引用本文： 劉磊, 張家齊, 趙珂, 郭超, 陳野野, 黃誠, 李單青. 重癥肌無力外科治療領域前100篇高被引論文的文獻計量學分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 812-817. doi: 10.7507/1007-4848.202209069 復制
目前認為重癥肌無力是一種具有多種臨床表現的自身免疫疾病。胸腺切除或胸腺瘤切除被認為是治療重癥肌無力的外科治療方式。在1939年首例胸腺瘤切除治療重癥肌無力病例[1]報道后，全球各地醫學中心針對重癥肌無力的外科治療開展了包括手術方式、切除范圍以及發病機制等在內的一系列研究。
對于某個領域文獻的科學分析能夠幫助我們更好地理解該領域的研究熱點和最新進展。文獻計量學是通過統計學方式來評估已發表文獻對該領域的影響[2-3]。近些年，醫學領域文獻計量學的研究越來越多，其中，引文分析是最常用的方式[4-6]。引文分析可以反映文獻在該領域的影響力，并且能夠挖掘該領域最具影響力的文獻，以幫助我們更好地理解該領域的研究熱點和最新進展。
通過文獻檢索發現，目前尚無專門針對重癥肌無力外科治療的文獻計量學研究。考慮到外科治療在重癥肌無力治療中的重要地位，我們篩選了與重癥肌無力外科治療相關的前100篇被引頻次最高的文章，并對其進行文獻計量學分析。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
我們于2022年9月4日通過Web of Science（WOS）數據庫進行文獻篩選，該數據庫被認為是引文分析最常用和最完善的數據庫之一[7]。檢索關鍵詞包括“myasthenia gravis resection”、“myasthenia gravis surgery”、“myasthenia gravis operation”、“myasthenia gravis thymectomy”及“myasthenia gravis thymomectomy”，對時間、是否有摘要、研究類型或研究課題沒有限制。根據數據庫提供的總被引頻次進行排名。
1.2 文獻計量學分析
本研究中，有3位作者對納入文獻的文獻統計學數據進行篩選及提取。對于納入的前100篇被引頻次最高的文章，收集并整理文章作者、國家、所屬機構、發表年份、發表期刊、期刊2021年最新影響因子、關鍵詞以及文獻類型。
采用VOSviewer軟件（荷蘭萊頓大學）進行文獻計量學分析，包括：國家、所屬機構、作者及共同作者分析，期刊的共引用分析，文章的引用分析以及關鍵詞分析。此外，將出現頻次>3次的關鍵詞的共現分析通過兩種可視化方式（網絡及疊加可視化）呈現，以識別重癥肌無力外科治療研究中的重要關鍵詞。
2 結果
重癥肌無力外科治療研究前100篇被引頻次最高的文獻發表年份為1939—2021年，單篇被引頻次55～850次，截至2022年9月4日共13 968次被引。1篇文獻引用>800次，20篇文獻引用>200次。按照每10年為一個時期進行劃分，納入文獻分布最多的時期為1999—2008年，共32篇文獻；見圖1。納入的文獻中，Annals of Thoracic Surgery雜志發表的文章最多，共20篇；Neurology雜志發表的文章總被引頻次最高，共2 374次。根據2022年最新公布的影響因子，納入的前100篇高被引文獻中，影響因子排在前5位的期刊分別為New England Journal of Medicine、Brain、Annals of Surgery、Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry及Neurology；見表1。文章類型方面，共75篇論著類文章（其中64篇為回顧性研究）、14篇綜述類文章、2篇指南/共識/聲明類文章、5篇案例報告和4篇通訊/記錄/社論類文章。
圖1
重癥肌無力外科治療前100篇高被引文獻發表時間分布情況
