新型冠狀病毒感染（COVID-19）流行以來，因新型冠狀病毒（新冠）原因取消和推遲手術例數在千萬例以上[1]，國際上不斷推出相應的臨床建議和共識[2]。2022年底，我國開始調整新冠管控政策。由于奧密克戎株的高傳染性，許多需要行心臟大血管手術的患者亦大量感染，國內對于新冠感染期行心臟大血管手術的經驗比較匱乏，因此本文擬通過回顧性分析18例新冠感染期接受心臟外科手術的患者的治療經過，分享我們的術后管理經驗及體會。
1 資料與方法
1.1 納入標準
納入標準：選取2022年12月7日—2023年1月5日，入住云南省阜外心血管病醫院，術前新型冠狀病毒感染診斷明確并行心臟大血管手術患者。
1.2 COVID診斷
病原學診斷標準：呼吸道標本（鼻/咽拭子或支氣管分泌物/肺泡灌洗液）新冠核酸和/或抗原檢測陽性。
根據新型冠狀病毒感染診療方案（第十版）[3]，進展為重型/危重型高危人群的高危因素包括：年齡＞65歲，尤其是未全程接種新冠疫苗者；有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病，腫瘤等基礎疾病以及維持性透析患者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；肥胖（體重指數≥30 kg/m2）；晚期妊娠和圍產期女性；重度吸煙者。
1.3 數據收集內容
1.3.1 常規病史
年齡、性別、體重指數、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、慢性阻塞性肺病史、慢性肝、腎功能不全病史。
1.3.2 新冠感染病史
新冠疫苗接種情況（何種疫苗、接種次數、何時完成最后一劑）、診斷新冠感染依據（新冠核酸和/或抗原檢測陽性）、感染期間臨床表現（發熱、咽痛、乏力、咳嗽、心慌、頭痛及四肢疼痛等）、是否服用抗病毒藥物。
1.3.3 手術相關信息
手術信息：手術名稱、手術時間、手術時長、體外循環時間、主動脈阻斷時間等。
1.3.4 圍術期化驗檢查
常規檢測：血常規、血生化檢測；生物標記物檢測：心肌梗死三項、腦鈉肽（BNP）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、腫瘤標記物；炎癥指標監測：C反應蛋白、炎癥因子、血沉、降鈣素原（PCT）、鐵蛋白等；凝血全項檢測：凝血四項+ D二聚體+纖維蛋白降解產物（FDP）；氧和指標：經皮氧飽和度、血氣分析。
1.3.5 術后監護情況
機械通氣時間、應用高流量氧療情況、住ICU時間、術后并發癥、術后機械輔助情況、心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、急性腎損傷、二次開胸止血、全因死亡、心因性死亡等。
2 結果
2.1 基本情況
本組患者共計18例，其中男11例（61.1%）、女7例（38.9%），平均年齡（58.1±10.9）歲，平均體重（60.6±12.4）kg，既往高血壓7例，糖尿病5例，既往合并呼吸系統疾病3例（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎各1例），合并慢性腎功能不全1例。急診手術5例（27.8%），擇期手術13例（72.2%）；見表1。
表1
新冠感染期行心臟大血管手術患者基本信息
2.2 新冠感染情況
本組18例患者均為術前感染新冠（新冠核酸和/或抗原檢測陽性），末次核酸和/或抗原檢測陽性時間距手術時間為（3.7±4）d。術前疫苗接種情況：12例（66.7%）患者接種3針疫苗；5例（27.8%）患者接種2針疫苗；1例（5.6%）患者因高血壓控制不佳，從未接種疫苗。術前感染新冠癥狀：發熱16例，咳嗽13例，咽痛10例，呼吸急促1例，無明顯不適癥狀2例。影像學改變：術前出現肺部影像學改變8例，肺CT平掃及胸部X線片表現為斑片影3例，肺紋理增粗、紊亂3例，滲出改變2例。全組病例術前均未抗病毒治療。
