引用本文： 尹遜亮, 趙正維, 程少毅, 馮征, 郭一澤, 張天翼, 薛沙, 周勇安. 胸腔鏡劍突肋緣下及縱劈胸骨胸腺擴大切除術治療重癥肌無力合并胸腺瘤臨床療效的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 824-829. doi: 10.7507/1007-4848.202301003 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種發生在神經肌肉接頭處，導致傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，表現為部分或全身骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后緩解。然而，引起MG免疫應答的始動環節仍不清楚，但已有文獻[1]支持胸腺可能是誘發異常免疫應答的始動部位。Blalock等[2]于1939年首次報道1例MG患者經胸腺瘤切除后得到長期緩解，自此胸腺切除逐漸廣泛應用于MG治療。同時有專家共識[3]明確指出，合并胸腺瘤的MG患者均建議行胸腺擴大切除術，即在切除胸腺的同時切除周圍脂肪。但值得注意的是，所有的胸腺瘤均應被定義為潛在惡性腫瘤，與其他腫瘤不同，胸腺瘤無法完全根據組織學來確定胸腺瘤的良惡性質，其良惡性需依據有無包膜浸潤、周圍器官侵犯或遠處轉移來判定，如有的AB型胸腺瘤病理分型上屬于良性，但有部分患者會出現腫瘤侵犯重要血管，甚至出現轉移，綜合分期則屬于較晚的Ⅱ、Ⅲ期甚至Ⅳ期，而有的B2型胸腺瘤也有可能屬于Ⅰ期，并且越來越多的數據庫證實胸腺瘤的確存在淋巴結轉移的情況。因此對于MG合并胸腺瘤的患者，在保證胸腺及脂肪切除范圍足夠的基礎上要加淋巴結清掃，一方面改善患者的MG癥狀，一方面防止胸腺瘤的擴散轉移。關于手術方式的選擇，縱劈胸骨入路因其手術視野開闊及切除徹底的優勢被定義為唯一標準手術方式[4]，但該術式因創傷大等劣勢受到胸外科醫生的詬病。隨著胸腔鏡的應用，出現了各種入路的胸腔鏡手術，但關于微創手術的安全性、可靠性尚缺乏大量臨床數據。因此，我們回顧性分析了于我院胸外科同一診療組接受手術治療的MG合并胸腺瘤患者的臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性收集2011年12月—2021年12月在空軍軍醫大學唐都醫院同一診療組接受胸腺擴大切除及淋巴結清掃術的MG合并胸腺瘤患者的臨床資料。MG診斷標準為患者伴有骨骼肌明顯疲乏無力，新斯的明試驗陽性，患者肌肉電位逐漸衰退；胸腺瘤診斷標準參考術后病理結果。患者術前均行胸部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或增強MRI、胸部增強CT（如有禁忌，行胸部普通CT）、顱腦CT、肺通氣功能、血氣分析、心臟超聲心動圖、腹部超聲、心電圖等檢查，排除手術禁忌證。納入標準：患者心肺功能可耐受手術，胸部MRI提示患者為胸腺瘤，MG癥狀經內科治療評估為穩定，結合胸部增強CT評估為潛在R0切除（部分心包、左無名靜脈、部分肺組織及膈神經被侵犯不列為微創禁忌證），無胸腔及遠處轉移等。排除標準：心肺功能無法耐受手術，腫瘤侵犯主動脈、肺動脈干、氣管等周圍重要組織器官，胸腺瘤復發及遠處轉移等。根據手術方式，將患者分為胸腔鏡組和縱劈組。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行單腔氣管插管，所有手術均由同一術者及助手完成。胸腔鏡組患者平臥分腿位，即“大”字形體位，經劍突下取20～40 mm縱行切口為觀察孔，依次切開皮膚、皮下、脂肪、腹直肌，注意不要穿透腹膜，右手中指沿切口進入胸骨后空間，用手指鈍性分離左右胸膜，擴大左右胸膜間隙。在雙側鎖骨中線與肋弓交界處下緣行橫行切口，長度約0.5 cm，為手術操作孔，隨后經觀察孔置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）二氧化碳建立人工氣胸，完成手術系統建立[5-8]。縱劈組患者取平臥位，主刀醫師位于患者右側，助手位于患者左側，選取胸骨中線，電鋸劈開胸骨，牽引器牽拉胸骨，直視下行胸腺擴大切除及淋巴結清掃術。