表1
總被引頻次前10位的文獻來源
被引頻次最高的前5位作者是Jaretzki A、Sanders DB、Penn AS、Vincent A、Batocchi AP、Evoli A（并列第五），引用頻次分別為1345次、1217次、1159次、728次、636次、636次（不局限于第一作者及通訊作者）。發表文章最多的前4位作者分別是Papatestas AE、Jaretzki A、Genkins G和Kornfeld P（不局限于第一作者及通訊作者），發表文章數分別為5篇、4篇、4篇和4篇；見表2。納入的文獻共來自27個國家、140個機構。總被引頻次排名前5位的國家分別為美國、意大利、英國、日本及德國；總被引頻次排名前5位的機構分別為杜克大學、卑爾根大學、哥倫比亞長老會醫學中心、圖賓根大學及美國天主教大學；見表3。
表2
發表重癥肌無力外科治療文獻≥3篇作者
表3
發表重癥肌無力外科治療文獻數≥3篇的機構
本研究納入的100篇文獻中，排名前10的關鍵詞為thymectomy、extended thymectomy、therapy、transcervical thymectomy、maximal thymectomy、transsternal thymectomy、prognosis、thymoma、surgery、autoantibodies。通過VOSviewer軟件分析，發現thymectomy、maximal thymectomy、extended thymectomy、transcervical thymectomy、thymoma及autoantibodies為高密度關鍵詞；見圖2。此外，video-assisted thoracoscopic surgery、thymic carcinoma、autoantibodies及mycophenolate-mofetil為近幾年比較活躍的主題；見圖3。
圖2
關鍵詞密度視圖
黃色區域出現的關鍵詞代表其出現頻率較高
圖3
關鍵詞共現聚類分析的疊加可視化圖
節點的顏色表示平均出版年份，從2012年到2021年，顏色由深藍色變為黃色
3 討論
重癥肌無力是一種臨床表現復雜的自身免疫性疾病，根據Osserman等[8]提出的分型，可分為眼肌型、全身型、急性進展型及晚發型等。由于重癥肌無力在疾病發生發展過程中可能涉及全身肌肉，嚴重時可累及呼吸肌，進而出現重癥肌無力危象并危及生命，近些年各個專業領域的專家針對重癥肌無力的治療進行了不懈努力，以期能為其治療提供新的思路和方式。外科手術治療作為重癥肌無力治療策略中重要的一部分，在近些年也得到了快速發展。為了探究重癥肌無力外科治療領域最受關注和最前沿的熱點，我們設計了針對此領域的文獻計量學研究，試圖通過總結歸納前100篇高被引文章對重癥肌無力外科治療研究的現狀進行梳理，并為今后該領域的研究提供參考。
在重癥肌無力外科治療領域前100篇高被引文獻發表國家中，美國不論在發表文章總數（38篇）還是總被引頻次（6 007次）方面均位于首位。此外，在發表文獻≥3篇的8個科研機構中，來自美國的機構有5個。作者認為這與美國既往擁有較先進的醫療發展理念和技術相關。此外，在納入的文獻中，中國作者參與發表的文獻有3篇[9-11]，其中2篇[9-10]來自中國香港地區，1篇[11]來自中國臺灣地區。
在本研究納入的文獻中，論著類文獻占3/4，不過值得注意的是，其中的大多數為回顧性研究（64/75），我們認為，這與重癥肌無力本身為罕見病相關。在論著類文章中，被引頻次最高的文章為Evoli等[12]在2003年發表的文章，他們回顧性分析了78例乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholine receptor，anti-AChR）陰性，但肌肉特異性激酶（muscle-specic kinase，MuSK）陽性重癥肌無力患者的診療過程，發現29例接受了胸腺切除術的患者，其臨床癥狀并沒有得到改善。在前瞻性論著類文章中，被引頻次最高的文章為Wolfe等[13]于2016年發表的關于anti-AChR陽性且不合并胸腺瘤重癥肌無力患者行全胸腺切除的研究，他們發現上述患者在接受了全胸腺切除術后可顯著改善其臨床癥狀，這也成為重癥肌無力外科治療領域里程碑式的研究。