繼發感染：全組患者觀察期內，除1例重癥患者（病例12）術后合并真菌感染，其余無任何病例出現院內感染。
2.3 術后轉歸
本組患者均順利實施心臟大血管手術，未出現外科相關并發癥。18例患者死亡1例（5.6%），其余患者均好轉。術后3例進展為肺炎：患者1為急性A型夾層急診手術患者（表1中病例5），術前合并重度哮喘，未行新冠疫苗接種，入院呼吸狀態為呼吸急促，呼吸頻率＞30次/min，術前影像學改變最為嚴重；見圖1，肺部CT表現為雙肺多發片狀密度增高影及斑片、片絮模糊影，術后兩次撤離有創通氣后均出現哮喘發作狀態，胸部X線片表現為單肺（左側）透光度減低，肺部CT示雙肺多發斑片影，滲出，雙下肺背段實變，行氣管切開后影像學表現有所好轉，但患者出現肝腎功能衰竭、凝血功能紊亂，消化道出血，多臟器功能衰竭死亡；患者2（表1中病例12），行冠脈旁路移植手術，術后早期恢復良好，術后第8 d因低氧予高流量氧療，同時因肌酐進行性升高，予持續床旁血液濾過（CRRT）治療，術后第11 d因肺部感染加重，再次氣管插管行有創機械通氣，積極氣管切開、纖維支氣管鏡灌洗、俯臥位通氣及抗病毒治療（奈瑪特韋片/利托那韋片，英文名-Paxlovid）后，影像學明顯改善；見圖2；炎癥指標下降，肺部感染得到有效控制。該患者術后常規雙聯抗板（阿司匹林+氯吡格雷）治療，病程中發現深靜脈血栓形成，神經系統表現為意識喪失，影像學（頭顱CT及核磁）均未見明顯異常，疑似微血栓形成，經過抗凝治療（肝素泵入維持ACT 160～180 s，過渡至低分子肝素，再過渡至華法林鼻飼），5 d后蘇醒，進入康復階段。第3例肺炎患者（表1中病例17），因圍術期感染新冠，劇烈咳嗽，導致胸骨正中切口愈合不良，行清創手術，術后體溫高、痰量多、胸部X線片表現為雙下肺斑片影，予Paxlovid抗病毒治療，恢復順利。其余15例患者術后均轉歸良好，無重大并發癥。
圖1
病例5術前肺部CT結果
圖2
病例12影像學表現
a：治療前影像學表現；b：治療后影像學表現
3 討論
本研究中，8例患者術前即出現影像學改變，其中3例擇期手術患者表現為輕度影像學改變，主要為肺紋理增粗、紊亂，無滲出表現，術后恢復順利，另外5例急診手術患者，術后均有不同程度機械通氣時間延長，死亡病例（病例5）影像學改變最為嚴重（圖1），且術后肺部病變加重，提示新冠感染期合并嚴重影像學改變患者行心臟大血管手術風險較高。
除影像學表現嚴重外，本研究中，唯一的死亡病例（病例5）特點非常突出：既往哮喘病史，未注射新冠疫苗，基礎病變重（高血壓、急性主動脈A型夾層）；另1例心臟術后重癥肺炎患者（病例 12）術前合并慢性腎功能不全，上述特點均提示：具有高危因素患者，進展為新冠感染急危重癥患者的可能性大大增加，后期病情惡化進展迅速，短時間內即進展為多臟器功能衰竭，臨床診療決策宜盡早實施，重拳猛擊。本組中3例患者接受了抗病毒治療：死亡患者抗病毒治療藥物為阿茲夫定，其他新冠肺炎治療包括：拖珠單抗、巴瑞替尼、激素；兩例存活好轉患者方案為Paxlovid，其中1例聯用巴瑞替尼+激素，另一例肺炎相對較輕，僅以Paxlovid抗病毒治療。通過觀察，我們建議針對新冠感染需行急診心臟大血管手術患者，宜在病程初期積極抗病毒治療，且首選Paxlovid。本組兩例氣管切開患者均在氣管切開后發生病情好轉征象，且影像學改善明顯（圖2），因此我們認為，當不可避免進展為急危重癥患者時，宜盡早行氣管切開[4]。俯臥位通氣治療避免了因低氧導致二次氣管插管、縮短機械通氣時間及住ICU時間[5-6]。