引用本文： 楊健飛, 王高祥, 陶善明, 徐糧東, 吳明勝, 解明然. 經劍突下與經肋間入路胸腔鏡胸腺擴大切除術后急慢性疼痛比較的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 842-847. doi: 10.7507/1007-4848.202210009 復制
胸腺瘤是最常見的前縱隔原發腫瘤，可切除胸腺瘤首先采用手術治療[1]。目前標準的手術方式為胸腺擴大切除術，包括完整切除瘤體、胸腺和縱隔脂肪組織[2]。傳統的手術入路為胸骨正中劈開方式，隨著醫學科技的發展，對于部分胸腺瘤，電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）胸腺擴大切除術成為主流術式，其手術效果與胸骨正中劈開相當[3-5]。國內外大多數中心最多采用經肋間入路VATS胸腺擴大切除術，相較傳統的胸骨劈開手術，其保留了胸廓的完整性，術中操作更精準，減輕了手術創傷，低了術后并發癥發生率[6-7]。自1999年Akamine等[8]進行了劍突下VATS胸腺囊腫切除術，此后，Suda等[9]進行了劍突下VATS胸腺擴大切除術，因該術式更符合快速康復理念，逐漸被推廣。
術后疼痛是胸部手術后最常見的癥狀之一，不僅增加了患者術后并發癥發生率，還對患者的心理和術后恢復產生明顯的負面影響[10]。2009年我中心開始施行經肋間入路VATS胸腺擴大切除術治療胸腺瘤，2018年我們開始采用經劍突下VATS胸腺擴大切除術。目前研究大部分比較經劍突下與經肋間入路的手術療效及安全性，關于經劍突下VATS手術能否進一步減輕患者術后急慢性疼痛，文獻 [11-12]報道較少。本研究旨在比較經劍突下與經肋間入路VATS胸腺擴大切除術患者的臨床資料和術后急慢性疼痛發生情況，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年7月—2022年6月在中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科行VATS胸腺擴大切除術患者。納入標準：（1）術前胸部CT證實為前縱隔腫瘤且直徑<5 cm；（2）術后病理證實Ⅰ、Ⅱ期并達到R0切除；（3）行VATS手術（經劍突下入路和經肋間入路）；（4）能理解并配合疼痛評估［采用數字評分法（numeric rating scale，NRS）］且知情同意的患者。排除標準：（1）術前有慢性疼痛及服用阿片類等止痛藥物史患者；（2）有精神癥狀患者；（3）術后病情危重或無法配合疼痛評估或隨訪；（4）中轉開放手術；（5）合并重癥肌無力。根據手術方法，將患者分為經劍突下組和經肋間組。基于以上標準，共納入150例患者，其中經劍突下組30例，經肋間組120例。采用傾向性評分匹配方法，對兩組患者進行匹配。治療前檢查包括：胸部CT平掃+CT增強掃描、心電圖、肺功能檢查，年齡＞65歲患者加做超聲心動圖，術前血常規檢查。腫瘤分型采用2015年世界衛生組織提出的胸腺上皮腫瘤組織學分型，采用Masaoka分期。
1.2 手術方法
1.2.1 經劍突下組
靜脈誘導后，插入單腔氣管內導管進行全身麻醉，雙肺通氣。患者處于仰臥位，兩腿分開，主刀醫生站在患者兩腿之間，助手站在患者右側。在劍突下腹直肌中線做一2 cm的垂直切口為觀察口，手指直接分離胸骨后間隙以拓展空間，然后手指引導下在雙側鎖骨中線各做一0.5 cm的肋緣下切口為操作口。CO2以8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力持續注入前縱隔。使用超聲刀切開雙側縱隔胸膜，前至胸廓內靜脈，后至膈神經前方，充分游離前縱隔組織，注意識別和保護沿肺門的膈神經。解剖到胸腺的上極，完全暴露無名靜脈，然后在識別胸腺血管的同時，以Hem-o-lok夾夾閉后用超聲刀離斷，將前縱隔脂肪組織連同腫塊一起切除，從劍突下切口取出標本，最后在觀察孔放置引流管后縫合切口。