在重癥肌無力的外科治療中，手術切除范圍一直是胸外科醫生較為關注的熱點。thymectomy、extended thymectomy及maximal thymectomy均在前10位關鍵詞中。胸腺切除手術包括胸腺基本切除術和胸腺擴大切除術，前者只切除單側胸腔的胸腺組織和縱隔脂肪組織，并不完全清除縱隔胸膜和心包前脂肪；而胸腺擴大切除則要求在切除胸腺和胸腺周圍脂肪的基礎上，進行上腔至左無名靜脈后、雙側膈神經后、雙側肺門、主肺動脈窗脂肪組織、心包心膈角周圍以及頸部氣管前筋膜、甲狀腺下極等處的脂肪組織的清掃[14]。目前相關研究報道均提示，重癥肌無力患者術后癥狀改善不理想的主要原因為存在異位胸腺，而異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，因此目前認為胸腺擴大切除應作為重癥肌無力外科治療的首選手術方式。
除了手術切除范圍相關的關鍵詞，手術入路也是重癥肌無力外科治療的研究熱點之一。Transcervical thymectomy和transsternal thymectomy均出現在了前10位關鍵詞中，此外，根據VOSviwer分析，video-assisted thoracoscopic surgery在近些年也成了研究熱點。在傳統的重癥肌無力外科治療中，大家廣為接受的入路為正中經胸骨入路。隨著手術技術和理念的不斷進步，更加微創的手術入路逐漸在臨床實踐中被應用。目前已經證實，頸部入路的全胸腺切除能夠獲得與其他入路同樣的重癥肌無力治療效果[15]。胸腔鏡輔助胸外科技術在重癥肌無力外科治療中應用也越來越廣泛[16-17]。近年，手術機器人技術逐漸成為研究熱點，現已證實機器人輔助胸腺切除治療重癥肌無力能夠獲得更好的治療效果[18]。
隨著手術切除范圍及手術入路研究的不斷深入，重癥肌無力機制的研究也逐漸成了熱點之一。在認識到重癥肌無力為一種自身免疫疾病后，antibodies和autoantibodies成為近些年新出現的關鍵熱詞。目前認為重癥肌無力與多種自身免疫抗體相關，包括anti-AChR、MuSK、低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體、肌聯蛋白抗體以及Ryanodine受體抗體等，且針對不同抗體所致的重癥肌無力，整體治療策略也不同[19-20]。手術治療重癥肌無力，不僅可以幫助緩解重癥肌無力癥狀，還可以通過針對切除胸腺或胸腺瘤組織的免疫組織化學、蛋白及基因分析，深入了解重癥肌無力的發病機制[21-23]。
我們的研究也存在一定的局限性。首先，引文分析可能不是衡量1篇文獻對該領域影響的最完美指標。新近發表的文獻在引文分析中處于不利地位，因為發表時間越短，其可被引用的時間就越短。但是，目前看來被引頻次仍然是進行文獻計量學研究的最適合和最簡單的衡量標準，較為陳舊的文獻可以展示該領域的發展歷程。其次，本研究也沒有考慮自引對研究結果的影響。目前，自引尚未被證明對文獻計量學研究產生影響，尤其是在較長的時間范圍內。
本研究通過文獻計量學的方法，納入了重癥肌無力外科治療研究領域前100篇高被引文獻，并進行了一系列分析。在納入的文獻中，大多數為論著類文獻，且以回顧性研究為主。目前重癥肌無力外科治療研究的高密度關鍵詞主要來自手術切除范圍、手術入路以及發病機制相關研究。這是首個針對重癥肌無力外科治療開展的文獻計量學研究，希望本研究結果能為今后重癥肌無力相關研究提供指導和啟發。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊、李單青負責論文構思及設計，分析數據，論文撰寫；劉磊、張家齊、趙珂篩選文獻，提取資料，質量評估；郭超、黃誠、陳野野、李單青進行論文質量評價，修改論文。
