引用本文： 汪濤, 鄂浩然, 吳峻, 楊晨路, 姜格寧, 朱余明, 陳昶, 趙德平. 經劍突下機器人輔助全胸腺切除術學習曲線及臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 830-834. doi: 10.7507/1007-4848.202212059 復制
胸腺切除術是治療胸腺腫瘤的外科標準術式[1]。相較于傳統開放性手術和目前廣泛應用的電視胸腔鏡技術，機器人輔助手術能提供立體視野及更精準、穩定的手術操作，使其適合在狹小的縱隔空間精細、安全地完成手術。因此，近年來機器人輔助胸腺切除在臨床逐漸推廣應用[2-4]。經劍突下入路擁有接近正中開胸的手術視野，能最大程度清掃前縱隔脂肪組織、減少無名靜脈和膈神經的損傷，不經肋間操作可有效避免肋間神經損傷，具有術后疼痛輕、住院時間短等優勢[5-6]。本研究回顧性分析本中心經劍突下機器人輔助胸腺切除術患者的臨床資料，采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析法探討該術式的學習曲線及臨床療效，旨在為開展經劍突下機器人輔助胸腺切除術的同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2021年2月—2022年8月上海市肺科醫院胸外科同一手術團隊連續開展經劍突下機器人輔助胸腺切除術患者的臨床資料。
納入標準：（1）術前行胸部平掃和增強CT，經初步評估判斷為胸腺良性腫瘤或早期惡性腫瘤，無明顯外侵；（2）術前均行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟彩色超聲、肺功能檢查綜合評估患者的手術耐受性，均無明顯手術禁忌證；（3）治療組為同一手術團隊，主刀醫師為本文通訊作者，手術方式為經劍突下機器人輔助全胸腺切除術。排除標準：（1）多發原發腫瘤；（2）術前已接受放化療、有胸部手術史或胸腺腫瘤切除術后復發者；（3）臨床病例資料缺失。
1.2 手術方法
患者取平臥位，頭高腳低后上身放平形成折刀位，取劍突下縱切口4 cm，沿白線切開。根據是否影響操作決定切除或保留劍突，手指鈍性游離胸骨后間隙，分離橫膈前穹窿，利用機器人機械臂的抬舉胸骨作用置入鏡頭，創造主操作孔。而后距離主操作孔7～8 cm兩側肋緣處取1 cm小切口。從肋弓下，橫膈穹隆上切線位進入胸骨后間隙，分別置入2個操作臂，左手無創抓鉗，右手電凝鉤。手術流程為先切開右側胸膜，萎陷右肺，將胸腺從胸骨后分離至胸頂，暴露頭臂干、氣管及左頸總動脈，顯露并游離兩上極，再從右側沿膈神經右側緣分離。通過上腔靜脈辨認左無名靜脈并做裸化分離，向下分離至右側心膈角胸腺下級，將胸腺從心包前向上分離掀起，將胸腺右側部分和雙上極完全游離。打開左側縱隔胸膜，萎陷左肺，沿左側胸腺下極向上游離，注意保護左側膈神經，在胸頂部匯合完整切除全胸腺。
1.3 圍術期觀察指標
記錄患者的完整手術時間，自切皮開始至縫合切口結束。記錄患者術中出血量、術后胸腔引流管放置時間、術后引流量、術后住院時間及術后并發癥。術后拔除胸腔閉式引流管的指征為：24 h 胸腔引流量≤100 mL，聽診雙肺呼吸音清晰，胸部X線片示術側肺復張良好，且患者咳嗽時無氣泡逸出。術后并發癥為術后感染、心律失常等。
1.4 統計學分析
所有患者依照手術先后排序，采用以下公式進行計算（Ti 表示每例患者手術時間，T表示手術時間的平均值，n 表示患者序號）
 |
以手術例數為橫坐標、CUSUM 值為縱坐標描繪學習曲線散點圖，采用SPSS 25.0 軟件對CUSUM 學習曲線進行擬合。以P≤0.05 判斷曲線擬合成功，取R2 最高的模型為最佳擬合模型。以CUSUM 學習曲線頂點為界，將學習曲線劃分為學習期（頂點及其之前）和熟練期（頂點之后），曲線頂點所對應的橫坐標值，為跨越學習曲線所需要累積的最低手術例數。
應用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩樣本獨立t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料和手術情況
