隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）適應證的不斷拓寬，臨床實踐中多瓣膜病變的情況也愈發常見。中重度房室瓣反流，特別是TAVR術后持續不緩解的中重度房室瓣反流會顯著增加患者未來發生不良事件的風險。因此近年來不少研究評估了房室瓣反流改善的影響因素，但由于各項回顧性研究間的異質性，以及隨機對照試驗的缺乏，該領域仍存在爭議。盡管房室瓣介入治療得到了長足發展，但是干預TAVR術后房室瓣反流的研究證據仍十分有限。房室瓣反流治療策略的制訂相對復雜，需考慮瓣膜病變嚴重程度、解剖學特點、生存質量以及手術復雜性等多方面因素。本文就目前TAVR合并房室瓣反流的研究進展進行綜述，以期協助臨床決策。
引用本文： 程洋, 陳飛, 李茜, 祝磊, 陳茂. 合并房室瓣反流患者行經導管主動脈瓣置換術的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1193-1198. doi: 10.7507/1007-4848.202304008 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR ）目前已發展為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者的一線治療方式，并且其適應證不斷拓寬[1]。國內TAVR技術起步雖然相對較晚，但是近年來隨著國產瓣膜的上市，TAVR在全國范圍內得到推廣和發展，手術中心和手術量迅速增長[2]。在臨床實踐中，TAVR手術的增多也伴隨著更多其他瓣膜病變的發現。約20%～30%的TAVR手術患者合并有中重度房室瓣反流[3-4]，部分觀察性研究[3, 5-6]報道了房室瓣病變對于這類患者預后的影響。但由于隨機對照試驗的缺乏，部分研究結果的矛盾以及各回顧性研究在瓣膜病因、病變嚴重程度、心臟超聲評估標準等方面的差異，目前該領域仍存在爭議。房室瓣介入治療領域的飛速發展使得TAVR聯合房室瓣修復/置換手術成為可能。但是與既往傳統外科手術相比，TAVR術后房室瓣反流改善的比例更高[7]，這種情況下房室瓣反流干預的必要性和最佳時機仍無定論。因此本文就目前關于房室瓣反流對于TAVR患者預后影響的相關研究以及房室瓣介入治療進展進行綜述，協助臨床決策。
1 二尖瓣反流
1.1 術前二尖瓣反流對TAVR患者預后的影響
主動脈瓣狹窄患者中以原發性二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR） 多見（如年齡相關的瓣膜退行性改變等），占比約2/3[8]。與此同時，主動脈瓣狹窄患者后期也可由于左心室擴張進而導致繼發性MR的形成。與原發性MR相比，繼發性MR對TAVR患者術后長期生存率的影響更小[6, 8]。多項研究[5-6, 9-17]探究了不同程度MR對患者預后的影響；見表1。
表1
MR對TAVR患者預后影響的相關研究
總體而言，合并中重度MR的TAVR患者術后短期、長期生存率更低[9-15]，并且各項研究中重度MR的比例差異較大（8.0%～45.6%）[6, 9-23]。一項納入572例球囊擴張瓣膜（球擴瓣）TAVR患者的回顧性研究[6]中，合并中重度MR的患者長期3年隨訪死亡率上升明顯，并且與繼發性MR相比，器質性MR會顯著增加患者死亡風險。Mavromatis等[11]的多中心大樣本回顧性研究則進一步證實了MR反流程度與預后的關系。其1年隨訪結果發現中重度MR是TAVR患者死亡以及心力衰竭再入院的獨立危險因素［中度MR：風險比（hazard ratio，HR）=1.16，95%CI（0.99，1.35）；重度MR：HR=1.21，95%CI（0.97，1.50）］。