引用本文： 丁仁泉, 成名, 許世廣, 張毅男, 徐惟, 劉博, 胡宇航, 金希冬, 王希龍, 王述民. 達芬奇機器人完全無管化與經劍突下胸腔鏡手術治療胸腺腫瘤圍手術期效果的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 818-823. doi: 10.7507/1007-4848.202202029 復制
胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細胞或者具有胸腺上皮相關分化的腫瘤，雖呈惰性生長，但均具有侵襲性。目前世界衛生組織（World Health Organization，WHO）依據臨床表現、病理學及遺傳學特征把胸腺瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型5種常見類型[1]。腫瘤的臨床分期與手術是否精準完整切除是臨床預后的重要參考因素。胸腺瘤和重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）有著密不可分的關系，而對于術前已有 MG 癥狀或是防止術后出現肌無力征象的患者，手術既要完整切除胸腺組織，也要同時切除整個縱隔內脂肪組織，防止術后復發。早年間標準的胸腺瘤切除手術方式是經正中劈胸骨途徑，是一種常用的療效確切的手術方法[2]。隨著胸腔鏡手術的應用越來越廣泛[3-4] 。 程少先等[5]、鐘斌等[6]報道，應用劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺腫瘤能夠更大程度上減少手術創傷、降低手術并發癥發生率、減輕患者痛苦、縮短住院時間并且具有較好的手術視野，能完整切除胸腺組織、瘤體組織及縱隔脂肪組織，能較好地改善圍術期指標。近年來隨著科技更迭換代，達芬奇機器人手術系統在胸外科領域得到廣泛應用，特別在縱隔疾病方面，不僅能夠提供三維立體畫面，使外科手術技術空前進步，還具有更高的精準度，能在狹小的空間完成全方位移動[7]。我中心是全國最早一批在胸外科領域開展達芬奇機器人手術的單位，至今已有10年。隨著達芬奇機器人縱隔切除手術技術的日益成熟，同時根據既往積累的寶貴經驗，決定在原有基礎上繼續完善和優化手術流程，并于2015年首次報道了機器人完全無管化（totally no tube，TNT）手術，即術中由喉罩代替雙腔管、不留置尿管、術后不留置胸腔引流管，縮短手術時間，加快術后康復[8]。本研究旨在探討達芬奇機器人TNT與經劍突下胸腔鏡手術（subxiphoid video-assisted thymectomy surgery，SVATS）治療胸腺腫瘤的臨床療效與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）患者臨床資料完整；（2）胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評價提示胸腺瘤與周圍大血管及心包等器官之間可見脂肪間隙，未侵犯主支氣管；（3）術前檢查未見明顯手術禁忌；（4）術后病理證實為胸腺瘤；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）術前討論預判微創手術無法達到胸腺完整切除或出血風險較高，術中中轉開胸；（2）既往具有胸膜炎病史，考慮胸腔粘連嚴重； （3）依從性差，患者不配合治療。根據手術方式不同，將患者分為TNT組和SVATS組。
1.2 手術方法
1.2.1 TNT組
全身麻醉，放置喉罩，體位選擇健側臥位，若為前縱隔病變則身體略后仰30°，若病變位于后縱隔則身體略前傾，上肢屈曲，抱枕。術區予以常規胸科手術消毒、鋪巾。在切口的選擇上，于腋前線第6或5肋間和腋中線第4或3肋間切1 cm左右小口進操作臂，腋后線第6或5肋間切1 cm切口進鏡頭臂。在確認胸腔內無粘連情況后建立6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸，連接達芬奇機器人系統，將腫物切除。如果患者術前出現MG癥狀，則行全胸腺切除及縱隔脂肪清除術。探查創面，雙極電凝鉗徹底止血，創面鋪覆止血紗布。撤出右手臂，將切口略撐開，用內鏡取物器將標本取出。撤出左手臂，內鏡觀察各個切口無明顯出血。于進鏡切口內置入引流管，吩咐麻醉醫生吸痰脹肺，充分排氣后拔出引流管并關胸。
