引用本文： 黃璇, 劉路路, 朱亭西, 李可晗, 郭應強, 楊曉妍. 二葉式主動脈瓣疾病患者經心尖經導管主動脈瓣置換術后院內結局分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1128-1136. doi: 10.7507/1007-4848.202211038 復制
隨著技術的發展與普及，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為有癥狀的重癥主動脈瓣疾病的成熟療法[1-5]，同時，越來越多的二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）患者行 TAVR 治療[6]。
BAV是一種由于主動脈瓣異常發育導致僅有2個瓣葉工作的先天性心臟異常，估計患病率為0.5%～2%。與三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）相比，BAV患者疾病進程快，手術平均年齡小[7-10]。BAV的特殊解剖特征導致患者易出現系列臨床并發癥[11]，如橢圓形的瓣環可能導致瓣膜的不完全擴張，從而影響瓣膜的長期耐久性，并直接導致術后瓣周漏的發生以及瓣膜滑落脫離，需要植入第2個瓣膜；瓣環-瓣葉開口大小不匹配的情況增加了醫生選擇TAVR系統尺寸的難度；部分BAV患者合并主動脈病變（如升主動脈擴張）可能會導致大血管并發癥[12]。基于此，早期一些大型臨床試驗[1, 13-15]在納入患者時排除了BAV患者。
最近研究[16]表明，使用新一代瓣膜系統的BAV患者的TAVR術后瓣周漏發生率低于使用早期瓣膜系統的BAV患者，以及設備成功率高于使用早期設備的BAV患者，但新一代瓣膜系統提高了瓣環破裂率和BAV患者植入第2枚瓣膜率。有研究[17-18]表明，低風險BAV患者TAVR術后，30 d內全因死亡率、致殘性卒中發生率、冠狀動脈阻塞發生率和短期血流動力學情況等與TAV患者相似，但非致殘卒中發生率較TAV患者高。同時，有研究[19-21]指出，BAV患者具有較高的短期并發癥發生風險。
BAV患者的TAVR涉及年輕低危患者，同時由于解剖結構復雜，在制定BAV患者的手術決策方案時需更加謹慎。中國TAVR適宜人群中BAV比例高于西方國家，且鈣化水平較重[22]。基于此，本研究以四川大學華西醫院使用J-ValveTM瓣膜的TAVR患者為研究對象，探究BAV和TAV患者院內結局差異，并分析主動脈瓣疾病類型對結局的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續納入2014年7月—2020年7月于四川大學華西醫院心臟大血管外科使用J-ValveTM系統進行TAVR治療的有癥狀主動脈瓣疾病患者，排除既往行主動脈瓣置換術和主動脈瓣成形術患者。主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流由經胸超聲心動圖診斷[3]。主動脈瓣反流程度根據縮流頸寬度判斷（輕度：<0.3 cm，中度：0.3～0.6 cm，重度：≥0.6 cm）。主動脈瓣狹窄程度根據平均主動脈瓣跨瓣壓差［輕度：<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中度：20～40 mm Hg，重度：≥40 mm Hg］或主動脈瓣口峰值流速（輕度：2.6～2.9 m/s，中度：3.0～4.0 m/s，重度：≥4.0 m/s）進行判斷。并根據術前經食管超聲心動圖所示主動脈瓣形態，將患者分為BAV組和TAV組。
1.2 變量及臨床結局定義
基于住院患者電子病歷提取患者基線資料、TAVR手術資料、術后住院時間、在院期間生化檢查、超聲以及CT檢查等結果。根據瓣膜學術研究聯盟（Valvular Academic Research Consortium-3，VARC-3）[23]定義的結局，將院內全因死亡定義為主要臨床結局，將技術成功、心源性住院死亡、術后即刻瓣周漏、永久起搏器植入指征、術后急性腎損傷、圍手術期心肌梗死以及術后住院時間定義為次要臨床結局；見表1。
表1
臨床結局及其定義
1.3 手術方法
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和多層螺旋 CT檢查，由多學科心臟團隊完成評估是否適合進行TAVR。患者植入瓣膜尺寸基于多層螺旋 CT測量的主動脈瓣直徑確定。
