自COVID-19流行以來，為有急診手術指征的COVID-19患者采取手術治療一直存在爭議。Stanford A型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，STAAD）作為嚴重威脅患者生命健康的疾病，各大指南都建議第一時間對A型夾層患者行外科手術治療。然而，術中體外循環對肺部造成的打擊對于COVID-19后處于恢復期患者可能是致命的。自COVID-19大流行以來，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）對于COVID-19并發急性呼吸衰竭患者有重要支持作用。ECMO或許可以同樣幫助COVID-19后緊急手術的A型夾層患者，在并發術后呼吸衰竭時渡過難關。本文報道1例應用靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-V ECMO）成功救治COVID-19后突發STAAD，緊急手術后發生呼吸衰竭的病例。
引用本文： 邵宏安, 姚躍, 王波, 汪露, 胡靜, 李慶國. 靜脈-靜脈體外膜肺氧合應用于新型冠狀病毒感染合并Stanford A型主動脈夾層并發術后呼吸衰竭一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 967-969. doi: 10.7507/1007-4848.202302074 復制
臨床資料 患者，男，44歲。因“新冠感染3周，突發胸背部撕裂樣疼痛14 h”入院。患者3周前感染新冠。14 h前無明顯誘因下突發劇烈胸背部撕裂樣疼痛，不伴腹痛。疼痛呈持續性，伴大汗淋漓，無法自行緩解。至當地醫院就診，查主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）提示Stanford A型主動脈夾層，立即救護車轉至我院。患者既往高血壓病史8年，最高血壓180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。規律服用降壓藥物，血壓控制良好。平日血壓130/80 mm Hg。7年前曾有腦出血卒中病史，保守對癥治療后好轉。患者既往接種3針輝瑞新冠疫苗。無手術史，無藥物、食物過敏史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。父親高血壓病史，無其他家族性遺傳病史。
檢查資料：（1）體溫37.0℃，心率94次/min，呼吸頻率35次/min。雙鼻導管吸氧，流量5 L/min情況下經皮血氧飽和度（SpO2） 94%。四肢血壓：左上肢：184/122 mm Hg，左下肢144/81 mm Hg，右上肢134/76 mm Hg，右下肢153/96 mm Hg。身高：180 cm，體重：95 kg。神志清楚，精神差。痛苦面容，平車推入監護病房。（2）主動脈CTA示：主動脈夾層A型（圖1～2）；肺部磨玻璃影（圖3）。動脈血氣分析示：pH 7.439，動脈血氧分壓（PaO2）64.4 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30.5 mm Hg，乳酸0.9 mmol/L，氧合指數157.07 mm Hg。
圖1
術前CTA可見患者升主動脈血腫
圖2
術前CTA可見患者腹主動脈夾層破口
圖3
術前肺窗可見新冠感染后肺部表現
診療過程：患者入院后予尼卡地平注射液降血壓、控制心率，地佐辛止痛治療。完善術前準備后急診下行主動脈竇部成形+升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術，手術順利。經右腋動脈+右心房建立體外循環。采用右腋動脈順行性灌注進行腦保護。總手術時間480 min，總體外循環時間127 min，主動脈阻斷時間88 min，停循環時間25 min。停循環時的鼻咽溫控制在21.4～21.7℃，停循環期間的腦灌注流量為5 mL/（kg·min） 。術畢血氣分析：pH 7.363，PaO2 70.7 mm Hg，PaCO2 36.3 mm Hg，乳酸9.7 mmol/L，氧合指數88.38 mm Hg。
