引用本文： 時應路, 張成鑫, 郭志祥, 龔文輝, 葛圣林. 經心尖途徑經導管主動脈瓣置換術治療主動脈瓣關閉不全的早期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1116-1120. doi: 10.7507/1007-4848.202212037 復制
近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療高危主動脈瓣病變已成為一種理想的方法，特別是對于不能耐受體外循環下常規開胸手術的高危患者，TAVR在治療上提供了一種新方法[1-2]，其適應證現已擴大到中低風險患者[3-4]。對于絕大多數介入人工瓣膜而言，它的固定依賴于徑向力和病變瓣膜的鈣化，而單純主動脈瓣關閉不全的特點是沒有鈣化，瓣環比較大，很大程度上影響了瓣膜的錨定，術后出現瓣周漏或瓣膜移位的概率較高[5]，人工瓣膜的適用性受到了一定的限制。因此，選擇具有可靠錨定性能的介入主動脈瓣膜，對于高風險單純無鈣化主動脈瓣關閉不全患者的治療非常重要。隨著J-Valve經心尖導管內瓣膜置入系統投入臨床使用，TAVR治療主動脈瓣關閉不全成為可能。本研究旨在評估主動脈瓣關閉不全患者行經心尖途徑TAVR的早期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性納入2020年10月—2022年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科行TAVR治療的患者。根據患者病情分為主動脈瓣狹窄組（A組）和單純主動脈瓣關閉不全組（B組）。患者均采用杰成J-Valve介入人工生物心臟瓣膜完成TAVR手術。納入標準：（1）年齡≥65周歲；（2）主動脈瓣疾病中危以上患者，胸外科醫師協會評分>4分；（3）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；（4）根據歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會指南[6]評估需要手術干預的主動脈瓣病變患者；（5）經心臟中心團隊綜合評估外科手術風險較高。排除標準：（1）在抗凝上存在禁忌的患者；（2）處于急性期腦血管意外患者；（3）存在器質性二尖瓣、三尖瓣病變患者；（4）患者預期壽命<1年；（5）有造影劑過敏反應；（6）解剖條件不合適；（7）左室血栓者；（8）左室流出道梗阻者；（9）左室射血分數<20%者；（10）1個月內心肌梗死者。
1.2 術前檢查
患者需要進行常規輔助檢查和術前實驗室檢查。輔助檢查有：心電圖、心臟彩色超聲、腹腔B超、肺功能、主動脈及冠狀動脈CT血管造影；化驗有血常規、大小便常規、血生化、血氣分析、腦鈉肽、血凝等。根據主動脈及冠狀動脈CT血管造影對患者主動脈根竇部及冠狀動脈開口情況進行評估，經胸心臟超聲及經食管心臟超聲評估心功能、瓣膜形態，測量瓣膜的反流程度、跨瓣壓差及主動脈瓣瓣環直徑，以選擇合適的J-Valve型號。
1.3 手術方法
手術均在雜交手術室進行。患者體位取仰臥位，在全身麻醉后消毒鋪巾，術前使用經食管超聲心動圖進一步評估病變主動脈瓣膜相關數據。經左側股動靜脈穿刺植入6F、5F鞘管，分別放置主動脈造影豬尾導管、起搏導線，并測試起搏導線功能是否正常，透視下行心尖定位后，確定最佳左外側切口位置。手術切口長約4～6 cm。十字切開心包并懸吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene線帶毛氈片于心尖部縫合雙重六邊形的荷包，在距左前降支外側1～2 cm處選擇荷包縫合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血時間>220 s），主動脈根部造影，瓣膜及輸送器裝配。在荷包內穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鰍導絲，導絲通過主動脈瓣和導管配合過弓到達降主動脈，交換260 cm支撐加硬導絲。對于主動脈瓣狹窄患者需行球囊預擴張（球囊至目標位置后，快速起搏180次/min，擴張球囊，回抽后停起搏），退出球囊及鞘管，引導J-Valve（杰成，蘇州）人工介入瓣膜輸送裝置跨過主動脈瓣瓣口。打開輸送裝置的定位件，并進行合適的角度調整，以使定位件的位置置入主動脈竇以內。根據主動脈根竇部造影及經食管超聲心動圖情況，確定定位件放置于竇底。此時調整支架瓣膜位置至主動脈瓣環內，準備就緒后，對支架瓣膜進行釋放。對主動脈瓣狹窄患者，可行球囊后擴張，術中釋放后即刻經食管超聲心動圖和造影評估，移除導絲及輸送裝置，心尖荷包打結，止血置引流管，逐層關胸。
