自2022年底我國對新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染管控全面放開后，SARS-CoV-2感染患者激增，大量手術推遲，這與2020年3月歐美國家首次爆發的情況相似[1]。在疫情流行期間，救治SARS-CoV-2感染患者占用大量社會醫療資源。據報道，約有41%的SARS-CoV-2感染患者是基于醫源性感染，其中29%是醫務人員[2]。根據歐美研究[3]報告，新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染將增加患者術后肺部并發癥和死亡的風險。
住院期間，約有20%～30%感染SARS-CoV-2的患者存在心臟功能損傷[4]，而同時伴有心血管疾病的患者死亡率更高[5-6]。一項針對美國心臟手術患者的隊列研究表明，2020年SARS-CoV-2流行的早期階段心臟手術死亡率同比增加75%～150%[7]。此外，COVIDSurg也分析了1128例SARS-CoV-2感染患者手術預后，其中接受心臟手術患者圍手術期發生肺部并發癥比例高達94.1%，圍手術期死亡率為34%[3]。
如今，我國的SARS-CoV-2感染患者大多是無癥狀感染者，但是關于無癥狀感染者心臟外科圍手術期治療結果的相關數據尚不充足。本研究通過對2022年11月—2023年2月期間于中國科學技術大學第一附屬醫院心臟大血管外科接受心臟瓣膜手術患者的臨床資料進行回顧性分析，了解SARS-CoV-2無癥狀感染對心臟瓣膜手術圍手術期治療結果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性分析2022年11月—2023年2月在中國科學技術大學第一附屬醫院心臟大血管外科接受心臟瓣膜手術患者的臨床資料。患者納入標準：（1）接受心臟瓣膜手術患者；（2）術前1周內SARS-CoV-2核酸檢驗陽性。排除標準：（1）接受心臟冠狀動脈旁路移植術患者；（2）SARS-CoV-2感染有癥狀患者；（3）接受二次心臟手術患者；（4）術前呼吸系統有其他病原體感染患者。根據患者感染SARS-CoV-2情況，分為無癥狀感染組和未感染組。
1.2 資料收集
主要通過電子病歷系統收集患者信息。相關心臟瓣膜疾病的診斷是基于患者既往史、現病史、影像檢查、住院及圍手術期間的觀察、術后病理檢查以及相關生物學培養測試結果。比較分析兩組患者的術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機脫機時間、監護室停留時間、術后發生低氧血癥、是否透析、心律失常、手術切口感染、術后12小時引流量、二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染以及術后患者心功能改善情況等。
心臟瓣膜手術方式為開胸降溫，建立體外循環后，充分暴露二尖瓣、主動脈瓣，根據瓣葉病變情況進行瓣膜手術。二尖瓣手術方法包括瓣裂縫合、瓣葉楔形切除、交界粘連切開、成形環植入、人工腱索植入、二尖瓣置換等。主動脈瓣手術的方式包括主動脈瓣成形術、主動脈瓣置換術；三尖瓣手術方法包括DeVega術、Kay’ s術以及成形環植入等。所有患者均有術前和術后心臟超聲影像結果。
1.3 統計學分析
該研究使用SPSS 24.0軟件和Office Excel 2021軟件進行統計分析和圖表繪制。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數和/或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國科學技術大學第一附屬醫院（安徽省立醫院）倫理委員會審查，批準號為2023-RE-112。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入66例患者，其中男36例、女30例，平均年齡（58.0±11.1）歲。2例二尖瓣置換、20例主動脈瓣置換、1例雙瓣置換、3例主動脈瓣置換加三尖瓣成形、22例二尖瓣置換加三尖瓣成形、18例雙瓣置換加三尖瓣成形。
未感染組無急診手術患者，而無癥狀感染組有4例（26.7%）感染心內膜炎合并嚴重心力衰竭患者接受急診手術，差異有統計學意義（P<0.01）。按照手術方式，未感染組行二尖瓣置換加三尖瓣成形患者比例高于無癥狀感染組（41.2% vs. 6.7%，P=0.01）。兩組患者性別、年齡、體重指數、手術方式、基礎疾病、術前心功能差異均無統計學意義；見表1。
表1
患者一般資料（例/x±s）
2.2 圍手術期結果