目前認為重癥肌無力是一種具有多種臨床表現的自身免疫疾病。胸腺切除或胸腺瘤切除被認為是治療重癥肌無力的外科治療方式。在1939年首例胸腺瘤切除治療重癥肌無力病例[1]報道后，全球各地醫學中心針對重癥肌無力的外科治療開展了包括手術方式、切除范圍以及發病機制等在內的一系列研究。
對于某個領域文獻的科學分析能夠幫助我們更好地理解該領域的研究熱點和最新進展。文獻計量學是通過統計學方式來評估已發表文獻對該領域的影響[2-3]。近些年，醫學領域文獻計量學的研究越來越多，其中，引文分析是最常用的方式[4-6]。引文分析可以反映文獻在該領域的影響力，并且能夠挖掘該領域最具影響力的文獻，以幫助我們更好地理解該領域的研究熱點和最新進展。
通過文獻檢索發現，目前尚無專門針對重癥肌無力外科治療的文獻計量學研究。考慮到外科治療在重癥肌無力治療中的重要地位，我們篩選了與重癥肌無力外科治療相關的前100篇被引頻次最高的文章，并對其進行文獻計量學分析。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
我們于2022年9月4日通過Web of Science（WOS）數據庫進行文獻篩選，該數據庫被認為是引文分析最常用和最完善的數據庫之一[7]。檢索關鍵詞包括“myasthenia gravis resection”、“myasthenia gravis surgery”、“myasthenia gravis operation”、“myasthenia gravis thymectomy”及“myasthenia gravis thymomectomy”，對時間、是否有摘要、研究類型或研究課題沒有限制。根據數據庫提供的總被引頻次進行排名。
1.2 文獻計量學分析
本研究中，有3位作者對納入文獻的文獻統計學數據進行篩選及提取。對于納入的前100篇被引頻次最高的文章，收集并整理文章作者、國家、所屬機構、發表年份、發表期刊、期刊2021年最新影響因子、關鍵詞以及文獻類型。
采用VOSviewer軟件（荷蘭萊頓大學）進行文獻計量學分析，包括：國家、所屬機構、作者及共同作者分析，期刊的共引用分析，文章的引用分析以及關鍵詞分析。此外，將出現頻次>3次的關鍵詞的共現分析通過兩種可視化方式（網絡及疊加可視化）呈現，以識別重癥肌無力外科治療研究中的重要關鍵詞。
2 結果
重癥肌無力外科治療研究前100篇被引頻次最高的文獻發表年份為1939—2021年，單篇被引頻次55～850次，截至2022年9月4日共13 968次被引。1篇文獻引用>800次，20篇文獻引用>200次。按照每10年為一個時期進行劃分，納入文獻分布最多的時期為1999—2008年，共32篇文獻；見圖1。納入的文獻中，Annals of Thoracic Surgery雜志發表的文章最多，共20篇；Neurology雜志發表的文章總被引頻次最高，共2 374次。根據2022年最新公布的影響因子，納入的前100篇高被引文獻中，影響因子排在前5位的期刊分別為New England Journal of Medicine、Brain、Annals of Surgery、Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry及Neurology；見表1。文章類型方面，共75篇論著類文章（其中64篇為回顧性研究）、14篇綜述類文章、2篇指南/共識/聲明類文章、5篇案例報告和4篇通訊/記錄/社論類文章。
圖1
重癥肌無力外科治療前100篇高被引文獻發表時間分布情況
表1
總被引頻次前10位的文獻來源
