二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的解剖結構不對稱，鈣化嚴重，常合并主動脈擴張。相比于三葉式主動脈瓣患者，BAV相關主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者在經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療中，往往會面臨更大的手術風險，包括瓣周漏、主動脈瓣環破裂、冠狀動脈口堵塞、房室傳導阻滯等。然而隨著新一代人工瓣膜的出現以及手術策略的優化，目前多項研究均表明TAVR治療BAV相關AS是安全有效的。本文將對TAVR在BAV相關AS患者中的應用進行綜述。
引用本文： 李煒杰, 羅建方, 孫英皓, 陳姣華, 羅淞元, 李捷. 經導管主動脈瓣置換術在二葉式主動脈瓣狹窄中應用的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1199-1203. doi: 10.7507/1007-4848.202211085 復制
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）作為最常見的先天性心臟瓣膜畸形，在人群中的發病率約1%～2%[1]。與三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）患者相比，BAV患者的主動脈瓣鈣化、升主動脈和主動脈根部擴張等不僅發生率高且發生時間早[2-3]。據研究[4]數據顯示，在接受外科手術瓣膜置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）的主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者中，BAV患者約占50%，其中51～60歲年齡段患者中，BAV占69%，而71～80歲患者中BAV占比下降至41%。由此可見，BAV在相對年輕人群中是導致AS的重要因素。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）經過20年的改良和發展，其在治療外科手術中、高危重度AS患者中的效果不劣于SAVR[5-6]。PARTNER Ⅲ研究[7]結果顯示，TAVR對于低危重度AS患者甚至優于SAVR。因此，國內外指南共識[8-9]均推薦TAVR作為治療重度AS患者的重要治療方案。然而，BAV患者在解剖上更為不對稱，鈣化嚴重，常合并升主動脈病變等情況[2-3]。對BAV患者進行TAVR操作難度大，術后并發癥多[10-11]。早期PARTNER等系列研究[5]均未納入BAV相關的AS患者。近年來，隨著對BAV患者行TAVR手術經驗的積累以及器械的迭代更新，BAV已不再是TAVR的手術禁忌證。本文將對TAVR在BAV患者中的應用進行綜述。
1 二葉式主動脈瓣的解剖特點和分類
由于異常的瓣葉發育過程，3個瓣葉中有2個相鄰的瓣葉分離失敗最終導致二葉瓣畸形的形成。通常情況下，融合的瓣葉明顯大于另一個未融合的瓣葉，形成不對稱結構。在融合的瓣葉中存在1個明顯的隆起結構，稱之為脊。Sievers和Schmidtke[12]根據脊的數量將BAV分成3類，Type 0（無脊）、Type 1（1個脊）及Type 2（2個脊）。在此基礎上，根據融合瓣葉的情況，進一步分為3個亞型，左右融合型（L-R型）、右無融合型（R-N型）和左無融合型（L-N型）。