引用本文： 鄭文龍, 張淼, 武文斌, 張輝, 張昕輝. 經劍突下與經肋間胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 835-841. doi: 10.7507/1007-4848.202203010 復制
胸腺切除術是治療重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的有效方法[1]；其標準術式為擴大切除術（全胸腺切除及前縱隔脂肪軟組織清掃）[2]，避免因殘留或異位的胸腺導致手術失敗。前縱膈脂肪組織清掃的徹底性與術后MG緩解率直接相關[3]。胸腺切除的入路包括側胸肋間、劍突下與前正中胸骨鋸開。經劍突下胸腔鏡（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）胸腺切除術已廣泛應用[4-5]；與經肋間VATS（conventional intercostal VATS，CVATS）相比，XVATS全胸腺切除術患者疼痛輕、康復快。一項Meta分析[6]表明XVATS與CVATS胸腺切除術近期療效相近，但缺乏長期MG緩解率的比較。有研究[7-8]表明XVATS組與CVATS組術后患者MG總改善率、完全穩定緩解率差異無統計學意義。本院通過學習、引進XVATS技術，獨立開展XVATS胸腺擴大切除術治療MG。現回顧性分析2016年10月—2021年10月在我科開展XVATS胸腺切除術治療MG的病例特點并總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性隊列研究。自2016年1月術者已完成CVATS胸腺擴大切除術學習曲線。2017年末引進XVATS技術，經前期治療非MG胸腺切除完成學習曲線后再用于嚴格篩選的MG患者。MG診斷方法：（1）臨床表現：不明原因的波動性肌無力，包括眼肌無力（眼瞼下垂）、四肢乏力或呼吸肌無力，休息可緩解，活動后加重，有或無晨輕暮重的特點；（2）疲勞試驗陽性：患者反復做同樣動作時出現運動區肌無力；（3）新斯的明試驗：用膽堿酯酶抑制劑后患者肌無力癥狀改善。CVATS組納入標準：胸腺瘤偏向一側，術前評估對側心膈角脂肪少；術中探查評估可完全清掃對側縱隔前區的脂肪組織。XVATS組納入標準：術前縱隔CT或核磁影像評估可一次性徹底切除胸腺病灶與前縱隔脂肪。排除標準：（1）胸腺瘤侵襲廣泛，需行血管置換或心包切除等復雜手術；（2）僅行胸腺瘤切除，未行縱隔脂肪清掃。預期兩種術式均可完成脂肪清掃的病例，依據患者意愿，自主選擇術式；術前溝通可能風險，并簽署手術同意書。根據不同的手術方式，將患者分為XVATS組和CVATS組。
1.2 手術方法
患者全身麻醉、雙腔氣管插管。手術步驟如下：（1）XVATS胸腺擴大切除術[9]：選腹直肌上方、劍突下縱行切口2.0～3.5 cm；手指鈍性分離胸骨后間隙，置入10 mm、30°胸腔鏡。切口trocar外接氣腹機，CO2注入壓力10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙側肋弓下作操作孔與輔助操作孔0.5～1.0 cm。應用加長超聲刀（刀頭規格36 cm）進行組織游離與切除。切開兩側縱隔胸膜，前縱隔清掃范圍與尹遜亮等[10]報道一致，包括：胸腺上極、無名靜脈周圍、上腔靜脈旁、主動脈窗（升主動脈與上腔靜脈間）、雙側膈神經旁、雙側心膈角及心包前區域；后行全胸腺切除。縱隔內放置20F胸腔引流管1根。（2）三孔CVATS胸腺擴大切除術：取一側胸壁第5肋間切口長約3.0 cm，第7肋間、第4肋間輔助手術切口長約0.5～1.0 cm。置入胸腔鏡、吸引器與超聲刀；逐步游離心包旁、膈肌上方、膈神經至無名靜脈區域脂肪組織，避免誤傷膈神經、膈肌、大血管；切除范圍與XVATS一致。如術中發現超聲刀無法探及對側前縱隔全部脂肪組織，則增加對側經肋間切口，輔助清掃。如術中發現術野致密粘連，無名靜脈等大血管難以確切保護，則中轉胸骨前正中切口，降低術中大出血風險。
1.3 術后處理與療效隨訪
圍術期患者不用MG相關禁忌藥物。術后6 h經口進食，少食多餐，離床活動避免血栓形成。密切監測吞咽、呼吸功能及體溫變化。如出現MG危象，則給予床旁氣管插管或氣管切開、呼吸機支持、激素或血漿置換等對癥治療。若胸腔引流量≤100 mL/d、胸部X線片提示肺復張、咳嗽時負壓水封瓶內無漏氣則拔除胸腔引流管。拔管后患者口服溴吡斯的明片、潑尼松龍片等藥物，可生活自理則辦出院。術后定期在神經內科門診復診，依據患者MG改善情況，調整用藥。
