經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）技術日益成熟，其中經心尖途徑（transapical，TA）TAVI雖然具有一定微創創傷，但仍具有心臟不停跳、不使用體外循環、應用導管導絲技術要求門檻低的特點。尤其是具有瓣膜路徑短同軸好操控性強、純反流和狹窄均可方便操作、不受外周動脈狹窄影響等優勢，目前在國內仍然是主要的TAVI路徑之一。其圍術期管理具有一定特殊性，與股動脈途徑手術相比也有不同之處，而且國外相關資料較少，為此組織國內此領域專家商討制定TAVI的圍術期管理規范，以期對國內該技術領域的開展提供借鑒和參考，進一步提高臨床手術和圍術期管理質量，更好地提供安全有效的醫療服務。
引用本文： 張海波, 侯曉彤, 郭應強, TA-TAVR 手術技術規范編寫組. 心尖途徑經導管主動脈瓣置換術圍術期管理規范專家建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 927-935. doi: 10.7507/1007-4848.202304023 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）在中國短短五六年時間內得到飛速發展，介入瓣膜的種類和手術路徑非常豐富。在中國，TAVI手術因其有特殊的定位鍵介入瓣膜，因此在國際上獨具特色，且經心尖途徑的導管技術要求門檻比較低，非常利于外科醫師進行新技術的開展和推廣。另外，經心尖途徑TAVI（TA-TAVI）的圍術期管理也與股動脈等途徑的TAVI有所不同，如心尖荷包術后出血、心律失常、肺功能管理等。因此，我們組織國內從事TA-TAVI經驗較豐富中心的專家在充分查閱文獻資料基礎上，通過網絡會議等模式，多次審閱和討論后形成本專家建議。
1 術前
1.1 術前心力衰竭管理
術前患有主動脈瓣疾病的患者經常合并有不同程度的心臟擴大和心力衰竭（心衰），導致手術中出現并發癥風險增高。對心臟左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）明顯下降患者，結合主動脈瓣跨瓣流速和壓差、左心室大小等評估心臟儲備功能。必要時可以進行心臟磁共振成像和多巴酚丁胺負荷超聲檢查。
若術前條件許可，盡量將患者術前心臟功能和血壓等調整到穩定狀態再進行手術治療。常見藥物調整包括利尿劑、多巴胺、去甲腎上腺素等，根據患者術前腦鈉肽（BNP）含量、肝腎功能、24 h出入量、心臟超聲及胸部X線結果等監測心臟功能和肺淤血的改善情況。對于主動脈瓣重度狹窄患者，血管擴張性藥物需謹慎使用，并密切監測患者血壓變化。
1.2 術前腎功能不全
主動脈瓣疾病患者由于反復心衰或合并腎臟疾病等，術前多存在腎臟功能不全，且嚴重者術前可能處于間斷透析狀態。此類患者術前需進行常規主動脈三維血管造影（CTA）或冠狀動脈（冠脈）造影檢查，均需要監測肌酐值等及時發現造影劑對腎臟的損傷。造影劑使用后需行水化和利尿等治療，并監測腎功能變化。對于術前即存在透析狀態的患者，一般選擇TAVI術前1 d完成透析，使其在心臟功能和肺淤血狀態維持良好的情況下完成TAVI手術。
部分患者術前腎功能較差但未達到透析標準，顧慮造影劑的使用會加重腎功能損傷，從而進入被迫透析狀態。對此類患者，在有經驗的中心，可考慮利用普通CT和三維超聲等技術進行術前常規篩查和評估。
對于此類患者，TAVI術后返回監護室后可使用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy，CRRT）按原透析頻率進行透析。CRRT方便對患者進行精細管理，且對血流動力學影響更小。對于心臟功能較差的患者，術后可以調整脫水以減輕心臟負荷，待病情穩定后再恢復常規普通透析。
1.3 術前急診TAVI手術
急診TAVI的定義：根據美國胸外科學會/美國心臟病學會（American Association for Thoracic Surgery/American College of Cardiology，AATS/ACC）經導管瓣膜病治療（TVT）國際登記注冊研究及一些國外研究，急診TAVI定義為患者伴有持續的、難治性的心臟失代償、伴有或不伴有血流動力學不穩定、對藥物治療反應差而需要立即進行TAVI手術干預的情況。搶救式TAVI定義為急診TAVI術前24 h內發生需要心肺復蘇的心搏驟停情況[1]。
急診TAVI手術的常見適應證包括：（1）心源性休克，一般指患者持續30 min或更長時間收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者需要兒茶酚胺類藥物治療或機械輔助循環裝置才能維持90 mm Hg的收縮壓，合并肺充血、器官灌注受損的跡象 ；（2）充血性心衰伴有嚴重呼吸困難需要機械通氣；（3）心電不穩定如持續性室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）。以下幾種情況可考慮使用機械循環輔助裝置：發生心臟驟停進行復蘇；藥物難以糾正的心衰；血流動力學不穩定；術中血流動力學監測提示中心靜脈壓/肺毛細血管楔壓＞20 mm Hg，平均肺動脈壓＞40 mm Hg，心臟指數<2.0且正性肌力藥物無法改善。
胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeon，STS）/ACC TVT國際登記注冊研究中急診TAVI數據分析[2]顯示，在2011—2016年4萬余例TAVR手術患者中，3 952例（9.9%）為急診手術，平均胸外科醫師協會死亡風險預測評分（STS PROM）為11.8，植入成功率與擇期手術相比無差異（92.6% vs. 93.7%）。大出血、瓣周漏、心肌梗死、卒中、植入起搏器、中轉開胸等不良事件發生率差異無統計學意義。術后急性腎功能衰竭（8.2% vs. 4.2%）和死亡風險較高（0.96% vs. 0.49%），30 d死亡率（8.7% vs. 4.3%）和1年死亡率較高（29.1% vs. 17.5%），急診手術時被迫使用非股動脈途徑以及體外循環輔助支持的患者死亡率明顯較高，球囊擴張瓣膜（球擴瓣）TAVI手術圍術期和1年死亡率低。急診TAVI圍術期死亡預測因素：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心房顫動（房顫）、術前血管活性藥物、術前機械循環輔助、被迫非股動脈入路。
1.4 術前合并冠心病的處理
老年主動脈瓣疾病患者術前合并冠心病的發生率＞20%。術前可以通過冠脈CTA或冠脈造影明確冠心病嚴重程度。對于腎功能不全或者預計冠脈疾病風險不高者可先行冠脈CTA評估冠脈情況。對于冠心病嚴重需要植入支架治療者，可在TAVI手術同期行冠脈支架植入或行TAVI手術前先行冠脈支架植入兩類策略。