共納入67例患者，其中男31例、女36例，年齡57.10（54.60，59.60）歲，術前體重指數（body mass index，BMI）為23.90（21.60，25.80）kg/m2，腫瘤最大徑3.50（2.50，5.00）mm。全部患者均順利完成手術，無圍術期死亡病例，1例患者因腫瘤局部侵犯嚴重，中轉開胸完成。術后病理顯示胸腺瘤21例，胸腺鱗狀細胞癌4例，胸腺囊腫20例，胸腺增生4例，其他來源性胸腺腫物18例。
手術時間117.00（87.00，150.00）min，范圍52.00～300.00 min；術中出血量20.00（20.00，50.00）mL；胸腔引流時間2.00（2.00，3.00）d；胸腔引流量350.00（130.00，640.00）mL。分析上述指標變化趨勢，隨著手術例數的增加，手術時間和術中出血量整體呈下降趨勢，胸腔引流管放置時間和胸腔引流量變化不明顯（圖1）。
圖1
不同指標與手術例數的關系
a：手術時間與手術例數的關系；b：術中出血量與手術例數的關系；c：胸腔引流量與手術例數的關系；d：胸腔引流管放置時間與手術例數的關系
2.2 CUSUM學習曲線及臨床分析
使用SPSS 25.0統計軟件擬合CUSUM學習曲線，最佳擬合方程為 y=0.021 2x3–3.192 5x2 +120.17x–84.444（x 為手術例數；擬合優度系數R2=0.9778，P<0.05，圖2）。學習曲線在手術例數累積25例達到頂點，即25例為掌握經劍突下機器人輔助胸腺切除術所需的手術例數。以CUSUM 學習曲線頂點為界，將學習曲線劃分為學習期（1～25例）和熟練期（26～67例）；比較分析兩階段患者一般情況及圍術期指標，結果顯示兩組患者年齡、性別、BMI、美國麻醉醫師協會評分、腫瘤最大徑差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）；熟練期組相較于學習期組手術時間縮短、術中出血量減少（P＜0.001），胸腔引流管放置時間及胸腔引流量差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。
圖2
經劍突下機器人輔助胸腺切除術學習曲線散點圖及擬合曲線
表1
學習期和熟練期患者一般資料比較（
/例）
表2
學習期和熟練期患者圍術期指標比較（
）
2.3 手術并發癥及術后情況
67例患者中，發生手術并發癥者2 例，其中肺部感染1例、術后心律失常1例。術后所有患者恢復良好，出院后30 d內無再入院病例。
3 討論
機器人輔助胸腺切除術憑借其高清、靈活及精準的優勢，使其在縱隔腫瘤手術中逐漸推廣[7-8] ；經劍突下入路無需切斷肋間或其他胸肌，術中不會損傷肋間神經，因此術后疼痛明顯輕于肋間入路[9-10]。經劍突下機器人輔助全胸腺切除術結合劍突下入路及機器人手術的優勢，創傷小、恢復快、安全性高[11-12]。但由于該術式操作空間狹小，手術區域血管、神經復雜及需掌握機器人操作等特點，術者需通過一定數量的手術訓練才能完全掌握此技術[13-14]。學習曲線的研究能客觀反映研究者的學習過程。
在本研究中，以手術時間擬合的CUSUM學習曲線在手術例數累積25例時達到頂點，提示25例為掌握經劍突下機器人輔助全胸腺切除術所需的手術例數。以此為界，1～25例代表學習期，表明手術團隊學習、熟悉該術式并逐漸形成最佳的操作流程，因此學習曲線累計向上；26～67例代表熟練期，表明手術團隊已熟練掌握該術式的特點，形成成熟的操作習慣和技巧，因此學習曲線累計向下。進一步分析患者的臨床資料，學習期相較于熟練期在手術時間、術中出血量方面差異有統計學意義，提示在學習階段，由于主刀醫師缺乏操作經驗，分離、暴露、切割等操作不夠熟練、精細，出血量較熟練期多；而在腫瘤最大徑、胸腔引流管放置時間、胸腔引流量方面差異無統計學意義。以上結果提示雖然學習期手術過程耗時長、出血量大，但利用機器人輔助可以完整、安全地完成手術，學習期操作不熟練不會對患者造成不良術后影響。