被引頻次最高的前5位作者是Jaretzki A、Sanders DB、Penn AS、Vincent A、Batocchi AP、Evoli A（并列第五），引用頻次分別為1345次、1217次、1159次、728次、636次、636次（不局限于第一作者及通訊作者）。發表文章最多的前4位作者分別是Papatestas AE、Jaretzki A、Genkins G和Kornfeld P（不局限于第一作者及通訊作者），發表文章數分別為5篇、4篇、4篇和4篇；見表2。納入的文獻共來自27個國家、140個機構。總被引頻次排名前5位的國家分別為美國、意大利、英國、日本及德國；總被引頻次排名前5位的機構分別為杜克大學、卑爾根大學、哥倫比亞長老會醫學中心、圖賓根大學及美國天主教大學；見表3。
表2
發表重癥肌無力外科治療文獻≥3篇作者
表3
發表重癥肌無力外科治療文獻數≥3篇的機構
本研究納入的100篇文獻中，排名前10的關鍵詞為thymectomy、extended thymectomy、therapy、transcervical thymectomy、maximal thymectomy、transsternal thymectomy、prognosis、thymoma、surgery、autoantibodies。通過VOSviewer軟件分析，發現thymectomy、maximal thymectomy、extended thymectomy、transcervical thymectomy、thymoma及autoantibodies為高密度關鍵詞；見圖2。此外，video-assisted thoracoscopic surgery、thymic carcinoma、autoantibodies及mycophenolate-mofetil為近幾年比較活躍的主題；見圖3。
圖2
關鍵詞密度視圖
黃色區域出現的關鍵詞代表其出現頻率較高
圖3
關鍵詞共現聚類分析的疊加可視化圖
節點的顏色表示平均出版年份，從2012年到2021年，顏色由深藍色變為黃色
3 討論
重癥肌無力是一種臨床表現復雜的自身免疫性疾病，根據Osserman等[8]提出的分型，可分為眼肌型、全身型、急性進展型及晚發型等。由于重癥肌無力在疾病發生發展過程中可能涉及全身肌肉，嚴重時可累及呼吸肌，進而出現重癥肌無力危象并危及生命，近些年各個專業領域的專家針對重癥肌無力的治療進行了不懈努力，以期能為其治療提供新的思路和方式。外科手術治療作為重癥肌無力治療策略中重要的一部分，在近些年也得到了快速發展。為了探究重癥肌無力外科治療領域最受關注和最前沿的熱點，我們設計了針對此領域的文獻計量學研究，試圖通過總結歸納前100篇高被引文章對重癥肌無力外科治療研究的現狀進行梳理，并為今后該領域的研究提供參考。
在重癥肌無力外科治療領域前100篇高被引文獻發表國家中，美國不論在發表文章總數（38篇）還是總被引頻次（6 007次）方面均位于首位。此外，在發表文獻≥3篇的8個科研機構中，來自美國的機構有5個。作者認為這與美國既往擁有較先進的醫療發展理念和技術相關。此外，在納入的文獻中，中國作者參與發表的文獻有3篇[9-11]，其中2篇[9-10]來自中國香港地區，1篇[11]來自中國臺灣地區。
在本研究納入的文獻中，論著類文獻占3/4，不過值得注意的是，其中的大多數為回顧性研究（64/75），我們認為，這與重癥肌無力本身為罕見病相關。在論著類文章中，被引頻次最高的文章為Evoli等[12]在2003年發表的文章，他們回顧性分析了78例乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholine receptor，anti-AChR）陰性，但肌肉特異性激酶（muscle-specic kinase，MuSK）陽性重癥肌無力患者的診療過程，發現29例接受了胸腺切除術的患者，其臨床癥狀并沒有得到改善。在前瞻性論著類文章中，被引頻次最高的文章為Wolfe等[13]于2016年發表的關于anti-AChR陽性且不合并胸腺瘤重癥肌無力患者行全胸腺切除的研究，他們發現上述患者在接受了全胸腺切除術后可顯著改善其臨床癥狀，這也成為重癥肌無力外科治療領域里程碑式的研究。