BAV以Type 1最為常見且主要為L-R型，Type 0和Type 2相對較少[13]。Jilaihawi等[13]發現TAVR手術的并發癥不僅和脊的數量相關，還和瓣葉的接合情況相關，并將BAV分成三接合型、二接合有脊型、二接合無脊型，每種類型根據冠狀動脈開口位于同側還是對側進一步分成兩種亞型。這一分型更加關注瓣上結構，更有助于TAVR手術的評估。此外，BAV患者出生后瓣葉即進入了一個衰敗的過程，隨著年齡的增長，將逐漸出現纖維化、鈣化及粘液退行性變。與此同時，BAV患者通常伴隨主動脈擴張[14]。而根據主動脈擴張的部位則分成4型，Ⅰ型：主動脈根部擴張；Ⅱ型：升主動脈擴張；Ⅲ型：管部和主動脈弓擴張；Ⅳ型：主動脈根部、升主動脈、主動脈弓均擴張[15]。
2 經導管主動脈瓣置換術在二葉式主動脈瓣中的潛在風險
2.1 瓣周漏和主動脈瓣環破裂
瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是指瓣膜置換術后植入的瓣環與患者本身瓣環之間殘余的漏口，是TAVR術后常見的并發癥之一。PVL的出現和患者的預后密切相關[16-17]。與TAV相比，BAV直徑最窄，橢圓率最大的平面并不一定在瓣環平面，而可能在瓣環之上，影像上呈現錐形或梯形[18]。這將影響人工瓣膜的精準釋放，在球囊擴張時影響瓣架的充分展開，最終導致瓣環封閉不足及PVL的形成。此外，BAV患者鈣化不對稱，瓣葉鈣化灶較大，且瓣葉融合鈣化嵴會顯著限制人工瓣膜的充分擴張，這些因素均可導致PVL[19]。Kanjanahattakij等[20]在一項納入854例BAV和3 615例TAV患者的Meta分析中也證實，BAV患者更可能在術后出現中重度PVL［OR=1.42，95%CI（1.08，1.87），I2=0%］。近期葛均波團隊[21]發現，TAVR術后TAV患者在1年隨訪過程中PVL可逐漸改善，但BAV患者的PVL則無明顯減少。臨床上為了減少PVL的發生，可通過球囊后擴張的方法加強人工瓣膜和本體瓣膜的貼合。然而，鈣化嵴和較大鈣化團塊會增加刺穿本體瓣環的風險，導致主動脈瓣根部的破裂[22]。Fedak等[23]報道，BAV患者在接受SAPIEN XT治療過程中較TAV患者更可能出現主動脈根部損傷（4.5% vs. 0.0%，P=0.015）。但若減少擴張球囊的容量則可能無法減少PVL的發生。因此PVL和主動脈根部破裂這兩個相對對立的手術并發癥在TAVR治療BAV患者中顯得尤為明顯。
2.2 瓣膜血栓和瓣膜耐久性問題
TAVR置入人工瓣架之后，新的人工瓣膜和本體瓣膜之間形成一個類似口袋狀的新竇結構，在這一結構內血流緩慢，是瓣膜血栓的好發部位[24]。而瓣膜耐久性除了和人工瓣膜所使用的材料相關外，還和置入瓣膜是否充分膨脹、瓣架離心程度、瓣架和本體瓣膜之間的傾斜程度密切相關[25-27]。瓣膜的膨脹不足容易使人工瓣膜折疊，增加血流通過瓣膜的阻力[26]。瓣架的離心程度越大，越容易在局部形成剪切力和湍流[27]。而瓣架的傾斜同樣可使主動脈瓣竇內血流動力學紊亂，增加血流阻力[25]，上述因素共同影響人工瓣膜的衰敗。對于結構相對更復雜、更加不對稱的BAV而言，其瓣膜開口更傾向于橢圓，鈣化程度嚴重，瓦氏竇較大，理論上更容易發生上述人工瓣膜形態、過瓣血流動力學異常，更容易形成瓣膜血栓和加重人工瓣膜衰敗。然而目前有關BAV患者TAVR術后瓣膜血栓和瓣膜衰敗的長期數據仍然非常有限，需要更多臨床研究進一步明確。
2.3 冠狀動脈堵塞和植入永久起搏器風險