兩組患者均行胸腺擴大切除+淋巴結清掃術，即胸腺腫瘤及周圍脂肪切除+淋巴結清掃術或外侵器官或組織切除術。胸腔鏡組患者手術完成均只需一把腔鏡抓鉗及一把加長超聲刀，如行肺葉部分切除或左無名靜脈切除則于超聲刀入口置入直線切割閉合器。兩組患者手術范圍一致，向上至甲狀腺下極與胸腺上極交匯處，向下至心包前同時包含左右心膈角脂肪，兩側至膈神經內側緣2 cm，將胸腺腫瘤及周圍的脂肪全部切除。如腫瘤侵犯心包則行心包部分切除術，侵犯左無名靜脈則行無名靜脈切除術，侵犯肺葉則行肺組織楔形切除術，侵犯一側膈神經則行膈神經離斷術或膈神經裸化，保證腫瘤及周圍脂肪切除的徹底性。
腫瘤及脂肪完全切除后同期行淋巴結清掃術，針對淋巴結清掃區域，參考國際胸腺腫瘤協作組（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）及國際肺癌研究學會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）[9]意見，人為將淋巴結劃分為9個區域；見圖1。
圖1
經劍突肋緣下入路胸腺瘤淋巴結清掃示意圖
① 區：氣管中線右側至右無名-頸內靜脈內側，上至甲狀腺下極，下至左無名靜脈上緣，對應ITMIG深區右側上氣管旁組及IASLC 2R組淋巴結；② 區：氣管中線左側至左無名-頸內靜脈及左頸總動脈內側，上至甲狀腺下極，下至主動脈弓上緣，對應ITMIG深區左側上氣管旁組及IASLC 2L組淋巴結；③ 區：右側縱隔胸膜及右側膈神經內側至上腔靜脈內側緣外側；④ 區：上腔靜脈與主動脈之間，上至左無名靜脈下緣，下至上腔靜脈根部與升主動脈起始部心包反折水平，對應ITMIG深區下氣管旁組及IASLC 4組淋巴結；⑤ 區：無名靜脈下緣及主動脈弓附近，上至左無名靜脈下緣，下至肺動脈干水平，對應ITMIG深區主動脈弓下/主動脈肺窗組及IASLC 5組+6組淋巴結；⑥ 區：左側縱隔胸膜及左側膈神經內側，3區及6區上至胸腔上極，前到胸骨后，下至隆突，后至上腔靜脈前方，對應ITMIG前區血管前組、主動脈旁、升主動脈組及IASLC 3a組淋巴結；⑦ 區：右側心膈角區；⑧ 區：心包區；⑨ 區：左側心膈角區，對應ITMIG前區胸腺周圍組、膈上、低位膈神經、心包組淋巴結；ITMIG：國際胸腺腫瘤協作組；IASLC：國際肺癌研究學會
1.3 數據收集
收集并統計兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術中淋巴結清掃站數和枚數、術后住院時間、術后肌無力緩解情況、患者滿意度情況、疼痛情況及并發癥（切口感染、肺部感染、MG危象等）等指標。其中手術時間為手術刀切皮至傷口縫合完畢的時間，包括開胸時間、胸腺瘤及脂肪切除時間、淋巴結清掃時間及關胸時間。胸腔未沖洗前記錄的吸引器液體量為失血量，紗布記錄的失血量記為50 mL/塊。胸腔引流時間以胸腔引流管拔除時間為參考，以胸腔引流量<100 mL/d為拔管標準。淋巴結清掃枚數及站數以術后病理報告為準。患者肌無力緩解情況以患者癥狀緩解和/或藥物減量為評估標準，即患者藥物減量或癥狀緩解均評估為緩解。患者術后滿意度評分在術后1個月復診時進行，10分代表很滿意，0分代表不滿意，參考變量主要為對手術切口及治療效果的滿意度等。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。記錄術后第1、2、3、30 d疼痛評分。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數描述，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準，批準號：202006-10-KY-06-XW-02。患者術前均簽署知情同意書。