但是各項觀察性研究結果并非完全一致，部分研究[5, 12-14, 20]并未觀察到中重度MR對患者死亡率的顯著影響。據Toggweiler等[12]報道，中重度MR患者術后30 d短期的死亡風險可能更高［HR=2.10，95%CI（1.12，3.94）］，但是該效應并未持續至長期隨訪，術后2年不同反流程度的患者死亡率差異并無統計學意義（P=0.42）。近期一項日本多中心注冊登記研究[5]結果顯示，中重度MR患者由死亡和心力衰竭構成的復合事件發生率更高。但其通過傾向性匹配，結果顯示，調整混雜因素后，不同反流程度對預后影響的差異消失。該項研究為目前關于MR對TAVR患者預后影響的樣本量最大的研究，但遺憾的是其并未分析MR的病因學情況，影響其結論的可推廣性。目前各項回顧性研究在MR病因學、重度MR比例、手術瓣膜類型、心臟超聲評估標準上都有著不同程度的差異，進而可能影響研究結論的一致性。與此同時，回顧性研究中混雜因素也較難控制，合并中重度MR（特別是繼發性反流患者）病程更長，一般情況更差，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 更低。一項Meta分析[24]結果則更加佐證了這一觀點。該研究發現，盡管中重度MR會增加TAVR患者短期［危險比（risk ratio，RR）=1.46，95%CI （1.30，1.65）］和長期［RR=1.40，95%CI（1.18，1.65）］死亡風險，但其納入大部分研究中的多因素分析結果顯示MR并非TAVR患者死亡的獨立危險因素。因此目前各項回顧性研究的結果仍需謹慎對待。
1.2 TAVR患者術后二尖瓣反流的改善情況以及影響因素
通常主動脈瓣狹窄糾正后，二尖瓣跨瓣壓也隨之減小。50.5%～79.0% 的TAVR患者手術后MR會得到不同程度的改善，并且以重度反流、繼發性MR緩解更為明顯[6, 9-23]。而有研究[14]報道36.5%的中重度MR在TAVR術后不緩解，甚至少部分（5.8%）出現反流加重的情況。這一現象引起了研究者的關注，多項回顧性研究評估了MR的緩解情況與死亡率的關系。Feldt等[20-23]對合并MR的TAVR患者完善了5年長期隨訪。其研究結果顯示，中重度MR如果在TAVR術后出現緩解，則不會增加患者的死亡風險［HR=1.09，95%CI（0.75，1.58），P=0.67］，但MR持續不緩解甚至加重患者死亡風險會升高近2倍［HR=1.97，95%CI（1.29，3.00），P=0.002］。Witberg等[23]的一項多中心回顧性研究則進一步評估了手術干預持續不緩解MR的長期獲益情況，結果顯示接受分期二尖瓣介入治療的患者較未手術患者臨床癥狀改善明顯，4年隨訪的死亡率也更低（64.6% vs. 37.5%，P=0.097）。因此，探究影響MR改善的相關因素以協助完善術前評估，指導后續干預十分必要。性別、心房顫動、新發左束支傳導阻滯以及器質性二尖瓣病變均有可能影響MR的緩解[15, 18, 25]。一項納入8015例TAVR患者的Meta分析[26]則揭示了不同類型人工心臟瓣膜在MR改善情況上的差異。該研究發現，使用自膨脹式瓣膜（自膨瓣）的患者術后反流緩解比例較球擴瓣更低（66.7% vs. 40.8%，P=0.001），推測自膨瓣可能影響二尖瓣前葉的活動，進而限制了這類TAVR患者在MR改善方面的獲益。術前超聲心動圖以及計算機斷層掃描中的部分表現同樣可以用于預測TAVR術后MR的緩解情況（例如重度肺動脈高壓、左房容積指數、左室舒張末期直徑、二尖瓣瓣環裝置鈣化情況、二尖瓣瓣環直徑、二尖瓣瓣環形態等）[27-29]。但是目前各項研究間的結果并不一致，甚至部分存在矛盾。在臨床實踐過程中，預測TAVR術后MR的改善仍是難題。
2 三尖瓣反流
2.1 術前三尖瓣反流對TAVR患者預后的影響
