2022年國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，肺癌在男性及女性中的死亡率均居首位。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療的金標準是手術切除。電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統開胸手術具有疼痛輕、住院時間短和圍手術期并發癥少的特點，且在遠期腫瘤學療效上并不亞于開胸手術[2]。VATS在肺癌手術中已經廣泛應用，但VATS存在一些不足之處。而機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的應用則進一步解決了VATS學習曲線較長、操作邏輯違反直覺、視野缺乏立體感、器械活動性欠佳等問題[3]。同時RATS可有效減少手術醫生的疲勞感，對于要求更精細、操作更復雜、操作時間更長的手術，RATS有助于術者集中注意力，并確保手術過程更加流暢，其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實[3]。
購買、維護和消耗的高成本是限制RATS在肺癌手術中廣泛開展的主要原因。因此，對RATS肺癌手術的優缺點進行評估非常重要。然而，很少有研究對RATS和VATS的具體費用進行分析。故本研究回顧性比較了單一醫療組RATS與VATS肺癌根治術的短期療效并重點分析了RATS與VATS的住院費用，以評估降低RATS費用的前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性納入2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的微創手術治療NSCLC患者。納入標準：（1）年齡18～80歲，術前檢查并評估心肺功能可耐受手術；（2）術前行氣管鏡、CT引導穿刺活檢或術中快速冰凍病理檢查明確診斷為NSCLC。排除標準：術中發現胸膜腔播散。最終納入516例患者，其中RATS組254例，男103例、女151例；VATS組262例，男126例、女136例。兩組患者術前基本資料見表1。
表1
516例患者的一般資料［例（%）/
］
1.2 手術方法
1.2.1 RATS組
患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，墊高胸部，雙上肢屈曲抱枕折刀體位，降低肩部及髖部避免機械擠壓。達芬奇機器人裝機及打孔采用三臂四孔法。早期我中心采用王述民教授團隊[4]的5-7-8-8打孔策略，即鏡孔置于腋中線或腋后線第8肋間，其余2個操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間，根據病變位置選擇相應的操作孔，輔助操作口于腋中線第7肋間行3～4 cm切口。后期我中心亦采用譚群友教授團隊[5]的前側入路3-4-6-8/9打孔策略，即鏡孔置于腋后線第6肋間，其余2個操作孔分別放置于腋后線第8/9肋間、腋前線第3肋間，輔助操作口于鎖骨中線第4肋間。手術首先游離下肺韌帶，根據肺裂發育情況而定，如果肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單向式肺葉切除術。順利切除病變肺葉后清掃肺門（10、11組）、縱隔淋巴結（左側：5、6、7、8、9組淋巴結；右側：2、4、7、8、9組淋巴結）[6]。術后留置1根或2根引流管。
1.2.2 VATS組
患者采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。一般取腋中線第7或第8肋間12 mm切口作為進鏡孔，取腋前線第4或第5肋間30 mm切口作為操作孔。
RATS組和VATS組均常規采用加速康復外科措施，包括術前戒煙、呼吸訓練、鎮痛、術后早期活動、術后拔管等。術后常規給予患者鎮痛泵止痛或口服非甾體抗炎藥。必要時靜脈注射非甾體抗炎藥、哌替啶和曲馬多等鎮痛藥，兩組鎮痛方案相同。
1.3 觀察指標
一般資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期。圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數、淋巴結清掃站數、術后并發癥、中轉開胸和住院費用。RATS組的住院費用包括手術費用、耗材費用和機器人專門費用（開機費加機械臂使用費），本院機器人專門費用不在醫保報銷范圍內。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-356。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組在性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期等基線指標方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
2.2 手術結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在術中出血量、術后引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數和組數方面，RATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間和術后總胸腔引流量方面，VATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后并發癥和術中中轉開胸方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