本組兩例重癥肺炎患者均行俯臥位通氣治療，氧合改善明顯。2020年一項研究[7]顯示新冠感染后期繼發細菌感染率約為14.3%，對于行心臟大血管手術者，一旦出現繼發感染，患者的病死率將顯著升高[8]，因此繼發感染的防治一定是以預防為主，建議：積極尋找病原學依據，包括痰、血、支氣管肺泡灌洗液培養等，對于急危重癥患者，可行病原微生物宏基因組檢測，即高通量測序（NGS），以便縮短等待病原學結果時間，提早應用敏感抗生素針對性抗感染治療；能以無創通氣或高流量氧療支持，盡量避免氣管插管；積極采取清醒俯臥位； 早期氣切（3～5 d內）；預防性使用抗生素等。全組患者觀察期內，除1例重癥患者（病例12）術后合并真菌感染，其余無任何病例出現院內感染，分析原因可能與加強感控措施及預防性應用抗菌藥物有關。
本研究中，1例患者（5.6%）術后出現血栓栓塞事件。新冠感染誘發的血栓問題正受到越來越多的重視。急性新冠病患者非常常見靜脈血栓栓塞，包括廣泛深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）[9-10]，靜脈血栓栓塞在ICU患者中的發生率可達1/3，即使給予了預防性抗凝治療也可能發生[11]。心臟大血管手術后早期患者出血風險較高，但后期可能轉為高凝狀態，再有新冠感染加持，應重視對于此類患者的抗凝治療，以降低血栓發生風險，但同時亦須警惕出血事件的發生。
對于新冠感染患者的心臟大血管外科手術的時機選擇，目前仍沒有共識，近3年來，國外有一些文獻報道，合并新冠感染患者行心外科手術，術后并發癥和患者住院花費明顯升高[12]，認為應根據患者病情的緊急程度決策手術時機[13]：（1）以急性A型主動脈夾層為代表的危及生命的急危重癥患者，需急診手術治療；（3）擇期手術患者，建議在新冠感染后至少6-7周以上才考慮進行手術治療，若患者癥狀加重需急診處理，則盡量采用介入、微創等方式進行治療；（4）對于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有癥狀患者，需要8～10周；（5）因感染新冠入住重癥監護病房的患者需要12周的時間[14]。然而上述研究建議基本基于新冠原始毒株或德爾塔毒株，目前流行的奧密克戎毒株毒力較前已有所降低，該毒株流行期間心外科手術的風險需再次評估。
綜上所述，具有高危因素的新型冠狀病毒感染患者（影像學改變嚴重、腎功能不全等），在新冠感染期行心臟大血管手術極有可能快速進展為重癥肺炎，增加手術風險[15]。我們建議：擇期手術患者，術前有肺部影像學改變或合并其他臟器基礎病變患者尤為高危，若病情允許應考慮延遲手術；急診手術患者，接診后盡早抗病毒治療，搶占黃金72 h，術后如發展為重癥肺炎，積極行氣管切開，及俯臥位通氣可能有助于改善患者總體預后。感染中后期聯用激素、IL-6受體抑制劑、JAK 抑制劑有助于調節免疫，同時也應積極防治院內感染。積極抗凝、抗板治療同時也要警惕出血風險。本研究涉及病例數較少，存在較大的局限性，期待國內多中心的前瞻性研究提供更多的治療建議。
利益沖突：無。
作者貢獻：常碩醞釀和設計研究，實施研究，采集、分析、解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；張心怡采集、分析、解釋數據；黃晟實施研究，采集、分析、解釋數據；范宇欣醞釀和設計研究，采集、分析、解釋數據；潘湘斌醞釀和設計研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導研究，對研究有支持性貢獻；王小啟醞釀和設計研究，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導研究，對研究有支持性貢獻。