前縱隔術區脂肪殘留的檢測：術后1～3個月，門診隨訪期間復查胸部CT 平掃，如前縱隔區左、右側肺野緊鄰，分界呈細線樣，則評價清掃徹底。如前縱隔手術區域仍有脂肪堆積影，則評價為殘留。記錄兩組患者術后CT所示脂肪殘留率。
1.4 統計學分析
臨床數據應用SPSS 23.0軟件進行分析。計量資料應用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類或計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用軼和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20170125-007；并嚴格遵守人體試驗相關規范（赫爾辛基宣言）。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
篩選2016年10月—2021年10月在本院行胸腔鏡下胸腺切除術、有隨訪資料的MG患者84例，其中男43例、女41例，年齡（52.3±11.2）歲。依據手術入路不同，分為XVATS組41例，CVATS組43例。兩組年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、MG疾病時間、切除腫瘤長徑等差異均無統計學意義（P均>0.05）；見表1。全組僅2例術前在上級醫院檢測血清抗體：1例乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）抗體陽性、人抗連接素（Titin）抗體陽性，1例血清肌肉特異性激酶（muscle-specific kinase，MuSK）抗體陰性。患者肌無力癥狀嚴重程度以美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）標準[11]分級。XVATS組MGFA分級顯著低于CVATS組，而合并胸腺瘤的患者比例較低，差異有統計學意義（P均<0.05）。CVATS組6例（14.0%）、XVATS組0例行術前血漿置換，差異有統計學意義（P=0.015）。患者圍術期口服溴吡斯的明片、潑尼松龍片，依據癥狀調整用藥劑量與頻次。癥狀嚴重（有明顯的肢體肌力下降，伴或不伴有吞咽困難、飲水嗆咳）的患者術前1 d行血漿置換[12]，改善呼吸與吞咽功能后手術。
表1
兩組患者術前臨床特征比較［
/例（%）］
2.2 患者圍術期結果比較
全組患者無圍術期死亡、大血管誤傷、膈肌麻痹、嗆咳、聲音嘶啞、深靜脈血栓、持續肺漏氣（>7 d）或縱隔感染。兩組在手術時間［（127.4±50.4）min vs.（122.9±38.6）min］、術中出血量［46.9（25.7，79.2）mL vs. 45.7（21.9，92.1）mL］、手術并發癥發生率［0 vs. 7.0%（3/43）］、胸腔引流管留置時間［（4.3±1.9）d vs.（4.8±2.8）d］方面差異均無統計學意義（P 均>0.05）。兩組中轉開胸率［0 vs. 11.6%（5/43）］、術后住院時間［（8.2±3.3）d vs.（11.4±5.8）d］、術后引流量［396.7（173.8，542.5）mL vs. 218.8（102.1，430.0）mL］差異有統計學意義（P均<0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術相關資料比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
CVATS組5例（11.6%）中轉開胸、1例（2.3%）MG危象、1例（2.3%）胸腔內出血、1例（2.3%）乳糜胸。MG危象患者予以氣管插管輔助通氣、支持對癥治療后好轉。胸腔內出血、乳糜胸病例保持引流通暢、低脂飲食等治療后均恢復并拔管。XVATS組無中轉開胸，術后無明顯并發癥。全組術后病理切緣均陰性（R0切除）。
2.3 隨訪療效比較
