冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic disease，CAD）是常見的心血管疾病，隨著國內人口老齡化進程加快，發病率正逐年上升。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）因其較經皮冠狀動脈支架更具優勢，是治療CAD（尤其是左主干病變和多支血管病變患者）的主要治療方式。傳統應用左側乳內動脈（LIMA）+大隱靜脈作為橋血管的搭橋方式被普通使用，但大隱靜脈通暢低，有報道其5年和10年的通暢率分別為75%～86%和55%～60%[1]。近年來，采用全動脈橋（雙側乳內，左或/和右橈動脈）的手術方案使得橋血管10年以上通暢率＞85%[2-3]。但該手術方式存在手術難度大、技術要求高、手術時間長等問題，使其廣泛應用受到質疑，尤其是合并左心室功能低下者，能否獲益尚無定論。故本研究旨在評價全動脈化搭橋在低左心室射血分數（left ventricular injection fraction，LVEF）值患者的有效性、安全性和治療效果。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性分析2016年1月—2019年7月在我院診斷CAD符合納入標準并行CABG的患者。納入標準：（1）診斷CAD，冠狀動脈造影提示以左冠病變為主的兩支或以上病變者；（2）術前心臟彩色超聲（彩超）LVEF測值≤40%；（3）單純行CABG。排除標準：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）合并其他心內手術如室壁瘤切除、瓣膜置換等；（3）伴有其他器官、系統功能嚴重異常；（4）術后不能定期隨訪者。
根據橋血管的不同分為全動脈化組（TAR組）和常規組（CON組）。
1.2 術前準備
所有患者術前需詳細詢間病史，包括心絞痛發生和心功能情況，是否發生過心肌梗死以及發生時間、次數，有無合并癥如高血壓、高血脂、糖尿病等；術前需完善心電圖、心臟彩超（記錄左心室舒張末期內徑、LVEF值等）、冠狀動脈造影、雙上肢動脈彩超或下肢靜脈彩超以及常規生化檢查（如心肌酶、BNP等）。
1.3 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環下進行，胸骨正中切口。TAR組根據橋血管需要行獲取雙側乳內動脈，左和/或右橈動脈，CON組獲取LIMA、大隱靜脈，根據長度需要可能獲取雙側大隱靜脈。CON組重建方式如下：LIMA-前降支，大隱靜脈吻合后降支、鈍緣支、對角支，先吻合靜脈橋近端及前降支，心臟復跳后使用側壁鉗鉗夾后吻合近端。TAR組：LIMA-前降支、右側乳內動脈（RIMA）-后降支、升主動脈-左側橈動脈-中間支-鈍緣支（序貫）或LIMA-前降支-右橈動脈-中間支（Y橋）、升主動脈-左橈動脈-鈍緣支、RIMA-右冠或后降支。吻合順序與CON組一致。
1.4 術后處理
術后氣管插管轉運回監護室治療，查心電圖、心肌酶。觀察神志、生命體征、術區引流量。術后6 h，引流量＜100 mL/h則使用低分子肝素抗凝，24 h使用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，TAR組持續泵入地爾硫卓防止動脈痙攣。避免使用縮血管藥物、止血藥物等。
1.5 資料收集
術中記錄阻斷時間、體外循環時間、出血量，搭橋數量，術后記錄呼吸機時間、24 h術區引流量、輸血量、ICU停留時間、總住院時間、使用機械治療（如血液透析、IABP、ECMO輔助及時間）、二次開胸、感染和神志情況等。
1.6 術后隨訪
術后門診或電話隨訪2年，術后1個月、6個月、1年、2年復查心臟彩超、心肌酶；術后1年、2年復查冠狀動脈CTA，了解橋血管情況，并詳細記錄患者臨床癥狀、并發癥、心臟彩超參數等情況。
1.7 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料的正態分布檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態分布的使用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的使用中位數（M）描述，組間比較使用Wilcoxon檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意（KLL-2023-234）。
2 結果
2.1 術前一般資料