兩組患者術中體外循環時間［121.00（102.00，175.00）min vs. 145.00（102.00，196.00）min，P=0.26］、主動脈阻斷時間［87.00（65.00，120.00）min vs. 102.00（71.00，143.00）min，P=0.29］差異無統計學意義。術后均未發生二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染。兩組患者術后呼吸機輔助時間、ICU停留時間、術后低氧血癥、血液透析治療、心律失常、手術切口感染以及術后12 h引流量和術后患者心功能恢復情況差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術中和術后資料比較［例/M（P25，P75）］
3 討論
SARS-CoV-2感染疫情爆發以來，多個研究[8-9]顯示，接受外科手術的患者中感染SARS-CoV-2的患者發生術后肺部并發癥和死亡的風險顯著提高。目前，接種SARS-CoV-2疫苗和SARS-CoV-2新的變異株對圍手術期結局的影響尚不清楚[10]。目前國內外主流觀點是感染SARS-CoV-2后推遲手術可有效降低患者術后并發癥發生率[9]。先前的研究主要集中于SARS-CoV-2感染確診患者，而伴隨奧密克戎SARS-CoV-2變異株的高傳播性，無癥狀感染患者增加，但相關臨床研究相對較少[11]。
本研究中，SARS-CoV-2無癥狀患者急診手術比例高于未感染患者。這可能受到SARS-CoV-2國際標準的影響，推遲了SARS-CoV-2感染患者的手術[8-9]。根據對英國心臟外科醫生的輿論調查[12]，他們普遍認為，感染SARS-CoV-2并不構成心臟瓣膜手術的絕對禁忌，而冠狀動脈旁路移植術仍存在較大爭議。本研究中，未感染SARS-CoV-2患者中接受主動脈瓣膜置換術28例，二尖瓣置換術35名例。患有主動脈瓣疾病的患者約占我國人口的1.2%，而二尖瓣疾病患者約為1.9%[13]。相反，本研究中無癥狀感染組中14例行主動脈瓣膜置換，8例行二尖瓣置換。SARS-CoV-2無癥狀感染者中主動脈瓣置換、二尖瓣置換手術數量與我國心臟瓣膜患病比例明顯不同，這也說明在疫情開放早期部分癥狀較輕的患者推遲了手術時間。
根據國外多中心研究報道，SARS-CoV-2確診患者術后30 d肺部并發癥發生率和死亡率明顯高于未感染患者[14]。COVIDSurg和GlobalSurg等協作組織研究[15]報道，對于SARS-CoV-2確診患者，推遲7周后行外科手術的術后死亡率與未感染患者相似。同樣，美國多個外科中心發現，患者確診新冠感染4周內接受外科手術，其術后發生呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、膿毒癥等術后并發癥發生的風險顯著升高；新冠感染后5～8周內行手術治療，患者出現術后肺部并發癥發生率會有所下降；新冠感染8周后行手術治療，患者出現肺部并發癥的發生情況與未感染者基本相同[16]。
盡管小規模的研究[17]表明，SARS-CoV-2無癥狀感染會增加患者術后肺部并發癥發生率和死亡風險，但是在大規模研究[11]中結果未得到驗證。此外，美國一項針對接受外科手術治療的3997例SARS-CoV-2感染者的回顧性研究[18]表明，無癥狀感染患者的手術時機與術后并發癥的發生并沒有直接關系。本次研究發現，兩組患者在接受心臟瓣膜手術的術后呼吸機脫機時間、ICU停留時間、術后低氧血癥、術后二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染、術后血液透析治療、心律失常、手術切口感染、術后12 h引流量、患者死亡率差異均無統計學意義，這與文獻[18]結果基本一致。
心臟病患者手術時機的選擇應當根據患者手術收益和風險程度來決定，而不是一味地推遲手術時間[8]。本研究中，15例SARS-CoV-2無癥狀患者出院時心功能均轉為Ⅱ級及以上（NYHA分級），與未感染患者相比差異無統計學意義（100.0% vs. 98.3%，P=1.00）。然而關于SARS-CoV-2感染后如何安排手術的信息越來越多，相關數據卻始終落后于新的突變菌株[19]。根據美國疾病控制與預防中心的報道，由奧密克戎突變毒株引起的疾病嚴重程度在逐漸較低，該毒株相比更容易存在于人體上呼吸道中，但極少會導致肺部浸潤和損害。奧密克戎變異毒株感染患者手術后不良反應的發生風險是否會逐漸降低還有待多中心數據補充[20]。
綜上所述，本研究發現SARS-CoV-2無癥狀感染患者不需要推遲手術時間。本研究局限性與不足：疫情開放后，大量的國內醫療資源向SARS-CoV-2患者傾斜，醫護感染導致大量減員，SARS-CoV-2感染患者圍手術期治療經驗不足。因此，患者減少和推遲手術導致研究樣本較少，這可能會使結果存在偏見。此外，本研究為單中心研究，研究結果亟需其他多中心研究來進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：王笑晨、孫海磊、魏宇、張超宇提出研究思路，負責研究設計；王笑晨、張超宇負責文獻檢索與整理；張超宇負責數據統計與分析；王笑晨、張超宇、魏宇負責論文撰寫；周正春、宣海洋、程光存、葛建軍負責論文審閱與修改。