主動脈瓣狹窄患者合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）較MR少見，原發性TR占比低于10%[30]。該人群中的TR多是由于左心系統出現嚴重的病理生理學改變，右心結構和功能受到影響，進而出現繼發性反流。并且繼發性TR的出現可能預示主動脈瓣狹窄患者進入了心肌纖維硬化的相對晚期階段[31]。約11.1%～31.6%的TAVR患者合并中重度TR [3, 31-37]，不同程度的反流對TAVR患者預后的影響也不同[38]。與MR相比，關于TR對于TAVR患者術后生存率影響的研究相對較少。隨訪資料較為完善的各項研究結果總結見表2。
表2
三尖瓣反流對經導管主動脈瓣置換術患者預后影響的相關研究
McCarthy等[32]的研究納入34 576例TAVR手術患者，是目前探究TR對TAVR患者預后影響樣本量最大的研究。在該項研究中，80%的患者合并TR病變（中重度TR占比24% ，并且反流程度越高的患者合并癥越多，外科手術風險也更高。與此同時，中重度TR對于TAVR患者短期（30 d） 和長期（1年）生存率均存在顯著影響。盡管Barbanti等[36]的研究也同樣觀察到中重度TR患者較高的死亡風險，但多因素分析結果顯示中重度TR并非TAVR患者長期預后的獨立危險因素［優勢比（odds ratio，OR）=1.55，95%CI（0.91，2.64），P=0.105］；且TR與LVEF間存在相互作用。中重度TR僅對LVEF未出現顯著下降（＞40%）患者的生存率存在顯著影響［OR=2.01，95%CI（1.05，3.84），P=0.036］，在LVEF＜40%的患者中并無該效應［OR=1.04，95%CI（0.34，3.16），P=0.946］。PARTNER 2 瓣中瓣注冊研究是一項在外科術后生物瓣退化的患者中開展TAVR手術的前瞻性、多中心試驗。其結果顯示，盡管TAVR術后中重度TR較基線明顯改善，但中重度TR與無/輕度TR患者在死亡和再入院構成的復合終點上無顯著差異。鑒于目前隨機對照試驗的缺乏以及部分觀察性研究結果的矛盾，TR對TAVR患者臨床結局的影響仍無定論。
2.2 TAVR患者術后三尖瓣反流的緩解情況以及影響因素
盡管TAVR患者中功能性TR比器質性TR更為常見，但僅1/3的中重度TR在術后出現緩解[31, 33]，遠低于中重度MR的緩解比例，甚至有研究[32]報道高達26.7%的TR在TAVR術后加重。因此持續不緩解的TR對預后的影響以及預測TR緩解的相關因素也同樣引起了研究者的重視。多項研究[3, 31]報道，持續不緩解的中重度TR會顯著增加TAVR患者的死亡風險，并且針對不緩解的相關影響因素展開討論，以求為TAVR術前提供更為全面的評估。有研究[7, 35]證實心房顫動、三尖瓣瓣環徑增大、右室收縮壓增高以及右心室增大等表現均可能影響TR的緩解。而一項納入116例行外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR ）或者TAVR手術患者的前瞻性研究[34]中，三尖瓣瓣環徑>40 mm是唯一能預測術后中重度TR持續不緩解的超聲參數（RR=2.12，P=0.004），右心室功能和大小并非相關的獨立預測因素。但是鑒于其納入人群的問題，該結論在TAVR患者中的推廣需謹慎。
3 房室瓣雙瓣反流