關于學習曲線研究，Meacci等[15]回顧性分析其中心連續70例行機器人輔助胸腺切除術重癥肌無力患者的臨床資料，使用CUSUM法分析手術時間變化趨勢，結果顯示在經歷19例手術后累計曲線開始下降。在國內，劉博等[16]通過研究連續50例達芬奇機器人經肋間縱隔腫瘤切除術患者的臨床資料，提出達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術的學習曲線通過 CUSUM 分析可以明確區分為學習提高、熟練掌握兩個不同特征的階段，跨越學習曲線達到熟練操作約需累積19例手術經驗。上述研究者跨越學習曲線所需最少手術例數多＜20例，我們的結果為25例，分析原因在于上述研究為肋間入路下進行，劍突下入路由于操作空間狹窄、解剖結構復雜，手術難度更大，因此所需學習例數更多。關于劍突下入路胸腺切除術學習曲線目前大部分研究為胸腔鏡下完成，機器人輔助胸腺切除目前報道較少。韓國學者Kang等[17]分析3年內110例劍突下入路機器人輔助胸腺切除患者，采用三孔法，兩操作臂經肋間輔助孔，結果發現需50例方可跨越學習曲線。Suda 等[18]分析了147例劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術患者的近期臨床資料及學習曲線，結果顯示手術安全可靠，術者需經歷31～38例手術方可熟練掌握該術式；Do Kyun Kang團隊[9]回顧性納入2014年8月—2020年9月期間連續49例行劍突下單孔胸腺切除術患者，全部患者無術中和術后死亡，手術時間CUSUM學習曲線顯示第24例開始下降。此外，重慶醫科大學田杰團隊[19]研究了37例經劍突下入路胸腔鏡下全胸腺切除術的學習曲線，結果顯示13例為跨越學習曲線所需的最少手術例數。上述研究者經劍突下胸腔鏡胸腺切除術跨越學習曲線所需手術例數結果存在差異，分析原因除術式不同外，可能在于CUSUM累計值需取所有手術例數平均值，對于大樣本量的研究來說，因為熟練期手術例數所占比例大，平均值相對較小，因此累計曲線頂點相對右移；同理，若樣本量相對較小，累計曲線頂點相對左移。因此對于學習曲線的分析，合適的樣本量非常重要，可先繪制散點分布圖，通過手術時間相對變化趨勢，判斷平臺期例數，從而設計合適的樣本量。本研究中我們通過分析散點分布圖，平臺期約在30例左右，因此我們納入67例是比較合適的。我們的研究同Do Kyun Kang團隊納入樣本量相當，跨越學習曲線的結果也相似；基于此，在學習過程方面，經劍突下胸腔鏡胸腺切除術的研究數據可供劍突下機器人輔助胸腺切除術學習者參考。
與熟練階段相比，雖然學習階段對患者術后療效無顯著影響，但外科醫生仍應盡早熟練掌握手術方法，盡量縮短學習曲線，保證患者利益最大化。我們總結經驗，認為以下方法可以縮短學習曲線：（1）豐富的開放及胸腔鏡手術經驗：外科醫師在開展機器人手術前，具備大量開胸及胸腔鏡技術的手術經驗，對于解剖結構與“器械手”更加熟悉，勢必可以縮短手術時間，降低術中意外事件發生率。（2）默契的手術團隊：助手的配合對于機器人手術開展尤為重要，因主刀醫生需在操縱臺位置，與助手交流相對不便，助手的經驗與默契極大影響手術過程，因此固定的手術成員是縮短學習曲線的重要方面。（3）初期選取合適病例，循序漸進：肥胖患者因平臥剪刀位時膈肌抬高，正常縱隔結構上移，縱隔脂肪組織肥厚[19]，因此手術視野和操作空間更加局促，在開展手術早期應盡量選取非肥胖患者，降低手術難度，以順利安全完成手術。（4）適當增加手術頻數和訓練強度：適當的手術頻數可以達到強化學習的目的，有利于學習曲線的縮短。
綜上所述，經劍突下機器人輔助胸腺切除術安全、可靠，術者需經歷25例手術方可掌握該術式。本研究的不足之處在于隨訪時間短，缺乏長期數據分析學習期和熟練期兩階段遠期療效差異。此外缺乏熟練期經劍突下機器人輔助全胸腺切除術與同期經劍突下胸腔鏡胸腺切除術臨床療效對比數據，有待進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙德平參與文章設計及撰寫指導；汪濤參與數據收集、分析及文章撰寫；鄂浩然參與數據收集；吳峻、楊晨路、姜格寧、朱余明和陳昶參與文章設計及指導。