若患者冠脈狹窄，行支架處理較簡單時可以同期行TAVI手術治療，如果患者冠脈鈣化狹窄嚴重、病變復雜，預計行冠脈支架操作難度大、耗費時間較長，此時可以分期進行。主動脈瓣狹窄嚴重合并心衰、心律失常者，行冠脈支架植入時需提前做好心衰或心律失常加重的預案。
TAVI術中會出現快速起搏等血壓控制性降低等情況，因此嚴重冠脈狹窄者需要提前處理好冠脈支架，以避免術中發生嚴重心肌缺血情況。
1.5 術前臟器功能鍛煉與康復訓練
老年瓣膜病患者常患有多種基礎疾病，合并有肺腦腎等臟器功能不全，對其進行圍術期肌力和臟器功能鍛煉，可加快術后康復速度。術前肺功能鍛煉，如進行深呼吸、臥床咳嗽、肺活量鍛煉等。術前肌力鍛煉包括四肢活動、抗阻鍛煉等。術前還應該加強患者營養，糾正貧血、低蛋白等不良狀態，以便加快術后康復進程。
2 術后
2.1 神經系統
TAVI手術中可能存在腦梗塞風險，原因包括：動脈斑塊脫落、瓣膜在球囊擴張或介入瓣植入時鈣化脫落、局部微血栓。多數患者有輕微腦梗塞，但臨床癥狀不明顯。高危患者建議術中使用腦保護濾網等措施。部分患者術后也可出現血栓、腦出血等損害，臨床上表現為暫時性或永久性神經系統損傷。通過頭顱磁共振成像可檢測出高達84%的患者有顱內缺血灶，但只有4%的患者有臨床癥狀，其余無臨床癥狀的被稱為靜默性腦梗塞。2016年STS/ACC經導管瓣膜病治療注冊研究年度報告[3]指出， 在54 782例行TAVI手術的患者中，術后30 d卒中發生率為2.1%，大出血發生率為4.3%，威脅生命的出血發生率為 4.1%。既往的隨機對照研究及注冊研究[4]顯示：TAVI術后梗塞的發生率為3.5%（1.4%～7.0%），近年來由于瓣膜設計改進和操作經驗的增多，腦梗塞幾率可以控制在1%以內。
監護指標：意識、神志、瞳孔大小和光反射、神經反射情況。
處理推薦：維持灌注壓，如有異常盡早給予脫水、神經保護等，必要時行CT檢查，請神經科會診。腦梗塞急性期可請神經介入科協助評估通過介入去除栓子可能性，也可以根據具體情況適度給予抗凝治療，但同時要防止出血轉化。患者嚴重躁動時給予鎮痛鎮靜。
2.2 循環系統
2.2.1 術前心衰（較一般外科患者嚴重）
長期利尿、禁食水時間長、術中麻醉藥劑量多、失血較多（心尖穿刺區域或肋間小切口區域）等，可造成患者術后出現低心排血量或全身灌注相對不足等血流動力學狀態的變化，臨床表現為血壓低、血壓波動、末梢循環差以及皮膚濕冷、尿量減少等。
監護指標：心電圖、動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫、末梢情況、血色素、乳酸、尿量等。床旁心臟超聲可提供有力的評估資料，必要時及時評估。
處理推薦：維持血壓一般平均壓不低于60 mm Hg，維持有效循環血量，補充丟失成分，記錄出入量，根據出量、心功能、循環情況等補液。建議將血紅蛋白補充到適宜水平，補液遵循“先膠體后晶體”原則，補液速度根據循環情況、心臟結構功能等調整。主動脈瓣重度狹窄患者，多在術前給予長時間利尿治療，若心臟功能良好，擴張后心臟多處于較空和容量不足狀態，建議術中和術后盡早補足容量。根據外周阻力調整后負荷，保證灌注，減少心臟負擔。
術前心臟功能嚴重不全患者，術后一般需使用較長時間靜脈強心利尿藥物以調整心功能，且需密切監測24 h出入量、靜脈壓和血氣分析結果。重癥患者還需準備行主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等治療。
2.2.2 心律失常
TAVI后最常見的心律失常為傳導阻滯，可表現為左右束支阻滯、房室傳導阻滯、房顫。TA-TAVI患者還要注意觀察室早、室速等。傳導阻滯是TAVI術后最常見的并發癥之一。據估計，術后約5%～13%的患者因出現嚴重的房室傳導阻滯而需要置入永久起搏器。其中，植入CoreValve等自膨瓣膜的患者中該并發癥的發生率高達 25%，高于球擴瓣[5-6]。起搏器植入率方面女性高于男性患者，術前存在傳導異常、左室流出道鈣化、植入過深也是增加起搏器植入的危險因素。新一代TAVI植入裝置以及左右竇重疊透視角度等技術的使用可以降低起搏器植入率，應根據每個介入瓣膜的特點、術前傳導有無異常及解剖因素個體化地選擇介入瓣膜種類，從而降低起搏器植入率[7]。
監護指標：心電圖的應用可發現心律失常，嚴重心率（律）異常時可以考慮加做24 h動態心電圖或進行更長時間動態心電監測。
處理推薦：發現心律失常時迅速尋找誘因，常見原因包括：術前心臟擴大、心臟功能降低、術中心肌損傷、術中介入瓣對傳導束影響、電解質紊亂、容量不足等。應積極進行醫療處理，如應用藥物抗心律失常、抗凝及使用起搏器，注意臨時起搏器的維護和工作狀態，確保起搏有效，以防止心臟停搏，拔除電極前進行全部示波回顧。維持水電解質平衡，減輕心肌水腫。嚴重傳導阻滯觀察1～2周后可進行會診以討論決定患者是否需要永久起搏器植入。多發室速、室顫等可以考慮進行植入式心律轉復除顫器（ICD）等治療。
2.2.3 瓣周漏
TAVI術后患者多見輕度瓣周漏。中度及以上瓣周漏必須在術中及時處理。極少數患者術后會發生介入瓣膜移位等導致瓣周漏增加。床旁心臟超聲可以及時發現瓣周漏變化。PARTNER 研究[8]提示，術后1年時中度或重度瓣周漏的發生率為 6.8%，FRANCE-2的法國33個中心2 769例TAVI的登記注冊研究[9]數據顯示，術后14.9%的患者存在≥2級瓣膜反流，其中自膨瓣膜比例高于球擴瓣膜（9.8% vs. 12.2%，P=0.0001）。
監護指標：有無突發呼吸困難、不能平臥、血壓下降或脈壓差增大、心率變化等，注意心音聽診舒張期雜音有無增強。患者常規每日或按需行超聲心動圖檢查，觀察瓣膜工作情況、有無反流、心臟結構功能等。超聲檢查時注意判斷和區分反流起源位置，瓣周與生物瓣內的反流處理原則差異較大。
處理推薦：輕度或微量瓣周漏一般對心臟功能影響較小，中度及以上瓣周漏應該及時發現處理。處理措施包括再次植入第2個介入瓣膜、外科手術、瓣周漏介入封堵等。
2.2.4 心肌缺血
常見原因包括合并冠心病出現冠脈病變加重、介入瓣膜影響冠脈開口和心尖荷包縫線區域損傷或牽拉冠脈等。冠脈阻塞是TAVI術后少見但高危的并發癥，文獻[10]報道其發生率為0.7%～3.5%，但30 d死亡率達41.0%；對于生物瓣毀損后的介入瓣中瓣患者發生率高達2.3%～10.0%；而冠脈延遲阻塞是另一種更加隱匿而危險的并發癥，文獻[11]報道的發生率只有0.22%，但死亡率高達50%。
監護指標：心率、血壓、心肌酶譜、肌鈣蛋白、每日心電圖檢查等。
