引用本文： 何澤棟, 吳鑄衡, 賃可. 三尖瓣切開技術在室間隔缺損閉合術中的應用及中期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1137-1142. doi: 10.7507/1007-4848.202303015 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一[1-2]，其發生率占所有先天性心臟病的40%，包括孤立性VSD或合并其他先天性心臟畸形[3]。一些VSD，特別是三尖瓣參與形成膜部瘤的小VSD可能自發閉合，這些患者在兒童期或一生中不需要接受手術治療[4]。但當VSD引起左心室容量超負荷、出現進展性肺動脈高壓或有明顯的癥狀時，需要手術治療。三尖瓣切開（tricuspid valve detachment，TVD）被認為是修復VSD的手術方法之一，最初由Hudspeth等[5]于1962年描述。TVD技術將三尖瓣葉與瓣環切開，以更好地顯露VSD邊緣。隨著技術的進步，腱索切開也逐漸被提出和發展[6-7]。過去，醫學界認為，無論是瓣葉切開還是腱索切開，都可能增加三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）、房室傳導阻滯和手術時間延長的風險。盡管許多研究人員已經在此基礎上進行了研究，但仍處于爭議中。因此，在本研究中，我們評估了VSD修復中TVD和三尖瓣不切開（non-tricuspid valve detachment，NTVD）的中期療效。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2015—2020年在四川大學華西醫院行膜周部VSD修復術的患者。所有患者通過術前病史、查體、心臟超聲進行診斷，并根據術中發現進行修正診斷，確診為膜周型VSD。排除標準：合并主動脈弓縮窄、法洛四聯癥等其他復雜心臟畸形的患者；由三尖瓣結構畸形引起的原發性TR且TR程度為中度以上。
根據術中是否進行TVD，將患者分為兩組：TVD組和NTVD組。
1.2 手術方法
手術由3名小兒心臟外科醫生進行。手術過程中，經胸骨正中切口，通過上、下腔靜脈和主動脈常規建立體外循環。主動脈阻斷和心臟停跳后，經右房路徑顯露VSD。根據手術過程中的具體解剖結構，手術團隊共同決定是否需要進行TVD。在距三尖瓣環1～2 mm處切開三尖瓣隔瓣或前瓣，然后將切口沿逆時針方向向后隔交界延長，以更好地顯露VSD邊緣。僅在少數情況下需要行腱索切開。用心包補片，從缺損前緣中間開始，使用連續縫合。而在缺損后緣和上緣的交界處，用小的心包補片來加固以防止撕豁。當縫合線接近切口的兩端時，采用“三明治式縫合法”將瓣環、心包補片和切開的瓣膜縫合在一起；見圖1。心臟復跳后，通過注水試驗測試三尖瓣的功能。
圖1
三尖瓣切開技術示意圖
a：探查室間隔缺損；b：切開三尖瓣隔瓣，充分顯露室間隔缺損；c：“三明治式縫合法”修補室間隔缺損
1.3 超聲心動圖評估和心電圖檢查
所有患者在手術前、出院前以及隨訪中均行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）評估和心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查。術后隨訪在門診進行。TR的程度定義為無或輕微，0；輕度，1；中度，2；重度，3。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0進行數據分析。正態分布的連續變量用均數±標準差（
±s）描述，組間比較使用t檢驗。非正態分布的連續變量用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。分類變量采用頻數和百分比（%）描述，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審核并同意免除患者知情同意，審批號：2022年審1804號。
2 結果
2.1 基線資料
共納入538例患者。TVD組240例，其中男121例、女119例，平均年齡（3.85±8.42）歲，平均體重（14.12±12.97）kg。NTVD組298例，其中男149例、女149例，平均年齡（4.42±9.36）歲，平均體重（14.87±12.51）kg。