2 結果
最終納入患者456例，縱劈組51例，其中男30例、女21例，年齡23～66（49.5±11.8）歲；胸腔鏡組405例患者經傾向性評分匹配后納入51例患者，其中男28例、女23例，年齡26～70（47.2±12.2）歲，傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料見表1。
表1
456例患者的基線資料（例/
）
所有患者均順利完成手術，胸腔鏡組無中轉開胸。與縱劈組比較，胸腔鏡組手術時間更短，平均手術時間為1 h左右；胸腔鏡組的術中出血量更少，平均出血量為48.2 mL。所有胸腔鏡組患者術后均不留置胸腔引流管，一定程度上減輕了患者負擔。胸腔鏡組患者術后住院時間更短，術后患者病情平穩狀態下2 d左右即可出院。另外，胸腔鏡組患者的疼痛評分更低、術后并發癥發生率更低；胸腔鏡組患者的滿意度評分更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組在淋巴結清掃站數、淋巴結清掃枚數、術后肌無力緩解方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期結果比較（例/
）
3 討論
幾乎所有的MG患者都合并胸腺異常，80%的患者合并胸腺體積增大、淋巴濾泡增生等，10%～20%的患者合并胸腺瘤[1]。2016年新英格蘭雜志的一項隨機對照試驗[10]指出，與對照組比較，胸腺切除術可使MG患者獲益，手術可以減輕患者肌無力癥狀并減少藥物用量。該試驗隨訪5年后試驗組患者仍有獲益，其中胸腺瘤患者行胸腺擴大切除術后獲益效果更為明顯[11]。中國的MG指南[12]提出，對合并胸腺瘤的MG患者應盡早行胸腺切除手術，擴大胸腺切除已成為治療MG合并胸腺瘤的標準手術方式。擴大胸腺切除是指在不損傷重要器官及神經的前提下，安全切除腫瘤及存在于前縱隔脂肪中異位的胸腺組織[13]。
根據美國國家綜合癌癥網絡指南，目前縱劈胸骨術式為合并MG的胸腺瘤患者的主要推薦手術方式，這是由于胸腺瘤屬于相對惰性的腫瘤，即便疾病進展或復發，仍有可能獲得長時間生存。由于極難開展大規模前瞻性隨機研究，因此微創方法尚缺乏長期隨訪證據。但隨著醫學技術的不斷進步，更多專家認為合并MG的胸腺瘤手術治療的主要目標為：完整切除腫瘤及周圍脂肪組織，清掃對應區域淋巴結，盡可能減少手術并發癥，更加微創、無痛化[14]。各中心報道的微創方法（包括單側胸腔鏡、雙側胸腔鏡、達芬奇機器人等）療效也存在差異。空軍軍醫大學唐都醫院胸外科周勇安教授自2013年12月開始采用劍突肋緣下入路治療MG合并胸腺瘤患者，所有患者均行胸腺擴大切除及淋巴結清掃術，經歷幾年的發展及改進，手術越來越精簡、操作越來越熟練，該手術安全、療效明顯，同時可以兼顧各種手術的優點，解決了MG合并胸腺瘤治療的美容、微創、徹底的技術難題。
劍突肋緣下入路較縱劈胸骨入路手術時間明顯縮短，我們考慮原因有以下幾個方面，一方面微創入路下手術的完成僅需一把抓鉗及一把加長超聲刀[15]，不需要其他器械，手術操作越來越精簡及熟練；另一方面縱劈胸骨手術在開關胸及留置胸腔引流管的操作上可能耗時較長，而胸腔鏡組不需要留置胸腔引流管，同時切口長度僅2～4 cm，縫合時間較開胸時間短。但是研究中存在的缺陷是，未分開統計開關胸時間、腫瘤及周圍胸腺組織切除時間以及淋巴結清掃時間。根據經驗，在腫瘤切除方面兩組時間差異不大，但是縱劈組淋巴結的清掃速度似乎略優于胸腔鏡組。另外，術中出血量方面，縱劈組較胸腔鏡組多，一方面縱劈胸骨術式因外科醫師習慣在開關胸及手術操作時填塞紗布止血等，導致紗布使用量增加，出血統計量較多；另一方面胸腔鏡本身具備視野放大功能，手術過程中一旦有微小出血，為了防止視野污染，操作者都會迅速止血，同時微創術中也很少會使用紗布。
