經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在我國經過近20年的飛速發展，目前已進入嶄新而關鍵的階段。TAVR瓣膜種類繁多，各有特色，其手術有經股動脈、經心尖、經頸動脈或經升主動脈多種入路，以前兩者較為常見。超聲心動圖在TAVR圍術期起至關重要的作用。相對于經股動脈TAVR，經心尖TAVR在圍術期超聲心動圖觀察中有不同的要點，但目前尚缺乏統一標準。為了推進經心尖TAVR安全有效地應用于臨床，特制定本規范，重點闡述超聲心動圖在術前篩選、術中監測和術后隨訪中的觀測內容和技術要點。
引用本文： 董麗莉, 彭瑛, 舒先紅, 郭應強, 代表TA-TAVR 手術超聲評估規范編寫組. 經心尖經導管主動脈瓣置換術圍術期超聲心動圖評估規范. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1075-1082. doi: 10.7507/1007-4848.202306048 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣疾病老年患者的主要治療方案，其有效性和安全性得到多個大型、多中心、前瞻性、隨機對照研究證實，在我國具有廣闊的臨床應用前景和巨大潛在適用患者群[1-2]。2018年，中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組編寫了《經導管主動脈瓣置入術圍術期超聲心動圖檢查專家共識》[3]，該共識詳盡闡述了超聲心動圖在TAVR圍術期中的檢查要點，發揮了重要的指導作用。但該共識主要針對主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的TAVR治療，而對單純嚴重主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者鮮少涉及。經心尖TAVR在圍術期超聲心動圖觀察中也有與經股動脈TAVR手術不同的觀察要點，尚需進一步總結及完善。
目前我國經心尖TAVR（transapical transcatheter aortic valve replacement，TA-TAVR）瓣膜品類較多，其中以J-Valve最為常見，這是一款我國自主研發、具有獨立知識產權的TA-TAVR系統，其主體瓣膜支架較短，在國際上獨樹一幟的三葉蓮花式定位件為其核心技術要素。J-Valve不僅是唯一一款獲得AS和AR雙適應證的經導管瓣膜，同時也可用于部分高危生物瓣膜毀損患者的瓣中瓣治療，尤其在無鈣化的嚴重AR或低位冠狀動脈開口患者中的優勢最為突顯[4-9]。依賴于其定位件的超聲顯像優勢，J-Valve成為國際上罕見的可全程超聲引導植入的TAVR瓣膜。在既有國內外指南及共識的基礎上，為推進TA-TAVR安全有效地應用于臨床，特制定本標準，重點闡述超聲心動圖在TA-TAVR植入瓣膜術前篩選、術中監測和術后隨訪中的觀測內容和技術要點。
1 證據與方法
從國內TAVR臨床實踐出發，編委會詳細討論了TA-TAVR系統臨床實踐中的重點及難點，并根據手術流程，梳理了術前、術中及術后隨訪的各類超聲要求和標準，最終匯總并確定了6個核心問題。在此基礎上，執筆專家團隊檢索了PubMed、Web of Science等英文數據庫以及萬方、中國知網等中文數據庫截至2022年11月的相關文獻和資料，共納入27篇文獻[1-27]。按照GRADE證據質量分級與定義對納入的文獻進行質量評價，其中A級證據5條，B級證據7條，C級證據15條。基于循證證據和臨床經驗，并經專家討論，總結6條推薦意見，其中5條強推薦，1條弱推薦；見表1。
表1
TA-TAVR圍術期超聲心動圖評估規范
2 總則
在充分的臨床評估后，超聲心動圖是用于確認主動脈瓣疾病診斷以及評估其病因、機制、功能、病變程度和預后的關鍵技術[10-11]。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）主要用于TAVR術前篩選和術后隨訪，而TA-TAVR因心包打開，無法使用TTE，其術中引導只能依賴經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）。
對于透聲條件差但一般情況允許的患者，或術前無法接受增強CT檢查的危急重癥患者，推薦TEE檢查以明確診斷和評估主動脈根部形態。除此之外，TEE也是TA-TAVR術中監測的主要影像學方法。