BAV和TAV相比，瓦氏竇較大，但冠狀動脈開口高度基本相似[10]。相對冗長的瓣葉在TAVR過程中可能會引起冠狀動脈開口堵塞。此外，與TAV患者冠狀動脈開口位于竇中部的特點不同，部分BAV患者的冠狀動脈開口位置異常且靠近鈣化嚴重的瓣葉聯合處，在行TAVR過程中，鈣化組織容易受到人工瓣膜的推擠而堵塞冠狀動脈開口[28]。同時由于不少BAV患者需要進行瓣上釋放，使人工瓣膜更加靠近冠狀動脈開口，增加冠狀動脈堵塞風險[28]。在國內一項對比BAV和TAV患者并發癥的研究[29]中，出現冠狀動脈堵塞的4例患者全為BAV患者。而在國外一項大樣本研究[30]中，BAV患者出現冠狀動脈堵塞的人數多于TAV患者，但因總體發生比例較小，未得出差異有統計學意義的結果。此外，完全性房室傳導阻滯也是TAVR常見的并發癥之一。BAV患者的嚴重鈣化易增加置入瓣膜對右-無冠狀動脈瓣間的壓力，而在右-無冠狀動脈瓣深處則是心臟的傳導系統[31]。同時，BAV患者的室間隔膜部長度通常短于TAV患者，人工瓣膜相對容易置入過深，壓迫膜部室間隔引起房室傳導阻滯，增加植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPI）風險[32]。一項多中心研究[33]納入139例BAV患者，有23.2%的患者最終需要PPI。
3 新一代瓣膜和優化的經導管主動脈瓣置換術策略對二葉式主動脈瓣的影響
早期關于TAVR治療BAV患者的臨床研究大多使用的是第一代人工瓣膜，而第一代人工瓣膜是根據TAV的解剖特點進行設計。而隨著瓣膜工藝的迭代更新，新一代瓣膜逐漸克服了部分上述BAV帶來的潛在風險。例如Evolut PRO瓣膜，在瓣架外圍縫上一層心包裙邊結構進一步封閉人工瓣膜和本體組織之間的間隙，降低的PVL發生風險[34]。Edwards SAPIEN 3瓣膜增加了徑向力支撐，同時使用聚對苯二甲酸乙二醇酯設計外部裙緣以更好地適應BAV患者不規則的瓣環形態和不對稱的鈣化瓣葉，最終減少PVL的發生[35]。而國內，針對我國TAVR患者鈣化嚴重、BAV比例高等特點，Venus-A增強徑向支撐力更有利于對鈣化團塊的推擠[36]。目前研究證明，新一代瓣膜在治療BAV患者中顯現出明顯的優勢。一項傾向性評分匹配研究[37]匹配了2 726例BAV患者和79 096例TAV患者，采用SAPIEN 3瓣膜行TAVR手術，兩組患者在30 d和1年死亡率、中重度PVL、瓣膜的血流動力學等方面差異無統計學意義；雖然30 d內的卒中風險BAV患者高于TAV患者，但隨訪至1年后兩組間卒中發生率差異無統計學意義。另外一項使用TAVR治療外科手術低危的BAV和TAV患者的大樣本研究[30]中，兩組患者30 d及1年死亡率、卒中發生率、術中并發癥（包括術中轉外科手術治療、冠狀動脈堵塞、PPI、心臟穿孔、瓣膜血栓、中重度PVL等）發生率差異無統計學意義。而在國內研究中，有學者[38]使用Venus-A瓣膜治療BAV和TAV相關AS患者，平均隨訪466 d，發現兩組患者的卒中和全因死亡組成的復合事件發生風險差異無統計學意義，并且主要血管并發癥、PPI等風險均無顯著差異。此外，另一項國內前瞻性多中心TAVR治療AS的研究[39]結果顯示，采用Venus-A瓣膜，BAV和TAV患者中度以上PVL、術后30 d跨瓣壓差、2年生存率差異均無統計學意義。