本研究統計分析結果發現，胸腔鏡組相較于縱劈組還存在另外幾個優勢：（1）胸腔鏡組術后均不留置胸腔引流管，不留置胸腔引流管的安全性已得到驗證，并未增加患者術后再次穿刺或出現并發癥的風險[16]，縱劈組常規留置2根胸腔引流管，留置時間2～3 d，增加患者的心理、身體負擔；（2）胸腔鏡組患者的平均住院時間短于縱劈組，一般術后2～3 d即可出院，并且自2021年開始我中心已籌劃將該術式列入日間手術，以求進一步縮短平均住院時間，但是因為MG患者病情的復雜性，術后患者潛在風險較高，因此我們計劃與神經內科建立更好的合作關系，期望術后可將患者轉至神經內科進一步后續治療；（3）胸腔鏡組不經肋間進入胸腔，同時不留置引流管，大幅度減少了對肋間神經的刺激，因此無論是術后第1、2、3 d的急性疼痛期，還是術后第30 d的慢性疼痛期，胸腔鏡組患者的術后疼痛評分均低于縱劈組；（4）相較于縱劈組接近20 cm的切口，胸腔鏡組的2～4 cm切口更加美觀、更加微創化；（5）縱劈組在切口感染及肺部感染發生率方面高于胸腔鏡組，這主要取決于手術的創傷，縱劈組患者因胸骨縱劈，創傷更大，因此感染率更高，同時縱劈組因術中對肺的挫傷以及患者術后因疼痛咳嗽、咳痰差，增加了患者肺部感染概率；（5）絕大多數MG合并胸腺瘤的患者為神經內科醫生推薦至胸外科尋求手術，其主要目的仍在于緩解肌無力癥狀，我們發現胸腔鏡組在肌無力緩解方面并不次于縱劈組，甚至胸腔鏡組的緩解周期要比縱劈組短，這可能是縱劈組手術創傷更大，導致手術相關的肌無力危象發生率更高，這一點在本研究中也得到證實；（6）基于以上幾點，劍突肋緣下入路手術兼顧了縱劈胸骨入路的眾多優勢，因此胸腔鏡組患者的滿意度評分明顯高于縱劈組，隨著該術式越來越被大家認可，更多患者參與到診療中。
值得注意的是，一項納入102例患者的回顧性分析[6]發現，3例（2.9%）患者出現淋巴結轉移，這表明胸腺瘤作為潛在惡性瘤種，淋巴結的轉移問題越來越受到大家的重視。基于美國SEER數據庫的研究[17]顯示，442例胸腺瘤患者的淋巴結轉移率為13.3%，176例胸腺癌患者的淋巴結轉移率為33.5%，53例神經內分泌腫瘤患者的淋巴結轉移率高達62.3%，并且有淋巴結轉移的患者預后明顯更差。基于日本JACS數據庫的研究[18]顯示，1 320例胸腺腫瘤患者淋巴結轉移情況為：胸腺瘤中淋巴結轉移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中高達28%。基于中國的ChART數據庫，一項前瞻性多中心臨床研究[19]表明，在275例胸腺腫瘤患者中，胸腺瘤淋巴結轉移率為2.1%，胸腺癌高達25%，神經內分泌腫瘤高達50%。甚至有文獻[20]指出，由于前縱隔淋巴結的清掃及深縱隔淋巴結取樣，約80%的胸腺腫瘤患者臨床分期上升，其中23.2%術前為Ⅰ期或Ⅱ期的患者上升至Ⅳ期，57.1%術前Ⅲ期的患者上升至Ⅳ期。綜上所述，淋巴結轉移問題不容小覷，淋巴結轉移與組織學類型和局部進展程度相關，并且淋巴結轉移與腫瘤大小關聯性差，同時越來越多的研究[20-22]支持淋巴結陰性患者的預后更好。外科手術的根本目的還是延長患者的生存期，在不影響手術效果的情況下，劍突肋緣下入路在緩解MG的基礎上能達到和縱劈胸骨入路同樣質量的淋巴結清掃，這一點在該回顧性研究中已證實。胸腔鏡組在淋巴結清掃方面和縱劈組類似，但這還需更長時間的隨訪結果來支持。