處理推薦：進行抗凝治療、警惕惡性心律失常及急性心衰的發生、必要時行冠脈造影和球囊反搏治療。
2.2.5 心臟壓塞
導絲對左室的損傷或起搏電極造成的右室穿孔等可造成心臟壓塞。術中透視可以發現心臟影外和心包影像之間有淺色的邊緣，超聲可以及時發現心包積液。TA-TAVI手術常規并不關閉心包，因此心臟壓塞并不常見，心尖穿刺部位出血可導致患者術后引流多和血紅蛋白降低。
監護指標：心率、血壓、中心靜脈壓、乳酸、尿量、超聲心動圖改變等。
處理推薦：根據出血量和位置等不同因素考慮保守治療、心包穿刺引流或開胸探查等。
2.2.6 心內膜炎
與外科人工瓣膜感染性心內膜炎一樣，TAVI術后心內膜炎的診斷較為困難。超聲心動圖、CT、正電子發射計算機斷層掃描（PET）等現代影像學技術可以協助診斷。瑞士報道15家醫院7 203例TAVI隨訪1年內可疑以及確診心內膜炎總共93例（1.2%）[12]。Meta 分析[13]顯示 2 249 例TAVI術后1年內心內膜炎發生率為0.5%（圍術期發生率）。
雖然指南中指出對于有充血性心衰、瓣膜相關并發癥及栓塞高風險的心內膜炎患者盡早手術，但對于TAVI患者卻并非如此，因為這些患者往往存在禁忌證或是手術高風險人群，因此預防心內膜炎的發生是最優選擇。包括預防性使用抗生素、嚴格無菌操作和消毒監護環境等措施。由于做出TAVI心內膜炎的明確診斷困難大，且發生后危害極大，越來越多的歐洲中心成立心內膜炎小組，包括心內科醫生、心外科醫生、影像學專家、傳染病學專家、微生物學專家等，由此再次顯示了心臟團隊的重要性。
2.2.7 血管并發癥
TAVI 血管并發癥的發生與操作有直接相關性。較多的醫院手術量和術者手術量都與較好的住院結果相關。嚴重血管并發癥主要包括胸主動脈夾層、血管遠端栓塞、血管破裂、血管閉塞等。
CoreValve 研究[14]顯示，與 TAVI 組相比，外科手術組血管并發癥的發生率明顯降低（1.7% vs. 5.59%）。上述結論在 PARTNER 2a 研究[15]中同樣得到證實。隨著器械和血管縫合技術的改進，血管并發癥的發生率將逐漸下降。
最新2020年STS/ACC登記注冊系統總結了2011—2016年445家醫院的34 893例TAVI手術患者的臨床資料，其中有9.3%發生血管并發癥，7.6%發生醫院期間出血事件。但是各個醫院之間差異比較大。血管并發癥與30 d死亡率［HR=2.23，95%CI（1.80，2.77）］、術后1年死亡率［HR=1.17, 95%CI（1.05，1.30）］和再次住院［HR=1.14，95%CI（1.07，1.22）］均相關。出血事件也與術后30 d死亡率、1年死亡率、1年再次住院率相關[16]。
TA-TAVI手術比外周血管入路的TAVI手術中發生外周血管損傷風險明顯減少。
2.3 呼吸系統
高齡、心功能不全、既往肺部疾病史等是導致患者出現肺部并發癥的常見原因，可以表現為COPD急性發作、哮喘、肺部感染、吸入性肺炎、呼吸睡眠暫停等。
監護指標：持續監測血氧飽和度、呼吸頻率、血氣、血常規、胸部X線片、聽診雙肺呼吸音，必要時行痰培養。全身麻醉術后患者注意呼吸機設置和參數調整。
處理推薦：術前完善相關檢查，包括肺CT、呼吸功能、血氣分析，加強肺部聽診和病史問診。術后加強肺部護理，如翻身拍背體療、超聲霧化、促進排痰等。有誤吸高危風險的患者應加強監護，必要時留置胃管，給予靜脈營養。預防肺栓塞的出現，指導患者早期活動以促進肺部膨脹。低氧、COPD、呼吸睡眠暫停或肺間質有滲出者等酌情應用無創正壓通氣支持。
老年患者早期拔除氣管插管可以降低相關并發癥的發生率。術后早期肺功能和心臟功能較差的患者多需要每日負平衡，以減少肺淤血和肺滲出。
2.4 凝血系統與血管并發癥
TAVI術后可能出現穿刺點血腫、遠端肢體缺血、動靜脈血栓、動脈夾層、血管穿孔、血小板下降等。2006年Grube等[17]首先在高危CoreValve的TAVI手術患者的研究中描述了相關血小板計數下降的情況。該研究認為是噻吩吡啶的使用和高危TAVI手術時體外循環支持與血小板計數下降有關。
研究[18-19]顯示血小板減少的原因可能包括血液稀釋、血小板激活、骨髓抑制和機械性破壞等。TAVI術后血小板減少后果的嚴重程度比冠脈支架、單純IABP術后的血小板減少均更嚴重，與外科主動脈瓣置換類似；而且有研究[20-22]顯示重度的血小板減少可以導致出血等嚴重臨床不良事件，因此深入研究和加強監測治療具有較大臨床實際意義。文獻[23]報道，更長時間的射線暴露、手術操作時間和更多造影劑的使用和血小板減少具有相關性；術前更小瓣口面積與TAVI術后血小板減少也具有相關性；年齡也是一項預測相關因素，可能與高齡患者骨髓再生能力下降有關[24]；TAVI術后的血栓炎性狀態也是術后血小板減少的高危因素[25]。
2014年Dvir等[26]納入兩個醫療中心接受TAVR的506例患者，術前即存在血小板降低者16例（3.2%），術后僅有2例（0.41%），檢查診斷顯示為肝素誘導血小板減少。在TAVI后2 d的中位時間，36.1%的患者出現明顯的血小板減少，出院時絕大多數患者（90.2%）無/輕度血小板減少。重度血小板減少的患者30 d死亡率顯著高于中度和輕/無血小板減少組（48.1%，6.7%，3.5%，P值均為0.001），而且住院期間主要血管并發癥、危及生命的出血、膿毒癥、急性腎損傷（Ⅱ/Ⅲ型）和多次輸血的發生率較高（P=0.001）。預測30 d死亡時血小板最低值為50×109/L時具有高度特異性（96.3%）。
監護指標：術后觀察穿刺點和切口有無滲血滲液、血腫等，并進行相應處理，觀察胸腔閉式引流情況。對比注意患者肢體皮溫、膚色、脈搏搏動、溫度變化，監測血常規、凝血功能、血栓彈力圖等。TAVI術后常有血小板一過性降低變化，可能與支架種類、瓣葉大小、輕度瓣周漏、術中肝素副作用等有關。及時監測和治療血小板變化情況，并調整相應的抗凝和抗栓策略，既要避免血栓的形成，也要預防出血并發癥的發生。
處理推薦：股動脈等外周動脈穿刺點進行常規加壓包扎，并壓上沙袋，根據情況觀察一段時間后將沙袋撤除，患者取平臥位觀察。酌情予患者穿刺點或經切口處換藥。房顫患者術后首選華法林抗凝治療，服用期間需監測國際標準化比值（INR），老年患者不同抗凝抗栓策略均需警惕出血事件的發生。如果患者出現嚴重心衰則使用IABP或ECMO治療，肝素化后應及時復查活化部分凝血活酶時間（APTT）或活性凝血時間（ACT）。應警惕老年患者出現消化道應激潰瘍，胃管吸引液體、便常規、胃潛血等檢查可為此提供有益參考。
