引用本文： 楊桂學, 吳秋平. 胸腔鏡下左肺下葉S8+9 段切除術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1527-1528. doi: 10.7507/1007-4848.202306022 復制
1 技術背景介紹
隨著低劑量CT引入臨床肺癌篩查以來，越來越多肺結節得以被早期發現，磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為其中一大類[1]。目前，治療早期肺癌的標準術式仍是肺葉切除術[2]。然而，肺葉切除術切除范圍較大，肺功能受到巨大損失。對于肺功能的保護，國內外學者進行了多項研究探索，其中以日本臨床腫瘤學組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）系列研究最為顯著。其中JCOG 0802研究證實：肺段切除術對于患者的總生存期（overall survival，OS）和肺功能保護都顯著優于肺葉切除術，對于直徑<2 cm、實性占比>0.5的周圍型非小細胞肺癌，肺段切除應成為標準手術模式[3]。在精準外科領域，肺段切除術很有代表性，要求臨床醫生在最大限度切除病變的同時盡可能保留健康肺組織，而精準解剖是其基礎[4]。本視頻主要展示肺段手術的適應證、手術相關的解剖、操作要點及術后康復情況。
2 技術創新點或特點
（1）術前規劃：基于CT三維重建技術重建支氣管、段支氣管、肺動靜脈和肺結節，仔細辨認結節所處的肺段、亞段或者相鄰肺亞段之間的相對位置[4]。術前認真辨認需切除的肺段或聯合肺段，并標記靶段血管和支氣管。（2）術中段間平面的判斷：清晰可見的段間平面對于肺段切除手術至關重要。“膨脹萎陷法”能精準界定肺段間交界，此方法具有安全、簡單、重復性好等優點，可應用于大多數肺段切除術。目前該方法在國內很多醫院廣泛運用。本視頻采用以“動脈為中心”的“膨脹萎陷法”判斷段間平面，具體操作步驟是先離斷靶段動靜脈血管，暫時保留靶段支氣管，然后鼓肺，至肺完全膨脹后，在等待段間平面呈現的同時，解剖并離斷靶支氣管。相對于以“氣管為中心”的“膨脹萎陷法”判斷段間平面，此方法不僅能在肺表面呈現清晰可辨的段間界面，而且能充分利用等待段間平面出現的時間，從而縮短手術時間。（3）段間平面分離：運用直線切割縫合器與能量器械分離相結合。本視頻中對于較為平直的段間平面，如S9/S10、S8+9/S6、S8/S10段間的肺組織裁剪，采用直線切割縫合器分離；而對于段門區肺組織，采用“抬頭法”，即用能量器械向遠端充分拓展段門處的肺實質。同時我們應用單操作孔胸腔鏡微創技術，既保留了經典胸腔鏡的視角和操作模式，又操作方便，易于掌握。特別對于基底段這種復雜肺段手術，通過觀察孔和操作孔之間的換位操作，提升了手術的維度，也很好彌補了缺少輔助操作孔的不便。
3 技術應用開展情況
目前我們中心常規開展肺段手術，掌握了肺段相關的技術，2019年12月—2023年4月，我科共實施該項手術近百例。通過仔細的術前規劃均取得了良好的手術效果，包括 LS8、LS8+9、LS10、L9+10、RS8、RS8+9、RS10、RS9+10等術式。術中術后未出現嚴重并發癥。其中針對此類手術，遇到最大的問題就是段間靜脈的辨識比較困難，所以術中需反復對照三維重建結果，以求最準確的辨認與最精準的切除。
4 視頻要點概述
患者，女，46 歲，以“體檢發現左肺GGO 3年余”為主訴入院。既往體健，無特殊病史，查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。胸部高分辨率CT顯示：左肺下葉外基底段見一GGO，直徑9 mm×8 mm，平均CT值–567.4 HU，見血管穿行。顱腦磁共振成像、腹部彩色超聲均未見明顯異常，心臟彩色超聲、肺功能正常。臨床診斷肺微浸潤性腺癌可能性較大。
手術方式：三維重建提示肺結節位于左肺下葉前外基底段，遂行單操作孔胸腔鏡下左肺下葉S8+9段切除術。手術過程見圖1。手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202306022。
