引用本文： 秦浩凱, 謝恩澤華, 周曉錚, 彭戰, 華琨, 楊秀濱. 既往新型冠狀病毒感染成人患者心臟外科手術短期臨床療效的單中心分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 956-961. doi: 10.7507/1007-4848.202301036 復制
隨著新型冠狀病毒（新冠）感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”[1]，我國對現階段致病性已大幅減弱的新冠流行毒株——奧密克戎毒株[2]傳播的疫情采取了進一步的優化開放措施。2022年12月以來，在全球新冠疫情大流行的背景下，我國正經歷新冠感染人數迅速上升的階段，同時合并嚴重心臟病的新冠感染患者也隨之大量增加。目前，國內針對既往新冠感染成人患者心臟外科手術圍術期特征及短期療效的報道較為有限，尤其缺少對奧密克戎毒株感染后心臟外科手術預后的研究，這可能會引起常規救治策略出現偏差。本研究旨在評估此類患者的短期療效，為臨床救治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性收集2022年12月26—31日于北京安貞醫院心臟外科接受冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）或瓣膜手術治療并術前曾確診新冠感染的患者。納入標準：（1）接受手術類型為CABG或瓣膜手術；（2）術前通過核酸檢測或抗原檢測確診新冠感染；（3）年齡>18歲。排除標準：（1）接受先天性心臟病手術或大血管手術；（2）術后確診為新冠感染；（3）新冠感染臨床分型為重型及危重型。收集資料包括患者基本臨床信息、圍術期信息及短期隨訪結果，所有資料均通過醫院電子病歷系統及電話或門診隨訪獲得。
1.2 疾病診斷
依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[3]對入院患者進行新冠感染的診斷和臨床分型。具體標準如下。
診斷標準：（1）具有新冠感染的相關臨床表現。（2）具有以下一種或以上病原學、血清學檢查結果：① 新冠核酸檢測陽性；② 新冠抗原檢測陽性；③ 新冠分離、培養陽性；④ 恢復期新冠特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上。
臨床分型：（1）輕型：以上呼吸道感染為主要表現，如咽干、咽痛、咳嗽、發熱等。（2）中型：持續高熱＞3 d或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜30次/min、靜息狀態下吸空氣時手指血氧飽和度＞93%。影像學可見特征性新冠感染肺炎表現。（3）重型：成人符合下列任何一條且不能以新冠感染以外其他原因解釋：① 出現氣促，RR≥30次/min；② 靜息狀態下，吸空氣時手指血氧飽和度≤93%；③ 動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④ 臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%。（4）危重型：符合以下情況之一者：① 出現呼吸衰竭，且需要呼吸機輔助；② 出現休克；③ 合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。
心肌損傷診斷標準：超敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）高于健康人群第99百分位參考上限（0.04 μg/L）。
1.3 手術策略
我中心針對當前疫情局面結合現行政策，對新冠感染患者實施個體化手術管理方案：對于臨床分型為輕型及中型的患者，由心臟外科、重癥醫學、呼吸科等科室組成的多學科團隊持續關注患者新冠病情變化及心功能情況，結合患者的肺部影像學、血氣分析、感染癥狀和心功能檢查等指標進行綜合評估，判斷患者是否適合接受心臟手術。對于重型和危重型患者，若無急診手術指標，則近期不予手術治療。所有患者在滿足新冠感染相關癥狀消失、影像學檢查顯示肺部滲出性病變顯著改善且2次核酸（間隔24 h）檢測陰性的前提下，經多學科團隊綜合評估后制定手術方案。
1.4 統計學分析
使用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，偏態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。計數資料以頻數及百分比（%）描述。
1.5 倫理審查
本研究經北京安貞醫院倫理審查委員會批準，批準號：2023009X。
2 結果
2.1 患者基線資料