2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜性心臟病指南[27]建議， TAVI術后若有肺栓塞、靜脈濾網等其他口服抗凝藥（oral anticoagulation，OAC）適應證，應終身使用OAC（Ⅰ級推薦）；TAVI術后若不伴有其他OAC適應證，建議術后終身使用單藥抗血小板治療，無需雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）（Ⅰ級推薦）；不建議對TAVI術后患者常規使用OAC，除非有其他OAC適應證（Ⅲ級推薦）。
2020 ACC/AHA指南[28]建議對于無OAC適應證的TAVI患者，推薦使用阿司匹林75～100 mg/d（Ⅱa，B）；對于出血風險低的患者，可以考慮使用阿司匹林聯合氯吡格雷3～6個月（Ⅱb，B），或使用維生素K拮抗劑（VKA）抗栓至少3個月（Ⅱb，B）。指南中未提到TAVI術前氯吡格雷負荷，也未對因并發癥而接受OAC治療的TAVI患者提供具體建議。
近年來，TAVI術后早期微血栓的現象提示單純DAPT可能需要調整。華法林在預防TAVI術后微血栓或者微血栓溶栓等的作用比較明確，但是針對個體化治療策略目前各中心研究結果仍然不一致。2021年4月，ESC血栓工作組、歐洲經皮心血管介入協會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）以及ESC瓣膜性心臟病委員會聯合頒布了《經導管主動脈瓣植入患者抗血栓治療的管理共識》[29]。
TAVI術后瓣膜血栓形成由于跨瓣壓差增加導致心衰發生的概率較低（1%~3%）。最近的CTA研究[30]中顯示，接受抗血小板治療的患者中，高達1/4的患者發現亞臨床瓣葉血栓形成，并且有證據表明新型口服抗栓藥（NOAC）可有效預防和逆轉瓣葉血栓形成。然而，在不改變抗血栓治療的情況下，亞臨床瓣葉血栓的形成也可能自發消退。相關研究[31]顯示，亞臨床瓣葉血栓患者的血栓栓塞事件有所增加，在術后1個月和12個月，亞臨床瓣葉血栓形成時瓣膜梯度稍有增加。
POPULAR TAVI隨機對照試驗[32]證實，阿司匹林單獨使用可減少出血，患者心血管疾病死亡、卒中或心肌梗死比例并不亞于阿司匹林加氯吡格雷（9.7% vs. 9.9%）。GALILEO研究[33]由于全因死亡率、出血事件、死亡和血栓栓塞事件明顯增加，試驗提前終止。因此，目前的證據不支持TAVI術后使用利伐沙班加阿司匹林。
2.5 鎮痛鎮靜與抗譫妄
TAVI術后患者出現精神癥狀較為常見。其原因包括高齡、高危、神經系統病史、麻醉和鎮靜藥物影響等，術后需對患者做好心理護理，術前也需加強與患者的溝通。并根據患者情況酌情給予鎮痛鎮靜治療以預防譫妄的發生。
拔管患者可酌情應用右美托咪定進行鎮靜，并配合使用適度的鎮痛藥物，如舒芬太尼、非甾體抗炎劑等，但須警惕呼吸抑制的出現。盡早拔除氣管插管、引流管等可以減少患者疼痛和不適。同時也需要將譫妄和腦梗塞等并發癥加以鑒別，及時進行CT等檢測。
2.6 消化系統
TAVI術后消化系統功能常見障礙包括胃腸道淤血、肝功能不全、消化道出血、胃脹和食欲不佳等情況。
監護指標：胃液送檢，監測凝血情況、肝功能、血常規等，觀察皮膚黏膜有無出血點，聽診腸鳴音，注意X光片中胃腸有無積氣情況。少見的特殊腹痛需警惕腸系膜動脈栓塞的可能，及時進行腹部超聲和會診。
處理推薦：根據胃腸功能恢復情況，盡早啟動胃腸營養的使用，如熱卡不夠時輔以靜脈營養支持。進食注意患者有無胃潴留，警惕因嘔吐導致的誤吸。胃腸功能較差者給予胃腸動力藥，必要時進行灌腸。注意應激性潰瘍及消化道出血的發生，如有則需禁食水并給予抑酸劑和止血藥物。對于術前有嚴重肝硬化等的重癥患者，術中和術后應警惕麻醉藥物和鎮靜藥物對于肝功能的影響，老年患者尤其警惕肝性腦病的發生。
2.7 泌尿系統
TAVI術后急性腎功能不全常見原因包括：造影劑損傷、高齡、心臟功能不全、高血壓、糖尿病等病史、前列腺病變等，可造成腎功能不全及泌尿系統梗阻。在 PARTNER 1 研究[32]中，TAVI組（1.2%）與外科手術組（1.2%）比較， 急性腎損傷的發生差異無統計學意義，但在 CoreValve 研究[33]中急性腎損傷則多見于外科手術組，且差異有統計學意義（6.0% vs.15.1%，P<0.001）。研究[34]提示，輸血、經心尖入路、致命性出血、高歐洲心血管手術危險因素評分（EuroScore）、外周血管疾病為急性腎損傷的獨立預測因子。
監護指標：常規留置尿管，每小時監測尿量、尿色和靜脈壓，及時復查腎功、尿常規、心功能等。
處理推薦：維持血壓保證腎臟灌注，調整補液，應用水化療法減少造影劑對腎臟的損傷，選擇腎毒性較少的藥物。利尿藥的選擇較為廣泛，必要時可以結合床旁血濾進行治療。
3 康復與隨訪
患者在TAVI術后從麻醉狀態蘇醒，進入監護病房，生命體征穩定，即可進行TAVI術后早期康復評估。評估內容包括精神狀態、交流互動、肌力檢查、疼痛評估和活動狀態，密切關注穿刺部位及置管情況，評估其對運動康復的影響。
TAVI術后常見的疼痛有局部傷口疼痛、術后穿刺側肢體制動造成其他部位的疼痛，予以適度止痛處理并觀察精神狀態，減少疼痛對心功能和情緒的影響。在主管醫師充分評估能夠耐受肢體運動并保證安全的前提下，應盡早開始早期運動康復。
TAVI術后患者轉入普通病房后，可延續監護病房的運動康復，在康復治療師指導下進行站立平衡、緩慢步行、上下臺階、低負荷抗阻及運動協調性訓練。根據患者情況，酌情增加日常生活動作訓練和吸氣肌訓練。對運動耐力較差的患者，可在康復治療師、輔助設備的幫助下，進行踏步等訓練。根據患者個體情況可以進行6 分鐘步行試驗，預測最大運動耐量，以此制定運動處方，指導出院后運動康復，制定隨訪計劃。
TAVI術后患者門診綜合評估，由專業醫師、康復治療師和護士團隊合作完成，評估目的是為患者制定運動處方和長期康復計劃。綜合評估內容包括跌倒風險、認知狀態、心理、營養狀態、運動能力和深靜脈血栓形成評估等，進行心肺運動試驗評估前需確認患者手術傷口愈合良好。根據患者的精神狀態、病變情況和體適能狀況，選擇相應的評估方法。
TAVI患者術前常患有多系統疾病，常見的有肺部疾病、貧血、房顫、慢性心功能不全及卒中等情況，部分患者還需長期服用抗凝藥物。此類患者參與不同階段運動康復訓練過程中，臨床醫師、康復醫師應動態觀察患者的生命體征和臨床表現，同時依據患者的運動耐受力、相關疾病的臨床治療及康復指南來制定和調整運動康復方案。
局限性：由于目前TA-TAVI在國內開展多于國外，而且時間尚短，缺少大樣本多中心隨機對照研究，本操作規范主要根據國內專家臨床經驗制定，僅供臨床參考。后續希望通過進一步的研究，增加證據等級，并及時更新。
利益沖突：無。