1.2.2 SVATS組
全身麻醉，放置喉罩，體位選擇截石位。取劍突下1.5 cm縱行切口，置入10 mm trocar作為胸腔鏡進鏡口。取雙側鎖骨中線第6肋間切口同等置入10 mm trocar 作為操作孔，連接劍突下trocar 建立CO2人工氣胸，壓力7～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。右側操作孔置入超聲刀，左側置入抓鉗（二者可交替使用）。用超聲刀切開縱隔胸膜，沿肺門旁識別膈神經并在術中注意保護，仔細分離胸腺左右葉并暴露無名靜脈，沿著無名靜脈用超聲刀離斷胸腺動靜脈，分離胸腺上極，最高可分離達胸骨上窩上方。完整切除胸腺組織及瘤體組織。若患者合并MG，期間則清掃縱隔脂肪組織。由劍突下切口用標本袋將標本取出。留置負壓吸引引流管，縫合各切口。
1.3 評價指標
比較兩組患者基線資料以及圍術期指標，包括病變最大直徑、術中出血量、術后視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、術后住院時間、術后并發癥。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0 MAC版本軟件進行統計學分析，正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究是回顧性研究，對患者的個人基本資料完全保密，已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理審查委員會審批，批準號：Y（2022）051號。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
全組納入2019—2021年北部戰區總醫院胸外科收治胸腺腫瘤患者435例，其中男230例、女205例，中位年齡62歲。胸悶不適100例，無癥狀體檢發現縱隔占位病變113例。所有患者經我院神經內科會診評估，評估包括：肌無力癥狀、新斯的明試驗、肌電圖、自身抗體篩查等，確診合并MG 209例。患者術前檢查評估心肺功能滿足手術條件，合并MG患者癥狀控制穩定、神經內科醫師進行定量MG評分（quantitative MG score，QMG），若QMG<10考慮手術。TNT組168例，其中男83例、女85例，平均年齡（61.920±9.210）歲；病變最大橫徑（2.042±0.807）cm；合并 MG患者69例；Masaoka分期分為：Ⅰ期（肉眼完整在包膜內，鏡下無包膜侵犯）123例，Ⅱa期（鏡下侵犯通過包膜到鄰近縱隔組織）28例，Ⅱb期（肉眼及鏡下侵犯經過包膜到周圍脂肪，或鄰近但未穿透胸膜或心包）17例。SVATS組267例，其中男147例、女120例，平均年齡（61.460±8.119）歲；病變最大橫徑（2.351±0.916）cm；合并 MG患者140例；Masaoka分期分為：Ⅰ期181例，Ⅱa期26例，Ⅱb期55例，Ⅲ期5例。兩組患者合并MG情況、術后Masaoka分期及病變最大橫徑差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床特征比較［例（%）/
］
2.2 兩組患者圍術期情況比較
兩組患者術中出血量（P=0.000）、術后住院時間（P=0.000）、術后24 h VAS評分（P=0.000）、術后并發癥發生率（P=0.001）差異有統計學意義，TNT手術組圍手術期指標優于SVATS組，但術后VAS評分SVATS組明顯優于TNT組；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/
］
3 討論
胸腺瘤具有潛在的惡性以及局部浸潤特點，且胸腺瘤術后有一定的復發率[9]。外科手術是一種治療胸腺腫瘤的重要方法， WHO在2015年對胸腺腫瘤進行了重新分類，并將所有胸腺瘤均定義為具有潛在惡性生物學行為的腫瘤[10]，因此手術應完整切除包含腫瘤在內的胸腺組織以及兩側膈神經之間的縱隔脂肪組織[11]。