新型冠狀病毒感染（COVID-19）流行以來，因新型冠狀病毒（新冠）原因取消和推遲手術例數在千萬例以上[1]，國際上不斷推出相應的臨床建議和共識[2]。2022年底，我國開始調整新冠管控政策。由于奧密克戎株的高傳染性，許多需要行心臟大血管手術的患者亦大量感染，國內對于新冠感染期行心臟大血管手術的經驗比較匱乏，因此本文擬通過回顧性分析18例新冠感染期接受心臟外科手術的患者的治療經過，分享我們的術后管理經驗及體會。
1 資料與方法
1.1 納入標準
納入標準：選取2022年12月7日—2023年1月5日，入住云南省阜外心血管病醫院，術前新型冠狀病毒感染診斷明確并行心臟大血管手術患者。
1.2 COVID診斷
病原學診斷標準：呼吸道標本（鼻/咽拭子或支氣管分泌物/肺泡灌洗液）新冠核酸和/或抗原檢測陽性。
根據新型冠狀病毒感染診療方案（第十版）[3]，進展為重型/危重型高危人群的高危因素包括：年齡＞65歲，尤其是未全程接種新冠疫苗者；有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病，腫瘤等基礎疾病以及維持性透析患者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；肥胖（體重指數≥30 kg/m2）；晚期妊娠和圍產期女性；重度吸煙者。
1.3 數據收集內容
1.3.1 常規病史
年齡、性別、體重指數、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、慢性阻塞性肺病史、慢性肝、腎功能不全病史。
1.3.2 新冠感染病史
新冠疫苗接種情況（何種疫苗、接種次數、何時完成最后一劑）、診斷新冠感染依據（新冠核酸和/或抗原檢測陽性）、感染期間臨床表現（發熱、咽痛、乏力、咳嗽、心慌、頭痛及四肢疼痛等）、是否服用抗病毒藥物。
1.3.3 手術相關信息
手術信息：手術名稱、手術時間、手術時長、體外循環時間、主動脈阻斷時間等。
1.3.4 圍術期化驗檢查
常規檢測：血常規、血生化檢測；生物標記物檢測：心肌梗死三項、腦鈉肽（BNP）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、腫瘤標記物；炎癥指標監測：C反應蛋白、炎癥因子、血沉、降鈣素原（PCT）、鐵蛋白等；凝血全項檢測：凝血四項+ D二聚體+纖維蛋白降解產物（FDP）；氧和指標：經皮氧飽和度、血氣分析。
1.3.5 術后監護情況
機械通氣時間、應用高流量氧療情況、住ICU時間、術后并發癥、術后機械輔助情況、心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、急性腎損傷、二次開胸止血、全因死亡、心因性死亡等。
2 結果
2.1 基本情況
本組患者共計18例，其中男11例（61.1%）、女7例（38.9%），平均年齡（58.1±10.9）歲，平均體重（60.6±12.4）kg，既往高血壓7例，糖尿病5例，既往合并呼吸系統疾病3例（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎各1例），合并慢性腎功能不全1例。急診手術5例（27.8%），擇期手術13例（72.2%）；見表1。
表1
新冠感染期行心臟大血管手術患者基本信息
2.2 新冠感染情況
本組18例患者均為術前感染新冠（新冠核酸和/或抗原檢測陽性），末次核酸和/或抗原檢測陽性時間距手術時間為（3.7±4）d。術前疫苗接種情況：12例（66.7%）患者接種3針疫苗；5例（27.8%）患者接種2針疫苗；1例（5.6%）患者因高血壓控制不佳，從未接種疫苗。術前感染新冠癥狀：發熱16例，咳嗽13例，咽痛10例，呼吸急促1例，無明顯不適癥狀2例。影像學改變：術前出現肺部影像學改變8例，肺CT平掃及胸部X線片表現為斑片影3例，肺紋理增粗、紊亂3例，滲出改變2例。全組病例術前均未抗病毒治療。