納入患者75例，其中男52例、女23例，年齡（61.58±7.93）歲。TAR組35例，CON組40例。兩組患者在年齡、性別、術前合并癥、心臟彩超參數、冠狀動脈病變數等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組基線資料比較［
/例（%）］
2.2 圍手術期結果
TAR組無死亡病例，CON組有1因心功能衰竭死亡。兩組在搭橋數量、住院時間、術中出血量、術后24 h輸血量等差異無統計學意義（P>0.05）；TAR組在手術時間、術后24 h引流量長于或大于CON組，而術后機械通氣時間短于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術并發癥方面：兩組在術后呼吸衰竭、腎功能衰竭（透析治療）、腦卒中、二次開胸、縱隔感染、再次心肌梗死，術后IABP和ECMO使用率以及圍手術期死亡率的差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期參數比較［
/例（%）］
2.3 術后隨訪
術后半年，患者自訴癥狀明顯改善。CON組和TAR組各有1例因急性心功能衰竭死亡，死亡率分別為2.56%、2.86%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。此外，兩組在術后心絞痛、再發心肌梗死、心功能衰竭再住院率、心功能測值（LVEDD、LVEF、NYHA）等方面差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
兩組患者術后半年隨診結果［
/例（%）］
術后2年，CON組死亡5例，TAR組死亡2例，死亡率分別為13.16%、5.88%，差異無統計學意義（P>0.05），此外，兩組患者在再發心絞痛、再發心肌梗死、再次PCI和再次心力衰竭住院率的差異亦無統計學意義（P>0.05）。但TAR組患者在心功能分級、心臟彩超測值（LVEDD和LVEF）和橋血管通暢率等方面的數據均優于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。TAR組患者術后無上肢缺血壞死、活動障礙等情況發生；見表3。
表3
兩組患者術后半年隨診結果［/例（%）］
3 討論
橋血管的持續通暢是保證CABG后手術效果的重要因素[4]。大隱靜脈由于易于獲取且長度足夠等優點，是主要的橋血管來源，故CON組中使用左側胸廓內動脈重建前降支，大隱靜脈重建其他狹窄冠狀動脈血管是當前CAD治療主要的手術方式。長期的隨訪研究[5]發現，大隱靜脈血管橋遠期通暢率低，術后11年通暢率僅為40%，而胸廓內動脈通暢率可達85%。且動脈橋由于血管壁彈性較靜脈強，在心臟舒張期能容納更多的血流，較靜脈有著更大的逆向血流量及舒張期充盈率，其通暢性優于靜脈橋[6-7]。一項關于橈動脈血管橋的隨訪研究[8]亦發現，在術后5年，使用橈動脈的患者，其死亡率、心肌梗死和再次血管重建率均小于使用大隱靜脈者，且在75歲以下、女性、無腎功能不全的患者中，使用橈動脈者臨床獲益更加明顯。另一項長達20年的隨訪研究[3]也得出，橈動脈移植物的 20 年通暢率良好（85%），并不遜于胸廓內動脈，且無手或前臂缺血癥狀。除橈動脈外，旋股外動脈降支、胃網膜右動脈等也被用于冠狀動脈重建的血管。當前美國和歐洲指南[9]也鼓勵在預期壽命長的患者中使用多支動脈橋。但多支動脈橋重建增加手術時間，且動脈橋血管易痙攣等特點增加了手術風險，影響手術療效，甚至影響患者預后，尤其是合并左心室功能低下的患者，已明確左心功能低下是CABG的獨立危險因素。全動脈化搭橋的方式能否使左室功能低下的患者手術獲益，還是增加手術風險，目前尚有爭議。我們回顧性分析兩組病例在術中，術后的相關數據，并通過術后2年隨訪觀察發現，全動脈化血運重建有利于患者心功能恢復，提高患者生活質量，使患者獲益。
首先，通過圍手術期兩組患者的數據分析發現：TAR組雖然在手術時間、術后引流量大于CON組，但在術后呼吸機使用時間低于CON組，而兩組在住院時間，術后并發癥如腎功能衰竭、腦卒中、心肌梗死發生率和術后使用IABP、ECMO輔助等機率并無顯著差異，可見全動脈化CABG不增加患者圍手術期風險，不延長住院時間。這與多數研究相似。高熠洲等[7]發現：全動脈組與常規手術組患者在術后切口感染、腎功能衰竭、心房顫動、再次手術等并發癥方面均無明顯差異。嚴哲等[10]的研究也發現：全動脈化組手術時間較常規組長，術后呼吸機輔助時間短，但兩組術后2ｈ的胸腔引流量、術后住院時間比較無顯著差異。也有研究[11]報道：全動脈化組使用雙側乳內動脈增加了胸骨深部感染的發生率，尤其是合并糖尿病患者[12]，也有研究[13-14]指出使用骨骼化獲取乳內動脈后能更好地保留胸骨灌注，顯著降低胸骨傷口并發癥的風險。在我們研究中發現，兩組縱隔感染率的差異無統計學意義，這可能與本組病例非完全糖尿病病例有關。