1.4 資料收集
由研究者通過住院電子病歷系統收集患者的臨床資料，包括基線資料（年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病、 腎功能不全、NYHA心功能分級）和圍術期資料（超聲心動圖參數和并發癥等）。
1.5 統計學分析
統計學分析使用SPSS 23.0軟件。計量資料均服從正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。分類變量以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；對于不滿足χ2檢驗要求的分類變量采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（PJ2022-13-37）。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
本研究共納入56例患者，其中男32例、女24例，平均年齡（73.34±5.10）歲。A組31例，B組25例。兩組患者年齡、性別、身高、體重、術前合并癥、心功能分級（NYHA）差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 圍術期并發癥比較
兩組均無術后開胸止血、左室破裂病例。其他主要并發癥包括：植入永久起搏器3例，其中A組2例（6.5%），B組1例（4.0%），兩組間差異無統計學意義（P=1.000）。A組植入瓣膜脫落中轉外科開胸手術行植入瓣膜取出3例（9.7%），卒中1例（3.2%）；B組植入瓣中瓣1例（4.0%），中度以上瓣周漏1例（4.0%），兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期并發癥比較［例（%）］
2.3 術前、術后30 d超聲心動圖參數比較
兩組患者術后30 d左室舒張末期內徑較術前明顯減小（P<0.001），左室射血分數較術前明顯增加（P=0.001），合并中度及以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）比例降低（P<0.05）。兩組間比較，上述指標差異均無統計意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者術前、術后30 d超聲心動圖參數比較［例（%）/
］
3 討論
TAVR的開展是心臟瓣膜病介入治療的革命性進展，為主動脈瓣狹窄患者提供了新的治療方法，尤其是對于嚴重的無法耐受外科手術的患者。近年來該術式在我國快速發展，其有效性在主動脈瓣狹窄患者中獲得了多個臨床研究[7-9]的證實。然而與主動脈瓣狹窄相比，單純主動脈瓣反流具有不同的病理生理特點、解剖學結構和臨床特點，這給單純主動脈瓣反流患者的TAVR治療帶來了相當的難度及挑戰[10]。主動脈瓣狹窄患者瓣膜上往往分布有結節狀鈣化灶，然而對于單純主動脈瓣反流患者，其瓣膜上卻沒有這種鈣化灶的分布。主動脈瓣瓣膜沒有鈣化，在進行主動脈造影時就缺少了作為參考的標志物，給確定主動脈根部的解剖結構以及瓣環位置帶來困難，從而給人工介入生物瓣膜定位帶來了一定挑戰。鈣化對于錨定人工瓣膜至關重要，要使得這些不縫合人工瓣膜得以錨定，正是自身鈣化瓣膜與展開的人工瓣膜金屬支撐架之間的巨大摩擦力。而對于單純主動脈瓣反流患者而言，其主動脈瓣上往往缺少鈣化灶，這樣會使得介入人工生物瓣膜的充分錨定變得困難，從而會造成介入瓣膜的移位，甚至會發生明顯的瓣周漏。隨著新一代介入人工心臟瓣膜（J-Valve）應用于臨床，單純主動脈瓣關閉不全治療的成功率大大提高。J-Valve與其他介入瓣膜相比，其優勢在于設計了３個Ｕ形定位件，這對介入自膨脹式瓣膜的定位及錨定起著十分重要的作用。通過瓣膜支架的徑向支撐力和定位件的軸向定位力雙相垂直作用力將介入瓣膜鎖定在釋放位點。這樣無需加大瓣膜尺寸即可獲得滿意的穩定性[11]。J-Valve具有定位準、瓣架低、路徑短、易操作等優點，術后瓣膜移位、瓣周漏及房室傳導阻滯的發生率明顯降低。