所有手術在雜交手術室中進行。手術過程中使用經食管超聲心動圖和造影進行輔助，采用全身麻醉，于患者右側頸內靜脈置入右心室起搏電極備用，于股動脈穿刺置入造影導管。在透視下對心尖進行定位，切開心尖對應的肋間隙，顯露左心室心尖，并于心尖部縫雙荷包。經心尖置入導引鋼絲，導絲經過左心室及主動脈瓣進入降主動脈到達主動脈瓣瓣環上的位置。J-ValveTM的植入分為2個階段。第1個階段：在造影和超聲引導下，釋放錨定裝置使其位于主動脈竇內，3個定位件完全打開后被輕輕回拉至主動脈竇底部。第2個階段：介入瓣膜在定位件的引導下，從導管中被釋放，支架在瓣環位置自膨脹展開，生物瓣膜行使瓣膜功能。瓣膜植入完畢后再次造影和使用經食管超聲心動圖確認瓣膜位置和功能。后逐步退出輸送鞘管，荷包打結止血，逐層關胸。術后，患者需在重癥監護室觀察至少8 h。所有的主動脈瓣狹窄患者均使用尺寸較小的球囊進行球囊預擴張，對狹窄并反流的患者行后擴張。在單純反流的患者中，沒有進行球囊擴張和快速起搏。所有患者術后給予華法林抗凝治療3～6個月，之后給予阿司匹林。如果有臨床需要，則給予終身口服抗凝治療。
1.4 統計學分析
采用R軟件（v4.2.2）對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用 t 檢驗或Mann-Whitney U檢驗，3組及以上的比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗（組間比較時使用Bonferroni法對檢驗水準α進行矯正）。計數資料采用頻數及百分比描述，非等級資料使用χ2檢驗進行比較（必要時使用Fisher確切概率法），等級資料采用秩和檢驗進行比較。根據患者主動脈瓣疾病類型進一步將患者分為不同特征組，在組內比較BAV和TAV患者臨床結局的差異。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學研究倫理委員會批準，審批號：2021.856。
2 結果
2.1 患者特征
本研究共納入354例患者，中BAV患者75例、TAV患者279例，男女患者比1.83∶1（男229例、女125例），平均年齡（72.2±6.0）歲。所有患者均行TA-TAVR，植入J-ValveTM瓣膜。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：≤Ⅱ級14例，Ⅲ級164例，Ⅳ級176例。8例患者（3例BAV患者和5例TAV患者）因為合并有嚴重冠狀動脈狹窄同期行經皮冠狀動脈介入術。其中1例TAV患者在手術過程中同時進行二尖瓣置換術。患者資料見表2。
表2
354例患者臨床資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
與TAV患者相比，BAV患者的年齡較小（P=0.001），主動脈瓣疾病不同：BAV患者表現為單純反流的比例小，有反流癥狀的患者總體上嚴重程度較低（P<0.001），但BAV患者主動脈瓣狹窄程度較TAV患者嚴重（P=0.027）。BAV患者術前合并外周血管粥樣硬化的比例較TAV患者高（P=0.001）。在手術過程中，醫生對BAV患者采取更多的預擴張（P<0.001）和后擴張（P<0.001）。同時兩組所選瓣膜尺寸差異有統計學意義（P=0.013）；見表2。
2.2 BAV患者與TAV患者的院內結局比較
所有患者在手術過程中無死亡發生，1例BAV患者和1例TAV患者在TAVR手術期間轉為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），均由瓣膜移位至升主動脈導致。6例TAV患者和1例BAV患者在術中因第1枚瓣膜植入后效果不佳而植入第2枚瓣膜，其中1例TAV患者置入后瓣膜脫離到腹主動脈，需植入第2枚瓣膜以及開腹探查，1例BAV患者在TAVR術后5 d因人工瓣膜不匹配進行第2次瓣膜置換手術（為SAVR），總技術成功率為97.7%（346/354）。住院期間共有5例患者死亡，其中2 例 TAV患者為心源性死亡，1例TAV患者死于感染性休克，2例BAV 患者死于術后循環衰竭，總全因院內死亡率為1.4%。20 例（26.7%）BAV患者和46例（16.5%）TAV患者術后即刻出現輕度及以上瓣周漏。13例（4.7%）TAV患者術后需要植入永久起搏器，無BAV患者需植入永久起搏器，總需起搏器植入率為3.7%（13/354）。1例（1.3%）BAV患者和7例（2.5%）TAV患者在術后出現急性腎損傷。1例（1.3%）BAV患者和1例（0.4%）TAV患者出現圍手術期心肌梗死。BAV患者平均術后住院時間為（7.6±3.6）d，TAV患者平均術后住院時間為（8.6±6.1）d。