納入108例患者，其中男81例、女27例，平均年齡（60.73±8.66）歲。89例行CABG，19例行瓣膜手術。急診手術2例（1.9%），擇期手術106例（98.1%）。術前有心肌損傷患者25例，無患者出現心肌炎相關表現，無患者肺部影像學檢查顯示“白肺”發生。術前臨床資料見表1。
表1
108例患者的基線資料 ［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者新冠感染有關資料
所有患者既往新冠感染時均有不同程度的臨床癥狀，但程度均較輕。80.6%的患者臨床分型為輕型，其余患者為中型。最常見的臨床表現為發熱（68.5%）和咳嗽（55.6%），其次為咽痛、乏力、頭痛、腹瀉，無氣促、呼吸困難、結膜炎等癥狀。88例（86.1%）患者既往接受了疫苗注射，其中70例（64.8%）完成加強針注射。新冠感染病程5.0（4.0，7.0）d，從確診新冠至手術的時間為15.0（12.0，17.8）d；見表2。
表2
108例患者新冠感染相關資料 ［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 患者術中情況
CABG組手術時間為4.9（4.5，5.2）h，瓣膜手術組與CABG組的手術時間接近。CABG組以非體外循環CABG為主（92.1%），搭橋根數3（3，4）根；瓣膜手術組以二尖瓣手術和主動脈瓣手術為主，有5例（26.3%）患者同期接受了心房顫動射頻消融術，主動脈阻斷時間（77.94±29.32）min，體外循環時間（109.79±32.81）min。全組患者術中出血量600.0（600.0，800.0）mL，其中瓣膜手術組術中出血量800.0（600.0，900.0）mL，CABG組600.0（600.0，800.0）mL。共有8例（7.4%）患者術中輸血；見表3。
表3
108例患者術中資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.4 患者術后資料
全組患者術后呼吸機輔助時間為19.0（16.5，22.0）h，呼吸機延遲拔管（氣管插管＞1 d）率為17.6%，重癥監護室停留時間21.0（17.3，24.0）h，術后住院時間7.0（6.0，8.0）d。有3例（2.8%）患者術后使用了主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）治療，其中1例（0.9%）患者術后行再次開胸手術、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），3例（2.8%）患者術后使用臨時起搏器治療。在術后并發癥方面：腦血管意外、急性腎功能不全、消化道出血、敗血癥的發生率均為0.9%，急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的發生率均為1.9%。全組患者均康復出院，未發生院內死亡；見表4。
表4
108例患者術后資料［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
從2019年首例新冠感染病例被報道至今，新冠疫情已導致全球約6.6億人感染，超過670萬人死亡[4]，對全球醫療系統造成了巨大沖擊。隨著國內疫情管控措施自2022年12月起逐步優化放開，全國各地的新冠感染開始進入高峰期。我國心血管患者群體超過3.3億[5]，在當前奧密克戎毒株普遍易感[2]的特點下，經歷新冠感染的人數將頗為龐大。然而，我國心臟外科對新冠感染心臟病患者的診治缺乏經驗，這將是當前各級醫療系統面臨的一大挑戰。
心臟病患者具有合并癥多、病情較重等特點，新冠感染引起的急性心肌損傷、心肌纖維化或灌注下降[6-8]等心臟相關不良影響可能使心臟病患者的心功能進一步惡化，影響預后。一項研究[9]分析了5 479例包括CABG在內的大型擇期手術患者的結果表明，新冠感染后4周內手術患者術后肺炎、呼吸衰竭和敗血癥的發生率與未感染患者相比顯著升高。另一項納入了70萬例心臟手術患者的研究[10]顯示，2020年疫情高峰期間單純CABG術后30 d死亡率與2019年疫情爆發前相比增加了148%。然而考慮到上述研究所納入的均為全球新冠流行早期階段的患者，彼時對于診斷、治療和預防這種疾病的方法還處于起步階段，并且隨著新冠不斷變異后致病力的下降[2,11]，當前奧密克戎毒株對心臟手術短期療效的影響可能與國外既往報道有所不同。鑒于此，在國內疫情管控政策松綁后，第一批新冠感染后接受心臟手術患者的臨床特征、圍術期特點以及短期療效的總結和分析，對今后針對此類患者的手術決策和圍術期管理改變具有重要的參考意義。
