引用本文： 趙星, 姜兆磊, 梅舉, 黃健兵, 丁芳寶, 湯敏, 劉浩, 蔡捷, 沈賽娥. 經導管主動脈瓣置換術對主動脈瓣反流患者術后左心室逆重構影響的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1121-1127. doi: 10.7507/1007-4848.202301041 復制
目前，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療主動脈瓣疾病的重要方法之一[1-3]。為治療因高齡和存在有合并癥而無法行外科治療的主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency，AI）患者，有學者[4-6]獨創性地在經股入路基礎上提出經心尖入路的TAVR。選擇行TAVR的AI患者術前通常合并有明顯的左心室重構（left ventricular remodeling，LVR）[7-8]及不同程度的心功能不全，TAVR治療后AI患者的LVR改變情況即左心室逆重構（left ventricular reverse remodeling，LVRR）鮮有報道[9]。本文總結我中心近年來行TAVR治療的AI患者的臨床資料，分析AI患者TAVR治療后的LVRR情況，為TAVR治療AI提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018—2021年于上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科接受TAVR治療的AI患者的臨床資料。術前均根據美國心臟協會/美國心臟病學會指南[10-11]要求，完善常規心電圖、血常規、主動脈CT及冠狀動脈CT血管造影檢查，排除相關手術禁忌，制定合理的TAVR治療方案。納入標準：（1）臨床診斷為自體退行性重度AI，有AI相關臨床表現；（2）超聲心動圖測量主動脈瓣瓣環直徑19～30 mm；（3）升主動脈無明顯增寬；（4）心外科醫生評估患者不適合外科手術治療或存在手術禁忌證或外科手術風險中高危（美國胸外科醫師協會評分>3%）。排除標準：（1）患者近1個月發生過心肌梗死或接受過心臟手術；（2）解剖異常不可行TAVR手術；（3）患者系感染性心內膜炎活動期或合并其他活動性感染。根據患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同，以LVEF=55%為截斷值，將LVEF＜55%的患者歸為射血分數降低型主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency with reduced ejection fraction，AIrEF）組，將LVEF≥55%的患者歸為射血分數保留型主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency with preserved ejection fraction，AIpEF）組。
1.2 手術方法
本中心針對AI患者采用的TAVR手術入路包括經心尖（transapical-TAVR，TA-TAVR）與經股動脈（transfemoral-TAVR，TF-TAVR）兩種。患者術后均需回ICU繼續治療。
TA-TAVR：患者全身麻醉成功后，右側股動脈為造影入路，右側股靜脈為臨時起搏器入路，確定心尖入路位置，逐層進入胸腔。使用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）確定心尖穿刺點，穿刺心尖，置入導絲，根據術前評估植入過盈尺寸的支架瓣膜，利用造影確定瓣膜位置良好，無瓣周漏且反流消失后，回收導絲和輸送系統并收緊心尖荷包，打結，最后部分縫合心包，留置胸腔引流管，逐層關胸。
TF-TAVR：患者全身麻醉成功后，經右側頸內靜脈置入臨時起搏導線，取右側股動脈為主入路，左側股動脈為副入路。在經左側股動脈造影確認位置無誤后，經右側鞘管進引導導絲至左心室，導入過盈尺寸的支架瓣膜，按既定順序釋放瓣膜，釋放后確定瓣膜位置良好，造影無瓣周漏且反流消失后，撤出輸送器，縫合股動脈切口。撤出所有導絲導管，分層縫合腹股溝切口。
1.3 術后處理及隨訪