推薦1：應用TTE進行TA-TAVR術前篩選和術后隨訪。TEE檢查可用于透聲條件差但一般情況允許的患者術前診斷，也是TA-TAVR術中監測的主要影像學方法（強推薦）。
3 手術流程
3.1 重度AS患者TA-TAVR手術步驟
① 在心尖縫制荷包；② 從心尖穿刺，導絲跨瓣建立軌道；③ 快心室率起搏下對狹窄的主動脈瓣進行預擴張；④ 經輸送器植入瓣膜并打開，釋放瓣膜，退出輸送器；⑤ 快心室率起搏下對人工瓣膜進行后擴張；⑥ 撤出所有導管導絲，對心尖荷包進行縫合止血。
3.2 重度AR患者TA-TAVR手術步驟
① 在心尖縫制荷包；② 從心尖穿刺，導絲跨瓣建立軌道；③ 經輸送器植入瓣膜并打開，釋放瓣膜，退出輸送器；④ 撤出所有導管導絲，對心尖荷包進行縫合止血。
4 術前評估
術前超聲心動圖可以對瓣膜病變程度與主動脈根部形態進行準確判定[12-14]，此外，還可以對其他病變進行評估，包括左心室重構及功能[15-16]、二/三尖瓣反流以及肺動脈壓力等。
4.1 主動脈瓣的解剖結構及病因學評估
主動脈瓣通常由3個半月形瓣膜組成，相鄰半月瓣的基底部之間形成連合。半月瓣與主動脈壁圍成開口向上的主動脈竇，又稱Valsalva竇。主動脈竇包括左冠竇、右冠竇和無冠竇，在左冠竇和右冠竇的主動脈壁上分別有左、右冠狀動脈開口，冠狀動脈開口位置變異較大，尤其在先天性二葉式主動脈瓣患者。主動脈瓣環徑是指瓣葉附著最低點構成的虛擬直徑，三葉瓣時主動脈瓣環常呈類圓形，而二葉瓣患者多為橢圓形，測量時應充分考慮整體形態的均衡性。
老年AS最常見的原因包括鈣化退行性病變、先天性二葉式主動脈瓣畸形和風濕性瓣膜病。各種病因導致瓣葉纖維化、增厚、鈣化甚至瓣葉交界處融合，最終形成狹窄[12]。AR通常由瓣葉病變或主動脈根部擴張影響瓣葉正常對合所致。風濕性瓣膜病、退行性改變、先天性二葉式主動脈瓣畸形、感染性心內膜炎為導致瓣葉病變的常見疾病；導致主動脈根部病變的疾病包括特發性主動脈根部擴張、高血壓、自身免疫性疾病、梅毒性動脈炎和主動脈夾層等[13]。
推薦2：主動脈瓣的解剖結構及病因學評估是TA-TAVR術前必檢項目（強推薦）。
4.2 AS與AR程度的超聲心動圖評判標準
AS患者應首先關注其瓣膜情況，仔細分辨瓣葉數目，觀察瓣膜啟閉，注意其增厚、粘連和鈣化情況，瓣膜感染或贅生物為TAVR禁忌證。結合2017年歐洲心血管影像協會和美國超聲心動圖學會的AS評估指南[12]，給出AS超聲評估參考標準；見表2。優先推薦評估主動脈瓣最大流速、主動脈瓣平均跨瓣壓差、主動脈瓣口面積[12]。此外也應結合其他AS的超聲表現如左心室肥厚、左心房擴張、升主動脈擴張等綜合判斷AS程度。當左心室收縮功能嚴重減退或小左室（每搏輸出量指數<35 mL/m2）時，容易出現低流量低壓差的AS，此時推薦小劑量多巴酚丁胺負荷超聲或結合CT的主動脈瓣鈣化評分以判斷是否為真性AS，并進一步評估患者能否從TA-TAVR中獲益[12, 17]。
表2
主動脈瓣狹窄超聲診斷參考標準
單純主動脈瓣反流（native aortic regurgitation，NAR）為其他各種TAVR器械的高難度挑戰病變，卻是J-Valve的強適應證，因其具備獨特的定位元件，對無增厚鈣化瓣葉的定位和適應性表現優異[4, 6]。對AR患者術前TTE檢查亦應首先關注其瓣膜情況，仔細分辨瓣葉數目，觀察瓣膜啟閉，注意其增厚、粘連、鈣化、瓣膜撕裂、穿孔等情況，瓣膜感染或贅生物以及主動脈夾層均為TAVR禁忌證。根據2017年美國超聲心動圖學會的瓣膜反流評估指南[13]，給出AR評估流程；見圖1。此外，也應結合其他AR的超聲表現如左心室擴張、降主動脈全舒張期逆向血流等綜合判斷AR程度。
推薦3：（1）術前應用超聲心動圖評估AS及AR程度（強推薦）。
4.3 TA-TAVR主動脈瓣環的超聲心動圖測量及瓣膜選擇
TA-TAVR的瓣環測量和瓣膜型號選擇目前均基于CT血管造影數據[18]。三維超聲心動圖技術通過測量環形面積和周長，克服了二維成像的局限性。最近的幾項研究[19-22]表明，可靠的TTE尤其是3D TEE也可準確測量主動脈瓣環，與CT血管造影結果的相關性較好，可用于輔助選擇瓣膜型號，同時避免暴露于輻射和造影劑的風險，但缺點是無法在術前確定瓣膜釋放時的投射角度；見圖2。
圖2
經食管超聲心動圖顯示主動脈根部解剖和測量主動脈瓣環徑
a：左心室長軸切面在收縮末期測量主動脈瓣環徑；b：主動脈短軸切面收縮末期分別從3個瓣交界點測量瓣環徑，可借此評估瓣環徑的均衡性；c：主動脈短軸切面收縮末期勾畫瓣葉計算瓣口面積和開口周長；d：左心室流出道短軸切面描記瓣環周長及面積；e：實時三維超聲圖像Multi View法找到主動脈瓣環，并描記其周長和面積；f：左心室長軸切面測量右冠狀動脈起始點距離瓣環的高度