自2022年底我國對新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染管控全面放開后，SARS-CoV-2感染患者激增，大量手術推遲，這與2020年3月歐美國家首次爆發的情況相似[1]。在疫情流行期間，救治SARS-CoV-2感染患者占用大量社會醫療資源。據報道，約有41%的SARS-CoV-2感染患者是基于醫源性感染，其中29%是醫務人員[2]。根據歐美研究[3]報告，新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染將增加患者術后肺部并發癥和死亡的風險。
住院期間，約有20%～30%感染SARS-CoV-2的患者存在心臟功能損傷[4]，而同時伴有心血管疾病的患者死亡率更高[5-6]。一項針對美國心臟手術患者的隊列研究表明，2020年SARS-CoV-2流行的早期階段心臟手術死亡率同比增加75%～150%[7]。此外，COVIDSurg也分析了1128例SARS-CoV-2感染患者手術預后，其中接受心臟手術患者圍手術期發生肺部并發癥比例高達94.1%，圍手術期死亡率為34%[3]。
如今，我國的SARS-CoV-2感染患者大多是無癥狀感染者，但是關于無癥狀感染者心臟外科圍手術期治療結果的相關數據尚不充足。本研究通過對2022年11月—2023年2月期間于中國科學技術大學第一附屬醫院心臟大血管外科接受心臟瓣膜手術患者的臨床資料進行回顧性分析，了解SARS-CoV-2無癥狀感染對心臟瓣膜手術圍手術期治療結果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性分析2022年11月—2023年2月在中國科學技術大學第一附屬醫院心臟大血管外科接受心臟瓣膜手術患者的臨床資料。患者納入標準：（1）接受心臟瓣膜手術患者；（2）術前1周內SARS-CoV-2核酸檢驗陽性。排除標準：（1）接受心臟冠狀動脈旁路移植術患者；（2）SARS-CoV-2感染有癥狀患者；（3）接受二次心臟手術患者；（4）術前呼吸系統有其他病原體感染患者。根據患者感染SARS-CoV-2情況，分為無癥狀感染組和未感染組。
1.2 資料收集
主要通過電子病歷系統收集患者信息。相關心臟瓣膜疾病的診斷是基于患者既往史、現病史、影像檢查、住院及圍手術期間的觀察、術后病理檢查以及相關生物學培養測試結果。比較分析兩組患者的術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機脫機時間、監護室停留時間、術后發生低氧血癥、是否透析、心律失常、手術切口感染、術后12小時引流量、二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染以及術后患者心功能改善情況等。
心臟瓣膜手術方式為開胸降溫，建立體外循環后，充分暴露二尖瓣、主動脈瓣，根據瓣葉病變情況進行瓣膜手術。二尖瓣手術方法包括瓣裂縫合、瓣葉楔形切除、交界粘連切開、成形環植入、人工腱索植入、二尖瓣置換等。主動脈瓣手術的方式包括主動脈瓣成形術、主動脈瓣置換術；三尖瓣手術方法包括DeVega術、Kay’ s術以及成形環植入等。所有患者均有術前和術后心臟超聲影像結果。
1.3 統計學分析
該研究使用SPSS 24.0軟件和Office Excel 2021軟件進行統計分析和圖表繪制。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數和/或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國科學技術大學第一附屬醫院（安徽省立醫院）倫理委員會審查，批準號為2023-RE-112。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入66例患者，其中男36例、女30例，平均年齡（58.0±11.1）歲。2例二尖瓣置換、20例主動脈瓣置換、1例雙瓣置換、3例主動脈瓣置換加三尖瓣成形、22例二尖瓣置換加三尖瓣成形、18例雙瓣置換加三尖瓣成形。
未感染組無急診手術患者，而無癥狀感染組有4例（26.7%）感染心內膜炎合并嚴重心力衰竭患者接受急診手術，差異有統計學意義（P<0.01）。按照手術方式，未感染組行二尖瓣置換加三尖瓣成形患者比例高于無癥狀感染組（41.2% vs. 6.7%，P=0.01）。兩組患者性別、年齡、體重指數、手術方式、基礎疾病、術前心功能差異均無統計學意義；見表1。
表1
患者一般資料（例/x±s）
2.2 圍手術期結果