綜上所述，胸腔鏡劍突肋緣下入路治療MG合并胸腺瘤并不劣于縱劈胸骨入路，尤其是在淋巴結清掃徹底性及肌無力緩解方面，并且該術式創傷更小、患者恢復更快、經濟成本更低，是一種值得推廣的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹遜亮負責論文設計和撰寫；趙正維、馮征、程少毅負責論文部分設計；郭一澤、張天翼負責數據分析；薛沙、周勇安負責論文總體設想和設計。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種發生在神經肌肉接頭處，導致傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，表現為部分或全身骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后緩解。然而，引起MG免疫應答的始動環節仍不清楚，但已有文獻[1]支持胸腺可能是誘發異常免疫應答的始動部位。Blalock等[2]于1939年首次報道1例MG患者經胸腺瘤切除后得到長期緩解，自此胸腺切除逐漸廣泛應用于MG治療。同時有專家共識[3]明確指出，合并胸腺瘤的MG患者均建議行胸腺擴大切除術，即在切除胸腺的同時切除周圍脂肪。但值得注意的是，所有的胸腺瘤均應被定義為潛在惡性腫瘤，與其他腫瘤不同，胸腺瘤無法完全根據組織學來確定胸腺瘤的良惡性質，其良惡性需依據有無包膜浸潤、周圍器官侵犯或遠處轉移來判定，如有的AB型胸腺瘤病理分型上屬于良性，但有部分患者會出現腫瘤侵犯重要血管，甚至出現轉移，綜合分期則屬于較晚的Ⅱ、Ⅲ期甚至Ⅳ期，而有的B2型胸腺瘤也有可能屬于Ⅰ期，并且越來越多的數據庫證實胸腺瘤的確存在淋巴結轉移的情況。因此對于MG合并胸腺瘤的患者，在保證胸腺及脂肪切除范圍足夠的基礎上要加淋巴結清掃，一方面改善患者的MG癥狀，一方面防止胸腺瘤的擴散轉移。關于手術方式的選擇，縱劈胸骨入路因其手術視野開闊及切除徹底的優勢被定義為唯一標準手術方式[4]，但該術式因創傷大等劣勢受到胸外科醫生的詬病。隨著胸腔鏡的應用，出現了各種入路的胸腔鏡手術，但關于微創手術的安全性、可靠性尚缺乏大量臨床數據。因此，我們回顧性分析了于我院胸外科同一診療組接受手術治療的MG合并胸腺瘤患者的臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性收集2011年12月—2021年12月在空軍軍醫大學唐都醫院同一診療組接受胸腺擴大切除及淋巴結清掃術的MG合并胸腺瘤患者的臨床資料。MG診斷標準為患者伴有骨骼肌明顯疲乏無力，新斯的明試驗陽性，患者肌肉電位逐漸衰退；胸腺瘤診斷標準參考術后病理結果。患者術前均行胸部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或增強MRI、胸部增強CT（如有禁忌，行胸部普通CT）、顱腦CT、肺通氣功能、血氣分析、心臟超聲心動圖、腹部超聲、心電圖等檢查，排除手術禁忌證。納入標準：患者心肺功能可耐受手術，胸部MRI提示患者為胸腺瘤，MG癥狀經內科治療評估為穩定，結合胸部增強CT評估為潛在R0切除（部分心包、左無名靜脈、部分肺組織及膈神經被侵犯不列為微創禁忌證），無胸腔及遠處轉移等。排除標準：心肺功能無法耐受手術，腫瘤侵犯主動脈、肺動脈干、氣管等周圍重要組織器官，胸腺瘤復發及遠處轉移等。根據手術方式，將患者分為胸腔鏡組和縱劈組。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行單腔氣管插管，所有手術均由同一術者及助手完成。胸腔鏡組患者平臥分腿位，即“大”字形體位，經劍突下取20～40 mm縱行切口為觀察孔，依次切開皮膚、皮下、脂肪、腹直肌，注意不要穿透腹膜，右手中指沿切口進入胸骨后空間，用手指鈍性分離左右胸膜，擴大左右胸膜間隙。在雙側鎖骨中線與肋弓交界處下緣行橫行切口，長度約0.5 cm，為手術操作孔，隨后經觀察孔置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）二氧化碳建立人工氣胸，完成手術系統建立[5-8]。縱劈組患者取平臥位，主刀醫師位于患者右側，助手位于患者左側，選取胸骨中線，電鋸劈開胸骨，牽引器牽拉胸骨，直視下行胸腺擴大切除及淋巴結清掃術。
