經導管主動脈瓣植入術已成為老年中、高危主動脈瓣狹窄患者的主要治療手段。但與其相關的冠狀動脈阻塞卻是極為嚴重的并發癥，常產生不良預后，因此積極的術前預防尤為重要。術前計算機斷層掃描評估、生物假體主動脈瓣扇形撕裂技術及煙囪支架植入技術等可預防經導管主動脈瓣植入術相關的冠狀動脈口受阻。術中保證對合緣對齊可減少冠狀動脈阻塞的發生，但其遠期預后有待進一步研究。此外，經皮冠狀動脈介入干預是其主要的治療方式，但存在瓣膜植入術后冠狀動脈入路困難等問題。本文總結了經導管主動脈瓣植入術相關冠狀動脈阻塞的發生機制、預防措施及治療方式等方面的研究進展。
引用本文： 杜招娜, 蘆秀燕, 邵一兵, 夏偉. 經導管主動脈瓣植入術相關冠狀動脈阻塞的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1188-1192. doi: 10.7507/1007-4848.202210042 復制
目前，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為有癥狀的嚴重主動脈瓣病變老年患者的一線治療，并逐漸擴展到手術風險較低的年輕患者[1-3]。其主要是植入經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve，THV）以取代病變的原生或生物假體瓣膜，改善患者因嚴重主動脈瓣病變引起的胸痛及呼吸困難等癥狀[4]。但TAVI術中的某些因素可能會造成冠狀動脈（冠脈）阻塞（coronary artery occlusion，CAO），致使血壓和急性ST形態改變，常表現為持續性低血壓、室性心律失常及心臟驟停，導致嚴重的血流動力學損害[5]。因此，預測、預防和治療TAVI相關的CAO對改善患者預后有極為重要的意義。
1 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的發生狀況與預后
TAVI相關CAO的發生率約0.7%，即使給予緊急救治，其死亡率仍高達40%～50%[4]。早在2013年，Ribeiro團隊[5]在多中心6 688例TAVI患者中納入44例（0.66%）術后新發CAO患者，結果顯示，75%的患者給予了經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），成功率為81.8%，30 d死亡率40.9%，中位隨訪12（2～18）個月后，累計死亡率達45.5%。隨后，Akinseye等[6]在對TAVI術中51例CAO患者（26例完全CAO，25例部分CAO）的研究中發現，積極搶救后，其30 d死亡率高達35%，手術相關死亡率為10.4%。因此，應盡可能地預測和預防此類并發癥。
2 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的發生機制
2.1 瓣葉移位
研究[5]發現，病變主動脈瓣小葉移位是TAVI相關CAO的常見原因，主動脈竇較小是CAO發生的基礎，尤其是當伴有冠脈低開口時。絕大多數左、右冠脈分別開口于左、右主動脈竇的中上1/3，當其在竇內的開口較低時，可發生冠脈口處的阻塞[7]。Westermann等[8]指出，主動脈竇缺陷的患者，其主動脈竇直徑小，在THV植入過程中，常因小葉移位而發生CAO。此外，Oh等[9]在對177例患者的353條冠脈的研究中總結得出，瓣葉到冠脈開口的預期距離≤2 mm可能增加原生小葉阻塞冠脈口的風險（P＜0.001）。而且，冠脈竇高度與小葉長度比值過小、主動脈環與冠脈口之間距離過短及主動脈根部狹窄等均可使移位的小葉貼近冠脈開口[10-11]。小葉組織向竇管交界（sinotubular junction，STJ）處的移位也可封閉冠脈竇口，間接導致冠脈血流減少[10, 12]。
2.2 冠脈口角度偏移
TAVI相關的CAO可能與主動脈竇處的冠脈開口位置及冠脈口之間的角度有關[13]。Redondo等[14]指出，較大的冠脈口偏心率（右冠脈＞24.5°，左冠脈＞19°）及冠脈間角度過大或過小（＞147.5°或＜103°）均與中重度CAO相關。Wang等[15]納入了200個三葉式主動脈瓣和200個Ⅰ型二葉式主動脈瓣，評估其左右冠脈竇的對稱性和偏心率，結果顯示，重度冠脈口不對稱（＞135°）更常見于Ⅰ型二葉式主動脈瓣（52.5% vs. 2.5%，P＜0.001），這表明CAO可能更易發生于二葉式主動脈瓣狹窄患者。