除了人工瓣膜的進步，隨著手術的積累，日漸優化的手術策略也在推動TAVR在BAV患者中的應用。首先是瓣膜的選擇策略，由于BAV與TAV在解剖結構上的差異，傳統根據瓣環大小選擇瓣膜尺寸的方式往往導致較多的手術并發癥，因此針對部分鈣化嚴重的BAV患者，有學者[40]采取“downsizing”策略并取得了良好的手術效果。此外，也有學者[41]推薦采取“supra-annular sizing”策略，其中包括LIRA（Level of Implantation at the RAphe）法，即通過CT分析瓣上結構，尋找出人工瓣膜實際錨定的平面，根據平面大小確定瓣膜尺寸。Petronio等[42]針對BAV患者，在CT評估基礎上進一步結合鈣化程度、融合脊的長度，對瓣膜尺寸進一步增減，取得了100%的置入成功率和較低的PPI率，并且未出現中重度PVL。上述方法均為靜態評估，無法準確評估高血流狀態下瓣膜形態。國內的專家學者提出了球囊評估瓣環上結構，根據瓣環上結構選擇瓣膜尺寸的策略。根據這一策略進行的一項TAVR治療BAV的研究[43]中，患者手術成功率達100%，無患者出現中重度PVL或需要行PPI治療。
此外，精準的術前評估方法也大大減少了BAV患者在TAVR過程中的并發癥。目前成熟的CT技術和食管超聲技術已能準確量化評估主動脈瓣瓣環大小、鈣化程度等各項參數，有利于術者制定個體化手術策略。此外，計算機建模和3D打印技術逐漸成為更精準、直觀、有效的術前評估手段。其通過輸入患者主動脈瓣的各種參數，利用計算機建模技術重建患者的主動脈瓣解剖結構，并且利用3D打印技術將結構實體化，幫助術者直觀立體地觀察到患者的解剖特征及推演術中可能出現的并發癥[44]。研究[45-46]顯示，該項技術不僅精準預測了BAV患者術后PPI的發生，并且通過計算機模擬的血流動力學分析，準確判斷了術后PVL的嚴重程度和發生部位。這些模擬數據也為術者制定手術策略提供了更多依據，降低各種手術并發癥發生風險。
4 總結與展望
綜上所述，通過TAVR治療BAV相關AS是安全有效的。但我們仍然需要清晰地認識到，由于BAV解剖結構的復雜性、BAV患者的年輕化以及BAV伴隨的升主動脈病變等特點依然是TAVR所面臨的重要挑戰，SAVR仍是治療BAV相關AS患者的重要手段。未來，隨著技術的進步、瓣膜工藝的改善及瓣膜材料的突破，瓣膜耐久性等問題將逐漸解決，相信TAVR適應證將向全年齡段、全瓣膜類型擴展，更多的患者將從這一技術中獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：李煒杰負責文獻整理分析，文章初稿撰寫；孫英皓、陳姣華和羅淞元負責文獻搜集、整理、分析，論文初步修改；李捷和羅建方負責文章的整體構思和設計，論文審閱和修改。
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）作為最常見的先天性心臟瓣膜畸形，在人群中的發病率約1%～2%[1]。與三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）患者相比，BAV患者的主動脈瓣鈣化、升主動脈和主動脈根部擴張等不僅發生率高且發生時間早[2-3]。據研究[4]數據顯示，在接受外科手術瓣膜置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）的主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者中，BAV患者約占50%，其中51～60歲年齡段患者中，BAV占69%，而71～80歲患者中BAV占比下降至41%。由此可見，BAV在相對年輕人群中是導致AS的重要因素。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）經過20年的改良和發展，其在治療外科手術中、高危重度AS患者中的效果不劣于SAVR[5-6]。