術后入ICU予血管活性藥物維持、鎮靜肌肉松弛、機械通氣、控制液體入量、抗感染、營養支持等治療。治療16 h后血氣分析示：pH 7.416，PaO2 57.5 mm Hg，PaCO2 30.6 mm Hg，乳酸2.4 mmol/L，氧合指數71.88 mm Hg，遂行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-V ECMO）植入術。ECMO植入1 h后血氣分析：pH 7.426，PaO2 142.7 mm Hg，PaCO2 30.2 mm Hg，乳酸2.2 mmol/L，氧合指數178.38 mm Hg。本例ECMO選擇經皮股靜脈-頸內靜脈穿刺置管，采用V-V ECMO 模式進行輔助轉流。ECMO的管理：（1）麻醉管理：患者術后持續鎮靜，在植入ECMO前增加麻醉深度，植入成功后逐步降低麻醉深度；（2）流量管理：ECMO流量控制于2～5 L/min，輸入氧流量3 L/min，氧濃度100.0%；（3）抗凝管理：監測活化部分凝血酶原時間（APTT），通過靜脈泵入肝素調整其值為60～80 s；（4）ECMO并發癥防治：關注膜肺是否滲漏，及時更換。加強導管護理并預防導管源感染；（5）其他治療：血管活性藥物維持、呼吸機輔助呼吸、抗感染、控制入量，每2 d行1次纖維支氣管鏡+肺泡灌洗治療；（6）生命體征評估：通過每2 h復查動脈血氣、每天復查床旁胸部Ｘ線片、定期復查床旁超聲心動圖等來綜合評估心肺功能；（7）ECMO管道撤離：ECMO流量2 L/min，氧流量4 L/min，機械通氣參數不高，胸部Ｘ線片改善，血氣指標：pH 7.473，PaO2 88.5 mm Hg，PaCO2 27.8 mm Hg，乳酸1.4 mmol/L，氧合指數177 mm Hg，氧濃度逐步降低后撤除ECMO輔助。
ECMO輔助共7 d 2 h。ECMO撤除后患者于ICU繼續行呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持、抗凝、抗感染、限制活動、營養支持等治療。ECMO撤除1 d后拔除氣管插管。7 d后轉出ICU。呼吸機輔助總計237 h。出ICU前血氣示：pH 7.474，PaO2 107.3 mm Hg， PaCO2 22.7 mm Hg，乳酸0.7 mmol/L，氧合指數261.7 mm Hg。至普通病房后，繼續治療，出院前患者復查胸部CT可見肺炎明顯改善（圖4），成功出院。ICU住院時間16 d，總住院時間31 d。
圖4
術后肺窗可見患者肺炎明顯好轉
討論 自COVID-19流行以來，COVID-19 患者是否在感染期實施急診手術一直存在爭議[1]。Stanford A型夾層發病后死亡率以每小時1%~2%的速度增長[2]。所有主動脈疾病診療指南都建議罹患急性A型主動脈夾層患者應立即行急診外科手術治療[3-4]。
然而，A型主動脈夾層外科手術中必不可少的體外循環對患者肺部有較大打擊。經歷體外循環的心臟手術患者往往面臨包括肺炎、呼吸道感染、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等呼吸系統并發癥的風險。大約2%的成年患者在體外循環術后有發生急性呼吸衰竭的風險[5-7]。研究[8-10]表明，圍術期感染新冠患者術后呼吸系統并發癥發生率為39.5%～51.2%，術后30 d死亡率為11.0%～23.8%，術前感染新冠增加了3～5倍的術后30 d死亡率。
ECMO分為靜脈-動脈體外膜肺循環（V-A ECMO）和V-V ECMO兩種模式。V-A ECMO主要應用于心力衰竭患者中，來替代部分心臟功能。V-V ECMO主要應用于呼吸衰竭患者中，用于支持或者替代肺的氣體交換功能[11-13]。在過去10年里，V-V ECMO在呼吸衰竭患者中的應用逐步增長。在COVID-19大流行期間，V-V ECMO的應用更是得到大幅推進[11-12]。對于機械通氣無法糾正的呼吸衰竭患者，V-V ECMO可以改善低氧血癥、糾正二氧化碳潴留，使處在炎癥反應中的肺得到休息，最終挽救患者生命。
本例因急性Stanford A型主動脈夾層入院，急診手術指征明確。但患者肺部狀況差，入院時雙鼻導管以氧流量5 L/min吸氧，SpO2 94%，PaO2僅 64.4 mm Hg，氧合指數157.07 mm Hg。這為患者術后監護管理帶來巨大挑戰。在行急診手術挽救生命后，患者術后發生呼吸機難以糾正的急性呼吸衰竭。我中心應用V-V ECMO來為患者爭取了珍貴的恢復時間，使肺功能得以恢復，進而成功恢復呼吸功能，最終得以康復。本例救治過程顯示，雖然V-V ECMO在A型夾層術后并發呼吸衰竭的應用現階段相關的研究相對缺乏，但V-V ECMO在呼吸衰竭的應用已有大量文獻，因此，為A型夾層術后并發呼吸衰竭的患者應用V-V ECMO或許可以獲益。