我中心基于當前新冠感染患者高位增長的局面和現行政策要求，組織多學科團隊依據新冠感染臨床分型和心臟疾病病情程度對患者進行綜合評估后制定個體化手術方案。除需急診手術外，對重型或危重型患者近期不予手術；對輕型或中型患者，在滿足新冠感染相關癥狀消失、影像學檢查顯示肺部滲出性病變已顯著改善且2次核酸（間隔24 h）檢測陰性的前提下考慮實施手術。考慮到新冠可能致心肌損傷、呼吸功能損傷等，術后嚴密觀察患者心功能恢復及肺部并發癥情況，采取盡快脫離呼吸機、盡早下地活動、盡早出院的快速康復策略。
本研究中納入的108例患者均滿足臨床分型輕型或中型且術前新冠感染已康復的條件，對其術后資料分析顯示，患者重癥監護室停留時間為21.0（17.3，24.0）h，術后住院時間為7.0（6.0，8.0）d；IABP使用率為2.8%，ECMO使用率為0.9%，再次開胸手術發生率為0.9%，因并發急性腎衰竭CRRT使用率為0.9%（未高出既往相關報道中心臟外科術后4.32%的IABP使用率[12]、1.84%的ECMO使用率[13]及2%～6%的CRRT使用率[14]）。術后并發癥方面，腦血管意外、急性腎功能不全、消化道出血、敗血癥的發生率均為0.9%；急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的發生率均為1.9%（未明顯高出既往研究所報道的心臟外科術后圍術期0.98%腦血管意外[15]、5%急性腎衰竭[16]、1.2%敗血癥[17]、2%急性心力衰竭[18]、1.63%消化道出血[19]、10.1%肝功能不全發生率[20]）。所有患者均康復出院，無院內死亡。
綜上，在經多學科團隊術前綜合評估及術后嚴密觀察的個體化手術方案下，我中心既往輕型及中型新冠感染成人患者行心臟外科手術的短期臨床療效良好，術后IABP、ECMO、CRRT及臨時起搏器等使用率、嚴重并發癥發生率及院內死亡率均在正常水平范圍內。上述結果提示奧密克戎毒株對心臟手術患者短期療效的影響與既往毒株有所不同，繼續參考國外新冠流行早期階段手術預后的研究結果可能會引起高估問題，在當前奧密克戎毒株流行背景下，心臟手術時機、患者選擇及手術方案等決策應該重新評估。本研究是一個單中心的回顧性研究，有研究樣本量較少、缺乏長期隨訪結果、納入患者病情較輕、手術類型少等局限性。納入不同病情分層、不同手術種類及長期預后結果的大型隊列研究有待推進，以更全面地評估奧密克戎毒株對心臟外科手術的影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：秦浩凱負責數據收集、統計學分析和文章撰寫；謝恩澤華、彭戰協助數據分析，提供修改建議；周曉錚協助數據的收集、整理；華琨對文章的選題和實施給予指導；楊秀濱對文章的細節進行把關，提供修改建議。
隨著新型冠狀病毒（新冠）感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”[1]，我國對現階段致病性已大幅減弱的新冠流行毒株——奧密克戎毒株[2]傳播的疫情采取了進一步的優化開放措施。2022年12月以來，在全球新冠疫情大流行的背景下，我國正經歷新冠感染人數迅速上升的階段，同時合并嚴重心臟病的新冠感染患者也隨之大量增加。目前，國內針對既往新冠感染成人患者心臟外科手術圍術期特征及短期療效的報道較為有限，尤其缺少對奧密克戎毒株感染后心臟外科手術預后的研究，這可能會引起常規救治策略出現偏差。本研究旨在評估此類患者的短期療效，為臨床救治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性收集2022年12月26—31日于北京安貞醫院心臟外科接受冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）或瓣膜手術治療并術前曾確診新冠感染的患者。納入標準：（1）接受手術類型為CABG或瓣膜手術；（2）術前通過核酸檢測或抗原檢測確診新冠感染；（3）年齡>18歲。排除標準：（1）接受先天性心臟病手術或大血管手術；（2）術后確診為新冠感染；（3）新冠感染臨床分型為重型及危重型。收集資料包括患者基本臨床信息、圍術期信息及短期隨訪結果，所有資料均通過醫院電子病歷系統及電話或門診隨訪獲得。
1.2 疾病診斷
依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[3]對入院患者進行新冠感染的診斷和臨床分型。具體標準如下。
診斷標準：（1）具有新冠感染的相關臨床表現。（2）具有以下一種或以上病原學、血清學檢查結果：① 新冠核酸檢測陽性；② 新冠抗原檢測陽性；③ 新冠分離、培養陽性；④ 恢復期新冠特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上。