推薦4：應用3D TEE可準確測量主動脈瓣環徑并且輔助選擇瓣膜型號，可作為多層螺旋CT的替代方法（弱推薦）。
5 術中評估
術中TEE不僅能確定人工瓣膜支架植入位置和人工瓣膜功能狀態，而且能在術中及術后即刻檢測和評估TAVR相關并發癥，為手術的順利開展保駕護航[3, 23]。在手術室內首先用TTE或X線找到心尖的體表投影，即最佳切口位置。患者麻醉鎮靜滿意后即可開始TEE評估。觀察主動脈根部的解剖結構、瓣葉活動度、增厚鈣化程度、關閉不全程度，了解左心室功能及二尖瓣等其他瓣膜情況，然后利用TEE準確測量主動脈瓣環。
手術開始后，心尖穿刺點可由指壓試驗（finger test）結合TEE選擇，盡量避免損傷冠狀動脈和室間隔。在心尖縫好荷包后即可進行心尖穿刺，于食管中段120°～135°左心室長軸切面見強回聲導絲由左心室心尖經主動脈瓣口進入升主動脈，此時需特別留意導絲是否與二尖瓣腱索纏繞，一旦發生纏繞則必須撤出導絲重新跨瓣，否則有可能醫源性損傷二尖瓣裝置，導致二尖瓣大量反流。
重度AS患者需在快心室率起搏下進行球囊前擴張，隨即TEE應在左心室長軸和大動脈短軸兩個切面快速評價前擴張效果，觀察內容包括：主動脈瓣口面積是否明顯變化、主動脈瓣葉撕裂情況、AR程度、對雙側冠狀動脈的影響、有無損傷主動脈根部等。前擴張評估完成后，可將J-Valve植入器輕柔地順著導絲送入主動脈瓣口，X線可清晰顯示其頭端與瓣膜的位置關系。植入器進入主動脈后需結合食管中段45°主動脈瓣短軸切面和120°～135°左心室長軸切面輔助調整植入器與升主動脈的同軸性，在透視和主動脈根部造影下釋放定位件，并輔助調整定位件分別進入各自的主動脈竇。若是二葉式主動脈瓣患者，則其中有兩個定位件進入同一個竇，若是四葉式主動脈瓣患者，則最好確認定位件進入包含冠狀動脈開口的主動脈竇內。瓣膜打開時TEE輔助觀察人工瓣膜位置和形態是否滿意，評價瓣周漏的程度和起源位置，預判穩定性是否牢固等。但此時的常見問題在于左心室內有大量氣泡（二氧化碳或空氣微泡）顯現，會影響TEE成像質量，此時手術醫生的經驗和多種影像學技術的結合互補甚為重要，TEE分辨困難時可結合數字減影血管造影，不應勉強或延誤瓣膜釋放時間；見圖3。
圖3
術中經食管超聲心動圖實時觀察瓣膜情況
a：食管中段左心室長軸切面；b：食管中段左心室短軸切面；a～b示J-Valve定位件順利進入主動脈竇底，紅色箭頭為定位件金屬回聲；c：食管中段X-plane切面，示J-Valve釋放后，位置合適，形態穩定，短軸近圓形；d：食管中段左心室長軸切面，示瓣膜輸送鞘打開時，左室及主動脈內大量氣泡顯影
預判人工瓣架穩定后即可釋放瓣膜，此時TEE再全面評價瓣架穩定性，包括位置和形狀、瓣膜啟閉及瓣周漏的位置及定量，判斷是否有再次球囊擴張的必要。通常來說，如果瓣架形態呈橢圓形、瓣周漏的程度在輕度以上，瓣口血流速度＞3.0 m/s[24]，都可以嘗試進行后擴張。
對于重度NAR患者，TA-TAVR的手術步驟更簡捷，不需要進行球囊前擴張和后擴張，其他步驟的TEE觀測內容與AS患者相同，但手術難度和風險較高，因為大多數NAR患者的瓣葉沒有增厚、鈣化，對于人工瓣架的錨定和徑向支撐力不如鈣化的瓣葉，在術前應用多模態影像學技術準確測量瓣環徑，選擇等尺寸或over-size 5%的J-Valve瓣膜。
鑒別瓣膜中心性反流及瓣周反流尤其重要。瓣膜中心性反流多為瓣膜中心導絲牽拉或膨脹不良，瓣周反流多為選擇瓣膜偏小、釋放位置過低以及自體瓣葉嚴重鈣化等所致，根據不同原因應該相應給予球囊后擴張、瓣中瓣及瓣周漏封堵等措施。瓣周反流的半定量指標：在主動脈短軸切面，反流束圓周向長度占人工瓣環周長的比例<10%為輕度，10%～29%為中度，≥30%為重度[24]。最后經胃底五腔心切面或左心室流出道長軸切面測量人工瓣膜跨瓣壓差或連續方程法估測瓣口面積。