術后1～2個月門診復查胸部薄層CT（層厚1～1.25 mm），兩組患者前縱隔術區脂肪殘留率［12.2%（5/41）vs. 4.7%（2/43）］差異無統計學意義（P=0.211）；兩組患者術后在神經內科隨訪（19.1±8.5）個月及（22.5±13.7）個月，差異無統計學意義（P=0.181）。XVATS組患者術后完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）0例、藥物緩解（pharmacological remission，PR）12例（29.3%），CVATS組CSR 3例（7.0%）、PR 19例（44.2%）。兩組患者術后MG總有效率差異無統計學意義［29.3% （12/41）vs. 51.2%（22/43），P=0.055］。
3 討論
本研究表明XVATS胸腺切除在技術上可行。XVATS組患者較CVATS組脂肪殘留率上升［12.2%（5/41）vs. 4.7%（2/43）］；隨訪期內XVATS組患者CSR 0例，CVATS組CSR 3例（7.0%）。因此XVATS可能增加脂肪殘留風險，而損害患者MG緩解的獲益。XVATS胸腺切除治療MG在基層醫院的推廣還有諸多問題應進一步明確。
3.1 胸腺切除術治療MG的指征
R0切除并不能保證MG緩解率。對于一些特殊病例如遲發型非胸腺瘤型MG，胸腺切除術與內科藥物治療比較，CSR并無顯著提升[13]。文獻[14]報道年齡≥42歲、合并胸腺瘤Masaoka-Koga分期>Ⅰ期的MG患者胸腺切除術后長期療效差。2021年國際MG診治共識[15]提出更新，MG患者胸腺切除適應證：（1）非胸腺瘤、全身型、AChR抗體陽性、年齡18～50歲的病例；（2）AChR抗體陽性、全身型MG、免疫抑制劑無效或毒副反應不耐受；（3）AChR抗體陰性但免疫抑制劑無效或毒副反應不耐受的病例。MuSK、低密度脂蛋白受體相關蛋白4、Agrin抗體陽性的MG患者，不推薦胸腺切除術。微創胸腺切除術的禁忌證包括不耐受全身麻醉、血流動力學不穩定、凝血功能異常、腫瘤侵及大血管等。《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020版）》[11]提出胸腺切除適應證：伴胸腺瘤的MG，對其他治療無效的非胸腺瘤、眼肌型MG，非胸腺瘤全身型MG；經胸骨正中入路胸腺擴大切除術為治療胸腺瘤及合并胸腺增生MG的標準術式。
3.2 胸腺擴大切除術的入路與方法
胸腺切除入路包括前正中胸骨劈開、頸部聯合劍突下切口、CVATS、XVATS與機器人手術。經劍突下入路能清晰暴露前縱隔脂肪組織，減少副損傷。機器人輔助經劍突下胸腺擴大切除術治療MG合并胸腺瘤是可行的[16]，與常規VATS比較，其術后短期疼痛輕[17]，符合精準、微創、加速康復的胸外科理念。《機器人輔助縱隔腫瘤手術中國專家共識（2019版）》[18]建議：（1）目前經右胸入路仍為機器人前上縱隔腫瘤切除術的首選，可以獲得更徹底的前縱隔脂肪清掃；（2）XVATS入路能夠清晰暴露前縱隔，主要用于合并MG、行前縱隔脂肪清掃的患者。對于左無名靜脈后方、對側心膈角脂肪有異位胸腺的可能及胸腺瘤合并MG患者，徹底清掃前縱隔脂肪是術后效果的關鍵。Zielinski等[19]報道，約63.4%的患者頸部及縱隔脂肪內存在異位胸腺；頸部5～8 cm水平切口、4～6 cm XVATS切口聯合雙側肋間入路小切口進行的“最大化”根治性胸腺擴大切除術后1、2、3、4及5年CSR率分別為31.5%、39%、45.8%、46.3%和53.1%；顯著優于非胸腺擴大切除組。因此，最大程度地完成胸腺擴大切除術是MG術后療效的基礎[20]，而相應的學習曲線是必要的。Kang等[21]報道機器人輔助經劍突下胸腺切除術的學習曲線約50例。Suda等[22]報道單孔XVATS胸腺切除術學習曲線為31～38例；評價標準為手術時間趨于穩定。Gao等[23]報道XVATS胸腺切除術的學習曲線為26～28例。
3.3 XVATS胸腺切除術治療MG的證據