患者的手術資料及住院費用情況［例（%）/
］
2.3 住院費用
在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組高于VATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組高于RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各項費用占比見表2。對早期RATS組與后期RATS組的分析發現，后期RATS組的總費用、手術費用、耗材費用、其他費用均低于早期RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05），后期本院機器人專門費用下降了3 000元；見表3。
表3
早期RATS與后期RATS住院費用比較［
，元］
3 討論
VATS治療NSCLC的安全性和腫瘤學療效已得到充分證實[7-8]。隨著VATS在臨床中的廣泛應用，手術醫生也發現其在肺部手術中存在一些待解決的問題[9-10]：二維平面術野缺乏一定的空間深度感覺，使得術者的手眼協調性有著不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術者的學習曲線，術者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術中所使用的器械均無活動關節，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間行深部組織打結、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大。RATS的出現很好地解決了VATS的這些問題，并且其在NCLCL中的安全性和有效性已經得到證實。近2年達芬奇機器人在國內的裝機量快速增長，很多地級市醫院也安裝了達芬奇RATS系統。然而，RATS高昂的手術費用讓很多患者望而止步，限制了這項技術在臨床的廣泛開展。很少有研究對RATS和VATS治療NSCLC的住院費用進行詳細分析。故本研究在對比RATS與VATS短期療效的同時重點分析了兩種手術的住院費用，我們還對RATS的減費提供了一些建議并對RATS未來的發展進行了展望。
根據之前的研究[11-12]，RATS的手術時間通常較長，這可能歸因于RATS有額外的裝機時間和學習曲線的影響。在本研究中，RATS組的手術時間長于VATS組，在去除裝機時間后我們發現RATS的手術時間幾乎與VATS相當。此外，隨著術者經驗的積累和機器人團隊配合的嫻熟，RATS的手術時間可以明顯縮短。淋巴結的清掃在NSCLC的微創手術中至關重要。既往多項研究評估了RATS清掃淋巴結的情況，并產生了相互矛盾的結果。Nelson等[13]的研究表明，與VATS相比，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這一結論也被多項回顧性研究[14-15]驗證。然而，根據Kneuertz等[16]的研究，兩種手術方式清掃的淋巴結枚數和組數相當。我們的研究表明，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這主要是因為RATS可以提供三維高清晰度的視野、更好的操作性和更好的靈活性，使胸外科醫生能夠更好地解剖血管和支氣管周圍的淋巴結。
在本研究中，RATS組的術后引流時間短于VATS組，而RATS組的術后總胸腔引流量多于VATS組。很少有研究分析RATS和VATS在肺部手術之間胸腔引流量的差異。根據我們的經驗，RATS可以切除更多的淋巴結，這可能導致切除過程中與淋巴結連接的支氣管動脈、靜脈和淋巴管受損，因此術后胸腔引流量增加。在進行淋巴結剝離時，RATS與VATS使用的能量裝置的差異也可能對術后引流量產生影響。此外，RATS組常規有4個切口，而VATS組僅需要1個或2個切口，手術切口變多也可引起胸腔引流量增加。另一種可能的解釋是RATS組引流管位置可能更利于通暢引流。雖然RATS組的術后總胸腔引流量更多，但是RATS組的術后引流時間卻更短。這可能是因為RATS組術后肺漏氣發生率更低，且術中對患者的整體創傷更小。在本研究中，RATS組的術中出血量顯著少于VATS組，且RATS組的術后住院時間短于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確暴露切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。同時由于RATS更具微創性，故術后疼痛更輕、恢復更快，這在一定程度上縮短了術后住院時間，符合加速康復外科理念[17]。本研究分析發現，RATS整體短期療效優于VATS，但RATS的廣泛開展仍面臨一些困難。