1.2.2 經肋間組
靜脈誘導后，插入雙腔氣管內導管進行全身麻醉，對側單肺通氣。患者置于90°側臥位。大多數胸腺瘤從右側胸入路，但當腫瘤主要位于左側時，則從左胸入路。在第7肋間隙的腋前線和腋中線之間做長約1.2 cm切口為觀察孔，然后在第4肋間隙的腋中線做長約3 cm切口作為操作孔。操作孔內放置保護套，用超聲刀分離粘連，主要步驟同上。胸腺、腫瘤和心膈角的脂肪組織也被完全切除，然后在觀察孔放置引流管后縫合切口。兩組患者術后均采用舒芬太尼自控靜脈鎮痛泵鎮痛，術后第2 d予以拔除；術后胸腔引流管拔除標準為24 h引流量<100 mL，復查胸部X線片示肺復張良好，無胸腔積液。
1.3 觀察指標
收集患者一般臨床資料和圍手術期資料。一般臨床資料包括年齡、性別、腫瘤最大徑、吸煙史；圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后帶管時間和術后住院時間。國際疼痛研究協會將術后急性疼痛定義為術后2周內的疼痛，慢性疼痛定義為術后持續超過3個月的疼痛。采用NRS法評估患者術后急慢性疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。根據評估結果分為無痛（NRS=0）、輕度（NRS 1～3分）、中度（NRS 4～6分）和重度（NRS 7～10分）4個疼痛等級。觀察術后第1 d、2 d、3 d、7 d、14 d、3個月和6個月的疼痛情況并記錄，包括疼痛部位、NRS評分和疼痛性質。醫護人員通過住院觀察、門診定期復診和電話隨訪3種方式完成所有數據收集。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0對資料進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間差異比較采用χ2檢驗。術后急慢性疼痛程度的相關性比較采用Pearson相關性分析；急慢性疼痛的影響因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）醫學倫理委員會批準（2022-RE-301）。
2 結 果
2.1 一般資料比較
經傾向性評分匹配后，共納入60例患者，其中經劍突下組30例，經肋間組30例。兩組患者性別、年齡、吸煙史及腫瘤最大徑差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較［例（%）/
］
2.2 圍手術期結果及術后急慢性疼痛比較
全組患者手術順利，均無圍手術期死亡。兩組患者手術時間（P=0.677）及術后第14 d NRS評分（P=0.051）差異無統計學意義。經劍突下組術中出血量更多（P=0.016），而術后引流量（P=0.045），術后帶管時間（P=0.012），術后住院時間（P=0.006），術后第1 d（P=0.005）、2 d（P=0.001）、3 d（P=0.005）、7 d（P=0.032）、3個月（P=0.004）及6個月（P=0.001）疼痛優于經肋間組；見表2。
表2
兩組患者圍手術期結果及術后疼痛比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 術后慢性疼痛的危險因素分析
單因素分析顯示，術后第3 d（P=0.047）和14 dNRS評分（P=0.002）、手術方式（P=0.004）與術后3個月慢性疼痛相關；術后帶管時間（P=0.022）、術后引流量（P=0.049）、術后第14 d NRS評分（P=0.002）及手術方式（P=0.001）與術后6個月慢性疼痛相關；見表3。logistic回歸分析結果顯示，術后第14 d NRS評分和手術方式是術后慢性疼痛的危險因素（P<0.05）；見表4。
表3
術后慢性疼痛危險因素的單因素分析［例（%）/