接受TAVR手術的患者中， MR、TR合并存在的情況并不少見，超過1/3的重度房室瓣反流為雙瓣病變[39]。MR、TR 存在病理生理學上的相關性，TAVR術后改善情況互相影響，關系相對復雜。中重度TR會明顯增加合并MR的TAVR患者術后死亡風險，同時未處理的中重度MR也會增加肺靜脈壓力，進而影響TR的緩解[40]。在二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣三瓣病變中，MR、TR均可繼發于左心結構、功能的改變。此時的房室瓣反流會隨著主動脈瓣狹窄的解除而緩解。有研究[41]報道合并中重度 MR、TR 的TAVR患者術后1年死亡率與無/輕度 MR、TR 反流患者相當。但是當三尖瓣為原發性病變（例如：無/輕度MR合并中重度TR），此時中重度TR的出現可能提示TAVR患者進入了終末階段，TR從TAVR術后左室結構和功能改善中的獲益較少，該部分患者術后1年死亡率較無/輕度 MR、TR 上升明顯（36.5% vs. 14.6%） [41]。但是目前討論TAVR手術患者合并房室瓣雙瓣反流的相關研究較少，還需更多研究從房室瓣反流程度、病因學以及病理生理學機制角度探究其與預后的關系。
4 經導管主動脈瓣置換術患者房室瓣反流介入治療進展
在外科治療領域，與單純SAVR相比，主動脈瓣、二尖瓣雙瓣手術會顯著增加患者圍術期死亡風險[42]。因此，近50%有癥狀的重度MR患者由于年齡、合并癥等導致外科手術風險過高而未能接受手術治療，但該部分患者5年死亡率高達50%[43]。近年來經導管二尖瓣修復以及置換技術發展迅速，使得外科手術高風險人群的治療成為可能。已有研究[44-45]證實了在外科手術高風險的重度主動脈瓣狹窄和重度二尖瓣反流的患者中，聯合行（同期或者分期） TAVR和經導管緣對緣修復（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）、經導管二尖瓣置換（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）手術的可行性。盡管部分TAVR患者術后MR會得到改善，但是原發性MR患者從TAVR中獲益有限，并且殘余的中重度MR會顯著增加患者的死亡風險[6, 18]。因此歐洲心臟病協會建議在重度原發性MR患者中，如果TAVR術后仍有臨床癥狀且反流程度較重，則可以考慮早期行TEER。而重度繼發性MR患者TAVR術后則應進行臨床和解剖學特征評估，以明確是否需要進一步介入干預[46]。針對外科手術高風險患者，也可考慮行TAVR+TMVR手術。據Zajarias等[45]報道，無論同期或分期行TAVR+TMVR手術均有較高的手術成功率以及較低的死亡率（1年隨訪：7.8% vs. 8.1%）。但是由于主動脈瓣、二尖瓣解剖位置鄰近，雙瓣置換手術可能會導致主動脈瓣、二尖瓣相互影響。而有研究[47]報道0.3%經導管置換的二尖瓣向左室流出道移位，出現嚴重的流出道阻塞和血流動力學障礙。與此同時，MR手術干預時機的選擇也同樣重要。Cortés等[18]報道，86%的TAVR術后1個月隨訪時經評估適合二尖瓣介入治療的患者在TAVR術后6個月內死亡。總體而言，TAVR術后MR治療策略的制訂取決于反流嚴重程度、解剖學特點、生存質量以及手術復雜性等多方面因素，干預的必要性和時機需要專業心臟團隊的全面評估。
與MR不同，行左心系統瓣膜外科手術時，同時糾正合并的嚴重TR不僅不會增加手術風險，還能避免TR進一步加重，減輕右心室重構。目前國外指南[46, 48]均對此做Ⅰ類推薦。與SAVR相比，TAVR術后TR加重的比例更低（17.3% vs. 27.0%）[7]，其在改善TR以及右心室功能方面可能存在優勢。因此根據TAVR術后TR以及右心室功能的進展情況，再評估對反流進行額外干預的必要性可能是合理的。但目前TAVR聯合經導管三尖瓣修復或者置換手術的研究有限，僅有少量個案報道[49]。后續需要進一步評估干預TR的安全性和有效性，為該治療領域提供更多循證醫學證據。
5 小結