對于TA-TAVR術中發生的血流動力學不穩定，需要麻醉醫生和超聲醫生迅速反應，判斷以下問題：① 心室功能及冠狀動脈開口：包括左心室和右心室的整體和節段功能，整體功能受損時可能為快速起搏后的一過性心肌頓抑，新出現的節段功能異常需高度警惕冠狀動脈原因；冠狀動脈開口應在TA-TAVR瓣膜釋放后優先觀察，重點觀察冠狀動脈開口位置是否受阻擋，并用彩色多普勒觀察開口血流是否通暢，注意此時有可能血壓較低，冠狀動脈開口流速較慢，可適當降低彩色標尺，保證完整顯像。臨床實踐中發現，因瓣膜輸送系統釋放時排氣不滿意發生的冠狀動脈氣栓較為常見，因右冠狀動脈位置較高，冠狀動脈氣栓絕大多數表現為一過性右冠狀動脈支配區心臟功能障礙。前期表現為瓣膜釋放過程中左心室及升主動脈內大量氣泡樣顯影，隨后在5～10個心動周期內發生心率減慢或節律異常、血壓降低，超聲表現以右心室增大、右心室收縮功能明顯減退為主，可見左心室下壁基底段（通常為右冠狀動脈血運支配區）孤立性心肌回聲斑片樣增強，提示心肌內微循環氣栓。冠狀動脈氣栓通常為可逆性結果，但一經判斷需即刻反應，因TA-TAVR無體外循環保護，即刻處理不當可能造成災難性后果。② 瓣膜位置及反流：如前文述，判斷中心性反流還是瓣周漏，并做相應處理。③ 主動脈血腫或夾層：主動脈血腫可能為瓣環血腫，多見于原先嚴重鈣化的瓣環在球囊擴張后發生血腫，影像上可見主動脈瓣環及根部管壁不規則增厚、伴低回聲血腫形成。血腫或夾層可能發生于升主動脈或降主動脈，多見于導絲或植入器損傷，影像上表現為病變處主動脈內膜片局部或大面積擺動，將主動脈分為真假兩腔，此為嚴重并發癥，需迅速反應，積極處理。④ 二尖瓣反流：新出現的大量二尖瓣反流通常與左心室功能下降相關，此時左心室收縮功能明顯降低，二尖瓣無明確脫垂、連枷等器質性問題，表現為前后葉對合緣不足，瓣口嚴重反流，此時的二尖瓣反流可隨著左心室功能改善而減少，通常不需額外處理。需要重點觀察二尖瓣結構和瓣下腱索，是否與植入器械纏繞，這點在導絲進入左心室時就應留意，若纏繞則表現為導絲體部向二尖瓣側彎曲及新出現的較多二尖瓣反流，一經發現需及早預警，更換導絲或重新進導絲。⑤ 心室破裂或出血及心包積液：表現為心室腔迅速縮小及血壓下降，在經心尖手術中，因與心臟直接接觸，此類問題術者通常早于超聲醫生知曉，需緊急處理。
推薦5：應用TEE在TA-TAVR術中進行實時評估，確保手術的安全與精準。評估內容包括：確定人工瓣膜支架植入位置是否正確，人工瓣膜功能是否良好及TA-TAVR相關并發癥等。TA-TAVR術中發生血流動力學不穩定，推薦TEE及早觀察及重點除外氣栓、冠狀動脈因素及主動脈夾層（強推薦）。
6 人工瓣膜術后狹窄及反流的評估
TTE是TAVR術后長期隨訪的主要無創影像技術[8, 25-26]。在隨訪過程中，應重點關注人工瓣膜的位置、形態、功能及其并發癥。人工主動脈瓣功能障礙，包括狹窄和/或反流（評估方法見表3～4），通常與異常的瓣膜形態和/或動度有關。影像學檢查可反映人工瓣膜功能障礙的病因學證據，包括：生物瓣葉的退行性改變（增厚>3 mm、鈣化、運動異常），如果人工瓣葉增厚，開放受限，則人工瓣膜很可能發生梗阻。相反地，如果瓣葉無增厚且開放正常，則在排除血管翳的情況下，人工瓣膜功能很可能是正常的。此外，應評估瓣膜功能障礙繼發的左心室結構及功能的改變、二尖瓣反流、肺動脈壓力及右心室功能[27]等。
表3
TA-TAVR瓣膜狹窄超聲診斷參考標準
表4
TA-TAVR瓣周漏超聲診斷參考標準
推薦6：應用TTE進行TA-TAVR術后瓣膜評估，應重點關注人工瓣膜的形態和功能及其并發癥（強推薦）。
利益沖突：無。
TA-TAVR手術超聲評估規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
陳慶良（天津市胸科醫院）、程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、金屏（空軍軍醫大學西京醫院）、孔德紅（復旦大學附屬中山醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、劉健（廣東省人民醫院）、劉路路（四川大學華西醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、劉宇（復旦大學附屬中山醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、汪詠蒔（復旦大學附屬中山醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、薛武超（空軍軍醫大學西京醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、翟蒙恩（空軍軍醫大學西京醫院）、趙維鵬（復旦大學附屬中山醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）、左武旭（復旦大學附屬中山醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、潘翠珍（復旦大學