/M（P25，P75）］
表4
術后患者慢性疼痛危險因素的logistic回歸分析
3 討論
目前手術是胸腺瘤的主要治療手段，傳統的胸骨劈開入路曾是治療的金標準。由于其手術創傷大、切口疼痛明顯、失血量大、切口感染風險高等缺點，臨床應用受到了限制[1]。隨著微創技術的進步，經肋間入路VATS胸腺擴大切除術逐步在臨床使用，其術中解剖更為精細、創傷小、恢復快。但由于胸壁上仍有幾個小切口，肋間神經一定程度受損，多數患者術后仍會出現一定程度的急性疼痛，部分患者甚至存在慢性疼痛。因此，如何緩解胸腺瘤患者術后急慢性疼痛成為胸外科醫師的研究重點。經劍突下入路VATS胸腺瘤擴大切除術應時代的發展而產生，從理論上講，經劍突下入路無胸部切口，完全避免了肋間神經的損傷，可進一步減少術后急慢性疼痛的發生。本研究發現，行經劍突下入路的患者術中出血量較經肋間組多，考慮剛開展經劍突下入路手術時，拓寬胸骨后間隙過程中解剖層次不清晰，導致術中滲血量增多，經過學習曲線后，滲血量明顯減少；同時經劍突下組術后急性和慢性疼痛發生率均明顯低于經肋間組，進一步證實該術式在術后疼痛方面的優勢。
胸部手術后疼痛是一種混合性疼痛，主要包括神經病理性疼痛和肌肉筋膜疼痛，術后疼痛會導致患者咳嗽排痰受阻，進而增加患者術后肺部并發癥發生率。同時，術后疼痛對患者心理產生嚴重的負面影響，進一步影響了術后康復[13-14]。胸腺瘤術后患者急性疼痛常常較為劇烈，特點為臥床休息時疼痛減輕，咳嗽時達到疼痛峰值，且增加了術后并發癥發生率，延長術后住院時間。Suda等[9]對比研究81例行微創胸腺瘤手術患者，經肋間組術后口服鎮痛藥的用量顯著高于經劍突下組（P=0.0092）、口服鎮痛藥的持續時間明顯長于經劍突下組（P=0.0312），得出經劍突下組比肋間組更易控制術后疼痛。本研究結果顯示，經劍突下組術后第1 d、2 d、3 d、7 d的重度疼痛發生率低于經肋間組。我們認為其主要原因為：（1）經劍突下手術無胸壁切口，減少了肋間神經損傷，術后疼痛減輕；（2）經劍突下組無需單肺通氣，術后肺部并發癥更少，咳嗽減輕，最大限度減輕了咳嗽所致胸廓活動的切口疼痛；（3）經劍突下視野更佳，操作更精準，止血更徹底，創面炎性滲出量較經肋間手術少，術后拔管更早，急性疼痛控制更佳。
國際疼痛研究協會將術后慢性疼痛定義為由手術引起，繼發于術后急性疼痛且持續時間超過3個月的疼痛。術后慢性疼痛發生機制復雜，其中外周和中樞敏化是急性疼痛向慢性疼痛轉變的關鍵。目前對于術后慢性疼痛尚無有效治療方法，不僅嚴重降低了患者的生活質量，甚至還會對治療方案產生質疑。文獻[15]報道胸部手術后慢性疼痛的患者多為神經病理性疼痛，其中相當一部分患者存在肋間神經損傷。而Cattoni等[16]指出，慢性胸痛與術后胸腔引流管留置時間（P=0.019）相關，早期拔除引流管可以有效減少慢性疼痛。此外，出現急性疼痛且疼痛緩解不明顯，導致患者焦慮，對治療效果不滿意，心源性因素也可能會增加慢性疼痛的發生率[17]。本研究結果提示，經劍突下VATS胸腺瘤擴大切除術在慢性疼痛方面存在明顯優勢。我們考慮其主要原因在于經劍突下入路對組織損傷更小，尤其是沒有肋間神經損傷及胸壁切口的疼痛刺激，急性疼痛控制更好，進而降低了慢性疼痛發生率。因此，更小的手術創傷、更好地控制術后急性疼痛是減少患者術后慢性疼痛的關鍵因素。
本研究的局限性：（1）為單中心回顧性對比研究，因此存在患者的選擇偏倚；（2）研究的樣本量較小；（3）不同術者之間微小的操作差異不能完全避免，有待多中心前瞻性隨機對照研究來進一步證實。綜上所述，與經肋間入路相比，經劍突下入路可進一步減輕患者術后急慢性疼痛，加速患者康復。對于胸腺瘤直徑<5 cm，分期處于MasaokaⅠ、Ⅱ期且不合并重癥肌無力的患者，優先采用劍突下入路VATS胸腺擴大切除術；術后14 d仍有疼痛癥狀，應予以早期干預，避免形成慢性疼痛，影響患者術后生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊健飛負責實施研究，撰寫論文初稿；解明然負責論文設計、審閱與修改；王高祥、陶善明、徐糧東、吳明勝負責數據整理與分析。