TAVR患者中房室瓣反流并不少見，許多研究比較了房室瓣不同反流程度對患者預后的影響，并評估了預測反流改善的相關因素。但目前各項研究的結論缺乏一致性，前瞻性試驗結果較少，后續需要更多高質量的、針對性更強的隨機對照試驗結果進一步論證。近年來房室瓣介入治療領域受到越來越多人的關注，新技術、新器械的研發如火如荼，為既往失去外科手術機會的患者帶來了更多希望。但是TAVR術后房室瓣反流干預的研究證據仍十分缺乏，指南也未做出具體推薦。因此針對中重度房室瓣反流，特別是持續不緩解的房室瓣反流的最佳干預時機和方式的選擇仍待明確。
利益沖突：無。
作者貢獻：程洋負責論文數據的整理、分析以及論文的撰寫、修改；陳飛、李茜、祝磊負責論文數據的收集整理以及論文修改；陳茂進行文章的整體構思、審校。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR ）目前已發展為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者的一線治療方式，并且其適應證不斷拓寬[1]。國內TAVR技術起步雖然相對較晚，但是近年來隨著國產瓣膜的上市，TAVR在全國范圍內得到推廣和發展，手術中心和手術量迅速增長[2]。在臨床實踐中，TAVR手術的增多也伴隨著更多其他瓣膜病變的發現。約20%～30%的TAVR手術患者合并有中重度房室瓣反流[3-4]，部分觀察性研究[3, 5-6]報道了房室瓣病變對于這類患者預后的影響。但由于隨機對照試驗的缺乏，部分研究結果的矛盾以及各回顧性研究在瓣膜病因、病變嚴重程度、心臟超聲評估標準等方面的差異，目前該領域仍存在爭議。房室瓣介入治療領域的飛速發展使得TAVR聯合房室瓣修復/置換手術成為可能。但是與既往傳統外科手術相比，TAVR術后房室瓣反流改善的比例更高[7]，這種情況下房室瓣反流干預的必要性和最佳時機仍無定論。因此本文就目前關于房室瓣反流對于TAVR患者預后影響的相關研究以及房室瓣介入治療進展進行綜述，協助臨床決策。
1 二尖瓣反流
1.1 術前二尖瓣反流對TAVR患者預后的影響
主動脈瓣狹窄患者中以原發性二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR） 多見（如年齡相關的瓣膜退行性改變等），占比約2/3[8]。與此同時，主動脈瓣狹窄患者后期也可由于左心室擴張進而導致繼發性MR的形成。與原發性MR相比，繼發性MR對TAVR患者術后長期生存率的影響更小[6, 8]。多項研究[5-6, 9-17]探究了不同程度MR對患者預后的影響；見表1。
表1
MR對TAVR患者預后影響的相關研究
總體而言，合并中重度MR的TAVR患者術后短期、長期生存率更低[9-15]，并且各項研究中重度MR的比例差異較大（8.0%～45.6%）[6, 9-23]。一項納入572例球囊擴張瓣膜（球擴瓣）TAVR患者的回顧性研究[6]中，合并中重度MR的患者長期3年隨訪死亡率上升明顯，并且與繼發性MR相比，器質性MR會顯著增加患者死亡風險。Mavromatis等[11]的多中心大樣本回顧性研究則進一步證實了MR反流程度與預后的關系。其1年隨訪結果發現中重度MR是TAVR患者死亡以及心力衰竭再入院的獨立危險因素［中度MR：風險比（hazard ratio，HR）=1.16，95%CI（0.99，1.35）；重度MR：HR=1.21，95%CI（0.97，1.50）］。但是各項觀察性研究結果并非完全一致，部分研究[5, 12-14, 20]并未觀察到中重度MR對患者死亡率的顯著影響。據Toggweiler等[12]報道，中重度MR患者術后30 d短期的死亡風險可能更高［HR=2.10，95%CI（1.12，3.94）］，但是該效應并未持續至長期隨訪，術后2年不同反流程度的患者死亡率差異并無統計學意義（P=0.42）。近期一項日本多中心注冊登記研究[5]結果顯示，中重度MR患者由死亡和心力衰竭構成的復合事件發生率更高。但其通過傾向性匹配，結果顯示，調整混雜因素后，不同反流程度對預后影響的差異消失。