附屬中山醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、舒先紅（復旦大學附屬中山醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆：董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、舒先紅（復旦大學附屬中山醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣疾病老年患者的主要治療方案，其有效性和安全性得到多個大型、多中心、前瞻性、隨機對照研究證實，在我國具有廣闊的臨床應用前景和巨大潛在適用患者群[1-2]。2018年，中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組編寫了《經導管主動脈瓣置入術圍術期超聲心動圖檢查專家共識》[3]，該共識詳盡闡述了超聲心動圖在TAVR圍術期中的檢查要點，發揮了重要的指導作用。但該共識主要針對主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的TAVR治療，而對單純嚴重主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者鮮少涉及。經心尖TAVR在圍術期超聲心動圖觀察中也有與經股動脈TAVR手術不同的觀察要點，尚需進一步總結及完善。
目前我國經心尖TAVR（transapical transcatheter aortic valve replacement，TA-TAVR）瓣膜品類較多，其中以J-Valve最為常見，這是一款我國自主研發、具有獨立知識產權的TA-TAVR系統，其主體瓣膜支架較短，在國際上獨樹一幟的三葉蓮花式定位件為其核心技術要素。J-Valve不僅是唯一一款獲得AS和AR雙適應證的經導管瓣膜，同時也可用于部分高危生物瓣膜毀損患者的瓣中瓣治療，尤其在無鈣化的嚴重AR或低位冠狀動脈開口患者中的優勢最為突顯[4-9]。依賴于其定位件的超聲顯像優勢，J-Valve成為國際上罕見的可全程超聲引導植入的TAVR瓣膜。在既有國內外指南及共識的基礎上，為推進TA-TAVR安全有效地應用于臨床，特制定本標準，重點闡述超聲心動圖在TA-TAVR植入瓣膜術前篩選、術中監測和術后隨訪中的觀測內容和技術要點。
1 證據與方法
從國內TAVR臨床實踐出發，編委會詳細討論了TA-TAVR系統臨床實踐中的重點及難點，并根據手術流程，梳理了術前、術中及術后隨訪的各類超聲要求和標準，最終匯總并確定了6個核心問題。在此基礎上，執筆專家團隊檢索了PubMed、Web of Science等英文數據庫以及萬方、中國知網等中文數據庫截至2022年11月的相關文獻和資料，共納入27篇文獻[1-27]。按照GRADE證據質量分級與定義對納入的文獻進行質量評價，其中A級證據5條，B級證據7條，C級證據15條。基于循證證據和臨床經驗，并經專家討論，總結6條推薦意見，其中5條強推薦，1條弱推薦；見表1。
表1
TA-TAVR圍術期超聲心動圖評估規范
2 總則
在充分的臨床評估后，超聲心動圖是用于確認主動脈瓣疾病診斷以及評估其病因、機制、功能、病變程度和預后的關鍵技術[10-11]。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）主要用于TAVR術前篩選和術后隨訪，而TA-TAVR因心包打開，無法使用TTE，其術中引導只能依賴經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）。
對于透聲條件差但一般情況允許的患者，或術前無法接受增強CT檢查的危急重癥患者，推薦TEE檢查以明確診斷和評估主動脈根部形態。除此之外，TEE也是TA-TAVR術中監測的主要影像學方法。
推薦1：應用TTE進行TA-TAVR術前篩選和術后隨訪。TEE檢查可用于透聲條件差但一般情況允許的患者術前診斷，也是TA-TAVR術中監測的主要影像學方法（強推薦）。
3 手術流程
3.1 重度AS患者TA-TAVR手術步驟
① 在心尖縫制荷包；② 從心尖穿刺，導絲跨瓣建立軌道；③ 快心室率起搏下對狹窄的主動脈瓣進行預擴張；④ 經輸送器植入瓣膜并打開，釋放瓣膜，退出輸送器；⑤ 快心室率起搏下對人工瓣膜進行后擴張；⑥ 撤出所有導管導絲，對心尖荷包進行縫合止血。
3.2 重度AR患者TA-TAVR手術步驟