2.3 其他
TAVI相關的CAO還與瓣葉類型、瓣膜邊緣高度、瓣膜植入深度、小葉厚度、瓣葉的過度鈣化及對合緣對齊度有關[16-18]。
3 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的預防策略
3.1 術前影像學評估
計算機斷層掃描（computed tomography，CT）可在術前評估TAVI相關CAO的發生風險，為高危患者的術前預防提供依據。王墨揚等[19]曾在15例TAVI患者的術前CT研究中指出，術前CT可以有效評估主動脈根部的形態及毗鄰關系，還可以根據測得的主動脈瓣環數值，選擇合適的瓣膜型號，降低冠脈開口阻塞的發生率。Kitamura等[20]的研究結果顯示，當STJ高度和瓣葉長度不匹配，且虛擬THV至冠脈開口的距離（the virtual THV-to-coronary distance，VTC）＜3.0 mm或虛擬THV至STJ的距離（the virtual THV-to-STJ distance，VTSTJ）＜1.0 mm時，TAVI相關急性CAO的發生風險高達53%，此時常需要術前預防。而VTC≥3.0 mm、VTSTJ≥3.0 mm或STJ高度-瓣葉長度≥2.0 mm時，其發生率為0%。此外，冠脈CT血管造影也可發揮積極作用，Gatti等[21]在對納入的14項研究（2 533例患者）分析中發現，冠脈CT血管造影在術前評估TAVI后患者的CAO方面具有極好的診斷準確性和高靈敏度（97%），可使近40%的TAVI患者在術前避免有創冠脈造影，為術前無創冠脈保護提供了一定的依據。
3.2 BASILICA技術的應用
生物假體主動脈瓣扇形撕裂預防醫源性冠脈阻塞（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）技術指在TAVI術前分裂天然或生物假體小葉，使其遠離冠脈開口，防止TAVI術中小葉移位對冠脈造成阻塞[10, 22]。
目前一些多中心研究結果顯示BASILICA的短期預后良好。Kitamura等[23]在21例擬行TAVI的患者中實行了BASILICA，90.5%患者的術中CAO風險有效降低，30 d內無重大血管并發癥、需要機械循環支持、卒中或 30 d內死亡病例。Khan等[4]對納入的CAO高危患者行BASILICA，手術成功率為86.9%，30 d死亡和致殘性卒中發生率為3.4%，1年生存率為83.9%。另一項研究[24]結果也顯示高危患者在BASILICA術后1年時CAO 的發生風險仍處于較低水平，沒有與手術相關的晚期卒中、心肌梗死或死亡，與復發性再入院無關。此外，他們還指出，對一些THV失敗需行TAVI-in-TAVI患者，其發生手術相關CAO的風險約是TAVI患者的4～6倍，并且與50%的院內死亡相關。因此，BASILICA可能也有益于大多數的TAVI-in-TAVI患者，但需確保第1次THV植入時的對合緣對齊，并將術中的導絲保持在先前的THV，避免電線環與THV下裙部的相互作用[25]。另有研究[22]指出，在有高度CAO風險的非中心冠脈開口中，右冠脈開口常偏離冠脈瓣尖，而左冠脈開口通常源于動脈瓣尖中心附近。這一發現可能有助于更好地執行 BASILICA 技術。
3.3 對合緣的對齊度