在當前的醫療環境和醫保政策下，越來越多的醫院被要求提供具有成本效益的醫療服務。因此，實施RATS等新技術具有挑戰性，因為前期資本投入和持續維護成本較高。本研究結果表明，在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組花費高于VATS組；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組花費高于RATS組。RATS組手術費用高于VATS組，主要是因為RATS收費標準高于VATS。此外，由于RATS的總費用更高，故臨床醫生會盡量壓縮RATS的其他費用以降低總費用，例如RATS中盡量不用止血材料等。在本研究中扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材對比，RATS組低于VATS組。RATS手術住院總費用耗材占51.8%，而VATS占40.1%。通過分析本中心早期RATS與后期RATS，我們發現隨著操作的熟練，后期RATS手術費用較早期明顯降低。主要表現在后期RATS手術的耗材費用顯著低于早期RATS組。后期我們還將快速康復應用于肺癌手術患者，術后患者住院時間顯著縮短，住院總費用也降低。此外，后期本院機器人專門費用下降了3 000元，這也在一定程度上降低了RATS手術的總費用，使更多患者愿意接受RATS。降低RATS的總費用，讓更多合適的患者進行RATS是未來的發展方向，政府可以實施的降費措施包括：（1）降低高值耗材價格（集采）；（2）降低機器人開機費或機械臂使用費用。作為臨床醫生我們可以做到以下幾方面：（1）促進快速康復，縮短住院時間；（2）減少高值耗材使用量；（3）充分利用機器人優勢，改良技術。根據本中心經驗，減少高值耗材使用量的方法如下：（1）利用機器人三維視野的直觀性來辨識葉間裂，利用電鉤或馬里蘭鉗準確分離葉間裂；（2）能量器械安全銳性分離段間平面；（3）充分游離足夠長度的段/亞段血管/支氣管，用血管夾夾閉或絲線結扎血管/支氣管。此外，國產手術機器人的發展也為降低RATS費用帶來了希望。
近年來國產機器人發展迅速，本中心于2021年10月23日開展國產圖邁?機器人的臨床研究。我中心經驗表明，圖邁?機器人淋巴結清掃的完成度不亞于達芬奇機器人，其中2例肺癌患者，圖邁?機器人完成了6組以上的淋巴結清掃，清掃淋巴結數目不少于10枚，平均淋巴結清掃時間為28 min[18]。相信隨著國產手術機器人的崛起及將來進入市場將帶來激烈的競爭，這也會使機器人系統的購入成本降低，從而降低RATS費用，同時未來醫保政策的改革也給予了我們很多期待。
本研究存在一定的缺點和不足，首先由于納入研究的數據為單中心數據，結果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪完善數據。綜上所述，RATS具有技術上和短期療效上的優勢，但是費用高昂。胸外科醫生可以充分發揮RATS系統的特點，發掘其潛能不斷改進和優化技術，減少高值耗材使用，從而達到增效降費的目的，讓RATS惠及更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦、逯英杰負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
2022年國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，肺癌在男性及女性中的死亡率均居首位。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療的金標準是手術切除。電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統開胸手術具有疼痛輕、住院時間短和圍手術期并發癥少的特點，且在遠期腫瘤學療效上并不亞于開胸手術[2]。VATS在肺癌手術中已經廣泛應用，但VATS存在一些不足之處。而機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的應用則進一步解決了VATS學習曲線較長、操作邏輯違反直覺、視野缺乏立體感、器械活動性欠佳等問題[3]。同時RATS可有效減少手術醫生的疲勞感，對于要求更精細、操作更復雜、操作時間更長的手術，RATS有助于術者集中注意力，并確保手術過程更加流暢，其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實[3]。
購買、維護和消耗的高成本是限制RATS在肺癌手術中廣泛開展的主要原因。因此，對RATS肺癌手術的優缺點進行評估非常重要。然而，很少有研究對RATS和VATS的具體費用進行分析。故本研究回顧性比較了單一醫療組RATS與VATS肺癌根治術的短期療效并重點分析了RATS與VATS的住院費用，以評估降低RATS費用的前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性納入2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的微創手術治療NSCLC患者。納入標準：（1）年齡18～80歲，術前檢查并評估心肺功能可耐受手術；（2）術前行氣管鏡、CT引導穿刺活檢或術中快速冰凍病理檢查明確診斷為NSCLC。排除標準：術中發現胸膜腔播散。最終納入516例患者，其中RATS組254例，男103例、女151例；VATS組262例，男126例、女136例。兩組患者術前基本資料見表1。
表1
516例患者的一般資料［例（%）/］
1.2 手術方法
1.2.1 RATS組