① 在心尖縫制荷包；② 從心尖穿刺，導絲跨瓣建立軌道；③ 經輸送器植入瓣膜并打開，釋放瓣膜，退出輸送器；④ 撤出所有導管導絲，對心尖荷包進行縫合止血。
4 術前評估
術前超聲心動圖可以對瓣膜病變程度與主動脈根部形態進行準確判定[12-14]，此外，還可以對其他病變進行評估，包括左心室重構及功能[15-16]、二/三尖瓣反流以及肺動脈壓力等。
4.1 主動脈瓣的解剖結構及病因學評估
主動脈瓣通常由3個半月形瓣膜組成，相鄰半月瓣的基底部之間形成連合。半月瓣與主動脈壁圍成開口向上的主動脈竇，又稱Valsalva竇。主動脈竇包括左冠竇、右冠竇和無冠竇，在左冠竇和右冠竇的主動脈壁上分別有左、右冠狀動脈開口，冠狀動脈開口位置變異較大，尤其在先天性二葉式主動脈瓣患者。主動脈瓣環徑是指瓣葉附著最低點構成的虛擬直徑，三葉瓣時主動脈瓣環常呈類圓形，而二葉瓣患者多為橢圓形，測量時應充分考慮整體形態的均衡性。
老年AS最常見的原因包括鈣化退行性病變、先天性二葉式主動脈瓣畸形和風濕性瓣膜病。各種病因導致瓣葉纖維化、增厚、鈣化甚至瓣葉交界處融合，最終形成狹窄[12]。AR通常由瓣葉病變或主動脈根部擴張影響瓣葉正常對合所致。風濕性瓣膜病、退行性改變、先天性二葉式主動脈瓣畸形、感染性心內膜炎為導致瓣葉病變的常見疾病；導致主動脈根部病變的疾病包括特發性主動脈根部擴張、高血壓、自身免疫性疾病、梅毒性動脈炎和主動脈夾層等[13]。
推薦2：主動脈瓣的解剖結構及病因學評估是TA-TAVR術前必檢項目（強推薦）。
4.2 AS與AR程度的超聲心動圖評判標準
AS患者應首先關注其瓣膜情況，仔細分辨瓣葉數目，觀察瓣膜啟閉，注意其增厚、粘連和鈣化情況，瓣膜感染或贅生物為TAVR禁忌證。結合2017年歐洲心血管影像協會和美國超聲心動圖學會的AS評估指南[12]，給出AS超聲評估參考標準；見表2。優先推薦評估主動脈瓣最大流速、主動脈瓣平均跨瓣壓差、主動脈瓣口面積[12]。此外也應結合其他AS的超聲表現如左心室肥厚、左心房擴張、升主動脈擴張等綜合判斷AS程度。當左心室收縮功能嚴重減退或小左室（每搏輸出量指數<35 mL/m2）時，容易出現低流量低壓差的AS，此時推薦小劑量多巴酚丁胺負荷超聲或結合CT的主動脈瓣鈣化評分以判斷是否為真性AS，并進一步評估患者能否從TA-TAVR中獲益[12, 17]。
表2
主動脈瓣狹窄超聲診斷參考標準
單純主動脈瓣反流（native aortic regurgitation，NAR）為其他各種TAVR器械的高難度挑戰病變，卻是J-Valve的強適應證，因其具備獨特的定位元件，對無增厚鈣化瓣葉的定位和適應性表現優異[4, 6]。對AR患者術前TTE檢查亦應首先關注其瓣膜情況，仔細分辨瓣葉數目，觀察瓣膜啟閉，注意其增厚、粘連、鈣化、瓣膜撕裂、穿孔等情況，瓣膜感染或贅生物以及主動脈夾層均為TAVR禁忌證。根據2017年美國超聲心動圖學會的瓣膜反流評估指南[13]，給出AR評估流程；見圖1。此外，也應結合其他AR的超聲表現如左心室擴張、降主動脈全舒張期逆向血流等綜合判斷AR程度。
推薦3：（1）術前應用超聲心動圖評估AS及AR程度（強推薦）。
4.3 TA-TAVR主動脈瓣環的超聲心動圖測量及瓣膜選擇
TA-TAVR的瓣環測量和瓣膜型號選擇目前均基于CT血管造影數據[18]。三維超聲心動圖技術通過測量環形面積和周長，克服了二維成像的局限性。最近的幾項研究[19-22]表明，可靠的TTE尤其是3D TEE也可準確測量主動脈瓣環，與CT血管造影結果的相關性較好，可用于輔助選擇瓣膜型號，同時避免暴露于輻射和造影劑的風險，但缺點是無法在術前確定瓣膜釋放時的投射角度；見圖2。
圖2
經食管超聲心動圖顯示主動脈根部解剖和測量主動脈瓣環徑
a：左心室長軸切面在收縮末期測量主動脈瓣環徑；b：主動脈短軸切面收縮末期分別從3個瓣交界點測量瓣環徑，可借此評估瓣環徑的均衡性；c：主動脈短軸切面收縮末期勾畫瓣葉計算瓣口面積和開口周長；d：左心室流出道短軸切面描記瓣環周長及面積；e：實時三維超聲圖像Multi View法找到主動脈瓣環，并描記其周長和面積；f：左心室長軸切面測量右冠狀動脈起始點距離瓣環的高度
推薦4：應用3D TEE可準確測量主動脈瓣環徑并且輔助選擇瓣膜型號，可作為多層螺旋CT的替代方法（弱推薦）。
5 術中評估
術中TEE不僅能確定人工瓣膜支架植入位置和人工瓣膜功能狀態，而且能在術中及術后即刻檢測和評估TAVR相關并發癥，為手術的順利開展保駕護航[3, 23]。在手術室內首先用TTE或X線找到心尖的體表投影，即最佳切口位置。患者麻醉鎮靜滿意后即可開始TEE評估。觀察主動脈根部的解剖結構、瓣葉活動度、增厚鈣化程度、關閉不全程度，了解左心室功能及二尖瓣等其他瓣膜情況，然后利用TEE準確測量主動脈瓣環。