經典的外科手術方式為正中劈胸骨入路，能充分暴露手術視野，手術操作方便，更加徹底完整切除胸腺腫瘤，但缺點也暴露無虞，創傷大、傷口疼痛明顯、術后恢復慢等，而且手術后鋼絲影響患者術后生活質量，從而導致較多并發癥。在我中心手術的患者中，絕大多數年輕患者不能夠接受正中劈胸骨的方法。隨著胸腔鏡微創技術發展，胸腔鏡胸腺瘤切除術已成為常用的手術方式[12]。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術治療胸腺瘤具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點。胸腔鏡手術入路選擇尚無統一的標準術式，但無論哪種手術入路，均應符合外科學及腫瘤學原則[13]。在手術適應證方面，我們延續傳統的胸腔鏡手術適應證[14-16]：縱隔腫瘤直徑<6 cm、術前CT檢查腫瘤與周圍大血管分界清晰，包膜完整，而對于術前檢查提示存在外侵、腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤直徑>6 cm的實性腫塊，我們建議采用傳統正中劈胸骨手術方式。Zieliński 等[16]在2004年報道了頸部切口聯合胸腔鏡經劍突下切口進行胸腺切除術，提出了關于經劍突下入路方式能夠提供更好的雙側胸腔視野，可以最大程度地在胸腔鏡下完整切除胸腺及縱隔脂肪組織。周勇安教授在國內率先開展了三孔充氣式胸腔鏡經劍突下入路胸腺腫瘤擴大切除術，對比分析得知，經劍突下入路安全可行，且對比經側胸入路，疼痛明顯減輕[17-18]。
面對復雜的縱隔解剖結構，即便是胸腔鏡技術也存在諸多挑戰，頭臂靜脈處和胸腺上極處的腫瘤、對側縱隔腫物及脂肪組織都難以做到完整切除，同時存在因無名靜脈損傷而中轉開胸的風險[13,19]。在保證手術療效的同時，最大程度減少手術創傷是醫患雙方共同追求的目標。Yoshino 等[20] 在2001 年報道了首例機器人胸腺切除術，因達芬奇機器人配備的高清3D攝像頭及顯像設備能將手術視野放大數十倍，進而給術者提供了一個超高清質量三維立體的手術圖像，利于術者識別病變與周圍重要組織的解剖關系 。達芬奇機器人的機械手臂可模仿人手動作進行自然抓握，從而拓展了器械的活動空間，同時延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的縱隔區域更能體現其優勢 。達芬奇機器人機械臂的運動是通過控制臺將術者的手指操作傳輸到機械臂，以此能夠高效濾除人手的自然顫動，增加了手術的精確性及安全性 ，完善了傳統胸腔鏡技術的劣勢[21-22]。
我中心自2012年開展首例達芬奇機器人縱隔腫物切除術以來，在機器人胸外科領域一直位于前列。在改良手術、總結經驗的同時，也注重融合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，所謂ERAS是指在圍術期通過綜合應用多種已被證實有效的方法來減少術后并發癥，加速康復，縮短住院時間[23]。而麻醉方式由傳統的氣管插管轉為喉罩組合Coopdech支氣管阻塞器，手術中采用保護性通氣模式，潮氣量（tidal volume，VT）5～6 mL/kg；同時給予6～8 mm Hg人工氣胸，獲得與正中開胸類似的清晰手術視野。采用喉罩麻醉可以降低患者術后咽痛、嗆咳及聲音嘶啞的發生率，減輕患者術后氣道高反應性。而且喉罩麻醉操作簡單，不需借助喉鏡，不需借助肌肉松馳藥物，操作成功率高[24-25]。全身麻醉外科手術通常需要留置尿管來監測出入量，但是留置尿管會增加尿路感染的風險，長期留置尿管也會引起尿道黏膜損傷出血，增加患者疼痛、拔管后膀胱源性尿潴留等并發癥。我科在進行達芬奇機器人非氣管插管縱隔腫物切除術的同時，由于手術時間較短，嘗試不留置尿管來減少術后尿路感染的風險，同時減輕患者疼痛，縮短住院時間。在當今微創時代，打破常規選擇不留置胸腔引流管來加速康復，但需要符合諸多條件：（1）手術時間不宜過長，未出現其他器官損傷；（2）手術創面小，無明顯活動性出血；（3）關胸前排出殘氣[26]。大量研究表明，術后早期拔除胸腔引流管能夠減輕深呼吸時帶來的疼痛，進而促進肺功能的恢復[27]。同時也是胸外科施行ERAS的關鍵。