胸腺切除術是治療胸腺腫瘤的外科標準術式[1]。相較于傳統開放性手術和目前廣泛應用的電視胸腔鏡技術，機器人輔助手術能提供立體視野及更精準、穩定的手術操作，使其適合在狹小的縱隔空間精細、安全地完成手術。因此，近年來機器人輔助胸腺切除在臨床逐漸推廣應用[2-4]。經劍突下入路擁有接近正中開胸的手術視野，能最大程度清掃前縱隔脂肪組織、減少無名靜脈和膈神經的損傷，不經肋間操作可有效避免肋間神經損傷，具有術后疼痛輕、住院時間短等優勢[5-6]。本研究回顧性分析本中心經劍突下機器人輔助胸腺切除術患者的臨床資料，采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析法探討該術式的學習曲線及臨床療效，旨在為開展經劍突下機器人輔助胸腺切除術的同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2021年2月—2022年8月上海市肺科醫院胸外科同一手術團隊連續開展經劍突下機器人輔助胸腺切除術患者的臨床資料。
納入標準：（1）術前行胸部平掃和增強CT，經初步評估判斷為胸腺良性腫瘤或早期惡性腫瘤，無明顯外侵；（2）術前均行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟彩色超聲、肺功能檢查綜合評估患者的手術耐受性，均無明顯手術禁忌證；（3）治療組為同一手術團隊，主刀醫師為本文通訊作者，手術方式為經劍突下機器人輔助全胸腺切除術。排除標準：（1）多發原發腫瘤；（2）術前已接受放化療、有胸部手術史或胸腺腫瘤切除術后復發者；（3）臨床病例資料缺失。
1.2 手術方法
患者取平臥位，頭高腳低后上身放平形成折刀位，取劍突下縱切口4 cm，沿白線切開。根據是否影響操作決定切除或保留劍突，手指鈍性游離胸骨后間隙，分離橫膈前穹窿，利用機器人機械臂的抬舉胸骨作用置入鏡頭，創造主操作孔。而后距離主操作孔7～8 cm兩側肋緣處取1 cm小切口。從肋弓下，橫膈穹隆上切線位進入胸骨后間隙，分別置入2個操作臂，左手無創抓鉗，右手電凝鉤。手術流程為先切開右側胸膜，萎陷右肺，將胸腺從胸骨后分離至胸頂，暴露頭臂干、氣管及左頸總動脈，顯露并游離兩上極，再從右側沿膈神經右側緣分離。通過上腔靜脈辨認左無名靜脈并做裸化分離，向下分離至右側心膈角胸腺下級，將胸腺從心包前向上分離掀起，將胸腺右側部分和雙上極完全游離。打開左側縱隔胸膜，萎陷左肺，沿左側胸腺下極向上游離，注意保護左側膈神經，在胸頂部匯合完整切除全胸腺。
1.3 圍術期觀察指標
記錄患者的完整手術時間，自切皮開始至縫合切口結束。記錄患者術中出血量、術后胸腔引流管放置時間、術后引流量、術后住院時間及術后并發癥。術后拔除胸腔閉式引流管的指征為：24 h 胸腔引流量≤100 mL，聽診雙肺呼吸音清晰，胸部X線片示術側肺復張良好，且患者咳嗽時無氣泡逸出。術后并發癥為術后感染、心律失常等。
1.4 統計學分析
所有患者依照手術先后排序，采用以下公式進行計算（Ti 表示每例患者手術時間，T表示手術時間的平均值，n 表示患者序號）
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以手術例數為橫坐標、CUSUM 值為縱坐標描繪學習曲線散點圖，采用SPSS 25.0 軟件對CUSUM 學習曲線進行擬合。以P≤0.05 判斷曲線擬合成功，取R2 最高的模型為最佳擬合模型。以CUSUM 學習曲線頂點為界，將學習曲線劃分為學習期（頂點及其之前）和熟練期（頂點之后），曲線頂點所對應的橫坐標值，為跨越學習曲線所需要累積的最低手術例數。
應用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩樣本獨立t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料和手術情況
