引用本文： 殷正昕, 喻盛佳, 朱良綱, 李鶴成. 基底段切除段間平面處理手術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1529-1530. doi: 10.7507/1007-4848.202304064 復制
1 技術背景介紹
隨著體檢的普及以及影像技術的更新，越來越多以磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為主要表現的外周型小腺癌被發現，目前根據美國國立綜合癌癥網絡非小細胞肺癌治療指南[1]推薦，對于滿足條件的患者可施行意向性亞肺葉切除術。隨著JCOG0802[2]、CALGB140503[3]研究結果的公布，解剖性肺段切除的指征已擴展至<2 cm、實性成分為主的周圍性非小細胞肺癌。
解剖性肺段手術段間平面處理是手術成功的關鍵之一，基底段非線性、多樣的段間平面使其處理成為手術難點。能量器械的應用可簡化平面處理，改善余肺的復張狀態并更好地維護肺功能的恢復。Zheng等[4]提出能量器械聯合降維法可簡化段間平面的處理。Chen等[5]的前瞻性隨機對照試驗結果提示，雖然能量器械處理段間平面有更高的術后漏氣比例，但不影響患者的快速康復，而更精準、成熟的能量器械使用可減少術后漏氣的發生。
2 技術創新點或特點（圖1 ）
圖1
手術技術特點示意圖
a：超聲刀解剖段門處的段間平面，同時顯露V8；b～c：超聲刀在靜脈鞘內沿段間靜脈解剖平面；d：電刀貼近靶段解剖平面，避免漏氣與段間靜脈損傷
切口選擇：可選擇單孔第5肋間腋中線入路，切口長度3～3.5 cm。因以能量器械處理平面時，需雙向牽拉靶段與保留的肺組織，且需不斷調整牽拉角度與方向，在術者與助手配合尚不成熟時，可選擇在第8肋間做一觀察孔，即單操作孔的入路更為便利。術者位于患者腹側，助手位于背側。
右S8段切除：術前應結合三維重建與CT了解S8靜脈的走行，明確需要離斷的屬支以及S7、S9之間的屬支分布。在完成動脈與支氣管處理后，即可采用充氣萎陷法暴露段間平面，隨后施行段靜脈與平面同時化處理。其步驟為：（1）分別自S8-S7、S8-S9兩個方向的外周向段門中心處理平面，此處電刀效率較超聲刀更高，解剖平面同時可凝閉小血管。注意此時S8與S7之間的平面應盡量處理完全，因此處為顯露S8段內與段間靜脈的最佳入路。S8與S9之間平面的外周部分可僅以電刀處理至S8即可被充分提起。（2）當于外周處理S8-S7平面至接近S8段門處時，換用超聲刀繼續處理。因不形成焦痂，故可清晰顯示段間結構，避免血管誤傷。當行進到B8遠端殘端后方時，超聲刀鉗夾組織時給予一個輕輕提起的趨勢，利用靜脈鞘與壁之間的間隙即可顯示出V8a、V8b。（3）處理段內靜脈后，沿段間靜脈繼續解剖平面，由于在靜脈鞘內打開平面，可避免漏氣與誤傷保留的肺組織。段間靜脈解剖足夠長度后，以吻合器處理剩余平面即可。
S9+10段切除：術前結合三維重建與CT了解S9+10靜脈走行，明確相關靜脈屬支分布特點。段間平面的能量器械處理貫穿在整個S9+10的手術過程中，其應用場景為：（1）當下葉靜脈入路將基底段靜脈各屬支分別顯示并離斷段內靜脈后，根據V8與V6判斷S9+10與S8、S6之間的平面，并以超聲刀沿靜脈走向打開部分段門處的段間平面，這有利于擴大解剖平面，簡化B9+10與A9+10的處理，也利于充分顯露B8與B9+10的分界點，避免誤斷或漏斷。（2）充氣膨脹萎陷法顯露平面后，繼續沿V8向遠端解剖，此時由于有動脈平面的指引，結合V8靜脈平面，解剖將更精確。在V8靜脈鞘內行走解剖平面可最大限度減少出血或漏氣。在沒有較粗的段間靜脈作為指引的區域，可利用電刀略貼近靶段進行解剖，增加解剖效率，并避免漏氣。完全松解靶段后，再以切割閉合器處理平面。