TAVI術中優化瓣葉與THV對合緣的對齊度及左右冠脈開口角平分線與THV對合緣的對齊度，可降低術中急性CAO的發生風險，改善術后冠脈入路[14]。Tang等[26]納入828例植入不同瓣膜類型的TAVI患者，發現30%～50%的THV與左-右冠脈口重疊。在初次部署中，將EVOLUT THV的“帽子”標識部署在外曲線或中心前部，可使對合緣對齊更優、與冠脈口的重疊率更低（P<0.001）；ACURATE-neo THV“帽子”標識部署于中后部和內曲線，也可降低其與冠脈口重疊的發生率（P<0.001）；而Sapien 3瓣膜的初始部署方向對對合緣對齊度無影響。該研究首次系統性評估了TAVI術中的對合緣對齊問題，對減少術中CAO及改善術后冠脈入路有重要意義。隨后，Tarantini等[27]分析發現，環上植入EVOLUT THV和ACURATE-neo THV的TAVI患者中分別有85.9%和69.4%最終實現了對合緣對齊，減少了CAO的風險。此外，Wang等[15]指出，在理想的情況下，THV其中的1個對合緣應該位于左-右冠脈口或冠脈竇之間的中心，以獲得進入兩個冠脈的最佳入路。但在原生主動脈瓣中，兩個冠脈口間的夾角并不總為120°。因此，在術前CT上重疊左右冠脈竇及左右冠脈開口，可將人工瓣膜的對合緣與左-右冠脈竇中心線或左-右冠脈開口中心線對齊，確保TAVI術后冠脈通路的可行性[15]。
3.4 煙囪支架植入術
煙囪支架植入術可用于TAVI相關CAO風險較高患者的術前預防性冠脈保護及術后治療[28]。其將冠脈支架遠端置于冠脈內，近端延伸到主動脈壁與瓣膜支架間，形似“煙囪”，避免外科瓣膜或原生瓣葉遮擋冠脈開口，維持冠脈血供，降低術中循環崩潰等的發生率[29]。Mercanti等[29]在一項納入60例患者的回顧性研究中指出，煙囪支架植入術作為CAO的救助技術，可用于CAO的預防，避免因低血壓導致的一系列不良事件，提高患者的術后獲益。而且，除了在術中起保護作用的冠脈導絲及冠脈球囊，煙囪支架植入技術也可在術后改善冠脈血供，可能有良好的中期生存率[30]。Palmerini等[30]隨訪了236例CAO高風險患者，在143例TAVI術中植入了保護性冠脈支架的患者中，93例植入臨時保護性冠脈導絲。結果顯示，支架植入組患者的 3 年心源性死亡率為 7.8%，僅使用導絲保護組患者的為 15.7%（P=0.05）。這表明，在接受TAVI的CAO高風險患者中，冠脈口的預防性支架植入與良好的中期生存率相關。
然而，由于煙囪支架植入術后冠脈入路困難，其可能僅適用于術中CAO風險極高、未來再次冠脈介入可能性極小的高危患者[29]。另有研究[30-31]指出，此技術僅占TAVI總病例的0.5%，由于該技術相比常規TAVI患者的術后遠期臨床效果尚不明確，其目前的臨床應用較為受限。因此，未來可能需要更多的臨床研究來探討其最佳適用范圍與遠期預后。
3.5 Myval經導管心臟瓣膜
二葉式主動脈瓣狹窄是一種常見的先天性心臟病（占人口的1%～2%），可作為≤70歲患者出現重度主動脈瓣狹窄的主要原因，目前行TAVI術的二葉式主動脈瓣狹窄患者約10%[32-33]。Majmundar等[34]表示，術中二葉式主動脈瓣狹窄患者的血流動力學不穩定發生率高于三葉式主動脈瓣狹窄患者。有研究[35]指出，TAVI中使用Myval THV，可以使重度二葉式主動脈瓣狹窄患者的血管并發癥發生率降低。Elkoumy等[33]在這一研究領域的首次試驗中得出，植入Myval THV后，30 d內無冠脈梗阻、需要第二瓣膜植入或轉換為手術的患者。這表明在選定的二葉式主動脈瓣解剖結構中，Myval THV尺寸的多范圍及蜂窩狀的特殊結構，在術中保留了冠脈的血流入路，且有利于短期的血流動力學穩定和良好的臨床結局。
4 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的治療
緊急評估后的PCI是TAVI并發急性CAO的主要治療原則[36]。大多數CAO患者可以通過PCI植入冠脈支架暫時緩解癥狀，但其30 d死亡率仍高達22.2%[5,37-38]。而且主動脈瓣的特殊解剖結構、植入瓣膜類型及冠脈口到THV框架的短距離等常可限制TAVI術后PCI的操作空間[39-41]。主動脈竇高度低及環上THV對合緣未對齊等均可作為冠脈入路不可行的獨立預測因素[27]。此外，轉診冠脈旁路移植術成功后的死亡率也較高，體外循環的支持對未恢復冠脈血流患者的循環血量維持尤為重要[5]。由此可見，一旦發生CAO，即使搶救成功，患者的術后生存也受到威脅。
5 總結與展望