該項研究為目前關于MR對TAVR患者預后影響的樣本量最大的研究，但遺憾的是其并未分析MR的病因學情況，影響其結論的可推廣性。目前各項回顧性研究在MR病因學、重度MR比例、手術瓣膜類型、心臟超聲評估標準上都有著不同程度的差異，進而可能影響研究結論的一致性。與此同時，回顧性研究中混雜因素也較難控制，合并中重度MR（特別是繼發性反流患者）病程更長，一般情況更差，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 更低。一項Meta分析[24]結果則更加佐證了這一觀點。該研究發現，盡管中重度MR會增加TAVR患者短期［危險比（risk ratio，RR）=1.46，95%CI （1.30，1.65）］和長期［RR=1.40，95%CI（1.18，1.65）］死亡風險，但其納入大部分研究中的多因素分析結果顯示MR并非TAVR患者死亡的獨立危險因素。因此目前各項回顧性研究的結果仍需謹慎對待。
1.2 TAVR患者術后二尖瓣反流的改善情況以及影響因素
通常主動脈瓣狹窄糾正后，二尖瓣跨瓣壓也隨之減小。50.5%～79.0% 的TAVR患者手術后MR會得到不同程度的改善，并且以重度反流、繼發性MR緩解更為明顯[6, 9-23]。而有研究[14]報道36.5%的中重度MR在TAVR術后不緩解，甚至少部分（5.8%）出現反流加重的情況。這一現象引起了研究者的關注，多項回顧性研究評估了MR的緩解情況與死亡率的關系。Feldt等[20-23]對合并MR的TAVR患者完善了5年長期隨訪。其研究結果顯示，中重度MR如果在TAVR術后出現緩解，則不會增加患者的死亡風險［HR=1.09，95%CI（0.75，1.58），P=0.67］，但MR持續不緩解甚至加重患者死亡風險會升高近2倍［HR=1.97，95%CI（1.29，3.00），P=0.002］。Witberg等[23]的一項多中心回顧性研究則進一步評估了手術干預持續不緩解MR的長期獲益情況，結果顯示接受分期二尖瓣介入治療的患者較未手術患者臨床癥狀改善明顯，4年隨訪的死亡率也更低（64.6% vs. 37.5%，P=0.097）。因此，探究影響MR改善的相關因素以協助完善術前評估，指導后續干預十分必要。性別、心房顫動、新發左束支傳導阻滯以及器質性二尖瓣病變均有可能影響MR的緩解[15, 18, 25]。一項納入8015例TAVR患者的Meta分析[26]則揭示了不同類型人工心臟瓣膜在MR改善情況上的差異。該研究發現，使用自膨脹式瓣膜（自膨瓣）的患者術后反流緩解比例較球擴瓣更低（66.7% vs. 40.8%，P=0.001），推測自膨瓣可能影響二尖瓣前葉的活動，進而限制了這類TAVR患者在MR改善方面的獲益。術前超聲心動圖以及計算機斷層掃描中的部分表現同樣可以用于預測TAVR術后MR的緩解情況（例如重度肺動脈高壓、左房容積指數、左室舒張末期直徑、二尖瓣瓣環裝置鈣化情況、二尖瓣瓣環直徑、二尖瓣瓣環形態等）[27-29]。但是目前各項研究間的結果并不一致，甚至部分存在矛盾。在臨床實踐過程中，預測TAVR術后MR的改善仍是難題。
2 三尖瓣反流
2.1 術前三尖瓣反流對TAVR患者預后的影響
主動脈瓣狹窄患者合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）較MR少見，原發性TR占比低于10%[30]。該人群中的TR多是由于左心系統出現嚴重的病理生理學改變，右心結構和功能受到影響，進而出現繼發性反流。并且繼發性TR的出現可能預示主動脈瓣狹窄患者進入了心肌纖維硬化的相對晚期階段[31]。約11.1%～31.6%的TAVR患者合并中重度TR [3, 31-37]，不同程度的反流對TAVR患者預后的影響也不同[38]。與MR相比，關于TR對于TAVR患者術后生存率影響的研究相對較少。隨訪資料較為完善的各項研究結果總結見表2。