3 技術應用開展情況
自2018年我院北部院區開展胸腔鏡肺段切除手術以來，累計完成解剖性肺段手術約300余例。自2021年本醫療組首次應用上述技術處理基底段平面以來，累計完成右S8切除約10例，S9+10切除約15例。術中無中轉，術后無出血、胸腔感染等并發癥，無因漏氣導致延遲出院的情況。
4 技術總結與討論
（1）切口可選為單孔第5肋間入路，也可在第8肋間加觀察孔以單操作孔模式完成手術，取決于術者個人習慣以及與助手的配合默契程度。（2）術前需結合三維重建與CT明確段靜脈的分布，作為術中解剖段間平面的標識，以免辨認錯誤。（3）自外周開始解剖段間平面時，電刀較超聲刀更高效，止血效果更好；解剖近段門處的段間平面時，超聲刀不易形成焦痂，其對平面內的段內、段間靜脈顯露更清晰，可避免誤傷。（4）沿段間靜脈解剖平面時，應在靜脈鞘與靜脈壁之間行走，可以最大限度減少漏氣與出血；在無明確且粗大的段間靜脈行走的平面區域，以電刀貼近靶段解剖平面可達到同樣的效果。
5 視頻要點概述
病例1，女，56歲，右肺下葉混雜密度GGO，擬行胸腔鏡右S8切除，病理微浸潤性腺癌，T1a（mi）N0M0，手術時間90 min，術中出血量約20 mL。手術視頻（見
病例2，女，36歲，左肺下葉混雜密度GGO，擬行胸腔鏡左S9+10切除，病理微浸潤性腺癌，T1a（mi）N0M0，手術時間120 min，術中出血量約20 mL。手術視頻（見
利益沖突：無。
1 技術背景介紹
隨著體檢的普及以及影像技術的更新，越來越多以磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為主要表現的外周型小腺癌被發現，目前根據美國國立綜合癌癥網絡非小細胞肺癌治療指南[1]推薦，對于滿足條件的患者可施行意向性亞肺葉切除術。隨著JCOG0802[2]、CALGB140503[3]研究結果的公布，解剖性肺段切除的指征已擴展至<2 cm、實性成分為主的周圍性非小細胞肺癌。
解剖性肺段手術段間平面處理是手術成功的關鍵之一，基底段非線性、多樣的段間平面使其處理成為手術難點。能量器械的應用可簡化平面處理，改善余肺的復張狀態并更好地維護肺功能的恢復。Zheng等[4]提出能量器械聯合降維法可簡化段間平面的處理。Chen等[5]的前瞻性隨機對照試驗結果提示，雖然能量器械處理段間平面有更高的術后漏氣比例，但不影響患者的快速康復，而更精準、成熟的能量器械使用可減少術后漏氣的發生。
2 技術創新點或特點（圖1 ）
圖1
手術技術特點示意圖
a：超聲刀解剖段門處的段間平面，同時顯露V8；b～c：超聲刀在靜脈鞘內沿段間靜脈解剖平面；d：電刀貼近靶段解剖平面，避免漏氣與段間靜脈損傷
切口選擇：可選擇單孔第5肋間腋中線入路，切口長度3～3.5 cm。因以能量器械處理平面時，需雙向牽拉靶段與保留的肺組織，且需不斷調整牽拉角度與方向，在術者與助手配合尚不成熟時，可選擇在第8肋間做一觀察孔，即單操作孔的入路更為便利。術者位于患者腹側，助手位于背側。