CAO是TAVI術中的嚴重并發癥。現有的臨床數據大都集中在CAO預防與治療新技術的研究中。但TAVI術中并發CAO防治的最佳適應證與禁忌證尚無明確的指南，需要大量的臨床數據與循證醫學證據來得出結論。許多新技術的臨床研究為預防術中CAO的發生開辟了新道路。但隨著TAVI適應證的擴展，未來TAVI相關的CAO仍是主動脈瓣狹窄病變患者救治過程中需高度重視的難題，需要多學科、多團隊的協作， 探尋其最佳指南，提高患者的術后臨床獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：夏偉、杜招娜、蘆秀燕負責文章設計和撰寫；夏偉、邵一兵負責文章內容調整、修改及潤色。
目前，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為有癥狀的嚴重主動脈瓣病變老年患者的一線治療，并逐漸擴展到手術風險較低的年輕患者[1-3]。其主要是植入經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve，THV）以取代病變的原生或生物假體瓣膜，改善患者因嚴重主動脈瓣病變引起的胸痛及呼吸困難等癥狀[4]。但TAVI術中的某些因素可能會造成冠狀動脈（冠脈）阻塞（coronary artery occlusion，CAO），致使血壓和急性ST形態改變，常表現為持續性低血壓、室性心律失常及心臟驟停，導致嚴重的血流動力學損害[5]。因此，預測、預防和治療TAVI相關的CAO對改善患者預后有極為重要的意義。
1 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的發生狀況與預后
TAVI相關CAO的發生率約0.7%，即使給予緊急救治，其死亡率仍高達40%～50%[4]。早在2013年，Ribeiro團隊[5]在多中心6 688例TAVI患者中納入44例（0.66%）術后新發CAO患者，結果顯示，75%的患者給予了經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），成功率為81.8%，30 d死亡率40.9%，中位隨訪12（2～18）個月后，累計死亡率達45.5%。隨后，Akinseye等[6]在對TAVI術中51例CAO患者（26例完全CAO，25例部分CAO）的研究中發現，積極搶救后，其30 d死亡率高達35%，手術相關死亡率為10.4%。因此，應盡可能地預測和預防此類并發癥。
2 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的發生機制
2.1 瓣葉移位
研究[5]發現，病變主動脈瓣小葉移位是TAVI相關CAO的常見原因，主動脈竇較小是CAO發生的基礎，尤其是當伴有冠脈低開口時。絕大多數左、右冠脈分別開口于左、右主動脈竇的中上1/3，當其在竇內的開口較低時，可發生冠脈口處的阻塞[7]。Westermann等[8]指出，主動脈竇缺陷的患者，其主動脈竇直徑小，在THV植入過程中，常因小葉移位而發生CAO。此外，Oh等[9]在對177例患者的353條冠脈的研究中總結得出，瓣葉到冠脈開口的預期距離≤2 mm可能增加原生小葉阻塞冠脈口的風險（P＜0.001）。而且，冠脈竇高度與小葉長度比值過小、主動脈環與冠脈口之間距離過短及主動脈根部狹窄等均可使移位的小葉貼近冠脈開口[10-11]。小葉組織向竇管交界（sinotubular junction，STJ）處的移位也可封閉冠脈竇口，間接導致冠脈血流減少[10, 12]。
2.2 冠脈口角度偏移
TAVI相關的CAO可能與主動脈竇處的冠脈開口位置及冠脈口之間的角度有關[13]。Redondo等[14]指出，較大的冠脈口偏心率（右冠脈＞24.5°，左冠脈＞19°）及冠脈間角度過大或過小（＞147.5°或＜103°）均與中重度CAO相關。Wang等[15]納入了200個三葉式主動脈瓣和200個Ⅰ型二葉式主動脈瓣，評估其左右冠脈竇的對稱性和偏心率，結果顯示，重度冠脈口不對稱（＞135°）更常見于Ⅰ型二葉式主動脈瓣（52.5% vs. 2.5%，P＜0.001），這表明CAO可能更易發生于二葉式主動脈瓣狹窄患者。
2.3 其他
TAVI相關的CAO還與瓣葉類型、瓣膜邊緣高度、瓣膜植入深度、小葉厚度、瓣葉的過度鈣化及對合緣對齊度有關[16-18]。