PARTNER Ⅲ研究[7]結果顯示，TAVR對于低危重度AS患者甚至優于SAVR。因此，國內外指南共識[8-9]均推薦TAVR作為治療重度AS患者的重要治療方案。然而，BAV患者在解剖上更為不對稱，鈣化嚴重，常合并升主動脈病變等情況[2-3]。對BAV患者進行TAVR操作難度大，術后并發癥多[10-11]。早期PARTNER等系列研究[5]均未納入BAV相關的AS患者。近年來，隨著對BAV患者行TAVR手術經驗的積累以及器械的迭代更新，BAV已不再是TAVR的手術禁忌證。本文將對TAVR在BAV患者中的應用進行綜述。
1 二葉式主動脈瓣的解剖特點和分類
由于異常的瓣葉發育過程，3個瓣葉中有2個相鄰的瓣葉分離失敗最終導致二葉瓣畸形的形成。通常情況下，融合的瓣葉明顯大于另一個未融合的瓣葉，形成不對稱結構。在融合的瓣葉中存在1個明顯的隆起結構，稱之為脊。Sievers和Schmidtke[12]根據脊的數量將BAV分成3類，Type 0（無脊）、Type 1（1個脊）及Type 2（2個脊）。在此基礎上，根據融合瓣葉的情況，進一步分為3個亞型，左右融合型（L-R型）、右無融合型（R-N型）和左無融合型（L-N型）。BAV以Type 1最為常見且主要為L-R型，Type 0和Type 2相對較少[13]。Jilaihawi等[13]發現TAVR手術的并發癥不僅和脊的數量相關，還和瓣葉的接合情況相關，并將BAV分成三接合型、二接合有脊型、二接合無脊型，每種類型根據冠狀動脈開口位于同側還是對側進一步分成兩種亞型。這一分型更加關注瓣上結構，更有助于TAVR手術的評估。此外，BAV患者出生后瓣葉即進入了一個衰敗的過程，隨著年齡的增長，將逐漸出現纖維化、鈣化及粘液退行性變。與此同時，BAV患者通常伴隨主動脈擴張[14]。而根據主動脈擴張的部位則分成4型，Ⅰ型：主動脈根部擴張；Ⅱ型：升主動脈擴張；Ⅲ型：管部和主動脈弓擴張；Ⅳ型：主動脈根部、升主動脈、主動脈弓均擴張[15]。
2 經導管主動脈瓣置換術在二葉式主動脈瓣中的潛在風險
2.1 瓣周漏和主動脈瓣環破裂
瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是指瓣膜置換術后植入的瓣環與患者本身瓣環之間殘余的漏口，是TAVR術后常見的并發癥之一。PVL的出現和患者的預后密切相關[16-17]。與TAV相比，BAV直徑最窄，橢圓率最大的平面并不一定在瓣環平面，而可能在瓣環之上，影像上呈現錐形或梯形[18]。這將影響人工瓣膜的精準釋放，在球囊擴張時影響瓣架的充分展開，最終導致瓣環封閉不足及PVL的形成。此外，BAV患者鈣化不對稱，瓣葉鈣化灶較大，且瓣葉融合鈣化嵴會顯著限制人工瓣膜的充分擴張，這些因素均可導致PVL[19]。Kanjanahattakij等[20]在一項納入854例BAV和3 615例TAV患者的Meta分析中也證實，BAV患者更可能在術后出現中重度PVL［OR=1.42，95%CI（1.08，1.87），I2=0%］。近期葛均波團隊[21]發現，TAVR術后TAV患者在1年隨訪過程中PVL可逐漸改善，但BAV患者的PVL則無明顯減少。臨床上為了減少PVL的發生，可通過球囊后擴張的方法加強人工瓣膜和本體瓣膜的貼合。然而，鈣化嵴和較大鈣化團塊會增加刺穿本體瓣環的風險，導致主動脈瓣根部的破裂[22]。Fedak等[23]報道，BAV患者在接受SAPIEN XT治療過程中較TAV患者更可能出現主動脈根部損傷（4.5% vs. 0.0%，P=0.015）。但若減少擴張球囊的容量則可能無法減少PVL的發生。因此PVL和主動脈根部破裂這兩個相對對立的手術并發癥在TAVR治療BAV患者中顯得尤為明顯。