兩組患者術前心功能差異無統計學意義（P=0.119）。術前TTE評估，兩組中超過95%的患者TR程度低于中度，每組僅各有1例患者術前有重度繼發性TR（P=0.976）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［
/例（%）］
2.2 手術結果
本研究未獲得患者體外循環時間和主動脈阻斷時間。NTVD組與TVD組住院時間［12（9，16）d vs. 10（9，16）d，P=0.609］和住ICU時間［（3.64±3.33）d vs. （4.35±4.79）d，P=0.054］差異無統計學意義。兩組均無院內死亡。TVD組2例患者于住院期間行再手術，其中1例患者因重度TR和二尖瓣反流再次行二尖瓣成形術和三尖瓣成形術，另1例患者因術后嚴重二尖瓣反流行二尖瓣成形術，但兩組差異無統計學意義（P=0.199）。出院前TTE評估顯示，TVD組14例患者存在殘余VSD，NTVD組31例患者存在殘余VSD（P=0.057），均無患者因殘余分流需再次手術。兩組各有1例患者術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯（P=0.848），但2例患者均在出院前恢復為竇性心律，無需安置永久性起搏器。TVD組2例患者出現中度及以上TR，而NTVD組有4例，兩組患者出院前TR程度差異無統計學意義（P=0.926）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
TVD組患者中位隨訪時間30（23，40）個月，NTVD組為29（23，41）個月（P=0.600）。隨訪期間，兩組均無患者死亡，無患者需安置永久起搏器。NTVD組有2例患者接受再手術，1例患者因再次診斷主動脈縮窄于出院21個月后行主動脈縮窄矯治，另1例患者因起搏導線外露而行縱隔異物清除術（P=0.505）；見表3。
表3
兩組患者隨訪結果比較［例（%）/M（P25，P75）］
TVD組和NTVD組分別有7例和14例患者存在殘余分流（P=0.289），但充分評估后均無患者需再次手術。TVD組共221例患者TR程度為無或輕微，19例為輕度；NTVD組254例患者TR程度為無或輕微， 40例為輕度，4例為中度。兩組患者TR程度差異有統計學意義（P=0.019）。
2.4 亞組分析
根據不同年齡將所有患者分為3個亞組進行分析：嬰兒，0～1歲；兒童，1～18歲；成人，＞18歲。3個亞組間，兩組患者在術前基線資料、術后和隨訪TR程度、殘余分流等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表4。
表4
不同年齡亞組分析結果［
/例（%）］
3 討論
外科手術是治療VSD的常用方法。隨著手術技術的發展，VSD修復已成為一種成熟和標準的方法。但對于那些邊緣難以顯露的VSD，外科醫生開始探索如何革新VSD修復技術。
TVD顯著影響體外循環時間和主動脈阻斷時間。本研究未獲得該項數據。Ling等[8]在綜述中總結了10項研究，認為TVD可能導致體外循環時間和主動脈阻斷時間延長，盡管其他研究[9-10]顯示兩組之間沒有差異。根據我們的經驗，外科醫生對于TVD的熟練掌握程度是影響體外循環時間和主動脈阻斷時間的重要因素。體外循環時間和主動脈阻斷時間的延長可能導致病情加重及住院時間延長，但研究[8-11]顯示，TVD組與NTVD組住院時間與住ICU時間差異無統計學意義。
因為VSD顯露更好，TVD組發生殘余分流的幾率可能更低。許多研究[11-12]表明，殘余分流在兩組間沒有顯著差異。本研究中，雖然NTVD組殘余分流發生率更高，但兩組間差異無統計學意義。
過去，TVD因其安全性和有效性存在爭議，主要用于成人和兒童。Bang等[13]和Lee等[14]已經證明，TVD可以安全用于年齡＜3個月或體重<5 kg的嬰兒。Siehr等[15]認為<4 kg的患者和VSD向流入道延伸的患者更容易發生術后房室傳導阻滯。越來越多的研究[8, 10, 13-14, 16]證明TVD組發生房室傳導阻滯的風險沒有增加。在我們的研究中，每組各1例患者在手術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，并在出院前恢復至竇性心律，無患者在隨訪過程中需安置永久起搏器。