全動脈化的血管重建能否使患者生存獲益，尤其在合并左心室功能低下者，能否減少心血管事件，改善心功能，提高預后，目前尚不明確。部分觀察性研究和Meta分析[15-16]認為：多動脈移植與單動脈移植相比，生存期更長，心肌梗死、復發性心絞痛或重復血運重建率降低。然而，在隨機對照試驗[17]中的結果并沒有為多動脈移植的臨床優勢提供確鑿的證據，也未顯示任何臨床益處。我們的研究發現，術后半年隨診中，兩組患者在死亡率、心絞痛、心肌梗死和再住院率的比較，無統計學意義，在術后心臟彩超測值（LVEDD、LVEF)和心功能的比較亦無明顯差異；而在術后2年的隨訪中發現：全動脈化組心功能較CON組明顯改善（P<0.05），心臟彩超測量左心室舒張末期徑減少，左心收縮功能測值明顯提高，橋血管通暢率亦較CON組明顯升高（P<0.05）。證明全動脈化血管重建能保證橋血管長期通暢，改善心功能。孫勇新等[5]通過術后3年隨診發現：全動脈化搭橋組患者LVEF較常規搭橋組明顯升高，橋血管通暢率也明顯升高，患者心因死亡率，心肌梗死、心絞痛再發率均低于常規搭橋組。 Di Bacco等[18]通過長期（10年）隨訪研究發現：全動脈移植組患者的生存率和較常規組提高了10%，橋血管通暢率、重大心血管事件發生率獲益也明顯增加，另外，該獲益不僅存在于年輕患者中，在糖尿病患者中也具有明顯的越性。一項多中心的研究[19]發現：使用雙側橈動脈和左側乳內動脈進行全動脈搭橋的低lVEF者，術后LVEF值和左心室舒張末期內徑較術前改善，術后30月，橋血管通暢率98%。由此可見，使用全動脈化的手術方式可以改善CABG患者，尤其是左心功能低下的心功能，提高生活質量，且高的通暢率可減少術后并發癥的發生率，改善長期預后。
綜上所述，全動脈化CABG有利于患者術后心功能的恢復，提高橋血管通暢率，改善患者預后，尤其適用于合并左心功能低下、預期壽命較好的＜70歲的患者，是一種安全、有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃德榮、劉達興負責選題設計，資料分析和解釋；黃德榮、馮壹、文慶負責撰寫論文主要內容；馮壹、文慶、廖遠峰、羅剛數據收集、分析、統計，患者隨訪；劉達興負責論文核修、審核并同意發表。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic disease，CAD）是常見的心血管疾病，隨著國內人口老齡化進程加快，發病率正逐年上升。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）因其較經皮冠狀動脈支架更具優勢，是治療CAD（尤其是左主干病變和多支血管病變患者）的主要治療方式。傳統應用左側乳內動脈（LIMA）+大隱靜脈作為橋血管的搭橋方式被普通使用，但大隱靜脈通暢低，有報道其5年和10年的通暢率分別為75%～86%和55%～60%[1]。近年來，采用全動脈橋（雙側乳內，左或/和右橈動脈）的手術方案使得橋血管10年以上通暢率＞85%[2-3]。但該手術方式存在手術難度大、技術要求高、手術時間長等問題，使其廣泛應用受到質疑，尤其是合并左心室功能低下者，能否獲益尚無定論。故本研究旨在評價全動脈化搭橋在低左心室射血分數（left ventricular injection fraction，LVEF）值患者的有效性、安全性和治療效果。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性分析2016年1月—2019年7月在我院診斷CAD符合納入標準并行CABG的患者。納入標準：（1）診斷CAD，冠狀動脈造影提示以左冠病變為主的兩支或以上病變者；（2）術前心臟彩色超聲（彩超）LVEF測值≤40%；（3）單純行CABG。排除標準：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）合并其他心內手術如室壁瘤切除、瓣膜置換等；（3）伴有其他器官、系統功能嚴重異常；（4）術后不能定期隨訪者。
根據橋血管的不同分為全動脈化組（TAR組）和常規組（CON組）。
1.2 術前準備
所有患者術前需詳細詢間病史，包括心絞痛發生和心功能情況，是否發生過心肌梗死以及發生時間、次數，有無合并癥如高血壓、高血脂、糖尿病等；術前需完善心電圖、心臟彩超（記錄左心室舒張末期內徑、LVEF值等）、冠狀動脈造影、雙上肢動脈彩超或下肢靜脈彩超以及常規生化檢查（如心肌酶、BNP等）。