2.2 瓣膜血栓和瓣膜耐久性問題
TAVR置入人工瓣架之后，新的人工瓣膜和本體瓣膜之間形成一個類似口袋狀的新竇結構，在這一結構內血流緩慢，是瓣膜血栓的好發部位[24]。而瓣膜耐久性除了和人工瓣膜所使用的材料相關外，還和置入瓣膜是否充分膨脹、瓣架離心程度、瓣架和本體瓣膜之間的傾斜程度密切相關[25-27]。瓣膜的膨脹不足容易使人工瓣膜折疊，增加血流通過瓣膜的阻力[26]。瓣架的離心程度越大，越容易在局部形成剪切力和湍流[27]。而瓣架的傾斜同樣可使主動脈瓣竇內血流動力學紊亂，增加血流阻力[25]，上述因素共同影響人工瓣膜的衰敗。對于結構相對更復雜、更加不對稱的BAV而言，其瓣膜開口更傾向于橢圓，鈣化程度嚴重，瓦氏竇較大，理論上更容易發生上述人工瓣膜形態、過瓣血流動力學異常，更容易形成瓣膜血栓和加重人工瓣膜衰敗。然而目前有關BAV患者TAVR術后瓣膜血栓和瓣膜衰敗的長期數據仍然非常有限，需要更多臨床研究進一步明確。
2.3 冠狀動脈堵塞和植入永久起搏器風險
BAV和TAV相比，瓦氏竇較大，但冠狀動脈開口高度基本相似[10]。相對冗長的瓣葉在TAVR過程中可能會引起冠狀動脈開口堵塞。此外，與TAV患者冠狀動脈開口位于竇中部的特點不同，部分BAV患者的冠狀動脈開口位置異常且靠近鈣化嚴重的瓣葉聯合處，在行TAVR過程中，鈣化組織容易受到人工瓣膜的推擠而堵塞冠狀動脈開口[28]。同時由于不少BAV患者需要進行瓣上釋放，使人工瓣膜更加靠近冠狀動脈開口，增加冠狀動脈堵塞風險[28]。在國內一項對比BAV和TAV患者并發癥的研究[29]中，出現冠狀動脈堵塞的4例患者全為BAV患者。而在國外一項大樣本研究[30]中，BAV患者出現冠狀動脈堵塞的人數多于TAV患者，但因總體發生比例較小，未得出差異有統計學意義的結果。此外，完全性房室傳導阻滯也是TAVR常見的并發癥之一。BAV患者的嚴重鈣化易增加置入瓣膜對右-無冠狀動脈瓣間的壓力，而在右-無冠狀動脈瓣深處則是心臟的傳導系統[31]。同時，BAV患者的室間隔膜部長度通常短于TAV患者，人工瓣膜相對容易置入過深，壓迫膜部室間隔引起房室傳導阻滯，增加植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPI）風險[32]。一項多中心研究[33]納入139例BAV患者，有23.2%的患者最終需要PPI。
3 新一代瓣膜和優化的經導管主動脈瓣置換術策略對二葉式主動脈瓣的影響
早期關于TAVR治療BAV患者的臨床研究大多使用的是第一代人工瓣膜，而第一代人工瓣膜是根據TAV的解剖特點進行設計。而隨著瓣膜工藝的迭代更新，新一代瓣膜逐漸克服了部分上述BAV帶來的潛在風險。例如Evolut PRO瓣膜，在瓣架外圍縫上一層心包裙邊結構進一步封閉人工瓣膜和本體組織之間的間隙，降低的PVL發生風險[34]。Edwards SAPIEN 3瓣膜增加了徑向力支撐，同時使用聚對苯二甲酸乙二醇酯設計外部裙緣以更好地適應BAV患者不規則的瓣環形態和不對稱的鈣化瓣葉，最終減少PVL的發生[35]。而國內，針對我國TAVR患者鈣化嚴重、BAV比例高等特點，Venus-A增強徑向支撐力更有利于對鈣化團塊的推擠[36]。目前研究證明，新一代瓣膜在治療BAV患者中顯現出明顯的優勢。一項傾向性評分匹配研究[37]匹配了2 726例BAV患者和79 096例TAV患者，采用SAPIEN 3瓣膜行TAVR手術，兩組患者在30 d和1年死亡率、中重度PVL、瓣膜的血流動力學等方面差異無統計學意義；雖然30 d內的卒中風險BAV患者高于TAV患者，但隨訪至1年后兩組間卒中發生率差異無統計學意義。