共納入67例患者，其中男31例、女36例，年齡57.10（54.60，59.60）歲，術前體重指數（body mass index，BMI）為23.90（21.60，25.80）kg/m2，腫瘤最大徑3.50（2.50，5.00）mm。全部患者均順利完成手術，無圍術期死亡病例，1例患者因腫瘤局部侵犯嚴重，中轉開胸完成。術后病理顯示胸腺瘤21例，胸腺鱗狀細胞癌4例，胸腺囊腫20例，胸腺增生4例，其他來源性胸腺腫物18例。
手術時間117.00（87.00，150.00）min，范圍52.00～300.00 min；術中出血量20.00（20.00，50.00）mL；胸腔引流時間2.00（2.00，3.00）d；胸腔引流量350.00（130.00，640.00）mL。分析上述指標變化趨勢，隨著手術例數的增加，手術時間和術中出血量整體呈下降趨勢，胸腔引流管放置時間和胸腔引流量變化不明顯（圖1）。
圖1
不同指標與手術例數的關系
a：手術時間與手術例數的關系；b：術中出血量與手術例數的關系；c：胸腔引流量與手術例數的關系；d：胸腔引流管放置時間與手術例數的關系
2.2 CUSUM學習曲線及臨床分析
使用SPSS 25.0統計軟件擬合CUSUM學習曲線，最佳擬合方程為 y=0.021 2x3–3.192 5x2 +120.17x–84.444（x 為手術例數；擬合優度系數R2=0.9778，P<0.05，圖2）。學習曲線在手術例數累積25例達到頂點，即25例為掌握經劍突下機器人輔助胸腺切除術所需的手術例數。以CUSUM 學習曲線頂點為界，將學習曲線劃分為學習期（1～25例）和熟練期（26～67例）；比較分析兩階段患者一般情況及圍術期指標，結果顯示兩組患者年齡、性別、BMI、美國麻醉醫師協會評分、腫瘤最大徑差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）；熟練期組相較于學習期組手術時間縮短、術中出血量減少（P＜0.001），胸腔引流管放置時間及胸腔引流量差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。
圖2
經劍突下機器人輔助胸腺切除術學習曲線散點圖及擬合曲線
表1
學習期和熟練期患者一般資料比較（/例）
表2
學習期和熟練期患者圍術期指標比較（）
2.3 手術并發癥及術后情況
67例患者中，發生手術并發癥者2 例，其中肺部感染1例、術后心律失常1例。術后所有患者恢復良好，出院后30 d內無再入院病例。
3 討論
機器人輔助胸腺切除術憑借其高清、靈活及精準的優勢，使其在縱隔腫瘤手術中逐漸推廣[7-8] ；經劍突下入路無需切斷肋間或其他胸肌，術中不會損傷肋間神經，因此術后疼痛明顯輕于肋間入路[9-10]。經劍突下機器人輔助全胸腺切除術結合劍突下入路及機器人手術的優勢，創傷小、恢復快、安全性高[11-12]。但由于該術式操作空間狹小，手術區域血管、神經復雜及需掌握機器人操作等特點，術者需通過一定數量的手術訓練才能完全掌握此技術[13-14]。學習曲線的研究能客觀反映研究者的學習過程。
在本研究中，以手術時間擬合的CUSUM學習曲線在手術例數累積25例時達到頂點，提示25例為掌握經劍突下機器人輔助全胸腺切除術所需的手術例數。以此為界，1～25例代表學習期，表明手術團隊學習、熟悉該術式并逐漸形成最佳的操作流程，因此學習曲線累計向上；26～67例代表熟練期，表明手術團隊已熟練掌握該術式的特點，形成成熟的操作習慣和技巧，因此學習曲線累計向下。進一步分析患者的臨床資料，學習期相較于熟練期在手術時間、術中出血量方面差異有統計學意義，提示在學習階段，由于主刀醫師缺乏操作經驗，分離、暴露、切割等操作不夠熟練、精細，出血量較熟練期多；而在腫瘤最大徑、胸腔引流管放置時間、胸腔引流量方面差異無統計學意義。以上結果提示雖然學習期手術過程耗時長、出血量大，但利用機器人輔助可以完整、安全地完成手術，學習期操作不熟練不會對患者造成不良術后影響。