與TAV患者相比，BAV患者院內全因死亡率、技術成功率、院內心源性死亡率、即刻瓣周漏、起搏器植入指征、急性腎損傷、圍手術期心肌梗死發生率和術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
354例患者的臨床結局比較［例（%）/
］
2.3 主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響
基于BAV及TAV患者在主動脈瓣疾病類型上差異較大，我們根據主動脈瓣疾病的疾病類型（單純反流、單純狹窄以及狹窄并反流）對患者進行分組，探究主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響。結果顯示，相同主動脈瓣疾病類型的患者中，BAV和TAV患者院內結局差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
相同主動脈瓣疾病TAV患者和BAV患者院內結局比較［例（%）/
］
2.4 BAV患者中主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響
為進一步研究BAV患者中主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響，我們比較了BAV患者中不同疾病類型的臨床資料。三組患者在性別、飲酒史、外周血管粥樣硬化、高血壓以及術前B型鈉尿肽前體水平方面差異有統計學意義（P<0.05）。在手術過程中，單純反流患者未接受預擴張和后擴張，與單純狹窄患者和狹窄并反流患者差異有統計學意義（預擴張：0.0% vs. 87.5% vs. 70.0%，P<0.001；后擴張：0.0% vs. 100.0% vs. 76.7%，P<0.001）。單純狹窄患者與狹窄并反流患者接受后擴張的比例差異有統計學意義（P<0.05），而接受前擴張的比例差異無統計學意義（P>0.05）。按照主動脈瓣疾病類型分組后，BAV患者各組間臨床結局差異無統計學意義（P>0.05）；見表5。
表5
不同疾病類型BAV患者的基線資料和院內結局比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.5 BAV患者中不同分型對院內結局的影響
BAV根據Sievers分型[7]又分為Type 0型、Type1型和Type 2型。本研究納入的75例患者中有40例Type 0型患者和35例Type 1型患者，沒有Type 2型BAV患者。以上兩種類型的BAV患者院內全因死亡、技術成功、院內心源性死亡、即刻瓣周漏、起搏器植入指征、急性腎損傷、圍手術期心肌梗死等指標差異均無統計學意義（P>0.05）。但Type 0型患者住院時間短于Type 1型患者［（6.6±2.0）d vs.（8.6±4.6）d，P=0.020］；見表6。
表6
不同BAV分型患者的院內結局［例（%）/
］
2.6 敏感性分析
本研究通過連續性納入患者，BAV患者數和TAV患者數差距大，并且基線存在一定差異。為了使組間達到均衡，對兩組的年齡、外周血管粥樣硬化、主動脈瓣疾病分類、主動脈瓣反流程度、主動脈瓣狹窄程度5個因素進行1∶1傾向性評分匹配，匹配后BAV和TAV患者的基線特征差異無統計學意義。經過傾向性評分匹配后患者的臨床結局見表7。不同組之間臨床結局差異無統計學意義，可以認為對連續性納入的患者進行比較的結果穩健。
表7
傾向性評分匹配后BAV和TAV患者的臨床結局比較［例（%）/
］
3 討論
本研究使用三甲醫院真實世界數據，連續性納入354例使用J-ValveTM系統行TAVR的患者，對BAV和TAV患者的基線資料和院內結局進行了比較。
BAV患者整體更年輕，這可能與BAV患者的疾病進程開始于較早年齡有關[9-10]。在主動脈瓣疾病類型方面，BAV患者比TAV患者主動脈瓣狹窄和反流程度更嚴重，且更易出現主動脈瓣反流。其他基線信息未見顯著差異。不同患者群體之間的手術策略不同，體現在預擴張和后擴張的選擇以及瓣膜尺寸的選擇上：總的來說，BAV患者接受更多的預擴張和后擴張；此外，主動脈瓣疾病類型也影響醫生對預擴張的選擇，有狹窄癥狀的患者可能更有預擴張的需要。