兩組患者術中體外循環時間［121.00（102.00，175.00）min vs. 145.00（102.00，196.00）min，P=0.26］、主動脈阻斷時間［87.00（65.00，120.00）min vs. 102.00（71.00，143.00）min，P=0.29］差異無統計學意義。術后均未發生二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染。兩組患者術后呼吸機輔助時間、ICU停留時間、術后低氧血癥、血液透析治療、心律失常、手術切口感染以及術后12 h引流量和術后患者心功能恢復情況差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術中和術后資料比較［例/M（P25，P75）］
3 討論
SARS-CoV-2感染疫情爆發以來，多個研究[8-9]顯示，接受外科手術的患者中感染SARS-CoV-2的患者發生術后肺部并發癥和死亡的風險顯著提高。目前，接種SARS-CoV-2疫苗和SARS-CoV-2新的變異株對圍手術期結局的影響尚不清楚[10]。目前國內外主流觀點是感染SARS-CoV-2后推遲手術可有效降低患者術后并發癥發生率[9]。先前的研究主要集中于SARS-CoV-2感染確診患者，而伴隨奧密克戎SARS-CoV-2變異株的高傳播性，無癥狀感染患者增加，但相關臨床研究相對較少[11]。
本研究中，SARS-CoV-2無癥狀患者急診手術比例高于未感染患者。這可能受到SARS-CoV-2國際標準的影響，推遲了SARS-CoV-2感染患者的手術[8-9]。根據對英國心臟外科醫生的輿論調查[12]，他們普遍認為，感染SARS-CoV-2并不構成心臟瓣膜手術的絕對禁忌，而冠狀動脈旁路移植術仍存在較大爭議。本研究中，未感染SARS-CoV-2患者中接受主動脈瓣膜置換術28例，二尖瓣置換術35名例。患有主動脈瓣疾病的患者約占我國人口的1.2%，而二尖瓣疾病患者約為1.9%[13]。相反，本研究中無癥狀感染組中14例行主動脈瓣膜置換，8例行二尖瓣置換。SARS-CoV-2無癥狀感染者中主動脈瓣置換、二尖瓣置換手術數量與我國心臟瓣膜患病比例明顯不同，這也說明在疫情開放早期部分癥狀較輕的患者推遲了手術時間。
根據國外多中心研究報道，SARS-CoV-2確診患者術后30 d肺部并發癥發生率和死亡率明顯高于未感染患者[14]。COVIDSurg和GlobalSurg等協作組織研究[15]報道，對于SARS-CoV-2確診患者，推遲7周后行外科手術的術后死亡率與未感染患者相似。同樣，美國多個外科中心發現，患者確診新冠感染4周內接受外科手術，其術后發生呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、膿毒癥等術后并發癥發生的風險顯著升高；新冠感染后5～8周內行手術治療，患者出現術后肺部并發癥發生率會有所下降；新冠感染8周后行手術治療，患者出現肺部并發癥的發生情況與未感染者基本相同[16]。
盡管小規模的研究[17]表明，SARS-CoV-2無癥狀感染會增加患者術后肺部并發癥發生率和死亡風險，但是在大規模研究[11]中結果未得到驗證。此外，美國一項針對接受外科手術治療的3997例SARS-CoV-2感染者的回顧性研究[18]表明，無癥狀感染患者的手術時機與術后并發癥的發生并沒有直接關系。本次研究發現，兩組患者在接受心臟瓣膜手術的術后呼吸機脫機時間、ICU停留時間、術后低氧血癥、術后二次開胸止血、永久起搏器植入、肺部感染、術后血液透析治療、心律失常、手術切口感染、術后12 h引流量、患者死亡率差異均無統計學意義，這與文獻[18]結果基本一致。
心臟病患者手術時機的選擇應當根據患者手術收益和風險程度來決定，而不是一味地推遲手術時間[8]。本研究中，15例SARS-CoV-2無癥狀患者出院時心功能均轉為Ⅱ級及以上（NYHA分級），與未感染患者相比差異無統計學意義（100.0% vs. 98.3%，P=1.00）。然而關于SARS-CoV-2感染后如何安排手術的信息越來越多，相關數據卻始終落后于新的突變菌株[19]。根據美國疾病控制與預防中心的報道，由奧密克戎突變毒株引起的疾病嚴重程度在逐漸較低，該毒株相比更容易存在于人體上呼吸道中，但極少會導致肺部浸潤和損害。奧密克戎變異毒株感染患者手術后不良反應的發生風險是否會逐漸降低還有待多中心數據補充[20]。
綜上所述，本研究發現SARS-CoV-2無癥狀感染患者不需要推遲手術時間。本研究局限性與不足：疫情開放后，大量的國內醫療資源向SARS-CoV-2患者傾斜，醫護感染導致大量減員，SARS-CoV-2感染患者圍手術期治療經驗不足。因此，患者減少和推遲手術導致研究樣本較少，這可能會使結果存在偏見。此外，本研究為單中心研究，研究結果亟需其他多中心研究來進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：王笑晨、孫海磊、魏宇、張超宇提出研究思路，負責研究設計；王笑晨、張超宇負責文獻檢索與整理；張超宇負責數據統計與分析；王笑晨、張超宇、魏宇負責論文撰寫；周正春、宣海洋、程光存、葛建軍負責論文審閱與修改。