Yoshida等[24]報道，與前正中劈開入路比較，XVATS胸腺擴大切除對縱隔脂肪的清掃可能更徹底、殘留率更低，適用于MG外科治療。檢索建庫至2021年10月中國知網、萬方、維普、PubMed數據庫XVATS胸腺擴大切除術治療MG的報道。關鍵詞包括subxiphoid，trans-xiphoid，trans-subxiphoid，substernal，xiphoid，myasthenia，gravis和MG。排除綜述、樣本10例以下、無MG緩解數據文獻。最后納入18項研究[4, 7, 10, 23, 25-38]，共763例XVATS胸腺擴大切除術治療MG病例，包括單孔XVATS 80例、多孔XVATS 683例。其中僅1項報道[29]提及術后CT檢測縱隔脂肪殘留的問題。以上研究證實XVATS胸腺擴大切除術在技術上是可行的，中轉開胸率0～8.7%，術后MG危象率0～6.7%。隨訪期間患者MG表現均有一定的緩解，總有效率46.7%～100%，其中CSR率為0～40.0%。Cataneo等[39]的研究表明不合并胸腺瘤、眼肌型MG患者胸腺切除術后總CSR率為51%。我們前期研究[40]發現XVATS胸腺切除術后CT提示三孔XVATS組1例、單孔XVATS組5例術后前縱隔脂肪影殘留。單孔XVATS治療MG應慎重選擇。已注冊的隨機試驗有NCT02317224、ChiCTR-IOR-16008429、NCT03521986、NCT03613272、NCT04223466和ChiCTR2000033881。待長期隨訪試驗進一步評價XVATS胸腺切除術治療MG的可靠性。
3.4 XVATS胸腺切除術的質量控制
微創外科的發展亟需基于循證醫學證據的不斷更新，相應地改進技術規范與質量控制，提升患者的長期療效[41]。2019年《胸腺腫瘤微創切除手術的基本原則與質量控制》[42]提出，XVATS入路暴露雙側胸腺下極較難。對合并MG需徹底清掃前縱隔脂肪（雙側縱隔胸膜、心包周圍、主肺動脈窗等區域脂肪）的病例應謹慎選擇，必要時聯合頸部清掃。復雜病例應在微創技術成熟的中心選擇性進行。可切除的胸腺瘤（癌）的標準術式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪；經胸骨正中切口為首選入路[43]。Li等[44]總結了縱隔內異位胸腺組織的分布：前縱隔脂肪內33.2%，心膈角旁脂肪內13.6%，主動脈-肺動脈窗10.4%，頸部氣管前脂肪內7.5%，膈神經外側3.9%，主動脈-腔靜脈溝1.6%，無名靜脈后0.7%；胸腺擴大切除術過程中應注意清掃這些區域的脂肪組織。尹遜亮等[10]提出將前縱隔胸腺相關脂肪組織自胸腺上極、雙側膈神經至心膈角劃分 9 區（胸腺雙上極區、無名靜脈周圍區、右側膈神經旁區、上腔靜脈旁區、主動脈窗區、左側膈神經旁區、右側心膈角區、心包前區、左側心膈角區），有助于手術質量控制，降低縱隔脂肪殘留率。Ambrogi等[28]也提出對前隔內各解剖區域，包括雙側膈神經外側、雙側心膈角、主動脈-腔靜脈溝、頸部甲狀腺下的脂肪組織進行清掃，治療難治性MG。因此，精準的影像評估、手術模擬與計劃是有必要的[45]。Alqarni等[46]報道胸腺切除術后MG總復發率為18.0%［95%CI（14.7%，22.0%）］。XVATS等手術僅是治療的手段之一，并不能保證長期療效。Zhang等[47]提出了機器人輔助經劍突下胸腺擴大切除術治療MG的技術要點，可以實現左無名靜脈與主動脈-腔靜脈溝之間的脂肪軟組織清掃，避免異位胸腺組織殘留。
本研究僅是單中心、小樣本的回顧性病例分析。兩組患者術前MG嚴重程度（MGFA分級）有顯著差異。術者開展XVATS有限，經驗不足；遇到前縱隔術區致密粘連的病例，為降低大血管損傷風險，多傾向于中轉開放手術。此外，CVATS組未應用CO2人工氣胸輔助開放手術視野，而XVATS組則常規應用。中轉開胸、經胸的雙側VATS手術和單側VATS手術不具有可比性。諸多混雜因素、偏倚不可避免。本研究表明XVATS技術可行，但質量控制不足，患者獲益有限。XVATS治療MG亟需大型胸外科中心基于標準的質量控制、技術規范、統一的療效評價包括MGFA分型、定量MG評分等，建立設計嚴謹的共享數據庫，以獲取高質量證據；推出XVATS擴大根治術圖譜、配套器械，促進該技術在基層醫院規范化、同質化開展，讓MG患者最大程度獲益。
綜上所述，XVATS胸腺擴大切除術在技術上可行，但治療MG的長期療效有限；可能與前縱隔脂肪清掃不足、異位胸腺殘留有關。XVATS能否作為治療MG的標準術式仍需進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄭文龍、武文斌負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；張淼、張輝負責實施研究；張昕輝負責論文設計、審閱與修改。