臨床分型：（1）輕型：以上呼吸道感染為主要表現，如咽干、咽痛、咳嗽、發熱等。（2）中型：持續高熱＞3 d或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜30次/min、靜息狀態下吸空氣時手指血氧飽和度＞93%。影像學可見特征性新冠感染肺炎表現。（3）重型：成人符合下列任何一條且不能以新冠感染以外其他原因解釋：① 出現氣促，RR≥30次/min；② 靜息狀態下，吸空氣時手指血氧飽和度≤93%；③ 動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④ 臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%。（4）危重型：符合以下情況之一者：① 出現呼吸衰竭，且需要呼吸機輔助；② 出現休克；③ 合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。
心肌損傷診斷標準：超敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）高于健康人群第99百分位參考上限（0.04 μg/L）。
1.3 手術策略
我中心針對當前疫情局面結合現行政策，對新冠感染患者實施個體化手術管理方案：對于臨床分型為輕型及中型的患者，由心臟外科、重癥醫學、呼吸科等科室組成的多學科團隊持續關注患者新冠病情變化及心功能情況，結合患者的肺部影像學、血氣分析、感染癥狀和心功能檢查等指標進行綜合評估，判斷患者是否適合接受心臟手術。對于重型和危重型患者，若無急診手術指標，則近期不予手術治療。所有患者在滿足新冠感染相關癥狀消失、影像學檢查顯示肺部滲出性病變顯著改善且2次核酸（間隔24 h）檢測陰性的前提下，經多學科團隊綜合評估后制定手術方案。
1.4 統計學分析
使用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，偏態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。計數資料以頻數及百分比（%）描述。
1.5 倫理審查
本研究經北京安貞醫院倫理審查委員會批準，批準號：2023009X。
2 結果
2.1 患者基線資料
納入108例患者，其中男81例、女27例，平均年齡（60.73±8.66）歲。89例行CABG，19例行瓣膜手術。急診手術2例（1.9%），擇期手術106例（98.1%）。術前有心肌損傷患者25例，無患者出現心肌炎相關表現，無患者肺部影像學檢查顯示“白肺”發生。術前臨床資料見表1。
表1
108例患者的基線資料 ［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者新冠感染有關資料
所有患者既往新冠感染時均有不同程度的臨床癥狀，但程度均較輕。80.6%的患者臨床分型為輕型，其余患者為中型。最常見的臨床表現為發熱（68.5%）和咳嗽（55.6%），其次為咽痛、乏力、頭痛、腹瀉，無氣促、呼吸困難、結膜炎等癥狀。88例（86.1%）患者既往接受了疫苗注射，其中70例（64.8%）完成加強針注射。新冠感染病程5.0（4.0，7.0）d，從確診新冠至手術的時間為15.0（12.0，17.8）d；見表2。
表2
108例患者新冠感染相關資料 ［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 患者術中情況
CABG組手術時間為4.9（4.5，5.2）h，瓣膜手術組與CABG組的手術時間接近。CABG組以非體外循環CABG為主（92.1%），搭橋根數3（3，4）根；瓣膜手術組以二尖瓣手術和主動脈瓣手術為主，有5例（26.3%）患者同期接受了心房顫動射頻消融術，主動脈阻斷時間（77.94±29.32）min，體外循環時間（109.79±32.81）min。全組患者術中出血量600.0（600.0，800.0）mL，其中瓣膜手術組術中出血量800.0（600.0，900.0）mL，CABG組600.0（600.0，800.0）mL。共有8例（7.4%）患者術中輸血；見表3。
表3
108例患者術中資料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.4 患者術后資料
全組患者術后呼吸機輔助時間為19.0（16.5，22.0）h，呼吸機延遲拔管（氣管插管＞1 d）率為17.6%，重癥監護室停留時間21.0（17.3，24.0）h，術后住院時間7.0（6.0，8.0）d。有3例（2.8%）患者術后使用了主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）治療，其中1例（0.9%）患者術后行再次開胸手術、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），3例（2.8%）患者術后使用臨時起搏器治療。在術后并發癥方面：腦血管意外、急性腎功能不全、消化道出血、敗血癥的發生率均為0.9%，急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的發生率均為1.9%。全組患者均康復出院，未發生院內死亡；見表4。