胸腺瘤是最常見的前縱隔原發腫瘤，可切除胸腺瘤首先采用手術治療[1]。目前標準的手術方式為胸腺擴大切除術，包括完整切除瘤體、胸腺和縱隔脂肪組織[2]。傳統的手術入路為胸骨正中劈開方式，隨著醫學科技的發展，對于部分胸腺瘤，電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）胸腺擴大切除術成為主流術式，其手術效果與胸骨正中劈開相當[3-5]。國內外大多數中心最多采用經肋間入路VATS胸腺擴大切除術，相較傳統的胸骨劈開手術，其保留了胸廓的完整性，術中操作更精準，減輕了手術創傷，低了術后并發癥發生率[6-7]。自1999年Akamine等[8]進行了劍突下VATS胸腺囊腫切除術，此后，Suda等[9]進行了劍突下VATS胸腺擴大切除術，因該術式更符合快速康復理念，逐漸被推廣。
術后疼痛是胸部手術后最常見的癥狀之一，不僅增加了患者術后并發癥發生率，還對患者的心理和術后恢復產生明顯的負面影響[10]。2009年我中心開始施行經肋間入路VATS胸腺擴大切除術治療胸腺瘤，2018年我們開始采用經劍突下VATS胸腺擴大切除術。目前研究大部分比較經劍突下與經肋間入路的手術療效及安全性，關于經劍突下VATS手術能否進一步減輕患者術后急慢性疼痛，文獻 [11-12]報道較少。本研究旨在比較經劍突下與經肋間入路VATS胸腺擴大切除術患者的臨床資料和術后急慢性疼痛發生情況，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年7月—2022年6月在中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科行VATS胸腺擴大切除術患者。納入標準：（1）術前胸部CT證實為前縱隔腫瘤且直徑<5 cm；（2）術后病理證實Ⅰ、Ⅱ期并達到R0切除；（3）行VATS手術（經劍突下入路和經肋間入路）；（4）能理解并配合疼痛評估［采用數字評分法（numeric rating scale，NRS）］且知情同意的患者。排除標準：（1）術前有慢性疼痛及服用阿片類等止痛藥物史患者；（2）有精神癥狀患者；（3）術后病情危重或無法配合疼痛評估或隨訪；（4）中轉開放手術；（5）合并重癥肌無力。根據手術方法，將患者分為經劍突下組和經肋間組。基于以上標準，共納入150例患者，其中經劍突下組30例，經肋間組120例。采用傾向性評分匹配方法，對兩組患者進行匹配。治療前檢查包括：胸部CT平掃+CT增強掃描、心電圖、肺功能檢查，年齡＞65歲患者加做超聲心動圖，術前血常規檢查。腫瘤分型采用2015年世界衛生組織提出的胸腺上皮腫瘤組織學分型，采用Masaoka分期。
1.2 手術方法
1.2.1 經劍突下組
靜脈誘導后，插入單腔氣管內導管進行全身麻醉，雙肺通氣。患者處于仰臥位，兩腿分開，主刀醫生站在患者兩腿之間，助手站在患者右側。在劍突下腹直肌中線做一2 cm的垂直切口為觀察口，手指直接分離胸骨后間隙以拓展空間，然后手指引導下在雙側鎖骨中線各做一0.5 cm的肋緣下切口為操作口。CO2以8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力持續注入前縱隔。使用超聲刀切開雙側縱隔胸膜，前至胸廓內靜脈，后至膈神經前方，充分游離前縱隔組織，注意識別和保護沿肺門的膈神經。解剖到胸腺的上極，完全暴露無名靜脈，然后在識別胸腺血管的同時，以Hem-o-lok夾夾閉后用超聲刀離斷，將前縱隔脂肪組織連同腫塊一起切除，從劍突下切口取出標本，最后在觀察孔放置引流管后縫合切口。
1.2.2 經肋間組