所有患者術后第1 d及術后1周均常規復查經胸超聲心動圖。華法林抗凝維持3個月（國際標準化比值維持2.0～3.0），3個月后改為阿司匹林長期抗血小板治療。通過門診定期隨訪，術后1、3、6、12個月返院隨訪，電話為補充隨訪手段。隨訪的內容包括心電圖檢查、超聲心動圖檢查及常規化驗，必要時以CT檢查作為補充。通過心臟超聲采集患者的左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVSV）、LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）和左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）。對于因個人原因無法至我科隨訪的患者，聯系患者前往就近醫院完成隨訪所必需的檢查。本研究的終點事件為：（1）心血管疾病導致的死亡；（2）心肌梗死；（3）腦卒中；（4）導致患者死亡的原因明確的出血事件；（5）血管相關并發癥；（6）人工瓣膜失效及相關并發癥。所有結果均以圖片形式保存至我科數據庫內。患者隨訪截止日期為2022年12月26日。
1.4 統計學分析
應用SPSS 26.0統計學軟件和R 4.2.1進行數據分析。所有計量資料均進行正態檢驗，正態分布的數據以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的數據以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2023-044。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入50例患者，其中AIrEF組19例，AIpEF組31例。AIrEF組B型鈉尿肽前體異常（大于正常值3倍）的比例高于AIpEF組（P=0.009），其他資料差異無統計學意義；見表1。
表1
AIrEF組與AIpEF組患者一般資料［例（%）/
］
2.2 手術相關結果
所有患者均順利完成手術。術中及術后超聲均未見明顯瓣周漏，未發生冠狀動脈急性阻塞，圍術期未發生腦卒中、局部血管并發癥和急性腎損傷。其中AIrEF組1例患者術前診斷為主動脈瓣輕度狹窄合并重度反流、瓣膜輕度鈣化，于術后第11 d出現人工主動脈瓣移位，影響二尖瓣正常開放，遂行外科主動脈瓣置換術、二尖瓣緣對緣成形術，術中植入25# Sorin雙葉機械瓣，術后回ICU繼續治療，后患者出現呼吸功能不全，于二次手術術后第1 d死亡。AIrEF組10例患者術后使用臨時起搏器，其中8例出現完全性束支傳導阻滯，另2例出現Ⅰ度房室傳導阻滯。AIpEF組21例患者術后使用臨時起搏器，其中10例出現完全性束支傳導阻滯，2例合并出現Ⅰ度房室傳導阻滯，其中1例轉為Ⅲ度房室傳導阻滯，于術后2周行永久起搏器植入治療，后情況良好。排除圍術期死亡患者，兩組患者住ICU時間、機械通氣時間和使用臨時起搏器患者比例及時間見表2。
表2
AIrEF組與AIpEF組患者圍術期資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
所有患者均完成了術后12個月的隨訪，在隨訪過程中，AIrEF組死亡2例，其中1例患者死于嚴重腦梗死，另有1例患者于術后10個月因急性心力衰竭加重死亡。AIpEF組患者在12個月的隨訪中均未出現死亡和因心臟瓣膜失效再入院治療的不良事件。
2.3.1 左心室容積
考慮到患者個體差異，數據進行了標準化處理，得到左心室舒張末期容積指數（left ventricular end-diastolic volume index，LVDVI）和左心室收縮末期容積指數（left ventricular end- systolic volume index，LVSVI）。術后第1 d兩組患者的LVDVI和LVSVI降低（P<0.05），提示容量負荷均因瓣膜情況改善而得到顯著減輕。在之后的隨訪過程中，AIrEF組患者術后3個月較術后第1 d平均LVDVI和LVSVI均顯著降低（P<0.05），之后相對穩定；而AIpEF組隨訪過程中整體表現為相對穩定的狀態，與術后第1 d比較，術后3個月LVDVI與LVSVI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
表3
兩組患者心臟超聲結果（
）
表4
兩組患者心臟超聲不同時間點隨訪結果比較
2.3.2 左心室內徑
數據進行標準化處理后，得到兩組患者手術前后左心室舒張末期內徑指數（left ventricular end-diastolic dimension index，LVDdI）與左心室收縮末期內徑指數（left ventricular end-systolic dimension index，LVDsI）。術后第1 d兩組患者的LVDdI與LVDsI降低（P<0.05）。在之后的隨訪過程中，AIrEF組患者術后3個月較術后第1 d平均LVDdI與LVDsI均顯著降低（P≤0.001），之后保持相對穩定；而AIpEF組術后整體表現為相對穩定的狀態，與術后第1 d比較，術后3個月LVDdI與LVDsI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