本研究中BAV和TAV患者院內不良結局發生率相當，且處于一個較低水平。本研究總住院全因死亡率為1.4%，低于Abugroun等[24]報道的TA-TAVR住院全因死亡率（4.5%）和SAVR住院全因死亡率（2.7%），也遠低于早期隨機對照試驗[25]中的經股TAVR圍手術期死亡率（15%～30%）。瓣周漏的發生率在各研究間存在差異，既往文獻報道輕度及以上瓣周漏的發生率15.8%～37.5%[26-29]，中度及以上瓣周漏發生率在3.1%以上[27-28, 30]。本研究中術后即刻輕度及以上瓣周漏的發生率為18.6%，其中術后中度瓣周漏為5例（1.4%），無重度瓣周漏發生，輕度瓣周漏和中度以上瓣周漏發生率均處于一個較低水平。本研究中術后具有起搏器植入指征的患者占比為3.7%，低于Abugroun等[24]報道的TA-TAVR術后起搏器植入率（5.8%），以及Stachon等[31]報道的院內起搏器植入率（球囊擴張瓣膜11.52%，自膨脹瓣膜14.33%），且BAV患者院內均未植入起搏器。這些結果可能與新一代設備以及術中預擴張和后擴張使用有關。已有研究[32-33]指出，對BAV患者進行預擴張、后擴張可減少術后瓣周漏的發生。
根據主動脈瓣疾病類型分組后，相同主動脈瓣疾病類型下的BAV與TAV患者臨床結局差異無統計學意義，這為TAVR在BAV患者中的拓展提供了證據。我們的研究還發現BAV患者中不同的主動脈瓣疾病類型間臨床結局相似，既往研究多針對主動脈瓣狹窄患者（包括單純狹窄和狹窄并反流），TAVR已被用于治療中低危主動脈瓣狹窄患者，而TAVR治療主動脈瓣反流需要更多的證據支持。BAV患者中TAVR術后單純反流患者不良臨床結局與狹窄患者差異無統計學意義，表明TA-TAVR可作為單純反流BAV患者的治療手段之一。
本研究的局限性：本研究數據來源于電子病歷系統，對合并癥的診斷可能不夠準確，以及無法計算胸外科醫師協會評分或歐洲心臟手術風險評分；缺乏長期隨訪數據，未分析遠期結局等。后續將基于上述問題做進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃璇參與論文設計，負責數據提取、清洗、分析，論文撰寫；朱亭西、劉路路參與論文設計和數據分析；李可晗參與數據提取、清洗；楊曉妍、郭應強負責提出研究設想，論文設計和審閱。
隨著技術的發展與普及，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為有癥狀的重癥主動脈瓣疾病的成熟療法[1-5]，同時，越來越多的二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）患者行 TAVR 治療[6]。
BAV是一種由于主動脈瓣異常發育導致僅有2個瓣葉工作的先天性心臟異常，估計患病率為0.5%～2%。與三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）相比，BAV患者疾病進程快，手術平均年齡小[7-10]。BAV的特殊解剖特征導致患者易出現系列臨床并發癥[11]，如橢圓形的瓣環可能導致瓣膜的不完全擴張，從而影響瓣膜的長期耐久性，并直接導致術后瓣周漏的發生以及瓣膜滑落脫離，需要植入第2個瓣膜；瓣環-瓣葉開口大小不匹配的情況增加了醫生選擇TAVR系統尺寸的難度；部分BAV患者合并主動脈病變（如升主動脈擴張）可能會導致大血管并發癥[12]。基于此，早期一些大型臨床試驗[1, 13-15]在納入患者時排除了BAV患者。
最近研究[16]表明，使用新一代瓣膜系統的BAV患者的TAVR術后瓣周漏發生率低于使用早期瓣膜系統的BAV患者，以及設備成功率高于使用早期設備的BAV患者，但新一代瓣膜系統提高了瓣環破裂率和BAV患者植入第2枚瓣膜率。有研究[17-18]表明，低風險BAV患者TAVR術后，30 d內全因死亡率、致殘性卒中發生率、冠狀動脈阻塞發生率和短期血流動力學情況等與TAV患者相似，但非致殘卒中發生率較TAV患者高。同時，有研究[19-21]指出，BAV患者具有較高的短期并發癥發生風險。