靜脈誘導后，插入雙腔氣管內導管進行全身麻醉，對側單肺通氣。患者置于90°側臥位。大多數胸腺瘤從右側胸入路，但當腫瘤主要位于左側時，則從左胸入路。在第7肋間隙的腋前線和腋中線之間做長約1.2 cm切口為觀察孔，然后在第4肋間隙的腋中線做長約3 cm切口作為操作孔。操作孔內放置保護套，用超聲刀分離粘連，主要步驟同上。胸腺、腫瘤和心膈角的脂肪組織也被完全切除，然后在觀察孔放置引流管后縫合切口。兩組患者術后均采用舒芬太尼自控靜脈鎮痛泵鎮痛，術后第2 d予以拔除；術后胸腔引流管拔除標準為24 h引流量<100 mL，復查胸部X線片示肺復張良好，無胸腔積液。
1.3 觀察指標
收集患者一般臨床資料和圍手術期資料。一般臨床資料包括年齡、性別、腫瘤最大徑、吸煙史；圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后帶管時間和術后住院時間。國際疼痛研究協會將術后急性疼痛定義為術后2周內的疼痛，慢性疼痛定義為術后持續超過3個月的疼痛。采用NRS法評估患者術后急慢性疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。根據評估結果分為無痛（NRS=0）、輕度（NRS 1～3分）、中度（NRS 4～6分）和重度（NRS 7～10分）4個疼痛等級。觀察術后第1 d、2 d、3 d、7 d、14 d、3個月和6個月的疼痛情況并記錄，包括疼痛部位、NRS評分和疼痛性質。醫護人員通過住院觀察、門診定期復診和電話隨訪3種方式完成所有數據收集。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0對資料進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間差異比較采用χ2檢驗。術后急慢性疼痛程度的相關性比較采用Pearson相關性分析；急慢性疼痛的影響因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）醫學倫理委員會批準（2022-RE-301）。
2 結 果
2.1 一般資料比較
經傾向性評分匹配后，共納入60例患者，其中經劍突下組30例，經肋間組30例。兩組患者性別、年齡、吸煙史及腫瘤最大徑差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較［例（%）/］
2.2 圍手術期結果及術后急慢性疼痛比較
全組患者手術順利，均無圍手術期死亡。兩組患者手術時間（P=0.677）及術后第14 d NRS評分（P=0.051）差異無統計學意義。經劍突下組術中出血量更多（P=0.016），而術后引流量（P=0.045），術后帶管時間（P=0.012），術后住院時間（P=0.006），術后第1 d（P=0.005）、2 d（P=0.001）、3 d（P=0.005）、7 d（P=0.032）、3個月（P=0.004）及6個月（P=0.001）疼痛優于經肋間組；見表2。
表2
兩組患者圍手術期結果及術后疼痛比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 術后慢性疼痛的危險因素分析
單因素分析顯示，術后第3 d（P=0.047）和14 dNRS評分（P=0.002）、手術方式（P=0.004）與術后3個月慢性疼痛相關；術后帶管時間（P=0.022）、術后引流量（P=0.049）、術后第14 d NRS評分（P=0.002）及手術方式（P=0.001）與術后6個月慢性疼痛相關；見表3。logistic回歸分析結果顯示，術后第14 d NRS評分和手術方式是術后慢性疼痛的危險因素（P<0.05）；見表4。
表3
術后慢性疼痛危險因素的單因素分析［例（%）//M（P25，P75）］
表4
術后患者慢性疼痛危險因素的logistic回歸分析
3 討論