手術開始后，心尖穿刺點可由指壓試驗（finger test）結合TEE選擇，盡量避免損傷冠狀動脈和室間隔。在心尖縫好荷包后即可進行心尖穿刺，于食管中段120°～135°左心室長軸切面見強回聲導絲由左心室心尖經主動脈瓣口進入升主動脈，此時需特別留意導絲是否與二尖瓣腱索纏繞，一旦發生纏繞則必須撤出導絲重新跨瓣，否則有可能醫源性損傷二尖瓣裝置，導致二尖瓣大量反流。
重度AS患者需在快心室率起搏下進行球囊前擴張，隨即TEE應在左心室長軸和大動脈短軸兩個切面快速評價前擴張效果，觀察內容包括：主動脈瓣口面積是否明顯變化、主動脈瓣葉撕裂情況、AR程度、對雙側冠狀動脈的影響、有無損傷主動脈根部等。前擴張評估完成后，可將J-Valve植入器輕柔地順著導絲送入主動脈瓣口，X線可清晰顯示其頭端與瓣膜的位置關系。植入器進入主動脈后需結合食管中段45°主動脈瓣短軸切面和120°～135°左心室長軸切面輔助調整植入器與升主動脈的同軸性，在透視和主動脈根部造影下釋放定位件，并輔助調整定位件分別進入各自的主動脈竇。若是二葉式主動脈瓣患者，則其中有兩個定位件進入同一個竇，若是四葉式主動脈瓣患者，則最好確認定位件進入包含冠狀動脈開口的主動脈竇內。瓣膜打開時TEE輔助觀察人工瓣膜位置和形態是否滿意，評價瓣周漏的程度和起源位置，預判穩定性是否牢固等。但此時的常見問題在于左心室內有大量氣泡（二氧化碳或空氣微泡）顯現，會影響TEE成像質量，此時手術醫生的經驗和多種影像學技術的結合互補甚為重要，TEE分辨困難時可結合數字減影血管造影，不應勉強或延誤瓣膜釋放時間；見圖3。
圖3
術中經食管超聲心動圖實時觀察瓣膜情況
a：食管中段左心室長軸切面；b：食管中段左心室短軸切面；a～b示J-Valve定位件順利進入主動脈竇底，紅色箭頭為定位件金屬回聲；c：食管中段X-plane切面，示J-Valve釋放后，位置合適，形態穩定，短軸近圓形；d：食管中段左心室長軸切面，示瓣膜輸送鞘打開時，左室及主動脈內大量氣泡顯影
預判人工瓣架穩定后即可釋放瓣膜，此時TEE再全面評價瓣架穩定性，包括位置和形狀、瓣膜啟閉及瓣周漏的位置及定量，判斷是否有再次球囊擴張的必要。通常來說，如果瓣架形態呈橢圓形、瓣周漏的程度在輕度以上，瓣口血流速度＞3.0 m/s[24]，都可以嘗試進行后擴張。
對于重度NAR患者，TA-TAVR的手術步驟更簡捷，不需要進行球囊前擴張和后擴張，其他步驟的TEE觀測內容與AS患者相同，但手術難度和風險較高，因為大多數NAR患者的瓣葉沒有增厚、鈣化，對于人工瓣架的錨定和徑向支撐力不如鈣化的瓣葉，在術前應用多模態影像學技術準確測量瓣環徑，選擇等尺寸或over-size 5%的J-Valve瓣膜。
鑒別瓣膜中心性反流及瓣周反流尤其重要。瓣膜中心性反流多為瓣膜中心導絲牽拉或膨脹不良，瓣周反流多為選擇瓣膜偏小、釋放位置過低以及自體瓣葉嚴重鈣化等所致，根據不同原因應該相應給予球囊后擴張、瓣中瓣及瓣周漏封堵等措施。瓣周反流的半定量指標：在主動脈短軸切面，反流束圓周向長度占人工瓣環周長的比例<10%為輕度，10%～29%為中度，≥30%為重度[24]。最后經胃底五腔心切面或左心室流出道長軸切面測量人工瓣膜跨瓣壓差或連續方程法估測瓣口面積。
對于TA-TAVR術中發生的血流動力學不穩定，需要麻醉醫生和超聲醫生迅速反應，判斷以下問題：① 心室功能及冠狀動脈開口：包括左心室和右心室的整體和節段功能，整體功能受損時可能為快速起搏后的一過性心肌頓抑，新出現的節段功能異常需高度警惕冠狀動脈原因；冠狀動脈開口應在TA-TAVR瓣膜釋放后優先觀察，重點觀察冠狀動脈開口位置是否受阻擋，并用彩色多普勒觀察開口血流是否通暢，注意此時有可能血壓較低，冠狀動脈開口流速較慢，可適當降低彩色標尺，保證完整顯像。臨床實踐中發現，因瓣膜輸送系統釋放時排氣不滿意發生的冠狀動脈氣栓較為常見，因右冠狀動脈位置較高，冠狀動脈氣栓絕大多數表現為一過性右冠狀動脈支配區心臟功能障礙。前期表現為瓣膜釋放過程中左心室及升主動脈內大量氣泡樣顯影，隨后在5～10個心動周期內發生心率減慢或節律異常、血壓降低，超聲表現以右心室增大、右心室收縮功能明顯減退為主，可見左心室下壁基底段（通常為右冠狀動脈血運支配區）孤立性心肌回聲斑片樣增強，提示心肌內微循環氣栓。冠狀動脈氣栓通常為可逆性結果，但一經判斷需即刻反應，因TA-TAVR無體外循環保護，即刻處理不當可能造成災難性后果。