主動脈瓣關閉不全主要的病理生理變化特點是由于主動脈瓣關閉不全引起的反流導致左室前負荷升高，長時間的前負荷升高使得左室發生重構，心室腔逐漸擴大，最終導致左室收縮能力下降、心功能減退[12]，于此同時擴大的心臟可能也會引起繼發性功能性MR、TR。主動脈瓣狹窄時左室射血阻力增加，導致左室后負荷增加，長期左室后負荷升高引起心肌肥大、左室壁增厚，以克服增加的后負荷。長時間會導致左房代償性擴大以及二尖瓣瓣環擴張，以上原因可引起功能性MR[13]、心功能減退，進而繼發TR。本研究結果顯示，TAVR治療主動脈瓣關閉不全與主動脈瓣狹窄同樣安全，且能夠改善患者心功能。在植入永久起搏器、中轉外科開胸、植入瓣中瓣、瓣周漏及卒中等術后并發癥方面，兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。長期嚴重主動脈瓣病變導致心肌重構、心臟擴大、心功能降低，且繼發功能性MR、TR，進一步加重患者心功能不全癥狀，增加患者遠期死亡率[14-15]。本研究數據顯示，主動脈瓣關閉不全患者與狹窄患者一樣，術后心肌重構獲得改善，表現在左室舒張末期內徑較術前明顯減小（P<0.05），繼發性MR、TR比例較術前明顯降低（P<0.05），且左室射血分數較術前顯著增加（P<0.05），證實了患者心功能的改善。
綜上所述，主動脈瓣關閉不全患者經心尖途徑TAVR治療安全且有效。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，具有一定的局限性。因此，需要加強多中心合作，積累更多病例，并且需要長時間的隨訪，以進一步證實經心尖途徑TAVR治療主動脈瓣關閉不全的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：時應路負責論文設計，數據采集與分析，論文撰寫；張成鑫負責論文審閱與修改；郭志祥負責數據統計分析，病例隨訪；龔文輝負責研究設計與數據結果校對；葛圣林負責論文審閱與修改。
近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療高危主動脈瓣病變已成為一種理想的方法，特別是對于不能耐受體外循環下常規開胸手術的高危患者，TAVR在治療上提供了一種新方法[1-2]，其適應證現已擴大到中低風險患者[3-4]。對于絕大多數介入人工瓣膜而言，它的固定依賴于徑向力和病變瓣膜的鈣化，而單純主動脈瓣關閉不全的特點是沒有鈣化，瓣環比較大，很大程度上影響了瓣膜的錨定，術后出現瓣周漏或瓣膜移位的概率較高[5]，人工瓣膜的適用性受到了一定的限制。因此，選擇具有可靠錨定性能的介入主動脈瓣膜，對于高風險單純無鈣化主動脈瓣關閉不全患者的治療非常重要。隨著J-Valve經心尖導管內瓣膜置入系統投入臨床使用，TAVR治療主動脈瓣關閉不全成為可能。本研究旨在評估主動脈瓣關閉不全患者行經心尖途徑TAVR的早期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性納入2020年10月—2022年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科行TAVR治療的患者。根據患者病情分為主動脈瓣狹窄組（A組）和單純主動脈瓣關閉不全組（B組）。患者均采用杰成J-Valve介入人工生物心臟瓣膜完成TAVR手術。納入標準：（1）年齡≥65周歲；（2）主動脈瓣疾病中危以上患者，胸外科醫師協會評分>4分；（3）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；（4）根據歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會指南[6]評估需要手術干預的主動脈瓣病變患者；（5）經心臟中心團隊綜合評估外科手術風險較高。排除標準：（1）在抗凝上存在禁忌的患者；（2）處于急性期腦血管意外患者；（3）存在器質性二尖瓣、三尖瓣病變患者；（4）患者預期壽命<1年；（5）有造影劑過敏反應；（6）解剖條件不合適；（7）左室血栓者；（8）左室流出道梗阻者；（9）左室射血分數<20%者；（10）1個月內心肌梗死者。