2.3.3 LVEF
AIrEF組患者術后第1 d LVEF與術前相比差異無統計學意義（P=0.972）。在12個月的隨訪過程中，AIrEF組患者的LVEF顯著提高，術后3個月與術后第1 d比較、術后12個月與術后3個月比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而AIpEF組患者的LVEF均一直保持在正常范圍內，與術前差異無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
2.4 影響AIrEF患者左心室射血分數恢復的因素
截至12個月的隨訪結束，AIrEF組中93.8%（15/16）的患者LVEF較術前升高，其中有60.0%（9/15）的患者術后1年LVEF達到了正常值，出現LVEF降低的1例患者為術后3個月復查心臟超聲時發現左心室假性室壁瘤形成，遂行假性室壁瘤封堵術，術后恢復出院。
排除心室假性室壁瘤形成的患者，與術后隨訪中LVEF恢復正常的患者相比，未恢復患者的平均體重更重（P=0.033）、平均體表面積更大（P=0.029）、平均主動脈直徑更寬（P=0.049）且術前合并脂蛋白a異常患者比例更高（P=0.044）；見表5。
表5
AIrEF組術后LVEF恢復與未恢復患者臨床資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
3 討論
在本研究中，AI患者部分合并有基礎疾病及生化指標異常，這些因素均會影響或反映AI的進展[11-17]。在針對術前情況的研究中，AIrEF組B 型鈉尿肽前體異常的患者數量與AIpEF組相比差異有統計學意義，提示AIrEF組患者心臟損傷更為嚴重。對心力衰竭的患者，隨著病程的延長，心肌與脈管系統可出現病理性改變，表現為失代償性重構，大體水平表現為針對各種形式的心肌損傷和壁應力增加而產生的病理改變。AI通過影響容量負荷，導致心室長期的壓力與容量超載，進而導致LVR和心臟功能不全[18]。AI導致的LVR通常是部分可逆的，其中超聲心動圖對預測LVRR有重要的參考價值，設定合適的閾值參數具有顯著的臨床意義與價值。與此同時，LVR的程度與患者的死亡率間存在較強的相關性，重構效應成為生存獲益的重要指標[19]。
本研究中，各項指標的橫向對比，可以看出手術本身具有極其良好的效果，顯著促進了LVRR，表現為LVDV、LVSV、LVDd和LVDs的減小，特別是對AIrEF組患者，手術本身帶來的影響更加顯著。其原因有兩個，一是相較于AIpEF患者，AIrEF患者的失代償現象更為顯著，因而消除主動脈瓣反流對AIrEF患者的LVR影響更大；二是部分AIpEF患者本身并未出現心室的明顯擴大與LVR，因而即使完成了手術，癥狀得到了改善，各項指標依然保持在正常范圍之內。
LVEF是對LVDV和LVSV的綜合反映[20]。正常LVEF的維持確保了患者正常的生活，AIrEF組中LVEF未恢復至正常的患者與恢復至正常的患者相比，平均體重更重、平均體表面積更大、平均升主動脈更寬、術前脂蛋白a異常患者比例更高，提示以上因素會對AIrEF患者術后恢復產生影響，可能是未來臨床中評估行TAVR治療的AIrEF患者的重要因素，而術前LVR相關指標的改變對AIrEF患者術后LVEF恢復的影響不明顯。然而，由于本項研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，危險因素的研究結果可能存在偏倚。具體影響LVEF恢復的危險因素還需要更大樣本量、多中心的臨床研究進一步證實。
在術后12個月的隨訪中，依據各項指標的變化趨勢，可以分為三個階段，階段一是術前至術后第1 d，兩組患者左心室均出現明顯的LVRR。階段二是術后第1 d至術后3個月，AIrEF組患者各項指標均進一步改善，提示AIrEF組患者的LVRR在此時間段中繼續進行；而此時間段中AIpEF組患者均無明顯變化，從側面提示AIrEF與AIpEF相比更為嚴重，體現了對AIpEF患者進行早期干預的重要性，可以有效避免疾病進展對心功能的影響。階段三是術后3～12個月，兩組患者的LVR變化均明顯放緩，提示患者LVRR基本完全。本研究結果還表明，術后3個月時AIrEF患者的LVRR基本趨于穩定，術后3個月可能為AIrEF患者促心室逆重構治療的關鍵期。