TA-TAVR 手術技術規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、 陳慶良（天津市胸科醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、林柏松（吉林大學附屬三院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉路路（四川大學華西醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆：張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、郭應強 （四川大學華西醫院）
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）在中國短短五六年時間內得到飛速發展，介入瓣膜的種類和手術路徑非常豐富。在中國，TAVI手術因其有特殊的定位鍵介入瓣膜，因此在國際上獨具特色，且經心尖途徑的導管技術要求門檻比較低，非常利于外科醫師進行新技術的開展和推廣。另外，經心尖途徑TAVI（TA-TAVI）的圍術期管理也與股動脈等途徑的TAVI有所不同，如心尖荷包術后出血、心律失常、肺功能管理等。因此，我們組織國內從事TA-TAVI經驗較豐富中心的專家在充分查閱文獻資料基礎上，通過網絡會議等模式，多次審閱和討論后形成本專家建議。
1 術前
1.1 術前心力衰竭管理
術前患有主動脈瓣疾病的患者經常合并有不同程度的心臟擴大和心力衰竭（心衰），導致手術中出現并發癥風險增高。對心臟左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）明顯下降患者，結合主動脈瓣跨瓣流速和壓差、左心室大小等評估心臟儲備功能。必要時可以進行心臟磁共振成像和多巴酚丁胺負荷超聲檢查。
若術前條件許可，盡量將患者術前心臟功能和血壓等調整到穩定狀態再進行手術治療。常見藥物調整包括利尿劑、多巴胺、去甲腎上腺素等，根據患者術前腦鈉肽（BNP）含量、肝腎功能、24 h出入量、心臟超聲及胸部X線結果等監測心臟功能和肺淤血的改善情況。對于主動脈瓣重度狹窄患者，血管擴張性藥物需謹慎使用，并密切監測患者血壓變化。
1.2 術前腎功能不全
主動脈瓣疾病患者由于反復心衰或合并腎臟疾病等，術前多存在腎臟功能不全，且嚴重者術前可能處于間斷透析狀態。此類患者術前需進行常規主動脈三維血管造影（CTA）或冠狀動脈（冠脈）造影檢查，均需要監測肌酐值等及時發現造影劑對腎臟的損傷。造影劑使用后需行水化和利尿等治療，并監測腎功能變化。對于術前即存在透析狀態的患者，一般選擇TAVI術前1 d完成透析，使其在心臟功能和肺淤血狀態維持良好的情況下完成TAVI手術。
部分患者術前腎功能較差但未達到透析標準，顧慮造影劑的使用會加重腎功能損傷，從而進入被迫透析狀態。對此類患者，在有經驗的中心，可考慮利用普通CT和三維超聲等技術進行術前常規篩查和評估。
對于此類患者，TAVI術后返回監護室后可使用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy，CRRT）按原透析頻率進行透析。CRRT方便對患者進行精細管理，且對血流動力學影響更小。對于心臟功能較差的患者，術后可以調整脫水以減輕心臟負荷，待病情穩定后再恢復常規普通透析。
1.3 術前急診TAVI手術
急診TAVI的定義：根據美國胸外科學會/美國心臟病學會（American Association for Thoracic Surgery/American College of Cardiology，AATS/ACC）經導管瓣膜病治療（TVT）國際登記注冊研究及一些國外研究，急診TAVI定義為患者伴有持續的、難治性的心臟失代償、伴有或不伴有血流動力學不穩定、對藥物治療反應差而需要立即進行TAVI手術干預的情況。搶救式TAVI定義為急診TAVI術前24 h內發生需要心肺復蘇的心搏驟停情況[1]。
急診TAVI手術的常見適應證包括：（1）心源性休克，一般指患者持續30 min或更長時間收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者需要兒茶酚胺類藥物治療或機械輔助循環裝置才能維持90 mm Hg的收縮壓，合并肺充血、器官灌注受損的跡象 ；（2）充血性心衰伴有嚴重呼吸困難需要機械通氣；（3）心電不穩定如持續性室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）。以下幾種情況可考慮使用機械循環輔助裝置：發生心臟驟停進行復蘇；藥物難以糾正的心衰；血流動力學不穩定；術中血流動力學監測提示中心靜脈壓/肺毛細血管楔壓＞20 mm Hg，平均肺動脈壓＞40 mm Hg，心臟指數<2.0且正性肌力藥物無法改善。
胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeon，STS）/ACC TVT國際登記注冊研究中急診TAVI數據分析[2]顯示，在2011—2016年4萬余例TAVR手術患者中，3 952例（9.9%）為急診手術，平均胸外科醫師協會死亡風險預測評分（STS PROM）為11.8，植入成功率與擇期手術相比無差異（92.6% vs. 93.7%）。大出血、瓣周漏、心肌梗死、卒中、植入起搏器、中轉開胸等不良事件發生率差異無統計學意義。術后急性腎功能衰竭（8.2% vs. 4.2%）和死亡風險較高（0.96% vs. 0.49%），30 d死亡率（8.7% vs. 4.3%）和1年死亡率較高（29.1% vs. 17.5%），急診手術時被迫使用非股動脈途徑以及體外循環輔助支持的患者死亡率明顯較高，球囊擴張瓣膜（球擴瓣）TAVI手術圍術期和1年死亡率低。急診TAVI圍術期死亡預測因素：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心房顫動（房顫）、術前血管活性藥物、術前機械循環輔助、被迫非股動脈入路。
1.4 術前合并冠心病的處理
老年主動脈瓣疾病患者術前合并冠心病的發生率＞20%。術前可以通過冠脈CTA或冠脈造影明確冠心病嚴重程度。對于腎功能不全或者預計冠脈疾病風險不高者可先行冠脈CTA評估冠脈情況。對于冠心病嚴重需要植入支架治療者，可在TAVI手術同期行冠脈支架植入或行TAVI手術前先行冠脈支架植入兩類策略。
若患者冠脈狹窄，行支架處理較簡單時可以同期行TAVI手術治療，如果患者冠脈鈣化狹窄嚴重、病變復雜，預計行冠脈支架操作難度大、耗費時間較長，此時可以分期進行。主動脈瓣狹窄嚴重合并心衰、心律失常者，行冠脈支架植入時需提前做好心衰或心律失常加重的預案。
TAVI術中會出現快速起搏等血壓控制性降低等情況，因此嚴重冠脈狹窄者需要提前處理好冠脈支架，以避免術中發生嚴重心肌缺血情況。