1.2 術前檢查
患者需要進行常規輔助檢查和術前實驗室檢查。輔助檢查有：心電圖、心臟彩色超聲、腹腔B超、肺功能、主動脈及冠狀動脈CT血管造影；化驗有血常規、大小便常規、血生化、血氣分析、腦鈉肽、血凝等。根據主動脈及冠狀動脈CT血管造影對患者主動脈根竇部及冠狀動脈開口情況進行評估，經胸心臟超聲及經食管心臟超聲評估心功能、瓣膜形態，測量瓣膜的反流程度、跨瓣壓差及主動脈瓣瓣環直徑，以選擇合適的J-Valve型號。
1.3 手術方法
手術均在雜交手術室進行。患者體位取仰臥位，在全身麻醉后消毒鋪巾，術前使用經食管超聲心動圖進一步評估病變主動脈瓣膜相關數據。經左側股動靜脈穿刺植入6F、5F鞘管，分別放置主動脈造影豬尾導管、起搏導線，并測試起搏導線功能是否正常，透視下行心尖定位后，確定最佳左外側切口位置。手術切口長約4～6 cm。十字切開心包并懸吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene線帶毛氈片于心尖部縫合雙重六邊形的荷包，在距左前降支外側1～2 cm處選擇荷包縫合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血時間>220 s），主動脈根部造影，瓣膜及輸送器裝配。在荷包內穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鰍導絲，導絲通過主動脈瓣和導管配合過弓到達降主動脈，交換260 cm支撐加硬導絲。對于主動脈瓣狹窄患者需行球囊預擴張（球囊至目標位置后，快速起搏180次/min，擴張球囊，回抽后停起搏），退出球囊及鞘管，引導J-Valve（杰成，蘇州）人工介入瓣膜輸送裝置跨過主動脈瓣瓣口。打開輸送裝置的定位件，并進行合適的角度調整，以使定位件的位置置入主動脈竇以內。根據主動脈根竇部造影及經食管超聲心動圖情況，確定定位件放置于竇底。此時調整支架瓣膜位置至主動脈瓣環內，準備就緒后，對支架瓣膜進行釋放。對主動脈瓣狹窄患者，可行球囊后擴張，術中釋放后即刻經食管超聲心動圖和造影評估，移除導絲及輸送裝置，心尖荷包打結，止血置引流管，逐層關胸。
1.4 資料收集
由研究者通過住院電子病歷系統收集患者的臨床資料，包括基線資料（年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病、 腎功能不全、NYHA心功能分級）和圍術期資料（超聲心動圖參數和并發癥等）。
1.5 統計學分析
統計學分析使用SPSS 23.0軟件。計量資料均服從正態分布，以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。分類變量以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；對于不滿足χ2檢驗要求的分類變量采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（PJ2022-13-37）。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
本研究共納入56例患者，其中男32例、女24例，平均年齡（73.34±5.10）歲。A組31例，B組25例。兩組患者年齡、性別、身高、體重、術前合并癥、心功能分級（NYHA）差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 圍術期并發癥比較
兩組均無術后開胸止血、左室破裂病例。其他主要并發癥包括：植入永久起搏器3例，其中A組2例（6.5%），B組1例（4.0%），兩組間差異無統計學意義（P=1.000）。A組植入瓣膜脫落中轉外科開胸手術行植入瓣膜取出3例（9.7%），卒中1例（3.2%）；B組植入瓣中瓣1例（4.0%），中度以上瓣周漏1例（4.0%），兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期并發癥比較［例（%）］