BAV患者的TAVR涉及年輕低危患者，同時由于解剖結構復雜，在制定BAV患者的手術決策方案時需更加謹慎。中國TAVR適宜人群中BAV比例高于西方國家，且鈣化水平較重[22]。基于此，本研究以四川大學華西醫院使用J-ValveTM瓣膜的TAVR患者為研究對象，探究BAV和TAV患者院內結局差異，并分析主動脈瓣疾病類型對結局的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續納入2014年7月—2020年7月于四川大學華西醫院心臟大血管外科使用J-ValveTM系統進行TAVR治療的有癥狀主動脈瓣疾病患者，排除既往行主動脈瓣置換術和主動脈瓣成形術患者。主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流由經胸超聲心動圖診斷[3]。主動脈瓣反流程度根據縮流頸寬度判斷（輕度：<0.3 cm，中度：0.3～0.6 cm，重度：≥0.6 cm）。主動脈瓣狹窄程度根據平均主動脈瓣跨瓣壓差［輕度：<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中度：20～40 mm Hg，重度：≥40 mm Hg］或主動脈瓣口峰值流速（輕度：2.6～2.9 m/s，中度：3.0～4.0 m/s，重度：≥4.0 m/s）進行判斷。并根據術前經食管超聲心動圖所示主動脈瓣形態，將患者分為BAV組和TAV組。
1.2 變量及臨床結局定義
基于住院患者電子病歷提取患者基線資料、TAVR手術資料、術后住院時間、在院期間生化檢查、超聲以及CT檢查等結果。根據瓣膜學術研究聯盟（Valvular Academic Research Consortium-3，VARC-3）[23]定義的結局，將院內全因死亡定義為主要臨床結局，將技術成功、心源性住院死亡、術后即刻瓣周漏、永久起搏器植入指征、術后急性腎損傷、圍手術期心肌梗死以及術后住院時間定義為次要臨床結局；見表1。
表1
臨床結局及其定義
1.3 手術方法
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和多層螺旋 CT檢查，由多學科心臟團隊完成評估是否適合進行TAVR。患者植入瓣膜尺寸基于多層螺旋 CT測量的主動脈瓣直徑確定。
所有手術在雜交手術室中進行。手術過程中使用經食管超聲心動圖和造影進行輔助，采用全身麻醉，于患者右側頸內靜脈置入右心室起搏電極備用，于股動脈穿刺置入造影導管。在透視下對心尖進行定位，切開心尖對應的肋間隙，顯露左心室心尖，并于心尖部縫雙荷包。經心尖置入導引鋼絲，導絲經過左心室及主動脈瓣進入降主動脈到達主動脈瓣瓣環上的位置。J-ValveTM的植入分為2個階段。第1個階段：在造影和超聲引導下，釋放錨定裝置使其位于主動脈竇內，3個定位件完全打開后被輕輕回拉至主動脈竇底部。第2個階段：介入瓣膜在定位件的引導下，從導管中被釋放，支架在瓣環位置自膨脹展開，生物瓣膜行使瓣膜功能。瓣膜植入完畢后再次造影和使用經食管超聲心動圖確認瓣膜位置和功能。后逐步退出輸送鞘管，荷包打結止血，逐層關胸。術后，患者需在重癥監護室觀察至少8 h。所有的主動脈瓣狹窄患者均使用尺寸較小的球囊進行球囊預擴張，對狹窄并反流的患者行后擴張。在單純反流的患者中，沒有進行球囊擴張和快速起搏。所有患者術后給予華法林抗凝治療3～6個月，之后給予阿司匹林。如果有臨床需要，則給予終身口服抗凝治療。
1.4 統計學分析
采用R軟件（v4.2.2）對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用 t 檢驗或Mann-Whitney U檢驗，3組及以上的比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗（組間比較時使用Bonferroni法對檢驗水準α進行矯正）。計數資料采用頻數及百分比描述，非等級資料使用χ2檢驗進行比較（必要時使用Fisher確切概率法），等級資料采用秩和檢驗進行比較。根據患者主動脈瓣疾病類型進一步將患者分為不同特征組，在組內比較BAV和TAV患者臨床結局的差異。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學研究倫理委員會批準，審批號：2021.856。
2 結果
2.1 患者特征