三尖瓣的功能是最受關注的。盡管研究[8, 17]表明三尖瓣的功能沒有受到顯著影響，但仍存在爭議。我們的研究還證明，TVD組TR的程度不高于NTVD組。隨訪TTE結果甚至顯示TVD組中的三尖瓣功能更好。我們認為其原因可能是：外科醫生對TVD的熟練掌握程度；TVD組因進行了TVD，外科醫生更加關注三尖瓣功能，手術過程中可能更小心謹慎；NTVD組為獲得更好的顯露過度牽拉三尖瓣引起三尖瓣功能損傷。
根據目前的證據，與NTVD相比，TVD在中期隨訪過程中不會導致更嚴重的術后并發癥，這是否意味著所有VSD都可以通過TVD來修復？答案當然是否定的。對于容易顯露的VSD，不必要的TVD不僅可能延長手術時間，而且還會增加三尖瓣損傷的風險，尤其是在外科醫生不熟練的情況下。Sasson等[9]提出了3種TVD可能的適應證，包括：三尖瓣下腱索密集排布；三尖瓣參與形成膜部瘤；高位室間隔缺損并向流出道延伸。這些指征可能會使VSD邊緣不易顯露，需要TVD 干預。在他們的研究中，約有69.8%的VSD患者接受了TVD，去探索TVD的應用指征。在我們的研究中，約有44.6%的患者接受了TVD，是否進行TVD是由外科醫生團隊根據術中發現共同決定的。盡管在一些研究[13-14, 16]中，使用TVD的比例＜30%，但其樣本量小。我們的研究為TVD技術的安全性及有效性提供了更有力的證據，當前的問題是進一步探索TVD更具體、量化的應用指征。其他指征，如右室肥厚程度也可能被考慮在內。我們認為，需要進行更嚴謹的研究來探索TVD指征。
該研究仍然存在一些缺陷。首先，本研究為單中心回顧性研究，研究的類型決定研究中會存在偏移。其次，手術由3名外科醫生進行，不同的外科團隊可能在手術中有不同的選擇。第三，隨訪時間不夠長，且主動脈阻斷時間與體外循環時間數據缺失。需要更有力的證據和更長的隨訪時間來驗證結果。
TVD是一種可選的技術，可以安全用于VSD修復，尤其是在大型的成熟醫療中心。對于難以顯露的VSD，適當的TVD不會增加TR和房室傳導阻滯風險，并且可能會降低殘余分流的發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：何澤棟負責研究設計，數據收集與分析，論文撰寫及修改；吳鑄衡負責數據收集及圖表制作；賃可負責研究設計，并對文章相關內容進行指導及修正。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一[1-2]，其發生率占所有先天性心臟病的40%，包括孤立性VSD或合并其他先天性心臟畸形[3]。一些VSD，特別是三尖瓣參與形成膜部瘤的小VSD可能自發閉合，這些患者在兒童期或一生中不需要接受手術治療[4]。但當VSD引起左心室容量超負荷、出現進展性肺動脈高壓或有明顯的癥狀時，需要手術治療。三尖瓣切開（tricuspid valve detachment，TVD）被認為是修復VSD的手術方法之一，最初由Hudspeth等[5]于1962年描述。TVD技術將三尖瓣葉與瓣環切開，以更好地顯露VSD邊緣。隨著技術的進步，腱索切開也逐漸被提出和發展[6-7]。過去，醫學界認為，無論是瓣葉切開還是腱索切開，都可能增加三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）、房室傳導阻滯和手術時間延長的風險。盡管許多研究人員已經在此基礎上進行了研究，但仍處于爭議中。因此，在本研究中，我們評估了VSD修復中TVD和三尖瓣不切開（non-tricuspid valve detachment，NTVD）的中期療效。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2015—2020年在四川大學華西醫院行膜周部VSD修復術的患者。所有患者通過術前病史、查體、心臟超聲進行診斷，并根據術中發現進行修正診斷，確診為膜周型VSD。排除標準：合并主動脈弓縮窄、法洛四聯癥等其他復雜心臟畸形的患者；由三尖瓣結構畸形引起的原發性TR且TR程度為中度以上。
根據術中是否進行TVD，將患者分為兩組：TVD組和NTVD組。
1.2 手術方法