胸腺切除術是治療重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的有效方法[1]；其標準術式為擴大切除術（全胸腺切除及前縱隔脂肪軟組織清掃）[2]，避免因殘留或異位的胸腺導致手術失敗。前縱膈脂肪組織清掃的徹底性與術后MG緩解率直接相關[3]。胸腺切除的入路包括側胸肋間、劍突下與前正中胸骨鋸開。經劍突下胸腔鏡（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）胸腺切除術已廣泛應用[4-5]；與經肋間VATS（conventional intercostal VATS，CVATS）相比，XVATS全胸腺切除術患者疼痛輕、康復快。一項Meta分析[6]表明XVATS與CVATS胸腺切除術近期療效相近，但缺乏長期MG緩解率的比較。有研究[7-8]表明XVATS組與CVATS組術后患者MG總改善率、完全穩定緩解率差異無統計學意義。本院通過學習、引進XVATS技術，獨立開展XVATS胸腺擴大切除術治療MG。現回顧性分析2016年10月—2021年10月在我科開展XVATS胸腺切除術治療MG的病例特點并總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性隊列研究。自2016年1月術者已完成CVATS胸腺擴大切除術學習曲線。2017年末引進XVATS技術，經前期治療非MG胸腺切除完成學習曲線后再用于嚴格篩選的MG患者。MG診斷方法：（1）臨床表現：不明原因的波動性肌無力，包括眼肌無力（眼瞼下垂）、四肢乏力或呼吸肌無力，休息可緩解，活動后加重，有或無晨輕暮重的特點；（2）疲勞試驗陽性：患者反復做同樣動作時出現運動區肌無力；（3）新斯的明試驗：用膽堿酯酶抑制劑后患者肌無力癥狀改善。CVATS組納入標準：胸腺瘤偏向一側，術前評估對側心膈角脂肪少；術中探查評估可完全清掃對側縱隔前區的脂肪組織。XVATS組納入標準：術前縱隔CT或核磁影像評估可一次性徹底切除胸腺病灶與前縱隔脂肪。排除標準：（1）胸腺瘤侵襲廣泛，需行血管置換或心包切除等復雜手術；（2）僅行胸腺瘤切除，未行縱隔脂肪清掃。預期兩種術式均可完成脂肪清掃的病例，依據患者意愿，自主選擇術式；術前溝通可能風險，并簽署手術同意書。根據不同的手術方式，將患者分為XVATS組和CVATS組。
1.2 手術方法
患者全身麻醉、雙腔氣管插管。手術步驟如下：（1）XVATS胸腺擴大切除術[9]：選腹直肌上方、劍突下縱行切口2.0～3.5 cm；手指鈍性分離胸骨后間隙，置入10 mm、30°胸腔鏡。切口trocar外接氣腹機，CO2注入壓力10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙側肋弓下作操作孔與輔助操作孔0.5～1.0 cm。應用加長超聲刀（刀頭規格36 cm）進行組織游離與切除。切開兩側縱隔胸膜，前縱隔清掃范圍與尹遜亮等[10]報道一致，包括：胸腺上極、無名靜脈周圍、上腔靜脈旁、主動脈窗（升主動脈與上腔靜脈間）、雙側膈神經旁、雙側心膈角及心包前區域；后行全胸腺切除。縱隔內放置20F胸腔引流管1根。（2）三孔CVATS胸腺擴大切除術：取一側胸壁第5肋間切口長約3.0 cm，第7肋間、第4肋間輔助手術切口長約0.5～1.0 cm。置入胸腔鏡、吸引器與超聲刀；逐步游離心包旁、膈肌上方、膈神經至無名靜脈區域脂肪組織，避免誤傷膈神經、膈肌、大血管；切除范圍與XVATS一致。如術中發現超聲刀無法探及對側前縱隔全部脂肪組織，則增加對側經肋間切口，輔助清掃。如術中發現術野致密粘連，無名靜脈等大血管難以確切保護，則中轉胸骨前正中切口，降低術中大出血風險。
1.3 術后處理與療效隨訪
圍術期患者不用MG相關禁忌藥物。術后6 h經口進食，少食多餐，離床活動避免血栓形成。密切監測吞咽、呼吸功能及體溫變化。如出現MG危象，則給予床旁氣管插管或氣管切開、呼吸機支持、激素或血漿置換等對癥治療。若胸腔引流量≤100 mL/d、胸部X線片提示肺復張、咳嗽時負壓水封瓶內無漏氣則拔除胸腔引流管。拔管后患者口服溴吡斯的明片、潑尼松龍片等藥物，可生活自理則辦出院。術后定期在神經內科門診復診，依據患者MG改善情況，調整用藥。