兩組患者均行胸腺擴大切除+淋巴結清掃術，即胸腺腫瘤及周圍脂肪切除+淋巴結清掃術或外侵器官或組織切除術。胸腔鏡組患者手術完成均只需一把腔鏡抓鉗及一把加長超聲刀，如行肺葉部分切除或左無名靜脈切除則于超聲刀入口置入直線切割閉合器。兩組患者手術范圍一致，向上至甲狀腺下極與胸腺上極交匯處，向下至心包前同時包含左右心膈角脂肪，兩側至膈神經內側緣2 cm，將胸腺腫瘤及周圍的脂肪全部切除。如腫瘤侵犯心包則行心包部分切除術，侵犯左無名靜脈則行無名靜脈切除術，侵犯肺葉則行肺組織楔形切除術，侵犯一側膈神經則行膈神經離斷術或膈神經裸化，保證腫瘤及周圍脂肪切除的徹底性。
腫瘤及脂肪完全切除后同期行淋巴結清掃術，針對淋巴結清掃區域，參考國際胸腺腫瘤協作組（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）及國際肺癌研究學會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）[9]意見，人為將淋巴結劃分為9個區域；見圖1。
圖1
經劍突肋緣下入路胸腺瘤淋巴結清掃示意圖
① 區：氣管中線右側至右無名-頸內靜脈內側，上至甲狀腺下極，下至左無名靜脈上緣，對應ITMIG深區右側上氣管旁組及IASLC 2R組淋巴結；② 區：氣管中線左側至左無名-頸內靜脈及左頸總動脈內側，上至甲狀腺下極，下至主動脈弓上緣，對應ITMIG深區左側上氣管旁組及IASLC 2L組淋巴結；③ 區：右側縱隔胸膜及右側膈神經內側至上腔靜脈內側緣外側；④ 區：上腔靜脈與主動脈之間，上至左無名靜脈下緣，下至上腔靜脈根部與升主動脈起始部心包反折水平，對應ITMIG深區下氣管旁組及IASLC 4組淋巴結；⑤ 區：無名靜脈下緣及主動脈弓附近，上至左無名靜脈下緣，下至肺動脈干水平，對應ITMIG深區主動脈弓下/主動脈肺窗組及IASLC 5組+6組淋巴結；⑥ 區：左側縱隔胸膜及左側膈神經內側，3區及6區上至胸腔上極，前到胸骨后，下至隆突，后至上腔靜脈前方，對應ITMIG前區血管前組、主動脈旁、升主動脈組及IASLC 3a組淋巴結；⑦ 區：右側心膈角區；⑧ 區：心包區；⑨ 區：左側心膈角區，對應ITMIG前區胸腺周圍組、膈上、低位膈神經、心包組淋巴結；ITMIG：國際胸腺腫瘤協作組；IASLC：國際肺癌研究學會
1.3 數據收集
收集并統計兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術中淋巴結清掃站數和枚數、術后住院時間、術后肌無力緩解情況、患者滿意度情況、疼痛情況及并發癥（切口感染、肺部感染、MG危象等）等指標。其中手術時間為手術刀切皮至傷口縫合完畢的時間，包括開胸時間、胸腺瘤及脂肪切除時間、淋巴結清掃時間及關胸時間。胸腔未沖洗前記錄的吸引器液體量為失血量，紗布記錄的失血量記為50 mL/塊。胸腔引流時間以胸腔引流管拔除時間為參考，以胸腔引流量<100 mL/d為拔管標準。淋巴結清掃枚數及站數以術后病理報告為準。患者肌無力緩解情況以患者癥狀緩解和/或藥物減量為評估標準，即患者藥物減量或癥狀緩解均評估為緩解。患者術后滿意度評分在術后1個月復診時進行，10分代表很滿意，0分代表不滿意，參考變量主要為對手術切口及治療效果的滿意度等。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。記錄術后第1、2、3、30 d疼痛評分。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數描述，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準，批準號：202006-10-KY-06-XW-02。患者術前均簽署知情同意書。