手術由3名小兒心臟外科醫生進行。手術過程中，經胸骨正中切口，通過上、下腔靜脈和主動脈常規建立體外循環。主動脈阻斷和心臟停跳后，經右房路徑顯露VSD。根據手術過程中的具體解剖結構，手術團隊共同決定是否需要進行TVD。在距三尖瓣環1～2 mm處切開三尖瓣隔瓣或前瓣，然后將切口沿逆時針方向向后隔交界延長，以更好地顯露VSD邊緣。僅在少數情況下需要行腱索切開。用心包補片，從缺損前緣中間開始，使用連續縫合。而在缺損后緣和上緣的交界處，用小的心包補片來加固以防止撕豁。當縫合線接近切口的兩端時，采用“三明治式縫合法”將瓣環、心包補片和切開的瓣膜縫合在一起；見圖1。心臟復跳后，通過注水試驗測試三尖瓣的功能。
圖1
三尖瓣切開技術示意圖
a：探查室間隔缺損；b：切開三尖瓣隔瓣，充分顯露室間隔缺損；c：“三明治式縫合法”修補室間隔缺損
1.3 超聲心動圖評估和心電圖檢查
所有患者在手術前、出院前以及隨訪中均行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）評估和心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查。術后隨訪在門診進行。TR的程度定義為無或輕微，0；輕度，1；中度，2；重度，3。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0進行數據分析。正態分布的連續變量用均數±標準差（±s）描述，組間比較使用t檢驗。非正態分布的連續變量用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。分類變量采用頻數和百分比（%）描述，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審核并同意免除患者知情同意，審批號：2022年審1804號。
2 結果
2.1 基線資料
共納入538例患者。TVD組240例，其中男121例、女119例，平均年齡（3.85±8.42）歲，平均體重（14.12±12.97）kg。NTVD組298例，其中男149例、女149例，平均年齡（4.42±9.36）歲，平均體重（14.87±12.51）kg。
兩組患者術前心功能差異無統計學意義（P=0.119）。術前TTE評估，兩組中超過95%的患者TR程度低于中度，每組僅各有1例患者術前有重度繼發性TR（P=0.976）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［/例（%）］
2.2 手術結果
本研究未獲得患者體外循環時間和主動脈阻斷時間。NTVD組與TVD組住院時間［12（9，16）d vs. 10（9，16）d，P=0.609］和住ICU時間［（3.64±3.33）d vs. （4.35±4.79）d，P=0.054］差異無統計學意義。兩組均無院內死亡。TVD組2例患者于住院期間行再手術，其中1例患者因重度TR和二尖瓣反流再次行二尖瓣成形術和三尖瓣成形術，另1例患者因術后嚴重二尖瓣反流行二尖瓣成形術，但兩組差異無統計學意義（P=0.199）。出院前TTE評估顯示，TVD組14例患者存在殘余VSD，NTVD組31例患者存在殘余VSD（P=0.057），均無患者因殘余分流需再次手術。兩組各有1例患者術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯（P=0.848），但2例患者均在出院前恢復為竇性心律，無需安置永久性起搏器。TVD組2例患者出現中度及以上TR，而NTVD組有4例，兩組患者出院前TR程度差異無統計學意義（P=0.926）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較［/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
TVD組患者中位隨訪時間30（23，40）個月，NTVD組為29（23，41）個月（P=0.600）。隨訪期間，兩組均無患者死亡，無患者需安置永久起搏器。NTVD組有2例患者接受再手術，1例患者因再次診斷主動脈縮窄于出院21個月后行主動脈縮窄矯治，另1例患者因起搏導線外露而行縱隔異物清除術（P=0.505）；見表3。
表3
兩組患者隨訪結果比較［例（%）/M（P25，P75）］
TVD組和NTVD組分別有7例和14例患者存在殘余分流（P=0.289），但充分評估后均無患者需再次手術。TVD組共221例患者TR程度為無或輕微，19例為輕度；NTVD組254例患者TR程度為無或輕微， 40例為輕度，4例為中度。兩組患者TR程度差異有統計學意義（P=0.019）。