繼發感染：全組患者觀察期內，除1例重癥患者（病例12）術后合并真菌感染，其余無任何病例出現院內感染。
2.3 術后轉歸
本組患者均順利實施心臟大血管手術，未出現外科相關并發癥。18例患者死亡1例（5.6%），其余患者均好轉。術后3例進展為肺炎：患者1為急性A型夾層急診手術患者（表1中病例5），術前合并重度哮喘，未行新冠疫苗接種，入院呼吸狀態為呼吸急促，呼吸頻率＞30次/min，術前影像學改變最為嚴重；見圖1，肺部CT表現為雙肺多發片狀密度增高影及斑片、片絮模糊影，術后兩次撤離有創通氣后均出現哮喘發作狀態，胸部X線片表現為單肺（左側）透光度減低，肺部CT示雙肺多發斑片影，滲出，雙下肺背段實變，行氣管切開后影像學表現有所好轉，但患者出現肝腎功能衰竭、凝血功能紊亂，消化道出血，多臟器功能衰竭死亡；患者2（表1中病例12），行冠脈旁路移植手術，術后早期恢復良好，術后第8 d因低氧予高流量氧療，同時因肌酐進行性升高，予持續床旁血液濾過（CRRT）治療，術后第11 d因肺部感染加重，再次氣管插管行有創機械通氣，積極氣管切開、纖維支氣管鏡灌洗、俯臥位通氣及抗病毒治療（奈瑪特韋片/利托那韋片，英文名-Paxlovid）后，影像學明顯改善；見圖2；炎癥指標下降，肺部感染得到有效控制。該患者術后常規雙聯抗板（阿司匹林+氯吡格雷）治療，病程中發現深靜脈血栓形成，神經系統表現為意識喪失，影像學（頭顱CT及核磁）均未見明顯異常，疑似微血栓形成，經過抗凝治療（肝素泵入維持ACT 160～180 s，過渡至低分子肝素，再過渡至華法林鼻飼），5 d后蘇醒，進入康復階段。第3例肺炎患者（表1中病例17），因圍術期感染新冠，劇烈咳嗽，導致胸骨正中切口愈合不良，行清創手術，術后體溫高、痰量多、胸部X線片表現為雙下肺斑片影，予Paxlovid抗病毒治療，恢復順利。其余15例患者術后均轉歸良好，無重大并發癥。
圖1
病例5術前肺部CT結果
圖2
病例12影像學表現
a：治療前影像學表現；b：治療后影像學表現
3 討論
本研究中，8例患者術前即出現影像學改變，其中3例擇期手術患者表現為輕度影像學改變，主要為肺紋理增粗、紊亂，無滲出表現，術后恢復順利，另外5例急診手術患者，術后均有不同程度機械通氣時間延長，死亡病例（病例5）影像學改變最為嚴重（圖1），且術后肺部病變加重，提示新冠感染期合并嚴重影像學改變患者行心臟大血管手術風險較高。
除影像學表現嚴重外，本研究中，唯一的死亡病例（病例5）特點非常突出：既往哮喘病史，未注射新冠疫苗，基礎病變重（高血壓、急性主動脈A型夾層）；另1例心臟術后重癥肺炎患者（病例 12）術前合并慢性腎功能不全，上述特點均提示：具有高危因素患者，進展為新冠感染急危重癥患者的可能性大大增加，后期病情惡化進展迅速，短時間內即進展為多臟器功能衰竭，臨床診療決策宜盡早實施，重拳猛擊。本組中3例患者接受了抗病毒治療：死亡患者抗病毒治療藥物為阿茲夫定，其他新冠肺炎治療包括：拖珠單抗、巴瑞替尼、激素；兩例存活好轉患者方案為Paxlovid，其中1例聯用巴瑞替尼+激素，另一例肺炎相對較輕，僅以Paxlovid抗病毒治療。通過觀察，我們建議針對新冠感染需行急診心臟大血管手術患者，宜在病程初期積極抗病毒治療，且首選Paxlovid。本組兩例氣管切開患者均在氣管切開后發生病情好轉征象，且影像學改善明顯（圖2），因此我們認為，當不可避免進展為急危重癥患者時，宜盡早行氣管切開[4]。俯臥位通氣治療避免了因低氧導致二次氣管插管、縮短機械通氣時間及住ICU時間[5-6]。