1.5 術前臟器功能鍛煉與康復訓練
老年瓣膜病患者常患有多種基礎疾病，合并有肺腦腎等臟器功能不全，對其進行圍術期肌力和臟器功能鍛煉，可加快術后康復速度。術前肺功能鍛煉，如進行深呼吸、臥床咳嗽、肺活量鍛煉等。術前肌力鍛煉包括四肢活動、抗阻鍛煉等。術前還應該加強患者營養，糾正貧血、低蛋白等不良狀態，以便加快術后康復進程。
2 術后
2.1 神經系統
TAVI手術中可能存在腦梗塞風險，原因包括：動脈斑塊脫落、瓣膜在球囊擴張或介入瓣植入時鈣化脫落、局部微血栓。多數患者有輕微腦梗塞，但臨床癥狀不明顯。高危患者建議術中使用腦保護濾網等措施。部分患者術后也可出現血栓、腦出血等損害，臨床上表現為暫時性或永久性神經系統損傷。通過頭顱磁共振成像可檢測出高達84%的患者有顱內缺血灶，但只有4%的患者有臨床癥狀，其余無臨床癥狀的被稱為靜默性腦梗塞。2016年STS/ACC經導管瓣膜病治療注冊研究年度報告[3]指出， 在54 782例行TAVI手術的患者中，術后30 d卒中發生率為2.1%，大出血發生率為4.3%，威脅生命的出血發生率為 4.1%。既往的隨機對照研究及注冊研究[4]顯示：TAVI術后梗塞的發生率為3.5%（1.4%～7.0%），近年來由于瓣膜設計改進和操作經驗的增多，腦梗塞幾率可以控制在1%以內。
監護指標：意識、神志、瞳孔大小和光反射、神經反射情況。
處理推薦：維持灌注壓，如有異常盡早給予脫水、神經保護等，必要時行CT檢查，請神經科會診。腦梗塞急性期可請神經介入科協助評估通過介入去除栓子可能性，也可以根據具體情況適度給予抗凝治療，但同時要防止出血轉化。患者嚴重躁動時給予鎮痛鎮靜。
2.2 循環系統
2.2.1 術前心衰（較一般外科患者嚴重）
長期利尿、禁食水時間長、術中麻醉藥劑量多、失血較多（心尖穿刺區域或肋間小切口區域）等，可造成患者術后出現低心排血量或全身灌注相對不足等血流動力學狀態的變化，臨床表現為血壓低、血壓波動、末梢循環差以及皮膚濕冷、尿量減少等。
監護指標：心電圖、動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫、末梢情況、血色素、乳酸、尿量等。床旁心臟超聲可提供有力的評估資料，必要時及時評估。
處理推薦：維持血壓一般平均壓不低于60 mm Hg，維持有效循環血量，補充丟失成分，記錄出入量，根據出量、心功能、循環情況等補液。建議將血紅蛋白補充到適宜水平，補液遵循“先膠體后晶體”原則，補液速度根據循環情況、心臟結構功能等調整。主動脈瓣重度狹窄患者，多在術前給予長時間利尿治療，若心臟功能良好，擴張后心臟多處于較空和容量不足狀態，建議術中和術后盡早補足容量。根據外周阻力調整后負荷，保證灌注，減少心臟負擔。
術前心臟功能嚴重不全患者，術后一般需使用較長時間靜脈強心利尿藥物以調整心功能，且需密切監測24 h出入量、靜脈壓和血氣分析結果。重癥患者還需準備行主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等治療。
2.2.2 心律失常
TAVI后最常見的心律失常為傳導阻滯，可表現為左右束支阻滯、房室傳導阻滯、房顫。TA-TAVI患者還要注意觀察室早、室速等。傳導阻滯是TAVI術后最常見的并發癥之一。據估計，術后約5%～13%的患者因出現嚴重的房室傳導阻滯而需要置入永久起搏器。其中，植入CoreValve等自膨瓣膜的患者中該并發癥的發生率高達 25%，高于球擴瓣[5-6]。起搏器植入率方面女性高于男性患者，術前存在傳導異常、左室流出道鈣化、植入過深也是增加起搏器植入的危險因素。新一代TAVI植入裝置以及左右竇重疊透視角度等技術的使用可以降低起搏器植入率，應根據每個介入瓣膜的特點、術前傳導有無異常及解剖因素個體化地選擇介入瓣膜種類，從而降低起搏器植入率[7]。
監護指標：心電圖的應用可發現心律失常，嚴重心率（律）異常時可以考慮加做24 h動態心電圖或進行更長時間動態心電監測。
處理推薦：發現心律失常時迅速尋找誘因，常見原因包括：術前心臟擴大、心臟功能降低、術中心肌損傷、術中介入瓣對傳導束影響、電解質紊亂、容量不足等。應積極進行醫療處理，如應用藥物抗心律失常、抗凝及使用起搏器，注意臨時起搏器的維護和工作狀態，確保起搏有效，以防止心臟停搏，拔除電極前進行全部示波回顧。維持水電解質平衡，減輕心肌水腫。嚴重傳導阻滯觀察1～2周后可進行會診以討論決定患者是否需要永久起搏器植入。多發室速、室顫等可以考慮進行植入式心律轉復除顫器（ICD）等治療。
2.2.3 瓣周漏
TAVI術后患者多見輕度瓣周漏。中度及以上瓣周漏必須在術中及時處理。極少數患者術后會發生介入瓣膜移位等導致瓣周漏增加。床旁心臟超聲可以及時發現瓣周漏變化。PARTNER 研究[8]提示，術后1年時中度或重度瓣周漏的發生率為 6.8%，FRANCE-2的法國33個中心2 769例TAVI的登記注冊研究[9]數據顯示，術后14.9%的患者存在≥2級瓣膜反流，其中自膨瓣膜比例高于球擴瓣膜（9.8% vs. 12.2%，P=0.0001）。
監護指標：有無突發呼吸困難、不能平臥、血壓下降或脈壓差增大、心率變化等，注意心音聽診舒張期雜音有無增強。患者常規每日或按需行超聲心動圖檢查，觀察瓣膜工作情況、有無反流、心臟結構功能等。超聲檢查時注意判斷和區分反流起源位置，瓣周與生物瓣內的反流處理原則差異較大。
處理推薦：輕度或微量瓣周漏一般對心臟功能影響較小，中度及以上瓣周漏應該及時發現處理。處理措施包括再次植入第2個介入瓣膜、外科手術、瓣周漏介入封堵等。
2.2.4 心肌缺血
常見原因包括合并冠心病出現冠脈病變加重、介入瓣膜影響冠脈開口和心尖荷包縫線區域損傷或牽拉冠脈等。冠脈阻塞是TAVI術后少見但高危的并發癥，文獻[10]報道其發生率為0.7%～3.5%，但30 d死亡率達41.0%；對于生物瓣毀損后的介入瓣中瓣患者發生率高達2.3%～10.0%；而冠脈延遲阻塞是另一種更加隱匿而危險的并發癥，文獻[11]報道的發生率只有0.22%，但死亡率高達50%。
監護指標：心率、血壓、心肌酶譜、肌鈣蛋白、每日心電圖檢查等。
處理推薦：進行抗凝治療、警惕惡性心律失常及急性心衰的發生、必要時行冠脈造影和球囊反搏治療。
2.2.5 心臟壓塞
導絲對左室的損傷或起搏電極造成的右室穿孔等可造成心臟壓塞。術中透視可以發現心臟影外和心包影像之間有淺色的邊緣，超聲可以及時發現心包積液。TA-TAVI手術常規并不關閉心包，因此心臟壓塞并不常見，心尖穿刺部位出血可導致患者術后引流多和血紅蛋白降低。
監護指標：心率、血壓、中心靜脈壓、乳酸、尿量、超聲心動圖改變等。
處理推薦：根據出血量和位置等不同因素考慮保守治療、心包穿刺引流或開胸探查等。
2.2.6 心內膜炎