表2
三尖瓣反流對經導管主動脈瓣置換術患者預后影響的相關研究
McCarthy等[32]的研究納入34 576例TAVR手術患者，是目前探究TR對TAVR患者預后影響樣本量最大的研究。在該項研究中，80%的患者合并TR病變（中重度TR占比24% ，并且反流程度越高的患者合并癥越多，外科手術風險也更高。與此同時，中重度TR對于TAVR患者短期（30 d） 和長期（1年）生存率均存在顯著影響。盡管Barbanti等[36]的研究也同樣觀察到中重度TR患者較高的死亡風險，但多因素分析結果顯示中重度TR并非TAVR患者長期預后的獨立危險因素［優勢比（odds ratio，OR）=1.55，95%CI（0.91，2.64），P=0.105］；且TR與LVEF間存在相互作用。中重度TR僅對LVEF未出現顯著下降（＞40%）患者的生存率存在顯著影響［OR=2.01，95%CI（1.05，3.84），P=0.036］，在LVEF＜40%的患者中并無該效應［OR=1.04，95%CI（0.34，3.16），P=0.946］。PARTNER 2 瓣中瓣注冊研究是一項在外科術后生物瓣退化的患者中開展TAVR手術的前瞻性、多中心試驗。其結果顯示，盡管TAVR術后中重度TR較基線明顯改善，但中重度TR與無/輕度TR患者在死亡和再入院構成的復合終點上無顯著差異。鑒于目前隨機對照試驗的缺乏以及部分觀察性研究結果的矛盾，TR對TAVR患者臨床結局的影響仍無定論。
2.2 TAVR患者術后三尖瓣反流的緩解情況以及影響因素
盡管TAVR患者中功能性TR比器質性TR更為常見，但僅1/3的中重度TR在術后出現緩解[31, 33]，遠低于中重度MR的緩解比例，甚至有研究[32]報道高達26.7%的TR在TAVR術后加重。因此持續不緩解的TR對預后的影響以及預測TR緩解的相關因素也同樣引起了研究者的重視。多項研究[3, 31]報道，持續不緩解的中重度TR會顯著增加TAVR患者的死亡風險，并且針對不緩解的相關影響因素展開討論，以求為TAVR術前提供更為全面的評估。有研究[7, 35]證實心房顫動、三尖瓣瓣環徑增大、右室收縮壓增高以及右心室增大等表現均可能影響TR的緩解。而一項納入116例行外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR ）或者TAVR手術患者的前瞻性研究[34]中，三尖瓣瓣環徑>40 mm是唯一能預測術后中重度TR持續不緩解的超聲參數（RR=2.12，P=0.004），右心室功能和大小并非相關的獨立預測因素。但是鑒于其納入人群的問題，該結論在TAVR患者中的推廣需謹慎。
3 房室瓣雙瓣反流
接受TAVR手術的患者中， MR、TR合并存在的情況并不少見，超過1/3的重度房室瓣反流為雙瓣病變[39]。MR、TR 存在病理生理學上的相關性，TAVR術后改善情況互相影響，關系相對復雜。中重度TR會明顯增加合并MR的TAVR患者術后死亡風險，同時未處理的中重度MR也會增加肺靜脈壓力，進而影響TR的緩解[40]。在二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣三瓣病變中，MR、TR均可繼發于左心結構、功能的改變。此時的房室瓣反流會隨著主動脈瓣狹窄的解除而緩解。有研究[41]報道合并中重度 MR、TR 的TAVR患者術后1年死亡率與無/輕度 MR、TR 反流患者相當。但是當三尖瓣為原發性病變（例如：無/輕度MR合并中重度TR），此時中重度TR的出現可能提示TAVR患者進入了終末階段，TR從TAVR術后左室結構和功能改善中的獲益較少，該部分患者術后1年死亡率較無/輕度 MR、TR 上升明顯（36.5% vs. 14.6%） [41]。但是目前討論TAVR手術患者合并房室瓣雙瓣反流的相關研究較少，還需更多研究從房室瓣反流程度、病因學以及病理生理學機制角度探究其與預后的關系。