前縱隔術區脂肪殘留的檢測：術后1～3個月，門診隨訪期間復查胸部CT 平掃，如前縱隔區左、右側肺野緊鄰，分界呈細線樣，則評價清掃徹底。如前縱隔手術區域仍有脂肪堆積影，則評價為殘留。記錄兩組患者術后CT所示脂肪殘留率。
1.4 統計學分析
臨床數據應用SPSS 23.0軟件進行分析。計量資料應用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類或計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用軼和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20170125-007；并嚴格遵守人體試驗相關規范（赫爾辛基宣言）。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
篩選2016年10月—2021年10月在本院行胸腔鏡下胸腺切除術、有隨訪資料的MG患者84例，其中男43例、女41例，年齡（52.3±11.2）歲。依據手術入路不同，分為XVATS組41例，CVATS組43例。兩組年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、MG疾病時間、切除腫瘤長徑等差異均無統計學意義（P均>0.05）；見表1。全組僅2例術前在上級醫院檢測血清抗體：1例乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）抗體陽性、人抗連接素（Titin）抗體陽性，1例血清肌肉特異性激酶（muscle-specific kinase，MuSK）抗體陰性。患者肌無力癥狀嚴重程度以美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）標準[11]分級。XVATS組MGFA分級顯著低于CVATS組，而合并胸腺瘤的患者比例較低，差異有統計學意義（P均<0.05）。CVATS組6例（14.0%）、XVATS組0例行術前血漿置換，差異有統計學意義（P=0.015）。患者圍術期口服溴吡斯的明片、潑尼松龍片，依據癥狀調整用藥劑量與頻次。癥狀嚴重（有明顯的肢體肌力下降，伴或不伴有吞咽困難、飲水嗆咳）的患者術前1 d行血漿置換[12]，改善呼吸與吞咽功能后手術。
表1
兩組患者術前臨床特征比較［/例（%）］
2.2 患者圍術期結果比較
全組患者無圍術期死亡、大血管誤傷、膈肌麻痹、嗆咳、聲音嘶啞、深靜脈血栓、持續肺漏氣（>7 d）或縱隔感染。兩組在手術時間［（127.4±50.4）min vs.（122.9±38.6）min］、術中出血量［46.9（25.7，79.2）mL vs. 45.7（21.9，92.1）mL］、手術并發癥發生率［0 vs. 7.0%（3/43）］、胸腔引流管留置時間［（4.3±1.9）d vs.（4.8±2.8）d］方面差異均無統計學意義（P 均>0.05）。兩組中轉開胸率［0 vs. 11.6%（5/43）］、術后住院時間［（8.2±3.3）d vs.（11.4±5.8）d］、術后引流量［396.7（173.8，542.5）mL vs. 218.8（102.1，430.0）mL］差異有統計學意義（P均<0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術相關資料比較［/例（%）/M（P25，P75）］
CVATS組5例（11.6%）中轉開胸、1例（2.3%）MG危象、1例（2.3%）胸腔內出血、1例（2.3%）乳糜胸。MG危象患者予以氣管插管輔助通氣、支持對癥治療后好轉。胸腔內出血、乳糜胸病例保持引流通暢、低脂飲食等治療后均恢復并拔管。XVATS組無中轉開胸，術后無明顯并發癥。全組術后病理切緣均陰性（R0切除）。
2.3 隨訪療效比較