關于學習曲線研究，Meacci等[15]回顧性分析其中心連續70例行機器人輔助胸腺切除術重癥肌無力患者的臨床資料，使用CUSUM法分析手術時間變化趨勢，結果顯示在經歷19例手術后累計曲線開始下降。在國內，劉博等[16]通過研究連續50例達芬奇機器人經肋間縱隔腫瘤切除術患者的臨床資料，提出達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術的學習曲線通過 CUSUM 分析可以明確區分為學習提高、熟練掌握兩個不同特征的階段，跨越學習曲線達到熟練操作約需累積19例手術經驗。上述研究者跨越學習曲線所需最少手術例數多＜20例，我們的結果為25例，分析原因在于上述研究為肋間入路下進行，劍突下入路由于操作空間狹窄、解剖結構復雜，手術難度更大，因此所需學習例數更多。關于劍突下入路胸腺切除術學習曲線目前大部分研究為胸腔鏡下完成，機器人輔助胸腺切除目前報道較少。韓國學者Kang等[17]分析3年內110例劍突下入路機器人輔助胸腺切除患者，采用三孔法，兩操作臂經肋間輔助孔，結果發現需50例方可跨越學習曲線。Suda 等[18]分析了147例劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術患者的近期臨床資料及學習曲線，結果顯示手術安全可靠，術者需經歷31～38例手術方可熟練掌握該術式；Do Kyun Kang團隊[9]回顧性納入2014年8月—2020年9月期間連續49例行劍突下單孔胸腺切除術患者，全部患者無術中和術后死亡，手術時間CUSUM學習曲線顯示第24例開始下降。此外，重慶醫科大學田杰團隊[19]研究了37例經劍突下入路胸腔鏡下全胸腺切除術的學習曲線，結果顯示13例為跨越學習曲線所需的最少手術例數。上述研究者經劍突下胸腔鏡胸腺切除術跨越學習曲線所需手術例數結果存在差異，分析原因除術式不同外，可能在于CUSUM累計值需取所有手術例數平均值，對于大樣本量的研究來說，因為熟練期手術例數所占比例大，平均值相對較小，因此累計曲線頂點相對右移；同理，若樣本量相對較小，累計曲線頂點相對左移。因此對于學習曲線的分析，合適的樣本量非常重要，可先繪制散點分布圖，通過手術時間相對變化趨勢，判斷平臺期例數，從而設計合適的樣本量。本研究中我們通過分析散點分布圖，平臺期約在30例左右，因此我們納入67例是比較合適的。我們的研究同Do Kyun Kang團隊納入樣本量相當，跨越學習曲線的結果也相似；基于此，在學習過程方面，經劍突下胸腔鏡胸腺切除術的研究數據可供劍突下機器人輔助胸腺切除術學習者參考。
與熟練階段相比，雖然學習階段對患者術后療效無顯著影響，但外科醫生仍應盡早熟練掌握手術方法，盡量縮短學習曲線，保證患者利益最大化。我們總結經驗，認為以下方法可以縮短學習曲線：（1）豐富的開放及胸腔鏡手術經驗：外科醫師在開展機器人手術前，具備大量開胸及胸腔鏡技術的手術經驗，對于解剖結構與“器械手”更加熟悉，勢必可以縮短手術時間，降低術中意外事件發生率。（2）默契的手術團隊：助手的配合對于機器人手術開展尤為重要，因主刀醫生需在操縱臺位置，與助手交流相對不便，助手的經驗與默契極大影響手術過程，因此固定的手術成員是縮短學習曲線的重要方面。（3）初期選取合適病例，循序漸進：肥胖患者因平臥剪刀位時膈肌抬高，正常縱隔結構上移，縱隔脂肪組織肥厚[19]，因此手術視野和操作空間更加局促，在開展手術早期應盡量選取非肥胖患者，降低手術難度，以順利安全完成手術。（4）適當增加手術頻數和訓練強度：適當的手術頻數可以達到強化學習的目的，有利于學習曲線的縮短。
綜上所述，經劍突下機器人輔助胸腺切除術安全、可靠，術者需經歷25例手術方可掌握該術式。本研究的不足之處在于隨訪時間短，缺乏長期數據分析學習期和熟練期兩階段遠期療效差異。此外缺乏熟練期經劍突下機器人輔助全胸腺切除術與同期經劍突下胸腔鏡胸腺切除術臨床療效對比數據，有待進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙德平參與文章設計及撰寫指導；汪濤參與數據收集、分析及文章撰寫；鄂浩然參與數據收集；吳峻、楊晨路、姜格寧、朱余明和陳昶參與文章設計及指導。