綜上所述，TAVR在AIrEF與AIpEF患者中均可以取得良好的治療效果，顯著促進患者的LVRR，其中AIrEF患者LVRR更明顯。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙星負責數據采集，統計分析，論文撰寫；梅舉、姜兆磊負責論文選題，設計方案；梅舉、黃健兵、丁芳寶、湯敏、劉浩、蔡捷、沈賽娥負責TAVR手術的開展；梅舉負責論文寫作指導和修改。
目前，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療主動脈瓣疾病的重要方法之一[1-3]。為治療因高齡和存在有合并癥而無法行外科治療的主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency，AI）患者，有學者[4-6]獨創性地在經股入路基礎上提出經心尖入路的TAVR。選擇行TAVR的AI患者術前通常合并有明顯的左心室重構（left ventricular remodeling，LVR）[7-8]及不同程度的心功能不全，TAVR治療后AI患者的LVR改變情況即左心室逆重構（left ventricular reverse remodeling，LVRR）鮮有報道[9]。本文總結我中心近年來行TAVR治療的AI患者的臨床資料，分析AI患者TAVR治療后的LVRR情況，為TAVR治療AI提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018—2021年于上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科接受TAVR治療的AI患者的臨床資料。術前均根據美國心臟協會/美國心臟病學會指南[10-11]要求，完善常規心電圖、血常規、主動脈CT及冠狀動脈CT血管造影檢查，排除相關手術禁忌，制定合理的TAVR治療方案。納入標準：（1）臨床診斷為自體退行性重度AI，有AI相關臨床表現；（2）超聲心動圖測量主動脈瓣瓣環直徑19～30 mm；（3）升主動脈無明顯增寬；（4）心外科醫生評估患者不適合外科手術治療或存在手術禁忌證或外科手術風險中高危（美國胸外科醫師協會評分>3%）。排除標準：（1）患者近1個月發生過心肌梗死或接受過心臟手術；（2）解剖異常不可行TAVR手術；（3）患者系感染性心內膜炎活動期或合并其他活動性感染。根據患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同，以LVEF=55%為截斷值，將LVEF＜55%的患者歸為射血分數降低型主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency with reduced ejection fraction，AIrEF）組，將LVEF≥55%的患者歸為射血分數保留型主動脈瓣關閉不全（aortic valve insufficiency with preserved ejection fraction，AIpEF）組。
1.2 手術方法
本中心針對AI患者采用的TAVR手術入路包括經心尖（transapical-TAVR，TA-TAVR）與經股動脈（transfemoral-TAVR，TF-TAVR）兩種。患者術后均需回ICU繼續治療。
TA-TAVR：患者全身麻醉成功后，右側股動脈為造影入路，右側股靜脈為臨時起搏器入路，確定心尖入路位置，逐層進入胸腔。使用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）確定心尖穿刺點，穿刺心尖，置入導絲，根據術前評估植入過盈尺寸的支架瓣膜，利用造影確定瓣膜位置良好，無瓣周漏且反流消失后，回收導絲和輸送系統并收緊心尖荷包，打結，最后部分縫合心包，留置胸腔引流管，逐層關胸。
TF-TAVR：患者全身麻醉成功后，經右側頸內靜脈置入臨時起搏導線，取右側股動脈為主入路，左側股動脈為副入路。在經左側股動脈造影確認位置無誤后，經右側鞘管進引導導絲至左心室，導入過盈尺寸的支架瓣膜，按既定順序釋放瓣膜，釋放后確定瓣膜位置良好，造影無瓣周漏且反流消失后，撤出輸送器，縫合股動脈切口。撤出所有導絲導管，分層縫合腹股溝切口。
1.3 術后處理及隨訪
所有患者術后第1 d及術后1周均常規復查經胸超聲心動圖。華法林抗凝維持3個月（國際標準化比值維持2.0～3.0），3個月后改為阿司匹林長期抗血小板治療。通過門診定期隨訪，術后1、3、6、12個月返院隨訪，電話為補充隨訪手段。隨訪的內容包括心電圖檢查、超聲心動圖檢查及常規化驗，必要時以CT檢查作為補充。通過心臟超聲采集患者的左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVSV）、LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）和左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）。對于因個人原因無法至我科隨訪的患者，聯系患者前往就近醫院完成隨訪所必需的檢查。本研究的終點事件為：（1）心血管疾病導致的死亡；（2）心肌梗死；（3）腦卒中；（4）導致患者死亡的原因明確的出血事件；（5）血管相關并發癥；（6）人工瓣膜失效及相關并發癥。所有結果均以圖片形式保存至我科數據庫內。患者隨訪截止日期為2022年12月26日。