本研究結果顯示，TNT組與SVATS組相比，TNT組術中出血量、術后住院時間明顯少或短于SVATS組。胸腔積液、肺不張、乳糜胸與肌無力危象是此類手術最為常見的術后并發癥，TNT組明顯減少術后并發癥（3.0% vs. 11.6%，P=0.001）。但TNT組患者術后肋間神經痛的發生比例較高，這可能與切口損傷肋間神經有關。MG是一種由T淋巴細胞介導發生在神經肌肉接頭的自身免疫性疾病，他以由神經肌肉傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無力為主要癥狀，通常以眼瞼下垂等癥狀為主，累及全身肌肉，同時肌無力可導致胸腺組織處于炎癥反應階段狀態，MG與胸腺瘤兩者之間有著千絲萬縷的聯系，相輔相成[28]。適應證方面，除了用于術中，在打開雙側縱隔胸膜后，仔細分辨腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈、胸廓內動靜脈及主動脈的關系，清掃頸部脂肪組織及無名靜脈后方組織以及雙側心包外脂肪組織，清晰辨認雙側膈神經，對術者技術及手術器械的靈活性要求極高。
綜上所述，我們認為經TNT治療臨床胸腺腫瘤安全可行，并具有術后恢復快、縮短術后住院時間及減少術后并發癥的特點，但SVATS組術后疼痛優于TNT組。同時TNT手術存在一定學習曲線特征，雖然Kamel等[29]報道了從胸腔鏡轉為機器人胸腺瘤切除的學習曲線在 15～20例達到平臺期，但筆者認為尚需更多中心數據驗證及由開放性手術轉為機器人手術相關學習曲線報道。TNT手術仍缺乏前瞻性大樣本研究，本研究沒有進行長期預后生存隨訪，存在局限性。隨著新一代手術機器人平臺的問世，TNT手術也將在胸外科疾病方面得到更多應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉、成名共同負責實施研究設計，數據采集、分析及解釋，撰寫及修改論文等；張毅男負責提供麻醉學資料支持，同時提出修改意見；許世廣、劉博、徐惟負責對研究設計提出修改意見，指導統計學方法等；胡宇航、金希冬、王希龍負責數據整理，監督研究過程等；王述民負責指導論文設計，審閱并修改論文等。
胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細胞或者具有胸腺上皮相關分化的腫瘤，雖呈惰性生長，但均具有侵襲性。目前世界衛生組織（World Health Organization，WHO）依據臨床表現、病理學及遺傳學特征把胸腺瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型5種常見類型[1]。腫瘤的臨床分期與手術是否精準完整切除是臨床預后的重要參考因素。胸腺瘤和重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）有著密不可分的關系，而對于術前已有 MG 癥狀或是防止術后出現肌無力征象的患者，手術既要完整切除胸腺組織，也要同時切除整個縱隔內脂肪組織，防止術后復發。早年間標準的胸腺瘤切除手術方式是經正中劈胸骨途徑，是一種常用的療效確切的手術方法[2]。隨著胸腔鏡手術的應用越來越廣泛[3-4] 。 程少先等[5]、鐘斌等[6]報道，應用劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺腫瘤能夠更大程度上減少手術創傷、降低手術并發癥發生率、減輕患者痛苦、縮短住院時間并且具有較好的手術視野，能完整切除胸腺組織、瘤體組織及縱隔脂肪組織，能較好地改善圍術期指標。近年來隨著科技更迭換代，達芬奇機器人手術系統在胸外科領域得到廣泛應用，特別在縱隔疾病方面，不僅能夠提供三維立體畫面，使外科手術技術空前進步，還具有更高的精準度，能在狹小的空間完成全方位移動[7]。我中心是全國最早一批在胸外科領域開展達芬奇機器人手術的單位，至今已有10年。