表4
108例患者術后資料［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
從2019年首例新冠感染病例被報道至今，新冠疫情已導致全球約6.6億人感染，超過670萬人死亡[4]，對全球醫療系統造成了巨大沖擊。隨著國內疫情管控措施自2022年12月起逐步優化放開，全國各地的新冠感染開始進入高峰期。我國心血管患者群體超過3.3億[5]，在當前奧密克戎毒株普遍易感[2]的特點下，經歷新冠感染的人數將頗為龐大。然而，我國心臟外科對新冠感染心臟病患者的診治缺乏經驗，這將是當前各級醫療系統面臨的一大挑戰。
心臟病患者具有合并癥多、病情較重等特點，新冠感染引起的急性心肌損傷、心肌纖維化或灌注下降[6-8]等心臟相關不良影響可能使心臟病患者的心功能進一步惡化，影響預后。一項研究[9]分析了5 479例包括CABG在內的大型擇期手術患者的結果表明，新冠感染后4周內手術患者術后肺炎、呼吸衰竭和敗血癥的發生率與未感染患者相比顯著升高。另一項納入了70萬例心臟手術患者的研究[10]顯示，2020年疫情高峰期間單純CABG術后30 d死亡率與2019年疫情爆發前相比增加了148%。然而考慮到上述研究所納入的均為全球新冠流行早期階段的患者，彼時對于診斷、治療和預防這種疾病的方法還處于起步階段，并且隨著新冠不斷變異后致病力的下降[2,11]，當前奧密克戎毒株對心臟手術短期療效的影響可能與國外既往報道有所不同。鑒于此，在國內疫情管控政策松綁后，第一批新冠感染后接受心臟手術患者的臨床特征、圍術期特點以及短期療效的總結和分析，對今后針對此類患者的手術決策和圍術期管理改變具有重要的參考意義。
我中心基于當前新冠感染患者高位增長的局面和現行政策要求，組織多學科團隊依據新冠感染臨床分型和心臟疾病病情程度對患者進行綜合評估后制定個體化手術方案。除需急診手術外，對重型或危重型患者近期不予手術；對輕型或中型患者，在滿足新冠感染相關癥狀消失、影像學檢查顯示肺部滲出性病變已顯著改善且2次核酸（間隔24 h）檢測陰性的前提下考慮實施手術。考慮到新冠可能致心肌損傷、呼吸功能損傷等，術后嚴密觀察患者心功能恢復及肺部并發癥情況，采取盡快脫離呼吸機、盡早下地活動、盡早出院的快速康復策略。
本研究中納入的108例患者均滿足臨床分型輕型或中型且術前新冠感染已康復的條件，對其術后資料分析顯示，患者重癥監護室停留時間為21.0（17.3，24.0）h，術后住院時間為7.0（6.0，8.0）d；IABP使用率為2.8%，ECMO使用率為0.9%，再次開胸手術發生率為0.9%，因并發急性腎衰竭CRRT使用率為0.9%（未高出既往相關報道中心臟外科術后4.32%的IABP使用率[12]、1.84%的ECMO使用率[13]及2%～6%的CRRT使用率[14]）。術后并發癥方面，腦血管意外、急性腎功能不全、消化道出血、敗血癥的發生率均為0.9%；急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的發生率均為1.9%（未明顯高出既往研究所報道的心臟外科術后圍術期0.98%腦血管意外[15]、5%急性腎衰竭[16]、1.2%敗血癥[17]、2%急性心力衰竭[18]、1.63%消化道出血[19]、10.1%肝功能不全發生率[20]）。所有患者均康復出院，無院內死亡。
綜上，在經多學科團隊術前綜合評估及術后嚴密觀察的個體化手術方案下，我中心既往輕型及中型新冠感染成人患者行心臟外科手術的短期臨床療效良好，術后IABP、ECMO、CRRT及臨時起搏器等使用率、嚴重并發癥發生率及院內死亡率均在正常水平范圍內。上述結果提示奧密克戎毒株對心臟手術患者短期療效的影響與既往毒株有所不同，繼續參考國外新冠流行早期階段手術預后的研究結果可能會引起高估問題，在當前奧密克戎毒株流行背景下，心臟手術時機、患者選擇及手術方案等決策應該重新評估。本研究是一個單中心的回顧性研究，有研究樣本量較少、缺乏長期隨訪結果、納入患者病情較輕、手術類型少等局限性。納入不同病情分層、不同手術種類及長期預后結果的大型隊列研究有待推進，以更全面地評估奧密克戎毒株對心臟外科手術的影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：秦浩凱負責數據收集、統計學分析和文章撰寫；謝恩澤華、彭戰協助數據分析，提供修改建議；周曉錚協助數據的收集、整理；華琨對文章的選題和實施給予指導；楊秀濱對文章的細節進行把關，提供修改建議。