1.4 統計學分析
應用SPSS 26.0統計學軟件和R 4.2.1進行數據分析。所有計量資料均進行正態檢驗，正態分布的數據以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的數據以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2023-044。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入50例患者，其中AIrEF組19例，AIpEF組31例。AIrEF組B型鈉尿肽前體異常（大于正常值3倍）的比例高于AIpEF組（P=0.009），其他資料差異無統計學意義；見表1。
表1
AIrEF組與AIpEF組患者一般資料［例（%）/］
2.2 手術相關結果
所有患者均順利完成手術。術中及術后超聲均未見明顯瓣周漏，未發生冠狀動脈急性阻塞，圍術期未發生腦卒中、局部血管并發癥和急性腎損傷。其中AIrEF組1例患者術前診斷為主動脈瓣輕度狹窄合并重度反流、瓣膜輕度鈣化，于術后第11 d出現人工主動脈瓣移位，影響二尖瓣正常開放，遂行外科主動脈瓣置換術、二尖瓣緣對緣成形術，術中植入25# Sorin雙葉機械瓣，術后回ICU繼續治療，后患者出現呼吸功能不全，于二次手術術后第1 d死亡。AIrEF組10例患者術后使用臨時起搏器，其中8例出現完全性束支傳導阻滯，另2例出現Ⅰ度房室傳導阻滯。AIpEF組21例患者術后使用臨時起搏器，其中10例出現完全性束支傳導阻滯，2例合并出現Ⅰ度房室傳導阻滯，其中1例轉為Ⅲ度房室傳導阻滯，于術后2周行永久起搏器植入治療，后情況良好。排除圍術期死亡患者，兩組患者住ICU時間、機械通氣時間和使用臨時起搏器患者比例及時間見表2。
表2
AIrEF組與AIpEF組患者圍術期資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
所有患者均完成了術后12個月的隨訪，在隨訪過程中，AIrEF組死亡2例，其中1例患者死于嚴重腦梗死，另有1例患者于術后10個月因急性心力衰竭加重死亡。AIpEF組患者在12個月的隨訪中均未出現死亡和因心臟瓣膜失效再入院治療的不良事件。
2.3.1 左心室容積
考慮到患者個體差異，數據進行了標準化處理，得到左心室舒張末期容積指數（left ventricular end-diastolic volume index，LVDVI）和左心室收縮末期容積指數（left ventricular end- systolic volume index，LVSVI）。術后第1 d兩組患者的LVDVI和LVSVI降低（P<0.05），提示容量負荷均因瓣膜情況改善而得到顯著減輕。在之后的隨訪過程中，AIrEF組患者術后3個月較術后第1 d平均LVDVI和LVSVI均顯著降低（P<0.05），之后相對穩定；而AIpEF組隨訪過程中整體表現為相對穩定的狀態，與術后第1 d比較，術后3個月LVDVI與LVSVI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
表3
兩組患者心臟超聲結果（）
表4
兩組患者心臟超聲不同時間點隨訪結果比較
2.3.2 左心室內徑
數據進行標準化處理后，得到兩組患者手術前后左心室舒張末期內徑指數（left ventricular end-diastolic dimension index，LVDdI）與左心室收縮末期內徑指數（left ventricular end-systolic dimension index，LVDsI）。術后第1 d兩組患者的LVDdI與LVDsI降低（P<0.05）。在之后的隨訪過程中，AIrEF組患者術后3個月較術后第1 d平均LVDdI與LVDsI均顯著降低（P≤0.001），之后保持相對穩定；而AIpEF組術后整體表現為相對穩定的狀態，與術后第1 d比較，術后3個月LVDdI與LVDsI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
2.3.3 LVEF