患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，墊高胸部，雙上肢屈曲抱枕折刀體位，降低肩部及髖部避免機械擠壓。達芬奇機器人裝機及打孔采用三臂四孔法。早期我中心采用王述民教授團隊[4]的5-7-8-8打孔策略，即鏡孔置于腋中線或腋后線第8肋間，其余2個操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間，根據病變位置選擇相應的操作孔，輔助操作口于腋中線第7肋間行3～4 cm切口。后期我中心亦采用譚群友教授團隊[5]的前側入路3-4-6-8/9打孔策略，即鏡孔置于腋后線第6肋間，其余2個操作孔分別放置于腋后線第8/9肋間、腋前線第3肋間，輔助操作口于鎖骨中線第4肋間。手術首先游離下肺韌帶，根據肺裂發育情況而定，如果肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單向式肺葉切除術。順利切除病變肺葉后清掃肺門（10、11組）、縱隔淋巴結（左側：5、6、7、8、9組淋巴結；右側：2、4、7、8、9組淋巴結）[6]。術后留置1根或2根引流管。
1.2.2 VATS組
患者采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。一般取腋中線第7或第8肋間12 mm切口作為進鏡孔，取腋前線第4或第5肋間30 mm切口作為操作孔。
RATS組和VATS組均常規采用加速康復外科措施，包括術前戒煙、呼吸訓練、鎮痛、術后早期活動、術后拔管等。術后常規給予患者鎮痛泵止痛或口服非甾體抗炎藥。必要時靜脈注射非甾體抗炎藥、哌替啶和曲馬多等鎮痛藥，兩組鎮痛方案相同。
1.3 觀察指標
一般資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期。圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數、淋巴結清掃站數、術后并發癥、中轉開胸和住院費用。RATS組的住院費用包括手術費用、耗材費用和機器人專門費用（開機費加機械臂使用費），本院機器人專門費用不在醫保報銷范圍內。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-356。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組在性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期等基線指標方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
2.2 手術結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在術中出血量、術后引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數和組數方面，RATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間和術后總胸腔引流量方面，VATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后并發癥和術中中轉開胸方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
患者的手術資料及住院費用情況［例（%）/］
2.3 住院費用
在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組高于VATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組高于RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各項費用占比見表2。對早期RATS組與后期RATS組的分析發現，后期RATS組的總費用、手術費用、耗材費用、其他費用均低于早期RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05），后期本院機器人專門費用下降了3 000元；見表3。
表3
早期RATS與后期RATS住院費用比較［，元］
3 討論
VATS治療NSCLC的安全性和腫瘤學療效已得到充分證實[7-8]。隨著VATS在臨床中的廣泛應用，手術醫生也發現其在肺部手術中存在一些待解決的問題[9-10]：二維平面術野缺乏一定的空間深度感覺，使得術者的手眼協調性有著不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術者的學習曲線，術者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術中所使用的器械均無活動關節，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間行深部組織打結、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大。RATS的出現很好地解決了VATS的這些問題，并且其在NCLCL中的安全性和有效性已經得到證實。近2年達芬奇機器人在國內的裝機量快速增長，很多地級市醫院也安裝了達芬奇RATS系統。然而，RATS高昂的手術費用讓很多患者望而止步，限制了這項技術在臨床的廣泛開展。很少有研究對RATS和VATS治療NSCLC的住院費用進行詳細分析。故本研究在對比RATS與VATS短期療效的同時重點分析了兩種手術的住院費用，我們還對RATS的減費提供了一些建議并對RATS未來的發展進行了展望。