隨著達芬奇機器人縱隔切除手術技術的日益成熟，同時根據既往積累的寶貴經驗，決定在原有基礎上繼續完善和優化手術流程，并于2015年首次報道了機器人完全無管化（totally no tube，TNT）手術，即術中由喉罩代替雙腔管、不留置尿管、術后不留置胸腔引流管，縮短手術時間，加快術后康復[8]。本研究旨在探討達芬奇機器人TNT與經劍突下胸腔鏡手術（subxiphoid video-assisted thymectomy surgery，SVATS）治療胸腺腫瘤的臨床療效與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）患者臨床資料完整；（2）胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評價提示胸腺瘤與周圍大血管及心包等器官之間可見脂肪間隙，未侵犯主支氣管；（3）術前檢查未見明顯手術禁忌；（4）術后病理證實為胸腺瘤；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）術前討論預判微創手術無法達到胸腺完整切除或出血風險較高，術中中轉開胸；（2）既往具有胸膜炎病史，考慮胸腔粘連嚴重； （3）依從性差，患者不配合治療。根據手術方式不同，將患者分為TNT組和SVATS組。
1.2 手術方法
1.2.1 TNT組
全身麻醉，放置喉罩，體位選擇健側臥位，若為前縱隔病變則身體略后仰30°，若病變位于后縱隔則身體略前傾，上肢屈曲，抱枕。術區予以常規胸科手術消毒、鋪巾。在切口的選擇上，于腋前線第6或5肋間和腋中線第4或3肋間切1 cm左右小口進操作臂，腋后線第6或5肋間切1 cm切口進鏡頭臂。在確認胸腔內無粘連情況后建立6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸，連接達芬奇機器人系統，將腫物切除。如果患者術前出現MG癥狀，則行全胸腺切除及縱隔脂肪清除術。探查創面，雙極電凝鉗徹底止血，創面鋪覆止血紗布。撤出右手臂，將切口略撐開，用內鏡取物器將標本取出。撤出左手臂，內鏡觀察各個切口無明顯出血。于進鏡切口內置入引流管，吩咐麻醉醫生吸痰脹肺，充分排氣后拔出引流管并關胸。
1.2.2 SVATS組
全身麻醉，放置喉罩，體位選擇截石位。取劍突下1.5 cm縱行切口，置入10 mm trocar作為胸腔鏡進鏡口。取雙側鎖骨中線第6肋間切口同等置入10 mm trocar 作為操作孔，連接劍突下trocar 建立CO2人工氣胸，壓力7～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。右側操作孔置入超聲刀，左側置入抓鉗（二者可交替使用）。用超聲刀切開縱隔胸膜，沿肺門旁識別膈神經并在術中注意保護，仔細分離胸腺左右葉并暴露無名靜脈，沿著無名靜脈用超聲刀離斷胸腺動靜脈，分離胸腺上極，最高可分離達胸骨上窩上方。完整切除胸腺組織及瘤體組織。若患者合并MG，期間則清掃縱隔脂肪組織。由劍突下切口用標本袋將標本取出。留置負壓吸引引流管，縫合各切口。
1.3 評價指標
比較兩組患者基線資料以及圍術期指標，包括病變最大直徑、術中出血量、術后視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、術后住院時間、術后并發癥。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0 MAC版本軟件進行統計學分析，正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究是回顧性研究，對患者的個人基本資料完全保密，已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理審查委員會審批，批準號：Y（2022）051號。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