術后1～2個月門診復查胸部薄層CT（層厚1～1.25 mm），兩組患者前縱隔術區脂肪殘留率［12.2%（5/41）vs. 4.7%（2/43）］差異無統計學意義（P=0.211）；兩組患者術后在神經內科隨訪（19.1±8.5）個月及（22.5±13.7）個月，差異無統計學意義（P=0.181）。XVATS組患者術后完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）0例、藥物緩解（pharmacological remission，PR）12例（29.3%），CVATS組CSR 3例（7.0%）、PR 19例（44.2%）。兩組患者術后MG總有效率差異無統計學意義［29.3% （12/41）vs. 51.2%（22/43），P=0.055］。
3 討論
本研究表明XVATS胸腺切除在技術上可行。XVATS組患者較CVATS組脂肪殘留率上升［12.2%（5/41）vs. 4.7%（2/43）］；隨訪期內XVATS組患者CSR 0例，CVATS組CSR 3例（7.0%）。因此XVATS可能增加脂肪殘留風險，而損害患者MG緩解的獲益。XVATS胸腺切除治療MG在基層醫院的推廣還有諸多問題應進一步明確。
3.1 胸腺切除術治療MG的指征
R0切除并不能保證MG緩解率。對于一些特殊病例如遲發型非胸腺瘤型MG，胸腺切除術與內科藥物治療比較，CSR并無顯著提升[13]。文獻[14]報道年齡≥42歲、合并胸腺瘤Masaoka-Koga分期>Ⅰ期的MG患者胸腺切除術后長期療效差。2021年國際MG診治共識[15]提出更新，MG患者胸腺切除適應證：（1）非胸腺瘤、全身型、AChR抗體陽性、年齡18～50歲的病例；（2）AChR抗體陽性、全身型MG、免疫抑制劑無效或毒副反應不耐受；（3）AChR抗體陰性但免疫抑制劑無效或毒副反應不耐受的病例。MuSK、低密度脂蛋白受體相關蛋白4、Agrin抗體陽性的MG患者，不推薦胸腺切除術。微創胸腺切除術的禁忌證包括不耐受全身麻醉、血流動力學不穩定、凝血功能異常、腫瘤侵及大血管等。《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020版）》[11]提出胸腺切除適應證：伴胸腺瘤的MG，對其他治療無效的非胸腺瘤、眼肌型MG，非胸腺瘤全身型MG；經胸骨正中入路胸腺擴大切除術為治療胸腺瘤及合并胸腺增生MG的標準術式。
3.2 胸腺擴大切除術的入路與方法
胸腺切除入路包括前正中胸骨劈開、頸部聯合劍突下切口、CVATS、XVATS與機器人手術。經劍突下入路能清晰暴露前縱隔脂肪組織，減少副損傷。機器人輔助經劍突下胸腺擴大切除術治療MG合并胸腺瘤是可行的[16]，與常規VATS比較，其術后短期疼痛輕[17]，符合精準、微創、加速康復的胸外科理念。《機器人輔助縱隔腫瘤手術中國專家共識（2019版）》[18]建議：（1）目前經右胸入路仍為機器人前上縱隔腫瘤切除術的首選，可以獲得更徹底的前縱隔脂肪清掃；（2）XVATS入路能夠清晰暴露前縱隔，主要用于合并MG、行前縱隔脂肪清掃的患者。對于左無名靜脈后方、對側心膈角脂肪有異位胸腺的可能及胸腺瘤合并MG患者，徹底清掃前縱隔脂肪是術后效果的關鍵。Zielinski等[19]報道，約63.4%的患者頸部及縱隔脂肪內存在異位胸腺；頸部5～8 cm水平切口、4～6 cm XVATS切口聯合雙側肋間入路小切口進行的“最大化”根治性胸腺擴大切除術后1、2、3、4及5年CSR率分別為31.5%、39%、45.8%、46.3%和53.1%；顯著優于非胸腺擴大切除組。因此，最大程度地完成胸腺擴大切除術是MG術后療效的基礎[20]，而相應的學習曲線是必要的。Kang等[21]報道機器人輔助經劍突下胸腺切除術的學習曲線約50例。Suda等[22]報道單孔XVATS胸腺切除術學習曲線為31～38例；評價標準為手術時間趨于穩定。Gao等[23]報道XVATS胸腺切除術的學習曲線為26～28例。
3.3 XVATS胸腺切除術治療MG的證據