2.3 術前、術后30 d超聲心動圖參數比較
兩組患者術后30 d左室舒張末期內徑較術前明顯減小（P<0.001），左室射血分數較術前明顯增加（P=0.001），合并中度及以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）比例降低（P<0.05）。兩組間比較，上述指標差異均無統計意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者術前、術后30 d超聲心動圖參數比較［例（%）/］
3 討論
TAVR的開展是心臟瓣膜病介入治療的革命性進展，為主動脈瓣狹窄患者提供了新的治療方法，尤其是對于嚴重的無法耐受外科手術的患者。近年來該術式在我國快速發展，其有效性在主動脈瓣狹窄患者中獲得了多個臨床研究[7-9]的證實。然而與主動脈瓣狹窄相比，單純主動脈瓣反流具有不同的病理生理特點、解剖學結構和臨床特點，這給單純主動脈瓣反流患者的TAVR治療帶來了相當的難度及挑戰[10]。主動脈瓣狹窄患者瓣膜上往往分布有結節狀鈣化灶，然而對于單純主動脈瓣反流患者，其瓣膜上卻沒有這種鈣化灶的分布。主動脈瓣瓣膜沒有鈣化，在進行主動脈造影時就缺少了作為參考的標志物，給確定主動脈根部的解剖結構以及瓣環位置帶來困難，從而給人工介入生物瓣膜定位帶來了一定挑戰。鈣化對于錨定人工瓣膜至關重要，要使得這些不縫合人工瓣膜得以錨定，正是自身鈣化瓣膜與展開的人工瓣膜金屬支撐架之間的巨大摩擦力。而對于單純主動脈瓣反流患者而言，其主動脈瓣上往往缺少鈣化灶，這樣會使得介入人工生物瓣膜的充分錨定變得困難，從而會造成介入瓣膜的移位，甚至會發生明顯的瓣周漏。隨著新一代介入人工心臟瓣膜（J-Valve）應用于臨床，單純主動脈瓣關閉不全治療的成功率大大提高。J-Valve與其他介入瓣膜相比，其優勢在于設計了３個Ｕ形定位件，這對介入自膨脹式瓣膜的定位及錨定起著十分重要的作用。通過瓣膜支架的徑向支撐力和定位件的軸向定位力雙相垂直作用力將介入瓣膜鎖定在釋放位點。這樣無需加大瓣膜尺寸即可獲得滿意的穩定性[11]。J-Valve具有定位準、瓣架低、路徑短、易操作等優點，術后瓣膜移位、瓣周漏及房室傳導阻滯的發生率明顯降低。
主動脈瓣關閉不全主要的病理生理變化特點是由于主動脈瓣關閉不全引起的反流導致左室前負荷升高，長時間的前負荷升高使得左室發生重構，心室腔逐漸擴大，最終導致左室收縮能力下降、心功能減退[12]，于此同時擴大的心臟可能也會引起繼發性功能性MR、TR。主動脈瓣狹窄時左室射血阻力增加，導致左室后負荷增加，長期左室后負荷升高引起心肌肥大、左室壁增厚，以克服增加的后負荷。長時間會導致左房代償性擴大以及二尖瓣瓣環擴張，以上原因可引起功能性MR[13]、心功能減退，進而繼發TR。本研究結果顯示，TAVR治療主動脈瓣關閉不全與主動脈瓣狹窄同樣安全，且能夠改善患者心功能。在植入永久起搏器、中轉外科開胸、植入瓣中瓣、瓣周漏及卒中等術后并發癥方面，兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。長期嚴重主動脈瓣病變導致心肌重構、心臟擴大、心功能降低，且繼發功能性MR、TR，進一步加重患者心功能不全癥狀，增加患者遠期死亡率[14-15]。本研究數據顯示，主動脈瓣關閉不全患者與狹窄患者一樣，術后心肌重構獲得改善，表現在左室舒張末期內徑較術前明顯減小（P<0.05），繼發性MR、TR比例較術前明顯降低（P<0.05），且左室射血分數較術前顯著增加（P<0.05），證實了患者心功能的改善。
綜上所述，主動脈瓣關閉不全患者經心尖途徑TAVR治療安全且有效。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，具有一定的局限性。因此，需要加強多中心合作，積累更多病例，并且需要長時間的隨訪，以進一步證實經心尖途徑TAVR治療主動脈瓣關閉不全的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：時應路負責論文設計，數據采集與分析，論文撰寫；張成鑫負責論文審閱與修改；郭志祥負責數據統計分析，病例隨訪；龔文輝負責研究設計與數據結果校對；葛圣林負責論文審閱與修改。