根據之前的研究[11-12]，RATS的手術時間通常較長，這可能歸因于RATS有額外的裝機時間和學習曲線的影響。在本研究中，RATS組的手術時間長于VATS組，在去除裝機時間后我們發現RATS的手術時間幾乎與VATS相當。此外，隨著術者經驗的積累和機器人團隊配合的嫻熟，RATS的手術時間可以明顯縮短。淋巴結的清掃在NSCLC的微創手術中至關重要。既往多項研究評估了RATS清掃淋巴結的情況，并產生了相互矛盾的結果。Nelson等[13]的研究表明，與VATS相比，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這一結論也被多項回顧性研究[14-15]驗證。然而，根據Kneuertz等[16]的研究，兩種手術方式清掃的淋巴結枚數和組數相當。我們的研究表明，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這主要是因為RATS可以提供三維高清晰度的視野、更好的操作性和更好的靈活性，使胸外科醫生能夠更好地解剖血管和支氣管周圍的淋巴結。
在本研究中，RATS組的術后引流時間短于VATS組，而RATS組的術后總胸腔引流量多于VATS組。很少有研究分析RATS和VATS在肺部手術之間胸腔引流量的差異。根據我們的經驗，RATS可以切除更多的淋巴結，這可能導致切除過程中與淋巴結連接的支氣管動脈、靜脈和淋巴管受損，因此術后胸腔引流量增加。在進行淋巴結剝離時，RATS與VATS使用的能量裝置的差異也可能對術后引流量產生影響。此外，RATS組常規有4個切口，而VATS組僅需要1個或2個切口，手術切口變多也可引起胸腔引流量增加。另一種可能的解釋是RATS組引流管位置可能更利于通暢引流。雖然RATS組的術后總胸腔引流量更多，但是RATS組的術后引流時間卻更短。這可能是因為RATS組術后肺漏氣發生率更低，且術中對患者的整體創傷更小。在本研究中，RATS組的術中出血量顯著少于VATS組，且RATS組的術后住院時間短于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確暴露切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。同時由于RATS更具微創性，故術后疼痛更輕、恢復更快，這在一定程度上縮短了術后住院時間，符合加速康復外科理念[17]。本研究分析發現，RATS整體短期療效優于VATS，但RATS的廣泛開展仍面臨一些困難。
在當前的醫療環境和醫保政策下，越來越多的醫院被要求提供具有成本效益的醫療服務。因此，實施RATS等新技術具有挑戰性，因為前期資本投入和持續維護成本較高。本研究結果表明，在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組花費高于VATS組；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組花費高于RATS組。RATS組手術費用高于VATS組，主要是因為RATS收費標準高于VATS。此外，由于RATS的總費用更高，故臨床醫生會盡量壓縮RATS的其他費用以降低總費用，例如RATS中盡量不用止血材料等。在本研究中扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材對比，RATS組低于VATS組。RATS手術住院總費用耗材占51.8%，而VATS占40.1%。通過分析本中心早期RATS與后期RATS，我們發現隨著操作的熟練，后期RATS手術費用較早期明顯降低。主要表現在后期RATS手術的耗材費用顯著低于早期RATS組。后期我們還將快速康復應用于肺癌手術患者，術后患者住院時間顯著縮短，住院總費用也降低。此外，后期本院機器人專門費用下降了3 000元，這也在一定程度上降低了RATS手術的總費用，使更多患者愿意接受RATS。降低RATS的總費用，讓更多合適的患者進行RATS是未來的發展方向，政府可以實施的降費措施包括：（1）降低高值耗材價格（集采）；（2）降低機器人開機費或機械臂使用費用。作為臨床醫生我們可以做到以下幾方面：（1）促進快速康復，縮短住院時間；（2）減少高值耗材使用量；（3）充分利用機器人優勢，改良技術。根據本中心經驗，減少高值耗材使用量的方法如下：（1）利用機器人三維視野的直觀性來辨識葉間裂，利用電鉤或馬里蘭鉗準確分離葉間裂；（2）能量器械安全銳性分離段間平面；（3）充分游離足夠長度的段/亞段血管/支氣管，用血管夾夾閉或絲線結扎血管/支氣管。此外，國產手術機器人的發展也為降低RATS費用帶來了希望。
近年來國產機器人發展迅速，本中心于2021年10月23日開展國產圖邁?機器人的臨床研究。我中心經驗表明，圖邁?機器人淋巴結清掃的完成度不亞于達芬奇機器人，其中2例肺癌患者，圖邁?機器人完成了6組以上的淋巴結清掃，清掃淋巴結數目不少于10枚，平均淋巴結清掃時間為28 min[18]。相信隨著國產手術機器人的崛起及將來進入市場將帶來激烈的競爭，這也會使機器人系統的購入成本降低，從而降低RATS費用，同時未來醫保政策的改革也給予了我們很多期待。
本研究存在一定的缺點和不足，首先由于納入研究的數據為單中心數據，結果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪完善數據。綜上所述，RATS具有技術上和短期療效上的優勢，但是費用高昂。胸外科醫生可以充分發揮RATS系統的特點，發掘其潛能不斷改進和優化技術，減少高值耗材使用，從而達到增效降費的目的，讓RATS惠及更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦、逯英杰負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