4 經導管主動脈瓣置換術患者房室瓣反流介入治療進展
在外科治療領域，與單純SAVR相比，主動脈瓣、二尖瓣雙瓣手術會顯著增加患者圍術期死亡風險[42]。因此，近50%有癥狀的重度MR患者由于年齡、合并癥等導致外科手術風險過高而未能接受手術治療，但該部分患者5年死亡率高達50%[43]。近年來經導管二尖瓣修復以及置換技術發展迅速，使得外科手術高風險人群的治療成為可能。已有研究[44-45]證實了在外科手術高風險的重度主動脈瓣狹窄和重度二尖瓣反流的患者中，聯合行（同期或者分期） TAVR和經導管緣對緣修復（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）、經導管二尖瓣置換（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）手術的可行性。盡管部分TAVR患者術后MR會得到改善，但是原發性MR患者從TAVR中獲益有限，并且殘余的中重度MR會顯著增加患者的死亡風險[6, 18]。因此歐洲心臟病協會建議在重度原發性MR患者中，如果TAVR術后仍有臨床癥狀且反流程度較重，則可以考慮早期行TEER。而重度繼發性MR患者TAVR術后則應進行臨床和解剖學特征評估，以明確是否需要進一步介入干預[46]。針對外科手術高風險患者，也可考慮行TAVR+TMVR手術。據Zajarias等[45]報道，無論同期或分期行TAVR+TMVR手術均有較高的手術成功率以及較低的死亡率（1年隨訪：7.8% vs. 8.1%）。但是由于主動脈瓣、二尖瓣解剖位置鄰近，雙瓣置換手術可能會導致主動脈瓣、二尖瓣相互影響。而有研究[47]報道0.3%經導管置換的二尖瓣向左室流出道移位，出現嚴重的流出道阻塞和血流動力學障礙。與此同時，MR手術干預時機的選擇也同樣重要。Cortés等[18]報道，86%的TAVR術后1個月隨訪時經評估適合二尖瓣介入治療的患者在TAVR術后6個月內死亡。總體而言，TAVR術后MR治療策略的制訂取決于反流嚴重程度、解剖學特點、生存質量以及手術復雜性等多方面因素，干預的必要性和時機需要專業心臟團隊的全面評估。
與MR不同，行左心系統瓣膜外科手術時，同時糾正合并的嚴重TR不僅不會增加手術風險，還能避免TR進一步加重，減輕右心室重構。目前國外指南[46, 48]均對此做Ⅰ類推薦。與SAVR相比，TAVR術后TR加重的比例更低（17.3% vs. 27.0%）[7]，其在改善TR以及右心室功能方面可能存在優勢。因此根據TAVR術后TR以及右心室功能的進展情況，再評估對反流進行額外干預的必要性可能是合理的。但目前TAVR聯合經導管三尖瓣修復或者置換手術的研究有限，僅有少量個案報道[49]。后續需要進一步評估干預TR的安全性和有效性，為該治療領域提供更多循證醫學證據。
5 小結
TAVR患者中房室瓣反流并不少見，許多研究比較了房室瓣不同反流程度對患者預后的影響，并評估了預測反流改善的相關因素。但目前各項研究的結論缺乏一致性，前瞻性試驗結果較少，后續需要更多高質量的、針對性更強的隨機對照試驗結果進一步論證。近年來房室瓣介入治療領域受到越來越多人的關注，新技術、新器械的研發如火如荼，為既往失去外科手術機會的患者帶來了更多希望。但是TAVR術后房室瓣反流干預的研究證據仍十分缺乏，指南也未做出具體推薦。因此針對中重度房室瓣反流，特別是持續不緩解的房室瓣反流的最佳干預時機和方式的選擇仍待明確。
利益沖突：無。
作者貢獻：程洋負責論文數據的整理、分析以及論文的撰寫、修改；陳飛、李茜、祝磊負責論文數據的收集整理以及論文修改；陳茂進行文章的整體構思、審校。