與外科人工瓣膜感染性心內膜炎一樣，TAVI術后心內膜炎的診斷較為困難。超聲心動圖、CT、正電子發射計算機斷層掃描（PET）等現代影像學技術可以協助診斷。瑞士報道15家醫院7 203例TAVI隨訪1年內可疑以及確診心內膜炎總共93例（1.2%）[12]。Meta 分析[13]顯示 2 249 例TAVI術后1年內心內膜炎發生率為0.5%（圍術期發生率）。
雖然指南中指出對于有充血性心衰、瓣膜相關并發癥及栓塞高風險的心內膜炎患者盡早手術，但對于TAVI患者卻并非如此，因為這些患者往往存在禁忌證或是手術高風險人群，因此預防心內膜炎的發生是最優選擇。包括預防性使用抗生素、嚴格無菌操作和消毒監護環境等措施。由于做出TAVI心內膜炎的明確診斷困難大，且發生后危害極大，越來越多的歐洲中心成立心內膜炎小組，包括心內科醫生、心外科醫生、影像學專家、傳染病學專家、微生物學專家等，由此再次顯示了心臟團隊的重要性。
2.2.7 血管并發癥
TAVI 血管并發癥的發生與操作有直接相關性。較多的醫院手術量和術者手術量都與較好的住院結果相關。嚴重血管并發癥主要包括胸主動脈夾層、血管遠端栓塞、血管破裂、血管閉塞等。
CoreValve 研究[14]顯示，與 TAVI 組相比，外科手術組血管并發癥的發生率明顯降低（1.7% vs. 5.59%）。上述結論在 PARTNER 2a 研究[15]中同樣得到證實。隨著器械和血管縫合技術的改進，血管并發癥的發生率將逐漸下降。
最新2020年STS/ACC登記注冊系統總結了2011—2016年445家醫院的34 893例TAVI手術患者的臨床資料，其中有9.3%發生血管并發癥，7.6%發生醫院期間出血事件。但是各個醫院之間差異比較大。血管并發癥與30 d死亡率［HR=2.23，95%CI（1.80，2.77）］、術后1年死亡率［HR=1.17, 95%CI（1.05，1.30）］和再次住院［HR=1.14，95%CI（1.07，1.22）］均相關。出血事件也與術后30 d死亡率、1年死亡率、1年再次住院率相關[16]。
TA-TAVI手術比外周血管入路的TAVI手術中發生外周血管損傷風險明顯減少。
2.3 呼吸系統
高齡、心功能不全、既往肺部疾病史等是導致患者出現肺部并發癥的常見原因，可以表現為COPD急性發作、哮喘、肺部感染、吸入性肺炎、呼吸睡眠暫停等。
監護指標：持續監測血氧飽和度、呼吸頻率、血氣、血常規、胸部X線片、聽診雙肺呼吸音，必要時行痰培養。全身麻醉術后患者注意呼吸機設置和參數調整。
處理推薦：術前完善相關檢查，包括肺CT、呼吸功能、血氣分析，加強肺部聽診和病史問診。術后加強肺部護理，如翻身拍背體療、超聲霧化、促進排痰等。有誤吸高危風險的患者應加強監護，必要時留置胃管，給予靜脈營養。預防肺栓塞的出現，指導患者早期活動以促進肺部膨脹。低氧、COPD、呼吸睡眠暫停或肺間質有滲出者等酌情應用無創正壓通氣支持。
老年患者早期拔除氣管插管可以降低相關并發癥的發生率。術后早期肺功能和心臟功能較差的患者多需要每日負平衡，以減少肺淤血和肺滲出。
2.4 凝血系統與血管并發癥
TAVI術后可能出現穿刺點血腫、遠端肢體缺血、動靜脈血栓、動脈夾層、血管穿孔、血小板下降等。2006年Grube等[17]首先在高危CoreValve的TAVI手術患者的研究中描述了相關血小板計數下降的情況。該研究認為是噻吩吡啶的使用和高危TAVI手術時體外循環支持與血小板計數下降有關。
研究[18-19]顯示血小板減少的原因可能包括血液稀釋、血小板激活、骨髓抑制和機械性破壞等。TAVI術后血小板減少后果的嚴重程度比冠脈支架、單純IABP術后的血小板減少均更嚴重，與外科主動脈瓣置換類似；而且有研究[20-22]顯示重度的血小板減少可以導致出血等嚴重臨床不良事件，因此深入研究和加強監測治療具有較大臨床實際意義。文獻[23]報道，更長時間的射線暴露、手術操作時間和更多造影劑的使用和血小板減少具有相關性；術前更小瓣口面積與TAVI術后血小板減少也具有相關性；年齡也是一項預測相關因素，可能與高齡患者骨髓再生能力下降有關[24]；TAVI術后的血栓炎性狀態也是術后血小板減少的高危因素[25]。
2014年Dvir等[26]納入兩個醫療中心接受TAVR的506例患者，術前即存在血小板降低者16例（3.2%），術后僅有2例（0.41%），檢查診斷顯示為肝素誘導血小板減少。在TAVI后2 d的中位時間，36.1%的患者出現明顯的血小板減少，出院時絕大多數患者（90.2%）無/輕度血小板減少。重度血小板減少的患者30 d死亡率顯著高于中度和輕/無血小板減少組（48.1%，6.7%，3.5%，P值均為0.001），而且住院期間主要血管并發癥、危及生命的出血、膿毒癥、急性腎損傷（Ⅱ/Ⅲ型）和多次輸血的發生率較高（P=0.001）。預測30 d死亡時血小板最低值為50×109/L時具有高度特異性（96.3%）。
監護指標：術后觀察穿刺點和切口有無滲血滲液、血腫等，并進行相應處理，觀察胸腔閉式引流情況。對比注意患者肢體皮溫、膚色、脈搏搏動、溫度變化，監測血常規、凝血功能、血栓彈力圖等。TAVI術后常有血小板一過性降低變化，可能與支架種類、瓣葉大小、輕度瓣周漏、術中肝素副作用等有關。及時監測和治療血小板變化情況，并調整相應的抗凝和抗栓策略，既要避免血栓的形成，也要預防出血并發癥的發生。
處理推薦：股動脈等外周動脈穿刺點進行常規加壓包扎，并壓上沙袋，根據情況觀察一段時間后將沙袋撤除，患者取平臥位觀察。酌情予患者穿刺點或經切口處換藥。房顫患者術后首選華法林抗凝治療，服用期間需監測國際標準化比值（INR），老年患者不同抗凝抗栓策略均需警惕出血事件的發生。如果患者出現嚴重心衰則使用IABP或ECMO治療，肝素化后應及時復查活化部分凝血活酶時間（APTT）或活性凝血時間（ACT）。應警惕老年患者出現消化道應激潰瘍，胃管吸引液體、便常規、胃潛血等檢查可為此提供有益參考。
2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜性心臟病指南[27]建議， TAVI術后若有肺栓塞、靜脈濾網等其他口服抗凝藥（oral anticoagulation，OAC）適應證，應終身使用OAC（Ⅰ級推薦）；TAVI術后若不伴有其他OAC適應證，建議術后終身使用單藥抗血小板治療，無需雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）（Ⅰ級推薦）；不建議對TAVI術后患者常規使用OAC，除非有其他OAC適應證（Ⅲ級推薦）。