另外一項使用TAVR治療外科手術低危的BAV和TAV患者的大樣本研究[30]中，兩組患者30 d及1年死亡率、卒中發生率、術中并發癥（包括術中轉外科手術治療、冠狀動脈堵塞、PPI、心臟穿孔、瓣膜血栓、中重度PVL等）發生率差異無統計學意義。而在國內研究中，有學者[38]使用Venus-A瓣膜治療BAV和TAV相關AS患者，平均隨訪466 d，發現兩組患者的卒中和全因死亡組成的復合事件發生風險差異無統計學意義，并且主要血管并發癥、PPI等風險均無顯著差異。此外，另一項國內前瞻性多中心TAVR治療AS的研究[39]結果顯示，采用Venus-A瓣膜，BAV和TAV患者中度以上PVL、術后30 d跨瓣壓差、2年生存率差異均無統計學意義。
除了人工瓣膜的進步，隨著手術的積累，日漸優化的手術策略也在推動TAVR在BAV患者中的應用。首先是瓣膜的選擇策略，由于BAV與TAV在解剖結構上的差異，傳統根據瓣環大小選擇瓣膜尺寸的方式往往導致較多的手術并發癥，因此針對部分鈣化嚴重的BAV患者，有學者[40]采取“downsizing”策略并取得了良好的手術效果。此外，也有學者[41]推薦采取“supra-annular sizing”策略，其中包括LIRA（Level of Implantation at the RAphe）法，即通過CT分析瓣上結構，尋找出人工瓣膜實際錨定的平面，根據平面大小確定瓣膜尺寸。Petronio等[42]針對BAV患者，在CT評估基礎上進一步結合鈣化程度、融合脊的長度，對瓣膜尺寸進一步增減，取得了100%的置入成功率和較低的PPI率，并且未出現中重度PVL。上述方法均為靜態評估，無法準確評估高血流狀態下瓣膜形態。國內的專家學者提出了球囊評估瓣環上結構，根據瓣環上結構選擇瓣膜尺寸的策略。根據這一策略進行的一項TAVR治療BAV的研究[43]中，患者手術成功率達100%，無患者出現中重度PVL或需要行PPI治療。
此外，精準的術前評估方法也大大減少了BAV患者在TAVR過程中的并發癥。目前成熟的CT技術和食管超聲技術已能準確量化評估主動脈瓣瓣環大小、鈣化程度等各項參數，有利于術者制定個體化手術策略。此外，計算機建模和3D打印技術逐漸成為更精準、直觀、有效的術前評估手段。其通過輸入患者主動脈瓣的各種參數，利用計算機建模技術重建患者的主動脈瓣解剖結構，并且利用3D打印技術將結構實體化，幫助術者直觀立體地觀察到患者的解剖特征及推演術中可能出現的并發癥[44]。研究[45-46]顯示，該項技術不僅精準預測了BAV患者術后PPI的發生，并且通過計算機模擬的血流動力學分析，準確判斷了術后PVL的嚴重程度和發生部位。這些模擬數據也為術者制定手術策略提供了更多依據，降低各種手術并發癥發生風險。
4 總結與展望
綜上所述，通過TAVR治療BAV相關AS是安全有效的。但我們仍然需要清晰地認識到，由于BAV解剖結構的復雜性、BAV患者的年輕化以及BAV伴隨的升主動脈病變等特點依然是TAVR所面臨的重要挑戰，SAVR仍是治療BAV相關AS患者的重要手段。未來，隨著技術的進步、瓣膜工藝的改善及瓣膜材料的突破，瓣膜耐久性等問題將逐漸解決，相信TAVR適應證將向全年齡段、全瓣膜類型擴展，更多的患者將從這一技術中獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：李煒杰負責文獻整理分析，文章初稿撰寫；孫英皓、陳姣華和羅淞元負責文獻搜集、整理、分析，論文初步修改；李捷和羅建方負責文章的整體構思和設計，論文審閱和修改。