本組兩例重癥肺炎患者均行俯臥位通氣治療，氧合改善明顯。2020年一項研究[7]顯示新冠感染后期繼發細菌感染率約為14.3%，對于行心臟大血管手術者，一旦出現繼發感染，患者的病死率將顯著升高[8]，因此繼發感染的防治一定是以預防為主，建議：積極尋找病原學依據，包括痰、血、支氣管肺泡灌洗液培養等，對于急危重癥患者，可行病原微生物宏基因組檢測，即高通量測序（NGS），以便縮短等待病原學結果時間，提早應用敏感抗生素針對性抗感染治療；能以無創通氣或高流量氧療支持，盡量避免氣管插管；積極采取清醒俯臥位； 早期氣切（3～5 d內）；預防性使用抗生素等。全組患者觀察期內，除1例重癥患者（病例12）術后合并真菌感染，其余無任何病例出現院內感染，分析原因可能與加強感控措施及預防性應用抗菌藥物有關。
本研究中，1例患者（5.6%）術后出現血栓栓塞事件。新冠感染誘發的血栓問題正受到越來越多的重視。急性新冠病患者非常常見靜脈血栓栓塞，包括廣泛深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）[9-10]，靜脈血栓栓塞在ICU患者中的發生率可達1/3，即使給予了預防性抗凝治療也可能發生[11]。心臟大血管手術后早期患者出血風險較高，但后期可能轉為高凝狀態，再有新冠感染加持，應重視對于此類患者的抗凝治療，以降低血栓發生風險，但同時亦須警惕出血事件的發生。
對于新冠感染患者的心臟大血管外科手術的時機選擇，目前仍沒有共識，近3年來，國外有一些文獻報道，合并新冠感染患者行心外科手術，術后并發癥和患者住院花費明顯升高[12]，認為應根據患者病情的緊急程度決策手術時機[13]：（1）以急性A型主動脈夾層為代表的危及生命的急危重癥患者，需急診手術治療；（3）擇期手術患者，建議在新冠感染后至少6-7周以上才考慮進行手術治療，若患者癥狀加重需急診處理，則盡量采用介入、微創等方式進行治療；（4）對于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有癥狀患者，需要8～10周；（5）因感染新冠入住重癥監護病房的患者需要12周的時間[14]。然而上述研究建議基本基于新冠原始毒株或德爾塔毒株，目前流行的奧密克戎毒株毒力較前已有所降低，該毒株流行期間心外科手術的風險需再次評估。
綜上所述，具有高危因素的新型冠狀病毒感染患者（影像學改變嚴重、腎功能不全等），在新冠感染期行心臟大血管手術極有可能快速進展為重癥肺炎，增加手術風險[15]。我們建議：擇期手術患者，術前有肺部影像學改變或合并其他臟器基礎病變患者尤為高危，若病情允許應考慮延遲手術；急診手術患者，接診后盡早抗病毒治療，搶占黃金72 h，術后如發展為重癥肺炎，積極行氣管切開，及俯臥位通氣可能有助于改善患者總體預后。感染中后期聯用激素、IL-6受體抑制劑、JAK 抑制劑有助于調節免疫，同時也應積極防治院內感染。積極抗凝、抗板治療同時也要警惕出血風險。本研究涉及病例數較少，存在較大的局限性，期待國內多中心的前瞻性研究提供更多的治療建議。
利益沖突：無。
作者貢獻：常碩醞釀和設計研究，實施研究，采集、分析、解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；張心怡采集、分析、解釋數據；黃晟實施研究，采集、分析、解釋數據；范宇欣醞釀和設計研究，采集、分析、解釋數據；潘湘斌醞釀和設計研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導研究，對研究有支持性貢獻；王小啟醞釀和設計研究，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導研究，對研究有支持性貢獻。