3 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的預防策略
3.1 術前影像學評估
計算機斷層掃描（computed tomography，CT）可在術前評估TAVI相關CAO的發生風險，為高危患者的術前預防提供依據。王墨揚等[19]曾在15例TAVI患者的術前CT研究中指出，術前CT可以有效評估主動脈根部的形態及毗鄰關系，還可以根據測得的主動脈瓣環數值，選擇合適的瓣膜型號，降低冠脈開口阻塞的發生率。Kitamura等[20]的研究結果顯示，當STJ高度和瓣葉長度不匹配，且虛擬THV至冠脈開口的距離（the virtual THV-to-coronary distance，VTC）＜3.0 mm或虛擬THV至STJ的距離（the virtual THV-to-STJ distance，VTSTJ）＜1.0 mm時，TAVI相關急性CAO的發生風險高達53%，此時常需要術前預防。而VTC≥3.0 mm、VTSTJ≥3.0 mm或STJ高度-瓣葉長度≥2.0 mm時，其發生率為0%。此外，冠脈CT血管造影也可發揮積極作用，Gatti等[21]在對納入的14項研究（2 533例患者）分析中發現，冠脈CT血管造影在術前評估TAVI后患者的CAO方面具有極好的診斷準確性和高靈敏度（97%），可使近40%的TAVI患者在術前避免有創冠脈造影，為術前無創冠脈保護提供了一定的依據。
3.2 BASILICA技術的應用
生物假體主動脈瓣扇形撕裂預防醫源性冠脈阻塞（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）技術指在TAVI術前分裂天然或生物假體小葉，使其遠離冠脈開口，防止TAVI術中小葉移位對冠脈造成阻塞[10, 22]。
目前一些多中心研究結果顯示BASILICA的短期預后良好。Kitamura等[23]在21例擬行TAVI的患者中實行了BASILICA，90.5%患者的術中CAO風險有效降低，30 d內無重大血管并發癥、需要機械循環支持、卒中或 30 d內死亡病例。Khan等[4]對納入的CAO高危患者行BASILICA，手術成功率為86.9%，30 d死亡和致殘性卒中發生率為3.4%，1年生存率為83.9%。另一項研究[24]結果也顯示高危患者在BASILICA術后1年時CAO 的發生風險仍處于較低水平，沒有與手術相關的晚期卒中、心肌梗死或死亡，與復發性再入院無關。此外，他們還指出，對一些THV失敗需行TAVI-in-TAVI患者，其發生手術相關CAO的風險約是TAVI患者的4～6倍，并且與50%的院內死亡相關。因此，BASILICA可能也有益于大多數的TAVI-in-TAVI患者，但需確保第1次THV植入時的對合緣對齊，并將術中的導絲保持在先前的THV，避免電線環與THV下裙部的相互作用[25]。另有研究[22]指出，在有高度CAO風險的非中心冠脈開口中，右冠脈開口常偏離冠脈瓣尖，而左冠脈開口通常源于動脈瓣尖中心附近。這一發現可能有助于更好地執行 BASILICA 技術。
3.3 對合緣的對齊度
TAVI術中優化瓣葉與THV對合緣的對齊度及左右冠脈開口角平分線與THV對合緣的對齊度，可降低術中急性CAO的發生風險，改善術后冠脈入路[14]。Tang等[26]納入828例植入不同瓣膜類型的TAVI患者，發現30%～50%的THV與左-右冠脈口重疊。在初次部署中，將EVOLUT THV的“帽子”標識部署在外曲線或中心前部，可使對合緣對齊更優、與冠脈口的重疊率更低（P<0.001）；ACURATE-neo THV“帽子”標識部署于中后部和內曲線，也可降低其與冠脈口重疊的發生率（P<0.001）；而Sapien 3瓣膜的初始部署方向對對合緣對齊度無影響。該研究首次系統性評估了TAVI術中的對合緣對齊問題，對減少術中CAO及改善術后冠脈入路有重要意義。隨后，Tarantini等[27]分析發現，環上植入EVOLUT THV和ACURATE-neo THV的TAVI患者中分別有85.9%和69.4%最終實現了對合緣對齊，減少了CAO的風險。此外，Wang等[15]指出，在理想的情況下，THV其中的1個對合緣應該位于左-右冠脈口或冠脈竇之間的中心，以獲得進入兩個冠脈的最佳入路。但在原生主動脈瓣中，兩個冠脈口間的夾角并不總為120°。因此，在術前CT上重疊左右冠脈竇及左右冠脈開口，可將人工瓣膜的對合緣與左-右冠脈竇中心線或左-右冠脈開口中心線對齊，確保TAVI術后冠脈通路的可行性[15]。