② 瓣膜位置及反流：如前文述，判斷中心性反流還是瓣周漏，并做相應處理。③ 主動脈血腫或夾層：主動脈血腫可能為瓣環血腫，多見于原先嚴重鈣化的瓣環在球囊擴張后發生血腫，影像上可見主動脈瓣環及根部管壁不規則增厚、伴低回聲血腫形成。血腫或夾層可能發生于升主動脈或降主動脈，多見于導絲或植入器損傷，影像上表現為病變處主動脈內膜片局部或大面積擺動，將主動脈分為真假兩腔，此為嚴重并發癥，需迅速反應，積極處理。④ 二尖瓣反流：新出現的大量二尖瓣反流通常與左心室功能下降相關，此時左心室收縮功能明顯降低，二尖瓣無明確脫垂、連枷等器質性問題，表現為前后葉對合緣不足，瓣口嚴重反流，此時的二尖瓣反流可隨著左心室功能改善而減少，通常不需額外處理。需要重點觀察二尖瓣結構和瓣下腱索，是否與植入器械纏繞，這點在導絲進入左心室時就應留意，若纏繞則表現為導絲體部向二尖瓣側彎曲及新出現的較多二尖瓣反流，一經發現需及早預警，更換導絲或重新進導絲。⑤ 心室破裂或出血及心包積液：表現為心室腔迅速縮小及血壓下降，在經心尖手術中，因與心臟直接接觸，此類問題術者通常早于超聲醫生知曉，需緊急處理。
推薦5：應用TEE在TA-TAVR術中進行實時評估，確保手術的安全與精準。評估內容包括：確定人工瓣膜支架植入位置是否正確，人工瓣膜功能是否良好及TA-TAVR相關并發癥等。TA-TAVR術中發生血流動力學不穩定，推薦TEE及早觀察及重點除外氣栓、冠狀動脈因素及主動脈夾層（強推薦）。
6 人工瓣膜術后狹窄及反流的評估
TTE是TAVR術后長期隨訪的主要無創影像技術[8, 25-26]。在隨訪過程中，應重點關注人工瓣膜的位置、形態、功能及其并發癥。人工主動脈瓣功能障礙，包括狹窄和/或反流（評估方法見表3～4），通常與異常的瓣膜形態和/或動度有關。影像學檢查可反映人工瓣膜功能障礙的病因學證據，包括：生物瓣葉的退行性改變（增厚>3 mm、鈣化、運動異常），如果人工瓣葉增厚，開放受限，則人工瓣膜很可能發生梗阻。相反地，如果瓣葉無增厚且開放正常，則在排除血管翳的情況下，人工瓣膜功能很可能是正常的。此外，應評估瓣膜功能障礙繼發的左心室結構及功能的改變、二尖瓣反流、肺動脈壓力及右心室功能[27]等。
表3
TA-TAVR瓣膜狹窄超聲診斷參考標準
表4
TA-TAVR瓣周漏超聲診斷參考標準
推薦6：應用TTE進行TA-TAVR術后瓣膜評估，應重點關注人工瓣膜的形態和功能及其并發癥（強推薦）。
利益沖突：無。
TA-TAVR手術超聲評估規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
陳慶良（天津市胸科醫院）、程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、金屏（空軍軍醫大學西京醫院）、孔德紅（復旦大學附屬中山醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、劉健（廣東省人民醫院）、劉路路（四川大學華西醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、劉宇（復旦大學附屬中山醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、汪詠蒔（復旦大學附屬中山醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、薛武超（空軍軍醫大學西京醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、翟蒙恩（空軍軍醫大學西京醫院）、趙維鵬（復旦大學附屬中山醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）、左武旭（復旦大學附屬中山醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、潘翠珍（復旦大學附屬中山醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、舒先紅（復旦大學附屬中山醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆：董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、舒先紅（復旦大學附屬中山醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）