1.3 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環下進行，胸骨正中切口。TAR組根據橋血管需要行獲取雙側乳內動脈，左和/或右橈動脈，CON組獲取LIMA、大隱靜脈，根據長度需要可能獲取雙側大隱靜脈。CON組重建方式如下：LIMA-前降支，大隱靜脈吻合后降支、鈍緣支、對角支，先吻合靜脈橋近端及前降支，心臟復跳后使用側壁鉗鉗夾后吻合近端。TAR組：LIMA-前降支、右側乳內動脈（RIMA）-后降支、升主動脈-左側橈動脈-中間支-鈍緣支（序貫）或LIMA-前降支-右橈動脈-中間支（Y橋）、升主動脈-左橈動脈-鈍緣支、RIMA-右冠或后降支。吻合順序與CON組一致。
1.4 術后處理
術后氣管插管轉運回監護室治療，查心電圖、心肌酶。觀察神志、生命體征、術區引流量。術后6 h，引流量＜100 mL/h則使用低分子肝素抗凝，24 h使用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，TAR組持續泵入地爾硫卓防止動脈痙攣。避免使用縮血管藥物、止血藥物等。
1.5 資料收集
術中記錄阻斷時間、體外循環時間、出血量，搭橋數量，術后記錄呼吸機時間、24 h術區引流量、輸血量、ICU停留時間、總住院時間、使用機械治療（如血液透析、IABP、ECMO輔助及時間）、二次開胸、感染和神志情況等。
1.6 術后隨訪
術后門診或電話隨訪2年，術后1個月、6個月、1年、2年復查心臟彩超、心肌酶；術后1年、2年復查冠狀動脈CTA，了解橋血管情況，并詳細記錄患者臨床癥狀、并發癥、心臟彩超參數等情況。
1.7 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料的正態分布檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態分布的使用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的使用中位數（M）描述，組間比較使用Wilcoxon檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意（KLL-2023-234）。
2 結果
2.1 術前一般資料
納入患者75例，其中男52例、女23例，年齡（61.58±7.93）歲。TAR組35例，CON組40例。兩組患者在年齡、性別、術前合并癥、心臟彩超參數、冠狀動脈病變數等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組基線資料比較［/例（%）］
2.2 圍手術期結果
TAR組無死亡病例，CON組有1因心功能衰竭死亡。兩組在搭橋數量、住院時間、術中出血量、術后24 h輸血量等差異無統計學意義（P>0.05）；TAR組在手術時間、術后24 h引流量長于或大于CON組，而術后機械通氣時間短于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術并發癥方面：兩組在術后呼吸衰竭、腎功能衰竭（透析治療）、腦卒中、二次開胸、縱隔感染、再次心肌梗死，術后IABP和ECMO使用率以及圍手術期死亡率的差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期參數比較［/例（%）］
2.3 術后隨訪
術后半年，患者自訴癥狀明顯改善。CON組和TAR組各有1例因急性心功能衰竭死亡，死亡率分別為2.56%、2.86%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。此外，兩組在術后心絞痛、再發心肌梗死、心功能衰竭再住院率、心功能測值（LVEDD、LVEF、NYHA）等方面差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
兩組患者術后半年隨診結果［/例（%）］
術后2年，CON組死亡5例，TAR組死亡2例，死亡率分別為13.16%、5.88%，差異無統計學意義（P>0.05），此外，兩組患者在再發心絞痛、再發心肌梗死、再次PCI和再次心力衰竭住院率的差異亦無統計學意義（P>0.05）。但TAR組患者在心功能分級、心臟彩超測值（LVEDD和LVEF）和橋血管通暢率等方面的數據均優于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。TAR組患者術后無上肢缺血壞死、活動障礙等情況發生；見表3。
表3
兩組患者術后半年隨診結果［/例（%）］
3 討論