3.4 煙囪支架植入術
煙囪支架植入術可用于TAVI相關CAO風險較高患者的術前預防性冠脈保護及術后治療[28]。其將冠脈支架遠端置于冠脈內，近端延伸到主動脈壁與瓣膜支架間，形似“煙囪”，避免外科瓣膜或原生瓣葉遮擋冠脈開口，維持冠脈血供，降低術中循環崩潰等的發生率[29]。Mercanti等[29]在一項納入60例患者的回顧性研究中指出，煙囪支架植入術作為CAO的救助技術，可用于CAO的預防，避免因低血壓導致的一系列不良事件，提高患者的術后獲益。而且，除了在術中起保護作用的冠脈導絲及冠脈球囊，煙囪支架植入技術也可在術后改善冠脈血供，可能有良好的中期生存率[30]。Palmerini等[30]隨訪了236例CAO高風險患者，在143例TAVI術中植入了保護性冠脈支架的患者中，93例植入臨時保護性冠脈導絲。結果顯示，支架植入組患者的 3 年心源性死亡率為 7.8%，僅使用導絲保護組患者的為 15.7%（P=0.05）。這表明，在接受TAVI的CAO高風險患者中，冠脈口的預防性支架植入與良好的中期生存率相關。
然而，由于煙囪支架植入術后冠脈入路困難，其可能僅適用于術中CAO風險極高、未來再次冠脈介入可能性極小的高危患者[29]。另有研究[30-31]指出，此技術僅占TAVI總病例的0.5%，由于該技術相比常規TAVI患者的術后遠期臨床效果尚不明確，其目前的臨床應用較為受限。因此，未來可能需要更多的臨床研究來探討其最佳適用范圍與遠期預后。
3.5 Myval經導管心臟瓣膜
二葉式主動脈瓣狹窄是一種常見的先天性心臟病（占人口的1%～2%），可作為≤70歲患者出現重度主動脈瓣狹窄的主要原因，目前行TAVI術的二葉式主動脈瓣狹窄患者約10%[32-33]。Majmundar等[34]表示，術中二葉式主動脈瓣狹窄患者的血流動力學不穩定發生率高于三葉式主動脈瓣狹窄患者。有研究[35]指出，TAVI中使用Myval THV，可以使重度二葉式主動脈瓣狹窄患者的血管并發癥發生率降低。Elkoumy等[33]在這一研究領域的首次試驗中得出，植入Myval THV后，30 d內無冠脈梗阻、需要第二瓣膜植入或轉換為手術的患者。這表明在選定的二葉式主動脈瓣解剖結構中，Myval THV尺寸的多范圍及蜂窩狀的特殊結構，在術中保留了冠脈的血流入路，且有利于短期的血流動力學穩定和良好的臨床結局。
4 經導管主動脈瓣植入術相關冠脈阻塞的治療
緊急評估后的PCI是TAVI并發急性CAO的主要治療原則[36]。大多數CAO患者可以通過PCI植入冠脈支架暫時緩解癥狀，但其30 d死亡率仍高達22.2%[5,37-38]。而且主動脈瓣的特殊解剖結構、植入瓣膜類型及冠脈口到THV框架的短距離等常可限制TAVI術后PCI的操作空間[39-41]。主動脈竇高度低及環上THV對合緣未對齊等均可作為冠脈入路不可行的獨立預測因素[27]。此外，轉診冠脈旁路移植術成功后的死亡率也較高，體外循環的支持對未恢復冠脈血流患者的循環血量維持尤為重要[5]。由此可見，一旦發生CAO，即使搶救成功，患者的術后生存也受到威脅。
5 總結與展望
CAO是TAVI術中的嚴重并發癥。現有的臨床數據大都集中在CAO預防與治療新技術的研究中。但TAVI術中并發CAO防治的最佳適應證與禁忌證尚無明確的指南，需要大量的臨床數據與循證醫學證據來得出結論。許多新技術的臨床研究為預防術中CAO的發生開辟了新道路。但隨著TAVI適應證的擴展，未來TAVI相關的CAO仍是主動脈瓣狹窄病變患者救治過程中需高度重視的難題，需要多學科、多團隊的協作， 探尋其最佳指南，提高患者的術后臨床獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：夏偉、杜招娜、蘆秀燕負責文章設計和撰寫；夏偉、邵一兵負責文章內容調整、修改及潤色。