本研究共納入354例患者，中BAV患者75例、TAV患者279例，男女患者比1.83∶1（男229例、女125例），平均年齡（72.2±6.0）歲。所有患者均行TA-TAVR，植入J-ValveTM瓣膜。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：≤Ⅱ級14例，Ⅲ級164例，Ⅳ級176例。8例患者（3例BAV患者和5例TAV患者）因為合并有嚴重冠狀動脈狹窄同期行經皮冠狀動脈介入術。其中1例TAV患者在手術過程中同時進行二尖瓣置換術。患者資料見表2。
表2
354例患者臨床資料［例（%）//M（P25，P75）］
與TAV患者相比，BAV患者的年齡較小（P=0.001），主動脈瓣疾病不同：BAV患者表現為單純反流的比例小，有反流癥狀的患者總體上嚴重程度較低（P<0.001），但BAV患者主動脈瓣狹窄程度較TAV患者嚴重（P=0.027）。BAV患者術前合并外周血管粥樣硬化的比例較TAV患者高（P=0.001）。在手術過程中，醫生對BAV患者采取更多的預擴張（P<0.001）和后擴張（P<0.001）。同時兩組所選瓣膜尺寸差異有統計學意義（P=0.013）；見表2。
2.2 BAV患者與TAV患者的院內結局比較
所有患者在手術過程中無死亡發生，1例BAV患者和1例TAV患者在TAVR手術期間轉為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），均由瓣膜移位至升主動脈導致。6例TAV患者和1例BAV患者在術中因第1枚瓣膜植入后效果不佳而植入第2枚瓣膜，其中1例TAV患者置入后瓣膜脫離到腹主動脈，需植入第2枚瓣膜以及開腹探查，1例BAV患者在TAVR術后5 d因人工瓣膜不匹配進行第2次瓣膜置換手術（為SAVR），總技術成功率為97.7%（346/354）。住院期間共有5例患者死亡，其中2 例 TAV患者為心源性死亡，1例TAV患者死于感染性休克，2例BAV 患者死于術后循環衰竭，總全因院內死亡率為1.4%。20 例（26.7%）BAV患者和46例（16.5%）TAV患者術后即刻出現輕度及以上瓣周漏。13例（4.7%）TAV患者術后需要植入永久起搏器，無BAV患者需植入永久起搏器，總需起搏器植入率為3.7%（13/354）。1例（1.3%）BAV患者和7例（2.5%）TAV患者在術后出現急性腎損傷。1例（1.3%）BAV患者和1例（0.4%）TAV患者出現圍手術期心肌梗死。BAV患者平均術后住院時間為（7.6±3.6）d，TAV患者平均術后住院時間為（8.6±6.1）d。
與TAV患者相比，BAV患者院內全因死亡率、技術成功率、院內心源性死亡率、即刻瓣周漏、起搏器植入指征、急性腎損傷、圍手術期心肌梗死發生率和術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
354例患者的臨床結局比較［例（%）/］
2.3 主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響
基于BAV及TAV患者在主動脈瓣疾病類型上差異較大，我們根據主動脈瓣疾病的疾病類型（單純反流、單純狹窄以及狹窄并反流）對患者進行分組，探究主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響。結果顯示，相同主動脈瓣疾病類型的患者中，BAV和TAV患者院內結局差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
相同主動脈瓣疾病TAV患者和BAV患者院內結局比較［例（%）/］
2.4 BAV患者中主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響
為進一步研究BAV患者中主動脈瓣疾病類型對院內結局的影響，我們比較了BAV患者中不同疾病類型的臨床資料。三組患者在性別、飲酒史、外周血管粥樣硬化、高血壓以及術前B型鈉尿肽前體水平方面差異有統計學意義（P<0.05）。在手術過程中，單純反流患者未接受預擴張和后擴張，與單純狹窄患者和狹窄并反流患者差異有統計學意義（預擴張：0.0% vs. 87.5% vs. 70.0%，P<0.001；后擴張：0.0% vs. 100.0% vs. 76.7%，P<0.001）。單純狹窄患者與狹窄并反流患者接受后擴張的比例差異有統計學意義（P<0.05），而接受前擴張的比例差異無統計學意義（P>0.05）。按照主動脈瓣疾病類型分組后，BAV患者各組間臨床結局差異無統計學意義（P>0.05）；見表5。
表5