2 結果
最終納入患者456例，縱劈組51例，其中男30例、女21例，年齡23～66（49.5±11.8）歲；胸腔鏡組405例患者經傾向性評分匹配后納入51例患者，其中男28例、女23例，年齡26～70（47.2±12.2）歲，傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料見表1。
表1
456例患者的基線資料（例/）
所有患者均順利完成手術，胸腔鏡組無中轉開胸。與縱劈組比較，胸腔鏡組手術時間更短，平均手術時間為1 h左右；胸腔鏡組的術中出血量更少，平均出血量為48.2 mL。所有胸腔鏡組患者術后均不留置胸腔引流管，一定程度上減輕了患者負擔。胸腔鏡組患者術后住院時間更短，術后患者病情平穩狀態下2 d左右即可出院。另外，胸腔鏡組患者的疼痛評分更低、術后并發癥發生率更低；胸腔鏡組患者的滿意度評分更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組在淋巴結清掃站數、淋巴結清掃枚數、術后肌無力緩解方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期結果比較（例/）
3 討論
幾乎所有的MG患者都合并胸腺異常，80%的患者合并胸腺體積增大、淋巴濾泡增生等，10%～20%的患者合并胸腺瘤[1]。2016年新英格蘭雜志的一項隨機對照試驗[10]指出，與對照組比較，胸腺切除術可使MG患者獲益，手術可以減輕患者肌無力癥狀并減少藥物用量。該試驗隨訪5年后試驗組患者仍有獲益，其中胸腺瘤患者行胸腺擴大切除術后獲益效果更為明顯[11]。中國的MG指南[12]提出，對合并胸腺瘤的MG患者應盡早行胸腺切除手術，擴大胸腺切除已成為治療MG合并胸腺瘤的標準手術方式。擴大胸腺切除是指在不損傷重要器官及神經的前提下，安全切除腫瘤及存在于前縱隔脂肪中異位的胸腺組織[13]。
根據美國國家綜合癌癥網絡指南，目前縱劈胸骨術式為合并MG的胸腺瘤患者的主要推薦手術方式，這是由于胸腺瘤屬于相對惰性的腫瘤，即便疾病進展或復發，仍有可能獲得長時間生存。由于極難開展大規模前瞻性隨機研究，因此微創方法尚缺乏長期隨訪證據。但隨著醫學技術的不斷進步，更多專家認為合并MG的胸腺瘤手術治療的主要目標為：完整切除腫瘤及周圍脂肪組織，清掃對應區域淋巴結，盡可能減少手術并發癥，更加微創、無痛化[14]。各中心報道的微創方法（包括單側胸腔鏡、雙側胸腔鏡、達芬奇機器人等）療效也存在差異。空軍軍醫大學唐都醫院胸外科周勇安教授自2013年12月開始采用劍突肋緣下入路治療MG合并胸腺瘤患者，所有患者均行胸腺擴大切除及淋巴結清掃術，經歷幾年的發展及改進，手術越來越精簡、操作越來越熟練，該手術安全、療效明顯，同時可以兼顧各種手術的優點，解決了MG合并胸腺瘤治療的美容、微創、徹底的技術難題。
劍突肋緣下入路較縱劈胸骨入路手術時間明顯縮短，我們考慮原因有以下幾個方面，一方面微創入路下手術的完成僅需一把抓鉗及一把加長超聲刀[15]，不需要其他器械，手術操作越來越精簡及熟練；另一方面縱劈胸骨手術在開關胸及留置胸腔引流管的操作上可能耗時較長，而胸腔鏡組不需要留置胸腔引流管，同時切口長度僅2～4 cm，縫合時間較開胸時間短。但是研究中存在的缺陷是，未分開統計開關胸時間、腫瘤及周圍胸腺組織切除時間以及淋巴結清掃時間。根據經驗，在腫瘤切除方面兩組時間差異不大，但是縱劈組淋巴結的清掃速度似乎略優于胸腔鏡組。另外，術中出血量方面，縱劈組較胸腔鏡組多，一方面縱劈胸骨術式因外科醫師習慣在開關胸及手術操作時填塞紗布止血等，導致紗布使用量增加，出血統計量較多；另一方面胸腔鏡本身具備視野放大功能，手術過程中一旦有微小出血，為了防止視野污染，操作者都會迅速止血，同時微創術中也很少會使用紗布。