目前手術是胸腺瘤的主要治療手段，傳統的胸骨劈開入路曾是治療的金標準。由于其手術創傷大、切口疼痛明顯、失血量大、切口感染風險高等缺點，臨床應用受到了限制[1]。隨著微創技術的進步，經肋間入路VATS胸腺擴大切除術逐步在臨床使用，其術中解剖更為精細、創傷小、恢復快。但由于胸壁上仍有幾個小切口，肋間神經一定程度受損，多數患者術后仍會出現一定程度的急性疼痛，部分患者甚至存在慢性疼痛。因此，如何緩解胸腺瘤患者術后急慢性疼痛成為胸外科醫師的研究重點。經劍突下入路VATS胸腺瘤擴大切除術應時代的發展而產生，從理論上講，經劍突下入路無胸部切口，完全避免了肋間神經的損傷，可進一步減少術后急慢性疼痛的發生。本研究發現，行經劍突下入路的患者術中出血量較經肋間組多，考慮剛開展經劍突下入路手術時，拓寬胸骨后間隙過程中解剖層次不清晰，導致術中滲血量增多，經過學習曲線后，滲血量明顯減少；同時經劍突下組術后急性和慢性疼痛發生率均明顯低于經肋間組，進一步證實該術式在術后疼痛方面的優勢。
胸部手術后疼痛是一種混合性疼痛，主要包括神經病理性疼痛和肌肉筋膜疼痛，術后疼痛會導致患者咳嗽排痰受阻，進而增加患者術后肺部并發癥發生率。同時，術后疼痛對患者心理產生嚴重的負面影響，進一步影響了術后康復[13-14]。胸腺瘤術后患者急性疼痛常常較為劇烈，特點為臥床休息時疼痛減輕，咳嗽時達到疼痛峰值，且增加了術后并發癥發生率，延長術后住院時間。Suda等[9]對比研究81例行微創胸腺瘤手術患者，經肋間組術后口服鎮痛藥的用量顯著高于經劍突下組（P=0.0092）、口服鎮痛藥的持續時間明顯長于經劍突下組（P=0.0312），得出經劍突下組比肋間組更易控制術后疼痛。本研究結果顯示，經劍突下組術后第1 d、2 d、3 d、7 d的重度疼痛發生率低于經肋間組。我們認為其主要原因為：（1）經劍突下手術無胸壁切口，減少了肋間神經損傷，術后疼痛減輕；（2）經劍突下組無需單肺通氣，術后肺部并發癥更少，咳嗽減輕，最大限度減輕了咳嗽所致胸廓活動的切口疼痛；（3）經劍突下視野更佳，操作更精準，止血更徹底，創面炎性滲出量較經肋間手術少，術后拔管更早，急性疼痛控制更佳。
國際疼痛研究協會將術后慢性疼痛定義為由手術引起，繼發于術后急性疼痛且持續時間超過3個月的疼痛。術后慢性疼痛發生機制復雜，其中外周和中樞敏化是急性疼痛向慢性疼痛轉變的關鍵。目前對于術后慢性疼痛尚無有效治療方法，不僅嚴重降低了患者的生活質量，甚至還會對治療方案產生質疑。文獻[15]報道胸部手術后慢性疼痛的患者多為神經病理性疼痛，其中相當一部分患者存在肋間神經損傷。而Cattoni等[16]指出，慢性胸痛與術后胸腔引流管留置時間（P=0.019）相關，早期拔除引流管可以有效減少慢性疼痛。此外，出現急性疼痛且疼痛緩解不明顯，導致患者焦慮，對治療效果不滿意，心源性因素也可能會增加慢性疼痛的發生率[17]。本研究結果提示，經劍突下VATS胸腺瘤擴大切除術在慢性疼痛方面存在明顯優勢。我們考慮其主要原因在于經劍突下入路對組織損傷更小，尤其是沒有肋間神經損傷及胸壁切口的疼痛刺激，急性疼痛控制更好，進而降低了慢性疼痛發生率。因此，更小的手術創傷、更好地控制術后急性疼痛是減少患者術后慢性疼痛的關鍵因素。
本研究的局限性：（1）為單中心回顧性對比研究，因此存在患者的選擇偏倚；（2）研究的樣本量較小；（3）不同術者之間微小的操作差異不能完全避免，有待多中心前瞻性隨機對照研究來進一步證實。綜上所述，與經肋間入路相比，經劍突下入路可進一步減輕患者術后急慢性疼痛，加速患者康復。對于胸腺瘤直徑<5 cm，分期處于MasaokaⅠ、Ⅱ期且不合并重癥肌無力的患者，優先采用劍突下入路VATS胸腺擴大切除術；術后14 d仍有疼痛癥狀，應予以早期干預，避免形成慢性疼痛，影響患者術后生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊健飛負責實施研究，撰寫論文初稿；解明然負責論文設計、審閱與修改；王高祥、陶善明、徐糧東、吳明勝負責數據整理與分析。