Yoshida等[24]報道，與前正中劈開入路比較，XVATS胸腺擴大切除對縱隔脂肪的清掃可能更徹底、殘留率更低，適用于MG外科治療。檢索建庫至2021年10月中國知網、萬方、維普、PubMed數據庫XVATS胸腺擴大切除術治療MG的報道。關鍵詞包括subxiphoid，trans-xiphoid，trans-subxiphoid，substernal，xiphoid，myasthenia，gravis和MG。排除綜述、樣本10例以下、無MG緩解數據文獻。最后納入18項研究[4, 7, 10, 23, 25-38]，共763例XVATS胸腺擴大切除術治療MG病例，包括單孔XVATS 80例、多孔XVATS 683例。其中僅1項報道[29]提及術后CT檢測縱隔脂肪殘留的問題。以上研究證實XVATS胸腺擴大切除術在技術上是可行的，中轉開胸率0～8.7%，術后MG危象率0～6.7%。隨訪期間患者MG表現均有一定的緩解，總有效率46.7%～100%，其中CSR率為0～40.0%。Cataneo等[39]的研究表明不合并胸腺瘤、眼肌型MG患者胸腺切除術后總CSR率為51%。我們前期研究[40]發現XVATS胸腺切除術后CT提示三孔XVATS組1例、單孔XVATS組5例術后前縱隔脂肪影殘留。單孔XVATS治療MG應慎重選擇。已注冊的隨機試驗有NCT02317224、ChiCTR-IOR-16008429、NCT03521986、NCT03613272、NCT04223466和ChiCTR2000033881。待長期隨訪試驗進一步評價XVATS胸腺切除術治療MG的可靠性。
3.4 XVATS胸腺切除術的質量控制
微創外科的發展亟需基于循證醫學證據的不斷更新，相應地改進技術規范與質量控制，提升患者的長期療效[41]。2019年《胸腺腫瘤微創切除手術的基本原則與質量控制》[42]提出，XVATS入路暴露雙側胸腺下極較難。對合并MG需徹底清掃前縱隔脂肪（雙側縱隔胸膜、心包周圍、主肺動脈窗等區域脂肪）的病例應謹慎選擇，必要時聯合頸部清掃。復雜病例應在微創技術成熟的中心選擇性進行。可切除的胸腺瘤（癌）的標準術式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪；經胸骨正中切口為首選入路[43]。Li等[44]總結了縱隔內異位胸腺組織的分布：前縱隔脂肪內33.2%，心膈角旁脂肪內13.6%，主動脈-肺動脈窗10.4%，頸部氣管前脂肪內7.5%，膈神經外側3.9%，主動脈-腔靜脈溝1.6%，無名靜脈后0.7%；胸腺擴大切除術過程中應注意清掃這些區域的脂肪組織。尹遜亮等[10]提出將前縱隔胸腺相關脂肪組織自胸腺上極、雙側膈神經至心膈角劃分 9 區（胸腺雙上極區、無名靜脈周圍區、右側膈神經旁區、上腔靜脈旁區、主動脈窗區、左側膈神經旁區、右側心膈角區、心包前區、左側心膈角區），有助于手術質量控制，降低縱隔脂肪殘留率。Ambrogi等[28]也提出對前隔內各解剖區域，包括雙側膈神經外側、雙側心膈角、主動脈-腔靜脈溝、頸部甲狀腺下的脂肪組織進行清掃，治療難治性MG。因此，精準的影像評估、手術模擬與計劃是有必要的[45]。Alqarni等[46]報道胸腺切除術后MG總復發率為18.0%［95%CI（14.7%，22.0%）］。XVATS等手術僅是治療的手段之一，并不能保證長期療效。Zhang等[47]提出了機器人輔助經劍突下胸腺擴大切除術治療MG的技術要點，可以實現左無名靜脈與主動脈-腔靜脈溝之間的脂肪軟組織清掃，避免異位胸腺組織殘留。
本研究僅是單中心、小樣本的回顧性病例分析。兩組患者術前MG嚴重程度（MGFA分級）有顯著差異。術者開展XVATS有限，經驗不足；遇到前縱隔術區致密粘連的病例，為降低大血管損傷風險，多傾向于中轉開放手術。此外，CVATS組未應用CO2人工氣胸輔助開放手術視野，而XVATS組則常規應用。中轉開胸、經胸的雙側VATS手術和單側VATS手術不具有可比性。諸多混雜因素、偏倚不可避免。本研究表明XVATS技術可行，但質量控制不足，患者獲益有限。XVATS治療MG亟需大型胸外科中心基于標準的質量控制、技術規范、統一的療效評價包括MGFA分型、定量MG評分等，建立設計嚴謹的共享數據庫，以獲取高質量證據；推出XVATS擴大根治術圖譜、配套器械，促進該技術在基層醫院規范化、同質化開展，讓MG患者最大程度獲益。
綜上所述，XVATS胸腺擴大切除術在技術上可行，但治療MG的長期療效有限；可能與前縱隔脂肪清掃不足、異位胸腺殘留有關。XVATS能否作為治療MG的標準術式仍需進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄭文龍、武文斌負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；張淼、張輝負責實施研究；張昕輝負責論文設計、審閱與修改。