橋血管的持續通暢是保證CABG后手術效果的重要因素[4]。大隱靜脈由于易于獲取且長度足夠等優點，是主要的橋血管來源，故CON組中使用左側胸廓內動脈重建前降支，大隱靜脈重建其他狹窄冠狀動脈血管是當前CAD治療主要的手術方式。長期的隨訪研究[5]發現，大隱靜脈血管橋遠期通暢率低，術后11年通暢率僅為40%，而胸廓內動脈通暢率可達85%。且動脈橋由于血管壁彈性較靜脈強，在心臟舒張期能容納更多的血流，較靜脈有著更大的逆向血流量及舒張期充盈率，其通暢性優于靜脈橋[6-7]。一項關于橈動脈血管橋的隨訪研究[8]亦發現，在術后5年，使用橈動脈的患者，其死亡率、心肌梗死和再次血管重建率均小于使用大隱靜脈者，且在75歲以下、女性、無腎功能不全的患者中，使用橈動脈者臨床獲益更加明顯。另一項長達20年的隨訪研究[3]也得出，橈動脈移植物的 20 年通暢率良好（85%），并不遜于胸廓內動脈，且無手或前臂缺血癥狀。除橈動脈外，旋股外動脈降支、胃網膜右動脈等也被用于冠狀動脈重建的血管。當前美國和歐洲指南[9]也鼓勵在預期壽命長的患者中使用多支動脈橋。但多支動脈橋重建增加手術時間，且動脈橋血管易痙攣等特點增加了手術風險，影響手術療效，甚至影響患者預后，尤其是合并左心室功能低下的患者，已明確左心功能低下是CABG的獨立危險因素。全動脈化搭橋的方式能否使左室功能低下的患者手術獲益，還是增加手術風險，目前尚有爭議。我們回顧性分析兩組病例在術中，術后的相關數據，并通過術后2年隨訪觀察發現，全動脈化血運重建有利于患者心功能恢復，提高患者生活質量，使患者獲益。
首先，通過圍手術期兩組患者的數據分析發現：TAR組雖然在手術時間、術后引流量大于CON組，但在術后呼吸機使用時間低于CON組，而兩組在住院時間，術后并發癥如腎功能衰竭、腦卒中、心肌梗死發生率和術后使用IABP、ECMO輔助等機率并無顯著差異，可見全動脈化CABG不增加患者圍手術期風險，不延長住院時間。這與多數研究相似。高熠洲等[7]發現：全動脈組與常規手術組患者在術后切口感染、腎功能衰竭、心房顫動、再次手術等并發癥方面均無明顯差異。嚴哲等[10]的研究也發現：全動脈化組手術時間較常規組長，術后呼吸機輔助時間短，但兩組術后2ｈ的胸腔引流量、術后住院時間比較無顯著差異。也有研究[11]報道：全動脈化組使用雙側乳內動脈增加了胸骨深部感染的發生率，尤其是合并糖尿病患者[12]，也有研究[13-14]指出使用骨骼化獲取乳內動脈后能更好地保留胸骨灌注，顯著降低胸骨傷口并發癥的風險。在我們研究中發現，兩組縱隔感染率的差異無統計學意義，這可能與本組病例非完全糖尿病病例有關。
全動脈化的血管重建能否使患者生存獲益，尤其在合并左心室功能低下者，能否減少心血管事件，改善心功能，提高預后，目前尚不明確。部分觀察性研究和Meta分析[15-16]認為：多動脈移植與單動脈移植相比，生存期更長，心肌梗死、復發性心絞痛或重復血運重建率降低。然而，在隨機對照試驗[17]中的結果并沒有為多動脈移植的臨床優勢提供確鑿的證據，也未顯示任何臨床益處。我們的研究發現，術后半年隨診中，兩組患者在死亡率、心絞痛、心肌梗死和再住院率的比較，無統計學意義，在術后心臟彩超測值（LVEDD、LVEF)和心功能的比較亦無明顯差異；而在術后2年的隨訪中發現：全動脈化組心功能較CON組明顯改善（P<0.05），心臟彩超測量左心室舒張末期徑減少，左心收縮功能測值明顯提高，橋血管通暢率亦較CON組明顯升高（P<0.05）。證明全動脈化血管重建能保證橋血管長期通暢，改善心功能。孫勇新等[5]通過術后3年隨診發現：全動脈化搭橋組患者LVEF較常規搭橋組明顯升高，橋血管通暢率也明顯升高，患者心因死亡率，心肌梗死、心絞痛再發率均低于常規搭橋組。 Di Bacco等[18]通過長期（10年）隨訪研究發現：全動脈移植組患者的生存率和較常規組提高了10%，橋血管通暢率、重大心血管事件發生率獲益也明顯增加，另外，該獲益不僅存在于年輕患者中，在糖尿病患者中也具有明顯的越性。一項多中心的研究[19]發現：使用雙側橈動脈和左側乳內動脈進行全動脈搭橋的低lVEF者，術后LVEF值和左心室舒張末期內徑較術前改善，術后30月，橋血管通暢率98%。由此可見，使用全動脈化的手術方式可以改善CABG患者，尤其是左心功能低下的心功能，提高生活質量，且高的通暢率可減少術后并發癥的發生率，改善長期預后。
綜上所述，全動脈化CABG有利于患者術后心功能的恢復，提高橋血管通暢率，改善患者預后，尤其適用于合并左心功能低下、預期壽命較好的＜70歲的患者，是一種安全、有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃德榮、劉達興負責選題設計，資料分析和解釋；黃德榮、馮壹、文慶負責撰寫論文主要內容；馮壹、文慶、廖遠峰、羅剛數據收集、分析、統計，患者隨訪；劉達興負責論文核修、審核并同意發表。