本研究統計分析結果發現，胸腔鏡組相較于縱劈組還存在另外幾個優勢：（1）胸腔鏡組術后均不留置胸腔引流管，不留置胸腔引流管的安全性已得到驗證，并未增加患者術后再次穿刺或出現并發癥的風險[16]，縱劈組常規留置2根胸腔引流管，留置時間2～3 d，增加患者的心理、身體負擔；（2）胸腔鏡組患者的平均住院時間短于縱劈組，一般術后2～3 d即可出院，并且自2021年開始我中心已籌劃將該術式列入日間手術，以求進一步縮短平均住院時間，但是因為MG患者病情的復雜性，術后患者潛在風險較高，因此我們計劃與神經內科建立更好的合作關系，期望術后可將患者轉至神經內科進一步后續治療；（3）胸腔鏡組不經肋間進入胸腔，同時不留置引流管，大幅度減少了對肋間神經的刺激，因此無論是術后第1、2、3 d的急性疼痛期，還是術后第30 d的慢性疼痛期，胸腔鏡組患者的術后疼痛評分均低于縱劈組；（4）相較于縱劈組接近20 cm的切口，胸腔鏡組的2～4 cm切口更加美觀、更加微創化；（5）縱劈組在切口感染及肺部感染發生率方面高于胸腔鏡組，這主要取決于手術的創傷，縱劈組患者因胸骨縱劈，創傷更大，因此感染率更高，同時縱劈組因術中對肺的挫傷以及患者術后因疼痛咳嗽、咳痰差，增加了患者肺部感染概率；（5）絕大多數MG合并胸腺瘤的患者為神經內科醫生推薦至胸外科尋求手術，其主要目的仍在于緩解肌無力癥狀，我們發現胸腔鏡組在肌無力緩解方面并不次于縱劈組，甚至胸腔鏡組的緩解周期要比縱劈組短，這可能是縱劈組手術創傷更大，導致手術相關的肌無力危象發生率更高，這一點在本研究中也得到證實；（6）基于以上幾點，劍突肋緣下入路手術兼顧了縱劈胸骨入路的眾多優勢，因此胸腔鏡組患者的滿意度評分明顯高于縱劈組，隨著該術式越來越被大家認可，更多患者參與到診療中。
值得注意的是，一項納入102例患者的回顧性分析[6]發現，3例（2.9%）患者出現淋巴結轉移，這表明胸腺瘤作為潛在惡性瘤種，淋巴結的轉移問題越來越受到大家的重視。基于美國SEER數據庫的研究[17]顯示，442例胸腺瘤患者的淋巴結轉移率為13.3%，176例胸腺癌患者的淋巴結轉移率為33.5%，53例神經內分泌腫瘤患者的淋巴結轉移率高達62.3%，并且有淋巴結轉移的患者預后明顯更差。基于日本JACS數據庫的研究[18]顯示，1 320例胸腺腫瘤患者淋巴結轉移情況為：胸腺瘤中淋巴結轉移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中高達28%。基于中國的ChART數據庫，一項前瞻性多中心臨床研究[19]表明，在275例胸腺腫瘤患者中，胸腺瘤淋巴結轉移率為2.1%，胸腺癌高達25%，神經內分泌腫瘤高達50%。甚至有文獻[20]指出，由于前縱隔淋巴結的清掃及深縱隔淋巴結取樣，約80%的胸腺腫瘤患者臨床分期上升，其中23.2%術前為Ⅰ期或Ⅱ期的患者上升至Ⅳ期，57.1%術前Ⅲ期的患者上升至Ⅳ期。綜上所述，淋巴結轉移問題不容小覷，淋巴結轉移與組織學類型和局部進展程度相關，并且淋巴結轉移與腫瘤大小關聯性差，同時越來越多的研究[20-22]支持淋巴結陰性患者的預后更好。外科手術的根本目的還是延長患者的生存期，在不影響手術效果的情況下，劍突肋緣下入路在緩解MG的基礎上能達到和縱劈胸骨入路同樣質量的淋巴結清掃，這一點在該回顧性研究中已證實。胸腔鏡組在淋巴結清掃方面和縱劈組類似，但這還需更長時間的隨訪結果來支持。
綜上所述，胸腔鏡劍突肋緣下入路治療MG合并胸腺瘤并不劣于縱劈胸骨入路，尤其是在淋巴結清掃徹底性及肌無力緩解方面，并且該術式創傷更小、患者恢復更快、經濟成本更低，是一種值得推廣的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹遜亮負責論文設計和撰寫；趙正維、馮征、程少毅負責論文部分設計；郭一澤、張天翼負責數據分析；薛沙、周勇安負責論文總體設想和設計。