在重癥肌無力的外科治療中，手術切除范圍一直是胸外科醫生較為關注的熱點。thymectomy、extended thymectomy及maximal thymectomy均在前10位關鍵詞中。胸腺切除手術包括胸腺基本切除術和胸腺擴大切除術，前者只切除單側胸腔的胸腺組織和縱隔脂肪組織，并不完全清除縱隔胸膜和心包前脂肪；而胸腺擴大切除則要求在切除胸腺和胸腺周圍脂肪的基礎上，進行上腔至左無名靜脈后、雙側膈神經后、雙側肺門、主肺動脈窗脂肪組織、心包心膈角周圍以及頸部氣管前筋膜、甲狀腺下極等處的脂肪組織的清掃[14]。目前相關研究報道均提示，重癥肌無力患者術后癥狀改善不理想的主要原因為存在異位胸腺，而異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，因此目前認為胸腺擴大切除應作為重癥肌無力外科治療的首選手術方式。
除了手術切除范圍相關的關鍵詞，手術入路也是重癥肌無力外科治療的研究熱點之一。Transcervical thymectomy和transsternal thymectomy均出現在了前10位關鍵詞中，此外，根據VOSviwer分析，video-assisted thoracoscopic surgery在近些年也成了研究熱點。在傳統的重癥肌無力外科治療中，大家廣為接受的入路為正中經胸骨入路。隨著手術技術和理念的不斷進步，更加微創的手術入路逐漸在臨床實踐中被應用。目前已經證實，頸部入路的全胸腺切除能夠獲得與其他入路同樣的重癥肌無力治療效果[15]。胸腔鏡輔助胸外科技術在重癥肌無力外科治療中應用也越來越廣泛[16-17]。近年，手術機器人技術逐漸成為研究熱點，現已證實機器人輔助胸腺切除治療重癥肌無力能夠獲得更好的治療效果[18]。
隨著手術切除范圍及手術入路研究的不斷深入，重癥肌無力機制的研究也逐漸成了熱點之一。在認識到重癥肌無力為一種自身免疫疾病后，antibodies和autoantibodies成為近些年新出現的關鍵熱詞。目前認為重癥肌無力與多種自身免疫抗體相關，包括anti-AChR、MuSK、低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體、肌聯蛋白抗體以及Ryanodine受體抗體等，且針對不同抗體所致的重癥肌無力，整體治療策略也不同[19-20]。手術治療重癥肌無力，不僅可以幫助緩解重癥肌無力癥狀，還可以通過針對切除胸腺或胸腺瘤組織的免疫組織化學、蛋白及基因分析，深入了解重癥肌無力的發病機制[21-23]。
我們的研究也存在一定的局限性。首先，引文分析可能不是衡量1篇文獻對該領域影響的最完美指標。新近發表的文獻在引文分析中處于不利地位，因為發表時間越短，其可被引用的時間就越短。但是，目前看來被引頻次仍然是進行文獻計量學研究的最適合和最簡單的衡量標準，較為陳舊的文獻可以展示該領域的發展歷程。其次，本研究也沒有考慮自引對研究結果的影響。目前，自引尚未被證明對文獻計量學研究產生影響，尤其是在較長的時間范圍內。
本研究通過文獻計量學的方法，納入了重癥肌無力外科治療研究領域前100篇高被引文獻，并進行了一系列分析。在納入的文獻中，大多數為論著類文獻，且以回顧性研究為主。目前重癥肌無力外科治療研究的高密度關鍵詞主要來自手術切除范圍、手術入路以及發病機制相關研究。這是首個針對重癥肌無力外科治療開展的文獻計量學研究，希望本研究結果能為今后重癥肌無力相關研究提供指導和啟發。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊、李單青負責論文構思及設計，分析數據，論文撰寫；劉磊、張家齊、趙珂篩選文獻，提取資料，質量評估；郭超、黃誠、陳野野、李單青進行論文質量評價，修改論文。