圖1
手術過程示意圖
a～b：肺動靜脈及分支；c～f：段間平面；g：S8+9及腫瘤位置；h：術后段門的展示
利益沖突：無。
1 技術背景介紹
隨著低劑量CT引入臨床肺癌篩查以來，越來越多肺結節得以被早期發現，磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為其中一大類[1]。目前，治療早期肺癌的標準術式仍是肺葉切除術[2]。然而，肺葉切除術切除范圍較大，肺功能受到巨大損失。對于肺功能的保護，國內外學者進行了多項研究探索，其中以日本臨床腫瘤學組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）系列研究最為顯著。其中JCOG 0802研究證實：肺段切除術對于患者的總生存期（overall survival，OS）和肺功能保護都顯著優于肺葉切除術，對于直徑<2 cm、實性占比>0.5的周圍型非小細胞肺癌，肺段切除應成為標準手術模式[3]。在精準外科領域，肺段切除術很有代表性，要求臨床醫生在最大限度切除病變的同時盡可能保留健康肺組織，而精準解剖是其基礎[4]。本視頻主要展示肺段手術的適應證、手術相關的解剖、操作要點及術后康復情況。
2 技術創新點或特點
（1）術前規劃：基于CT三維重建技術重建支氣管、段支氣管、肺動靜脈和肺結節，仔細辨認結節所處的肺段、亞段或者相鄰肺亞段之間的相對位置[4]。術前認真辨認需切除的肺段或聯合肺段，并標記靶段血管和支氣管。（2）術中段間平面的判斷：清晰可見的段間平面對于肺段切除手術至關重要。“膨脹萎陷法”能精準界定肺段間交界，此方法具有安全、簡單、重復性好等優點，可應用于大多數肺段切除術。目前該方法在國內很多醫院廣泛運用。本視頻采用以“動脈為中心”的“膨脹萎陷法”判斷段間平面，具體操作步驟是先離斷靶段動靜脈血管，暫時保留靶段支氣管，然后鼓肺，至肺完全膨脹后，在等待段間平面呈現的同時，解剖并離斷靶支氣管。相對于以“氣管為中心”的“膨脹萎陷法”判斷段間平面，此方法不僅能在肺表面呈現清晰可辨的段間界面，而且能充分利用等待段間平面出現的時間，從而縮短手術時間。（3）段間平面分離：運用直線切割縫合器與能量器械分離相結合。本視頻中對于較為平直的段間平面，如S9/S10、S8+9/S6、S8/S10段間的肺組織裁剪，采用直線切割縫合器分離；而對于段門區肺組織，采用“抬頭法”，即用能量器械向遠端充分拓展段門處的肺實質。同時我們應用單操作孔胸腔鏡微創技術，既保留了經典胸腔鏡的視角和操作模式，又操作方便，易于掌握。特別對于基底段這種復雜肺段手術，通過觀察孔和操作孔之間的換位操作，提升了手術的維度，也很好彌補了缺少輔助操作孔的不便。
3 技術應用開展情況
目前我們中心常規開展肺段手術，掌握了肺段相關的技術，2019年12月—2023年4月，我科共實施該項手術近百例。通過仔細的術前規劃均取得了良好的手術效果，包括 LS8、LS8+9、LS10、L9+10、RS8、RS8+9、RS10、RS9+10等術式。術中術后未出現嚴重并發癥。其中針對此類手術，遇到最大的問題就是段間靜脈的辨識比較困難，所以術中需反復對照三維重建結果，以求最準確的辨認與最精準的切除。
4 視頻要點概述
患者，女，46 歲，以“體檢發現左肺GGO 3年余”為主訴入院。既往體健，無特殊病史，查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。胸部高分辨率CT顯示：左肺下葉外基底段見一GGO，直徑9 mm×8 mm，平均CT值–567.4 HU，見血管穿行。顱腦磁共振成像、腹部彩色超聲均未見明顯異常，心臟彩色超聲、肺功能正常。臨床診斷肺微浸潤性腺癌可能性較大。
手術方式：三維重建提示肺結節位于左肺下葉前外基底段，遂行單操作孔胸腔鏡下左肺下葉S8+9段切除術。手術過程見圖1。手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202306022。
圖1
手術過程示意圖
a～b：肺動靜脈及分支；c～f：段間平面；g：S8+9及腫瘤位置；h：術后段門的展示
利益沖突：無。