不同疾病類型BAV患者的基線資料和院內結局比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.5 BAV患者中不同分型對院內結局的影響
BAV根據Sievers分型[7]又分為Type 0型、Type1型和Type 2型。本研究納入的75例患者中有40例Type 0型患者和35例Type 1型患者，沒有Type 2型BAV患者。以上兩種類型的BAV患者院內全因死亡、技術成功、院內心源性死亡、即刻瓣周漏、起搏器植入指征、急性腎損傷、圍手術期心肌梗死等指標差異均無統計學意義（P>0.05）。但Type 0型患者住院時間短于Type 1型患者［（6.6±2.0）d vs.（8.6±4.6）d，P=0.020］；見表6。
表6
不同BAV分型患者的院內結局［例（%）/］
2.6 敏感性分析
本研究通過連續性納入患者，BAV患者數和TAV患者數差距大，并且基線存在一定差異。為了使組間達到均衡，對兩組的年齡、外周血管粥樣硬化、主動脈瓣疾病分類、主動脈瓣反流程度、主動脈瓣狹窄程度5個因素進行1∶1傾向性評分匹配，匹配后BAV和TAV患者的基線特征差異無統計學意義。經過傾向性評分匹配后患者的臨床結局見表7。不同組之間臨床結局差異無統計學意義，可以認為對連續性納入的患者進行比較的結果穩健。
表7
傾向性評分匹配后BAV和TAV患者的臨床結局比較［例（%）/］
3 討論
本研究使用三甲醫院真實世界數據，連續性納入354例使用J-ValveTM系統行TAVR的患者，對BAV和TAV患者的基線資料和院內結局進行了比較。
BAV患者整體更年輕，這可能與BAV患者的疾病進程開始于較早年齡有關[9-10]。在主動脈瓣疾病類型方面，BAV患者比TAV患者主動脈瓣狹窄和反流程度更嚴重，且更易出現主動脈瓣反流。其他基線信息未見顯著差異。不同患者群體之間的手術策略不同，體現在預擴張和后擴張的選擇以及瓣膜尺寸的選擇上：總的來說，BAV患者接受更多的預擴張和后擴張；此外，主動脈瓣疾病類型也影響醫生對預擴張的選擇，有狹窄癥狀的患者可能更有預擴張的需要。
本研究中BAV和TAV患者院內不良結局發生率相當，且處于一個較低水平。本研究總住院全因死亡率為1.4%，低于Abugroun等[24]報道的TA-TAVR住院全因死亡率（4.5%）和SAVR住院全因死亡率（2.7%），也遠低于早期隨機對照試驗[25]中的經股TAVR圍手術期死亡率（15%～30%）。瓣周漏的發生率在各研究間存在差異，既往文獻報道輕度及以上瓣周漏的發生率15.8%～37.5%[26-29]，中度及以上瓣周漏發生率在3.1%以上[27-28, 30]。本研究中術后即刻輕度及以上瓣周漏的發生率為18.6%，其中術后中度瓣周漏為5例（1.4%），無重度瓣周漏發生，輕度瓣周漏和中度以上瓣周漏發生率均處于一個較低水平。本研究中術后具有起搏器植入指征的患者占比為3.7%，低于Abugroun等[24]報道的TA-TAVR術后起搏器植入率（5.8%），以及Stachon等[31]報道的院內起搏器植入率（球囊擴張瓣膜11.52%，自膨脹瓣膜14.33%），且BAV患者院內均未植入起搏器。這些結果可能與新一代設備以及術中預擴張和后擴張使用有關。已有研究[32-33]指出，對BAV患者進行預擴張、后擴張可減少術后瓣周漏的發生。
根據主動脈瓣疾病類型分組后，相同主動脈瓣疾病類型下的BAV與TAV患者臨床結局差異無統計學意義，這為TAVR在BAV患者中的拓展提供了證據。我們的研究還發現BAV患者中不同的主動脈瓣疾病類型間臨床結局相似，既往研究多針對主動脈瓣狹窄患者（包括單純狹窄和狹窄并反流），TAVR已被用于治療中低危主動脈瓣狹窄患者，而TAVR治療主動脈瓣反流需要更多的證據支持。BAV患者中TAVR術后單純反流患者不良臨床結局與狹窄患者差異無統計學意義，表明TA-TAVR可作為單純反流BAV患者的治療手段之一。
本研究的局限性：本研究數據來源于電子病歷系統，對合并癥的診斷可能不夠準確，以及無法計算胸外科醫師協會評分或歐洲心臟手術風險評分；缺乏長期隨訪數據，未分析遠期結局等。后續將基于上述問題做進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃璇參與論文設計，負責數據提取、清洗、分析，論文撰寫；朱亭西、劉路路參與論文設計和數據分析；李可晗參與數據提取、清洗；楊曉妍、郭應強負責提出研究設想，論文設計和審閱。