全組納入2019—2021年北部戰區總醫院胸外科收治胸腺腫瘤患者435例，其中男230例、女205例，中位年齡62歲。胸悶不適100例，無癥狀體檢發現縱隔占位病變113例。所有患者經我院神經內科會診評估，評估包括：肌無力癥狀、新斯的明試驗、肌電圖、自身抗體篩查等，確診合并MG 209例。患者術前檢查評估心肺功能滿足手術條件，合并MG患者癥狀控制穩定、神經內科醫師進行定量MG評分（quantitative MG score，QMG），若QMG<10考慮手術。TNT組168例，其中男83例、女85例，平均年齡（61.920±9.210）歲；病變最大橫徑（2.042±0.807）cm；合并 MG患者69例；Masaoka分期分為：Ⅰ期（肉眼完整在包膜內，鏡下無包膜侵犯）123例，Ⅱa期（鏡下侵犯通過包膜到鄰近縱隔組織）28例，Ⅱb期（肉眼及鏡下侵犯經過包膜到周圍脂肪，或鄰近但未穿透胸膜或心包）17例。SVATS組267例，其中男147例、女120例，平均年齡（61.460±8.119）歲；病變最大橫徑（2.351±0.916）cm；合并 MG患者140例；Masaoka分期分為：Ⅰ期181例，Ⅱa期26例，Ⅱb期55例，Ⅲ期5例。兩組患者合并MG情況、術后Masaoka分期及病變最大橫徑差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床特征比較［例（%）/］
2.2 兩組患者圍術期情況比較
兩組患者術中出血量（P=0.000）、術后住院時間（P=0.000）、術后24 h VAS評分（P=0.000）、術后并發癥發生率（P=0.001）差異有統計學意義，TNT手術組圍手術期指標優于SVATS組，但術后VAS評分SVATS組明顯優于TNT組；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/］
3 討論
胸腺瘤具有潛在的惡性以及局部浸潤特點，且胸腺瘤術后有一定的復發率[9]。外科手術是一種治療胸腺腫瘤的重要方法， WHO在2015年對胸腺腫瘤進行了重新分類，并將所有胸腺瘤均定義為具有潛在惡性生物學行為的腫瘤[10]，因此手術應完整切除包含腫瘤在內的胸腺組織以及兩側膈神經之間的縱隔脂肪組織[11]。
經典的外科手術方式為正中劈胸骨入路，能充分暴露手術視野，手術操作方便，更加徹底完整切除胸腺腫瘤，但缺點也暴露無虞，創傷大、傷口疼痛明顯、術后恢復慢等，而且手術后鋼絲影響患者術后生活質量，從而導致較多并發癥。在我中心手術的患者中，絕大多數年輕患者不能夠接受正中劈胸骨的方法。隨著胸腔鏡微創技術發展，胸腔鏡胸腺瘤切除術已成為常用的手術方式[12]。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術治療胸腺瘤具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點。胸腔鏡手術入路選擇尚無統一的標準術式，但無論哪種手術入路，均應符合外科學及腫瘤學原則[13]。在手術適應證方面，我們延續傳統的胸腔鏡手術適應證[14-16]：縱隔腫瘤直徑<6 cm、術前CT檢查腫瘤與周圍大血管分界清晰，包膜完整，而對于術前檢查提示存在外侵、腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤直徑>6 cm的實性腫塊，我們建議采用傳統正中劈胸骨手術方式。Zieliński 等[16]在2004年報道了頸部切口聯合胸腔鏡經劍突下切口進行胸腺切除術，提出了關于經劍突下入路方式能夠提供更好的雙側胸腔視野，可以最大程度地在胸腔鏡下完整切除胸腺及縱隔脂肪組織。周勇安教授在國內率先開展了三孔充氣式胸腔鏡經劍突下入路胸腺腫瘤擴大切除術，對比分析得知，經劍突下入路安全可行，且對比經側胸入路，疼痛明顯減輕[17-18]。
面對復雜的縱隔解剖結構，即便是胸腔鏡技術也存在諸多挑戰，頭臂靜脈處和胸腺上極處的腫瘤、對側縱隔腫物及脂肪組織都難以做到完整切除，同時存在因無名靜脈損傷而中轉開胸的風險[13,19]。在保證手術療效的同時，最大程度減少手術創傷是醫患雙方共同追求的目標。Yoshino 等[20] 在2001 年報道了首例機器人胸腺切除術，因達芬奇機器人配備的高清3D攝像頭及顯像設備能將手術視野放大數十倍，進而給術者提供了一個超高清質量三維立體的手術圖像，利于術者識別病變與周圍重要組織的解剖關系 。達芬奇機器人的機械手臂可模仿人手動作進行自然抓握，從而拓展了器械的活動空間，同時延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的縱隔區域更能體現其優勢 。達芬奇機器人機械臂的運動是通過控制臺將術者的手指操作傳輸到機械臂，以此能夠高效濾除人手的自然顫動，增加了手術的精確性及安全性 ，完善了傳統胸腔鏡技術的劣勢[21-22]。