2.4 亞組分析
根據不同年齡將所有患者分為3個亞組進行分析：嬰兒，0～1歲；兒童，1～18歲；成人，＞18歲。3個亞組間，兩組患者在術前基線資料、術后和隨訪TR程度、殘余分流等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表4。
表4
不同年齡亞組分析結果［/例（%）］
3 討論
外科手術是治療VSD的常用方法。隨著手術技術的發展，VSD修復已成為一種成熟和標準的方法。但對于那些邊緣難以顯露的VSD，外科醫生開始探索如何革新VSD修復技術。
TVD顯著影響體外循環時間和主動脈阻斷時間。本研究未獲得該項數據。Ling等[8]在綜述中總結了10項研究，認為TVD可能導致體外循環時間和主動脈阻斷時間延長，盡管其他研究[9-10]顯示兩組之間沒有差異。根據我們的經驗，外科醫生對于TVD的熟練掌握程度是影響體外循環時間和主動脈阻斷時間的重要因素。體外循環時間和主動脈阻斷時間的延長可能導致病情加重及住院時間延長，但研究[8-11]顯示，TVD組與NTVD組住院時間與住ICU時間差異無統計學意義。
因為VSD顯露更好，TVD組發生殘余分流的幾率可能更低。許多研究[11-12]表明，殘余分流在兩組間沒有顯著差異。本研究中，雖然NTVD組殘余分流發生率更高，但兩組間差異無統計學意義。
過去，TVD因其安全性和有效性存在爭議，主要用于成人和兒童。Bang等[13]和Lee等[14]已經證明，TVD可以安全用于年齡＜3個月或體重<5 kg的嬰兒。Siehr等[15]認為<4 kg的患者和VSD向流入道延伸的患者更容易發生術后房室傳導阻滯。越來越多的研究[8, 10, 13-14, 16]證明TVD組發生房室傳導阻滯的風險沒有增加。在我們的研究中，每組各1例患者在手術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，并在出院前恢復至竇性心律，無患者在隨訪過程中需安置永久起搏器。
三尖瓣的功能是最受關注的。盡管研究[8, 17]表明三尖瓣的功能沒有受到顯著影響，但仍存在爭議。我們的研究還證明，TVD組TR的程度不高于NTVD組。隨訪TTE結果甚至顯示TVD組中的三尖瓣功能更好。我們認為其原因可能是：外科醫生對TVD的熟練掌握程度；TVD組因進行了TVD，外科醫生更加關注三尖瓣功能，手術過程中可能更小心謹慎；NTVD組為獲得更好的顯露過度牽拉三尖瓣引起三尖瓣功能損傷。
根據目前的證據，與NTVD相比，TVD在中期隨訪過程中不會導致更嚴重的術后并發癥，這是否意味著所有VSD都可以通過TVD來修復？答案當然是否定的。對于容易顯露的VSD，不必要的TVD不僅可能延長手術時間，而且還會增加三尖瓣損傷的風險，尤其是在外科醫生不熟練的情況下。Sasson等[9]提出了3種TVD可能的適應證，包括：三尖瓣下腱索密集排布；三尖瓣參與形成膜部瘤；高位室間隔缺損并向流出道延伸。這些指征可能會使VSD邊緣不易顯露，需要TVD 干預。在他們的研究中，約有69.8%的VSD患者接受了TVD，去探索TVD的應用指征。在我們的研究中，約有44.6%的患者接受了TVD，是否進行TVD是由外科醫生團隊根據術中發現共同決定的。盡管在一些研究[13-14, 16]中，使用TVD的比例＜30%，但其樣本量小。我們的研究為TVD技術的安全性及有效性提供了更有力的證據，當前的問題是進一步探索TVD更具體、量化的應用指征。其他指征，如右室肥厚程度也可能被考慮在內。我們認為，需要進行更嚴謹的研究來探索TVD指征。
該研究仍然存在一些缺陷。首先，本研究為單中心回顧性研究，研究的類型決定研究中會存在偏移。其次，手術由3名外科醫生進行，不同的外科團隊可能在手術中有不同的選擇。第三，隨訪時間不夠長，且主動脈阻斷時間與體外循環時間數據缺失。需要更有力的證據和更長的隨訪時間來驗證結果。
TVD是一種可選的技術，可以安全用于VSD修復，尤其是在大型的成熟醫療中心。對于難以顯露的VSD，適當的TVD不會增加TR和房室傳導阻滯風險，并且可能會降低殘余分流的發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：何澤棟負責研究設計，數據收集與分析，論文撰寫及修改；吳鑄衡負責數據收集及圖表制作；賃可負責研究設計，并對文章相關內容進行指導及修正。