2020 ACC/AHA指南[28]建議對于無OAC適應證的TAVI患者，推薦使用阿司匹林75～100 mg/d（Ⅱa，B）；對于出血風險低的患者，可以考慮使用阿司匹林聯合氯吡格雷3～6個月（Ⅱb，B），或使用維生素K拮抗劑（VKA）抗栓至少3個月（Ⅱb，B）。指南中未提到TAVI術前氯吡格雷負荷，也未對因并發癥而接受OAC治療的TAVI患者提供具體建議。
近年來，TAVI術后早期微血栓的現象提示單純DAPT可能需要調整。華法林在預防TAVI術后微血栓或者微血栓溶栓等的作用比較明確，但是針對個體化治療策略目前各中心研究結果仍然不一致。2021年4月，ESC血栓工作組、歐洲經皮心血管介入協會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）以及ESC瓣膜性心臟病委員會聯合頒布了《經導管主動脈瓣植入患者抗血栓治療的管理共識》[29]。
TAVI術后瓣膜血栓形成由于跨瓣壓差增加導致心衰發生的概率較低（1%~3%）。最近的CTA研究[30]中顯示，接受抗血小板治療的患者中，高達1/4的患者發現亞臨床瓣葉血栓形成，并且有證據表明新型口服抗栓藥（NOAC）可有效預防和逆轉瓣葉血栓形成。然而，在不改變抗血栓治療的情況下，亞臨床瓣葉血栓的形成也可能自發消退。相關研究[31]顯示，亞臨床瓣葉血栓患者的血栓栓塞事件有所增加，在術后1個月和12個月，亞臨床瓣葉血栓形成時瓣膜梯度稍有增加。
POPULAR TAVI隨機對照試驗[32]證實，阿司匹林單獨使用可減少出血，患者心血管疾病死亡、卒中或心肌梗死比例并不亞于阿司匹林加氯吡格雷（9.7% vs. 9.9%）。GALILEO研究[33]由于全因死亡率、出血事件、死亡和血栓栓塞事件明顯增加，試驗提前終止。因此，目前的證據不支持TAVI術后使用利伐沙班加阿司匹林。
2.5 鎮痛鎮靜與抗譫妄
TAVI術后患者出現精神癥狀較為常見。其原因包括高齡、高危、神經系統病史、麻醉和鎮靜藥物影響等，術后需對患者做好心理護理，術前也需加強與患者的溝通。并根據患者情況酌情給予鎮痛鎮靜治療以預防譫妄的發生。
拔管患者可酌情應用右美托咪定進行鎮靜，并配合使用適度的鎮痛藥物，如舒芬太尼、非甾體抗炎劑等，但須警惕呼吸抑制的出現。盡早拔除氣管插管、引流管等可以減少患者疼痛和不適。同時也需要將譫妄和腦梗塞等并發癥加以鑒別，及時進行CT等檢測。
2.6 消化系統
TAVI術后消化系統功能常見障礙包括胃腸道淤血、肝功能不全、消化道出血、胃脹和食欲不佳等情況。
監護指標：胃液送檢，監測凝血情況、肝功能、血常規等，觀察皮膚黏膜有無出血點，聽診腸鳴音，注意X光片中胃腸有無積氣情況。少見的特殊腹痛需警惕腸系膜動脈栓塞的可能，及時進行腹部超聲和會診。
處理推薦：根據胃腸功能恢復情況，盡早啟動胃腸營養的使用，如熱卡不夠時輔以靜脈營養支持。進食注意患者有無胃潴留，警惕因嘔吐導致的誤吸。胃腸功能較差者給予胃腸動力藥，必要時進行灌腸。注意應激性潰瘍及消化道出血的發生，如有則需禁食水并給予抑酸劑和止血藥物。對于術前有嚴重肝硬化等的重癥患者，術中和術后應警惕麻醉藥物和鎮靜藥物對于肝功能的影響，老年患者尤其警惕肝性腦病的發生。
2.7 泌尿系統
TAVI術后急性腎功能不全常見原因包括：造影劑損傷、高齡、心臟功能不全、高血壓、糖尿病等病史、前列腺病變等，可造成腎功能不全及泌尿系統梗阻。在 PARTNER 1 研究[32]中，TAVI組（1.2%）與外科手術組（1.2%）比較， 急性腎損傷的發生差異無統計學意義，但在 CoreValve 研究[33]中急性腎損傷則多見于外科手術組，且差異有統計學意義（6.0% vs.15.1%，P<0.001）。研究[34]提示，輸血、經心尖入路、致命性出血、高歐洲心血管手術危險因素評分（EuroScore）、外周血管疾病為急性腎損傷的獨立預測因子。
監護指標：常規留置尿管，每小時監測尿量、尿色和靜脈壓，及時復查腎功、尿常規、心功能等。
處理推薦：維持血壓保證腎臟灌注，調整補液，應用水化療法減少造影劑對腎臟的損傷，選擇腎毒性較少的藥物。利尿藥的選擇較為廣泛，必要時可以結合床旁血濾進行治療。
3 康復與隨訪
患者在TAVI術后從麻醉狀態蘇醒，進入監護病房，生命體征穩定，即可進行TAVI術后早期康復評估。評估內容包括精神狀態、交流互動、肌力檢查、疼痛評估和活動狀態，密切關注穿刺部位及置管情況，評估其對運動康復的影響。
TAVI術后常見的疼痛有局部傷口疼痛、術后穿刺側肢體制動造成其他部位的疼痛，予以適度止痛處理并觀察精神狀態，減少疼痛對心功能和情緒的影響。在主管醫師充分評估能夠耐受肢體運動并保證安全的前提下，應盡早開始早期運動康復。
TAVI術后患者轉入普通病房后，可延續監護病房的運動康復，在康復治療師指導下進行站立平衡、緩慢步行、上下臺階、低負荷抗阻及運動協調性訓練。根據患者情況，酌情增加日常生活動作訓練和吸氣肌訓練。對運動耐力較差的患者，可在康復治療師、輔助設備的幫助下，進行踏步等訓練。根據患者個體情況可以進行6 分鐘步行試驗，預測最大運動耐量，以此制定運動處方，指導出院后運動康復，制定隨訪計劃。
TAVI術后患者門診綜合評估，由專業醫師、康復治療師和護士團隊合作完成，評估目的是為患者制定運動處方和長期康復計劃。綜合評估內容包括跌倒風險、認知狀態、心理、營養狀態、運動能力和深靜脈血栓形成評估等，進行心肺運動試驗評估前需確認患者手術傷口愈合良好。根據患者的精神狀態、病變情況和體適能狀況，選擇相應的評估方法。
TAVI患者術前常患有多系統疾病，常見的有肺部疾病、貧血、房顫、慢性心功能不全及卒中等情況，部分患者還需長期服用抗凝藥物。此類患者參與不同階段運動康復訓練過程中，臨床醫師、康復醫師應動態觀察患者的生命體征和臨床表現，同時依據患者的運動耐受力、相關疾病的臨床治療及康復指南來制定和調整運動康復方案。
局限性：由于目前TA-TAVI在國內開展多于國外，而且時間尚短，缺少大樣本多中心隨機對照研究，本操作規范主要根據國內專家臨床經驗制定，僅供臨床參考。后續希望通過進一步的研究，增加證據等級，并及時更新。
利益沖突：無。
TA-TAVR 手術技術規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、 陳慶良（天津市胸科醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、林柏松（吉林大學附屬三院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉路路（四川大學華西醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆：張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、郭應強 （四川大學華西醫院）