綜上所述，對于COVID-19后突發Stanford A型主動脈夾層的患者行手術是挽救生命的必要舉措。術后并發呼吸衰竭時，V-V ECMO的應用可以為患者爭取寶貴的恢復時間，早期應用ECMO值得推薦，但最終是否能夠改善患者的預后還需要更多的臨床資料加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵宏安、姚躍、王波負責病歷數據收集、文獻檢索和論文撰寫；汪露和胡靜負責協助病歷數據整理和論文撰寫；李慶國負責選題與設計，論文撰寫、審閱及修改。
臨床資料 患者，男，44歲。因“新冠感染3周，突發胸背部撕裂樣疼痛14 h”入院。患者3周前感染新冠。14 h前無明顯誘因下突發劇烈胸背部撕裂樣疼痛，不伴腹痛。疼痛呈持續性，伴大汗淋漓，無法自行緩解。至當地醫院就診，查主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）提示Stanford A型主動脈夾層，立即救護車轉至我院。患者既往高血壓病史8年，最高血壓180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。規律服用降壓藥物，血壓控制良好。平日血壓130/80 mm Hg。7年前曾有腦出血卒中病史，保守對癥治療后好轉。患者既往接種3針輝瑞新冠疫苗。無手術史，無藥物、食物過敏史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。父親高血壓病史，無其他家族性遺傳病史。
檢查資料：（1）體溫37.0℃，心率94次/min，呼吸頻率35次/min。雙鼻導管吸氧，流量5 L/min情況下經皮血氧飽和度（SpO2） 94%。四肢血壓：左上肢：184/122 mm Hg，左下肢144/81 mm Hg，右上肢134/76 mm Hg，右下肢153/96 mm Hg。身高：180 cm，體重：95 kg。神志清楚，精神差。痛苦面容，平車推入監護病房。（2）主動脈CTA示：主動脈夾層A型（圖1～2）；肺部磨玻璃影（圖3）。動脈血氣分析示：pH 7.439，動脈血氧分壓（PaO2）64.4 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30.5 mm Hg，乳酸0.9 mmol/L，氧合指數157.07 mm Hg。
圖1
術前CTA可見患者升主動脈血腫
圖2
術前CTA可見患者腹主動脈夾層破口
圖3
術前肺窗可見新冠感染后肺部表現
診療過程：患者入院后予尼卡地平注射液降血壓、控制心率，地佐辛止痛治療。完善術前準備后急診下行主動脈竇部成形+升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術，手術順利。經右腋動脈+右心房建立體外循環。采用右腋動脈順行性灌注進行腦保護。總手術時間480 min，總體外循環時間127 min，主動脈阻斷時間88 min，停循環時間25 min。停循環時的鼻咽溫控制在21.4～21.7℃，停循環期間的腦灌注流量為5 mL/（kg·min） 。術畢血氣分析：pH 7.363，PaO2 70.7 mm Hg，PaCO2 36.3 mm Hg，乳酸9.7 mmol/L，氧合指數88.38 mm Hg。
術后入ICU予血管活性藥物維持、鎮靜肌肉松弛、機械通氣、控制液體入量、抗感染、營養支持等治療。治療16 h后血氣分析示：pH 7.416，PaO2 57.5 mm Hg，PaCO2 30.6 mm Hg，乳酸2.4 mmol/L，氧合指數71.88 mm Hg，遂行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-V ECMO）植入術。ECMO植入1 h后血氣分析：pH 7.426，PaO2 142.7 mm Hg，PaCO2 30.2 mm Hg，乳酸2.2 mmol/L，氧合指數178.38 mm Hg。本例ECMO選擇經皮股靜脈-頸內靜脈穿刺置管，采用V-V ECMO 模式進行輔助轉流。