右S8段切除：術前應結合三維重建與CT了解S8靜脈的走行，明確需要離斷的屬支以及S7、S9之間的屬支分布。在完成動脈與支氣管處理后，即可采用充氣萎陷法暴露段間平面，隨后施行段靜脈與平面同時化處理。其步驟為：（1）分別自S8-S7、S8-S9兩個方向的外周向段門中心處理平面，此處電刀效率較超聲刀更高，解剖平面同時可凝閉小血管。注意此時S8與S7之間的平面應盡量處理完全，因此處為顯露S8段內與段間靜脈的最佳入路。S8與S9之間平面的外周部分可僅以電刀處理至S8即可被充分提起。（2）當于外周處理S8-S7平面至接近S8段門處時，換用超聲刀繼續處理。因不形成焦痂，故可清晰顯示段間結構，避免血管誤傷。當行進到B8遠端殘端后方時，超聲刀鉗夾組織時給予一個輕輕提起的趨勢，利用靜脈鞘與壁之間的間隙即可顯示出V8a、V8b。（3）處理段內靜脈后，沿段間靜脈繼續解剖平面，由于在靜脈鞘內打開平面，可避免漏氣與誤傷保留的肺組織。段間靜脈解剖足夠長度后，以吻合器處理剩余平面即可。
S9+10段切除：術前結合三維重建與CT了解S9+10靜脈走行，明確相關靜脈屬支分布特點。段間平面的能量器械處理貫穿在整個S9+10的手術過程中，其應用場景為：（1）當下葉靜脈入路將基底段靜脈各屬支分別顯示并離斷段內靜脈后，根據V8與V6判斷S9+10與S8、S6之間的平面，并以超聲刀沿靜脈走向打開部分段門處的段間平面，這有利于擴大解剖平面，簡化B9+10與A9+10的處理，也利于充分顯露B8與B9+10的分界點，避免誤斷或漏斷。（2）充氣膨脹萎陷法顯露平面后，繼續沿V8向遠端解剖，此時由于有動脈平面的指引，結合V8靜脈平面，解剖將更精確。在V8靜脈鞘內行走解剖平面可最大限度減少出血或漏氣。在沒有較粗的段間靜脈作為指引的區域，可利用電刀略貼近靶段進行解剖，增加解剖效率，并避免漏氣。完全松解靶段后，再以切割閉合器處理平面。
3 技術應用開展情況
自2018年我院北部院區開展胸腔鏡肺段切除手術以來，累計完成解剖性肺段手術約300余例。自2021年本醫療組首次應用上述技術處理基底段平面以來，累計完成右S8切除約10例，S9+10切除約15例。術中無中轉，術后無出血、胸腔感染等并發癥，無因漏氣導致延遲出院的情況。
4 技術總結與討論
（1）切口可選為單孔第5肋間入路，也可在第8肋間加觀察孔以單操作孔模式完成手術，取決于術者個人習慣以及與助手的配合默契程度。（2）術前需結合三維重建與CT明確段靜脈的分布，作為術中解剖段間平面的標識，以免辨認錯誤。（3）自外周開始解剖段間平面時，電刀較超聲刀更高效，止血效果更好；解剖近段門處的段間平面時，超聲刀不易形成焦痂，其對平面內的段內、段間靜脈顯露更清晰，可避免誤傷。（4）沿段間靜脈解剖平面時，應在靜脈鞘與靜脈壁之間行走，可以最大限度減少漏氣與出血；在無明確且粗大的段間靜脈行走的平面區域，以電刀貼近靶段解剖平面可達到同樣的效果。
5 視頻要點概述
病例1，女，56歲，右肺下葉混雜密度GGO，擬行胸腔鏡右S8切除，病理微浸潤性腺癌，T1a（mi）N0M0，手術時間90 min，術中出血量約20 mL。手術視頻（見
病例2，女，36歲，左肺下葉混雜密度GGO，擬行胸腔鏡左S9+10切除，病理微浸潤性腺癌，T1a（mi）N0M0，手術時間120 min，術中出血量約20 mL。手術視頻（見
利益沖突：無。