AIrEF組患者術后第1 d LVEF與術前相比差異無統計學意義（P=0.972）。在12個月的隨訪過程中，AIrEF組患者的LVEF顯著提高，術后3個月與術后第1 d比較、術后12個月與術后3個月比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而AIpEF組患者的LVEF均一直保持在正常范圍內，與術前差異無統計學意義（P>0.05）；見表3～4。
2.4 影響AIrEF患者左心室射血分數恢復的因素
截至12個月的隨訪結束，AIrEF組中93.8%（15/16）的患者LVEF較術前升高，其中有60.0%（9/15）的患者術后1年LVEF達到了正常值，出現LVEF降低的1例患者為術后3個月復查心臟超聲時發現左心室假性室壁瘤形成，遂行假性室壁瘤封堵術，術后恢復出院。
排除心室假性室壁瘤形成的患者，與術后隨訪中LVEF恢復正常的患者相比，未恢復患者的平均體重更重（P=0.033）、平均體表面積更大（P=0.029）、平均主動脈直徑更寬（P=0.049）且術前合并脂蛋白a異常患者比例更高（P=0.044）；見表5。
表5
AIrEF組術后LVEF恢復與未恢復患者臨床資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
3 討論
在本研究中，AI患者部分合并有基礎疾病及生化指標異常，這些因素均會影響或反映AI的進展[11-17]。在針對術前情況的研究中，AIrEF組B 型鈉尿肽前體異常的患者數量與AIpEF組相比差異有統計學意義，提示AIrEF組患者心臟損傷更為嚴重。對心力衰竭的患者，隨著病程的延長，心肌與脈管系統可出現病理性改變，表現為失代償性重構，大體水平表現為針對各種形式的心肌損傷和壁應力增加而產生的病理改變。AI通過影響容量負荷，導致心室長期的壓力與容量超載，進而導致LVR和心臟功能不全[18]。AI導致的LVR通常是部分可逆的，其中超聲心動圖對預測LVRR有重要的參考價值，設定合適的閾值參數具有顯著的臨床意義與價值。與此同時，LVR的程度與患者的死亡率間存在較強的相關性，重構效應成為生存獲益的重要指標[19]。
本研究中，各項指標的橫向對比，可以看出手術本身具有極其良好的效果，顯著促進了LVRR，表現為LVDV、LVSV、LVDd和LVDs的減小，特別是對AIrEF組患者，手術本身帶來的影響更加顯著。其原因有兩個，一是相較于AIpEF患者，AIrEF患者的失代償現象更為顯著，因而消除主動脈瓣反流對AIrEF患者的LVR影響更大；二是部分AIpEF患者本身并未出現心室的明顯擴大與LVR，因而即使完成了手術，癥狀得到了改善，各項指標依然保持在正常范圍之內。
LVEF是對LVDV和LVSV的綜合反映[20]。正常LVEF的維持確保了患者正常的生活，AIrEF組中LVEF未恢復至正常的患者與恢復至正常的患者相比，平均體重更重、平均體表面積更大、平均升主動脈更寬、術前脂蛋白a異常患者比例更高，提示以上因素會對AIrEF患者術后恢復產生影響，可能是未來臨床中評估行TAVR治療的AIrEF患者的重要因素，而術前LVR相關指標的改變對AIrEF患者術后LVEF恢復的影響不明顯。然而，由于本項研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，危險因素的研究結果可能存在偏倚。具體影響LVEF恢復的危險因素還需要更大樣本量、多中心的臨床研究進一步證實。
在術后12個月的隨訪中，依據各項指標的變化趨勢，可以分為三個階段，階段一是術前至術后第1 d，兩組患者左心室均出現明顯的LVRR。階段二是術后第1 d至術后3個月，AIrEF組患者各項指標均進一步改善，提示AIrEF組患者的LVRR在此時間段中繼續進行；而此時間段中AIpEF組患者均無明顯變化，從側面提示AIrEF與AIpEF相比更為嚴重，體現了對AIpEF患者進行早期干預的重要性，可以有效避免疾病進展對心功能的影響。階段三是術后3～12個月，兩組患者的LVR變化均明顯放緩，提示患者LVRR基本完全。本研究結果還表明，術后3個月時AIrEF患者的LVRR基本趨于穩定，術后3個月可能為AIrEF患者促心室逆重構治療的關鍵期。
綜上所述，TAVR在AIrEF與AIpEF患者中均可以取得良好的治療效果，顯著促進患者的LVRR，其中AIrEF患者LVRR更明顯。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙星負責數據采集，統計分析，論文撰寫；梅舉、姜兆磊負責論文選題，設計方案；梅舉、黃健兵、丁芳寶、湯敏、劉浩、蔡捷、沈賽娥負責TAVR手術的開展；梅舉負責論文寫作指導和修改。