我中心自2012年開展首例達芬奇機器人縱隔腫物切除術以來，在機器人胸外科領域一直位于前列。在改良手術、總結經驗的同時，也注重融合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，所謂ERAS是指在圍術期通過綜合應用多種已被證實有效的方法來減少術后并發癥，加速康復，縮短住院時間[23]。而麻醉方式由傳統的氣管插管轉為喉罩組合Coopdech支氣管阻塞器，手術中采用保護性通氣模式，潮氣量（tidal volume，VT）5～6 mL/kg；同時給予6～8 mm Hg人工氣胸，獲得與正中開胸類似的清晰手術視野。采用喉罩麻醉可以降低患者術后咽痛、嗆咳及聲音嘶啞的發生率，減輕患者術后氣道高反應性。而且喉罩麻醉操作簡單，不需借助喉鏡，不需借助肌肉松馳藥物，操作成功率高[24-25]。全身麻醉外科手術通常需要留置尿管來監測出入量，但是留置尿管會增加尿路感染的風險，長期留置尿管也會引起尿道黏膜損傷出血，增加患者疼痛、拔管后膀胱源性尿潴留等并發癥。我科在進行達芬奇機器人非氣管插管縱隔腫物切除術的同時，由于手術時間較短，嘗試不留置尿管來減少術后尿路感染的風險，同時減輕患者疼痛，縮短住院時間。在當今微創時代，打破常規選擇不留置胸腔引流管來加速康復，但需要符合諸多條件：（1）手術時間不宜過長，未出現其他器官損傷；（2）手術創面小，無明顯活動性出血；（3）關胸前排出殘氣[26]。大量研究表明，術后早期拔除胸腔引流管能夠減輕深呼吸時帶來的疼痛，進而促進肺功能的恢復[27]。同時也是胸外科施行ERAS的關鍵。
本研究結果顯示，TNT組與SVATS組相比，TNT組術中出血量、術后住院時間明顯少或短于SVATS組。胸腔積液、肺不張、乳糜胸與肌無力危象是此類手術最為常見的術后并發癥，TNT組明顯減少術后并發癥（3.0% vs. 11.6%，P=0.001）。但TNT組患者術后肋間神經痛的發生比例較高，這可能與切口損傷肋間神經有關。MG是一種由T淋巴細胞介導發生在神經肌肉接頭的自身免疫性疾病，他以由神經肌肉傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無力為主要癥狀，通常以眼瞼下垂等癥狀為主，累及全身肌肉，同時肌無力可導致胸腺組織處于炎癥反應階段狀態，MG與胸腺瘤兩者之間有著千絲萬縷的聯系，相輔相成[28]。適應證方面，除了用于術中，在打開雙側縱隔胸膜后，仔細分辨腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈、胸廓內動靜脈及主動脈的關系，清掃頸部脂肪組織及無名靜脈后方組織以及雙側心包外脂肪組織，清晰辨認雙側膈神經，對術者技術及手術器械的靈活性要求極高。
綜上所述，我們認為經TNT治療臨床胸腺腫瘤安全可行，并具有術后恢復快、縮短術后住院時間及減少術后并發癥的特點，但SVATS組術后疼痛優于TNT組。同時TNT手術存在一定學習曲線特征，雖然Kamel等[29]報道了從胸腔鏡轉為機器人胸腺瘤切除的學習曲線在 15～20例達到平臺期，但筆者認為尚需更多中心數據驗證及由開放性手術轉為機器人手術相關學習曲線報道。TNT手術仍缺乏前瞻性大樣本研究，本研究沒有進行長期預后生存隨訪，存在局限性。隨著新一代手術機器人平臺的問世，TNT手術也將在胸外科疾病方面得到更多應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉、成名共同負責實施研究設計，數據采集、分析及解釋，撰寫及修改論文等；張毅男負責提供麻醉學資料支持，同時提出修改意見；許世廣、劉博、徐惟負責對研究設計提出修改意見，指導統計學方法等；胡宇航、金希冬、王希龍負責數據整理，監督研究過程等；王述民負責指導論文設計，審閱并修改論文等。