ECMO的管理：（1）麻醉管理：患者術后持續鎮靜，在植入ECMO前增加麻醉深度，植入成功后逐步降低麻醉深度；（2）流量管理：ECMO流量控制于2～5 L/min，輸入氧流量3 L/min，氧濃度100.0%；（3）抗凝管理：監測活化部分凝血酶原時間（APTT），通過靜脈泵入肝素調整其值為60～80 s；（4）ECMO并發癥防治：關注膜肺是否滲漏，及時更換。加強導管護理并預防導管源感染；（5）其他治療：血管活性藥物維持、呼吸機輔助呼吸、抗感染、控制入量，每2 d行1次纖維支氣管鏡+肺泡灌洗治療；（6）生命體征評估：通過每2 h復查動脈血氣、每天復查床旁胸部Ｘ線片、定期復查床旁超聲心動圖等來綜合評估心肺功能；（7）ECMO管道撤離：ECMO流量2 L/min，氧流量4 L/min，機械通氣參數不高，胸部Ｘ線片改善，血氣指標：pH 7.473，PaO2 88.5 mm Hg，PaCO2 27.8 mm Hg，乳酸1.4 mmol/L，氧合指數177 mm Hg，氧濃度逐步降低后撤除ECMO輔助。
ECMO輔助共7 d 2 h。ECMO撤除后患者于ICU繼續行呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持、抗凝、抗感染、限制活動、營養支持等治療。ECMO撤除1 d后拔除氣管插管。7 d后轉出ICU。呼吸機輔助總計237 h。出ICU前血氣示：pH 7.474，PaO2 107.3 mm Hg， PaCO2 22.7 mm Hg，乳酸0.7 mmol/L，氧合指數261.7 mm Hg。至普通病房后，繼續治療，出院前患者復查胸部CT可見肺炎明顯改善（圖4），成功出院。ICU住院時間16 d，總住院時間31 d。
圖4
術后肺窗可見患者肺炎明顯好轉
討論 自COVID-19流行以來，COVID-19 患者是否在感染期實施急診手術一直存在爭議[1]。Stanford A型夾層發病后死亡率以每小時1%~2%的速度增長[2]。所有主動脈疾病診療指南都建議罹患急性A型主動脈夾層患者應立即行急診外科手術治療[3-4]。
然而，A型主動脈夾層外科手術中必不可少的體外循環對患者肺部有較大打擊。經歷體外循環的心臟手術患者往往面臨包括肺炎、呼吸道感染、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等呼吸系統并發癥的風險。大約2%的成年患者在體外循環術后有發生急性呼吸衰竭的風險[5-7]。研究[8-10]表明，圍術期感染新冠患者術后呼吸系統并發癥發生率為39.5%～51.2%，術后30 d死亡率為11.0%～23.8%，術前感染新冠增加了3～5倍的術后30 d死亡率。
ECMO分為靜脈-動脈體外膜肺循環（V-A ECMO）和V-V ECMO兩種模式。V-A ECMO主要應用于心力衰竭患者中，來替代部分心臟功能。V-V ECMO主要應用于呼吸衰竭患者中，用于支持或者替代肺的氣體交換功能[11-13]。在過去10年里，V-V ECMO在呼吸衰竭患者中的應用逐步增長。在COVID-19大流行期間，V-V ECMO的應用更是得到大幅推進[11-12]。對于機械通氣無法糾正的呼吸衰竭患者，V-V ECMO可以改善低氧血癥、糾正二氧化碳潴留，使處在炎癥反應中的肺得到休息，最終挽救患者生命。
本例因急性Stanford A型主動脈夾層入院，急診手術指征明確。但患者肺部狀況差，入院時雙鼻導管以氧流量5 L/min吸氧，SpO2 94%，PaO2僅 64.4 mm Hg，氧合指數157.07 mm Hg。這為患者術后監護管理帶來巨大挑戰。在行急診手術挽救生命后，患者術后發生呼吸機難以糾正的急性呼吸衰竭。我中心應用V-V ECMO來為患者爭取了珍貴的恢復時間，使肺功能得以恢復，進而成功恢復呼吸功能，最終得以康復。本例救治過程顯示，雖然V-V ECMO在A型夾層術后并發呼吸衰竭的應用現階段相關的研究相對缺乏，但V-V ECMO在呼吸衰竭的應用已有大量文獻，因此，為A型夾層術后并發呼吸衰竭的患者應用V-V ECMO或許可以獲益。
綜上所述，對于COVID-19后突發Stanford A型主動脈夾層的患者行手術是挽救生命的必要舉措。術后并發呼吸衰竭時，V-V ECMO的應用可以為患者爭取寶貴的恢復時間，早期應用ECMO值得推薦，但最終是否能夠改善患者的預后還需要更多的臨床資料加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵宏安、姚躍、王波負責病歷數據收集、文獻檢索和論文撰寫；汪露和胡靜負責協助病歷數據整理和論文撰寫；李慶國負責選題與設計，論文撰寫、審閱及修改。
