引用本文： 姚夢旭, 孫云剛, 張強, 邵豐. Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉應用于術前無痛定位肺小結節的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(9): 1267-1272. doi: 10.7507/1007-4848.202212046 復制
隨著低劑量螺旋CT的普及以及人群體檢意識提高，肺小結節的檢出率越來越高，特別是隨著其中一些高危肺結節的檢出，肺小結節的診斷和治療已經成為臨床醫生關注的重點。胸腔鏡手術已成為肺小結節診斷和治療的重要手段，但由于結節較小，術中無法觸及，術前輔助定位技術的重要性越加凸顯[1-2]。
目前臨床上最常用定位方法需要先在放射科進行肺小結節CT掃描確定位置，然后在局部麻醉狀態下進行穿刺定位，完成后將患者再送至病房等待手術[2]。然而該方法具有一定的局限性：需要多科室協調，臨床難度比較大，增加了醫療工作壓力；需要多次轉移定位患者，定位并發癥（如氣胸、出血、胸膜反應等）發生風險增加；手術等待時間較長，進一步增加了定位針脫鉤、移位或者染料彌散的風險，導致術中無法準確識別肺小結節定位位置；此外，局部麻醉狀態下定位操作會增加患者恐懼、緊張等不良情緒，部分患者疼痛較為劇烈，均可導致無法完成定位或者定位難以精準[3-4]。因此，我們創新性地使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉術前精準定位肺小結節的技術，可以克服上述定位方法的不足，為肺小結節的安全無痛定位、精準切除提供有力保障。該方法在我院接受單孔胸腔鏡肺小結節手術30例患者中成功應用，臨床效果良好，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2022年8—10月在我院胸外科使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉肺小結節定位患者的臨床資料。納入標準：（1）隨訪時間≥3個月，結節大小無變化或者有增大，臨床評估考慮惡性可能性大；（2）患者肺小結節≤20 mm，結節位置處于肺的外周。排除標準 ：（1）心肺功能較差，無法耐受手術的患者；（2）結節位置太深，靠近肺門的患者；（3）碘劑過敏患者；（4）麻醉藥物過敏或存在麻醉藥物禁忌如青光眼等患者[4]。
1.2 方法
1.2.1 Body Tom?移動CT定位間
SAMSUNG Body Tom?32排移動全身CT，擁有85 cm大孔徑和60 cm視窗（FOV）。內置電池電力和130°廣角攝像頭可以使Body Tom? 便捷地從一個手術房間移動到另一個手術房間。Body Tom? 擁有可與固定CT媲美的性能，可以完成軸掃、螺旋掃和動態掃描。可進行2D、3D和多平面重建圖像處理，對于4～5 mm級以上肺小結節及肺實質等軟組織CT優質成像。開放的平臺可兼容所有DICOM格式，可輕松導入3D重建系統，協助術前肺部結節3D建模，指導肺部結節術中導航。Body Tom? 符合美國放射學會（ACR）準則。全機身內置0.75 mm鉛當量屏蔽，相較于傳統固定CT可大幅度減少5倍散射線。對于不同年齡、不同體重的患者Body Tom?可設置特定的掃描方案，通過劑量降低軟件控制掃描劑量，大大降低患者受輻射風險。
1.2.2 基礎麻醉
患者進入移動CT定位準備間后均靜脈留置針建立液體通路，予面罩吸氧，全程監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。當監測值波動超過基礎值30%時，無論高血壓、低血壓、心動過速或心動過緩均定義為發生血壓、心率變化的麻醉不良反應事件。當呼吸頻率＜10次/min或SpO2＜90%，則定義為發生呼吸抑制的麻醉不良反應事件[5]。準備完畢后由麻醉醫生引導進行基礎麻醉，并依據患者的基礎狀態選擇合適的麻醉方案。本研究使用的基礎麻醉方法主要分為2種：（1）咪噠唑侖+羥考酮聯合使用；（2）單用羥考酮。咪噠唑侖用于術前定位肺小結節患者時，劑量應個體化并逐步滴定調整，咪噠唑侖必須緩慢給藥，給藥時間要超過2 min，并等待2 min或更長時間以完全評估其鎮靜效果。推薦劑量為1 mg/mL以便緩慢注射，可以用0.9%氯化鈉和5%葡萄糖溶液稀釋。羥考酮應用劑量為1次2 mg（濃度為1 mg/mL），劑量調整需要個體化評估，使鎮痛充分并能減少不良反應[5]。基礎麻醉需要使患者達到呼之能應、狀態清醒、可以按照要求變換體位及配合定位操作。
1.2.3 Body Tom?移動CT定位操作流程
基礎麻醉完成后，由專業影像科醫生操作Body Tom?移動CT：（1）依據患者術前CT顯示的結節位置、大小以及其與鄰近組織的關系，選擇合適體位，確定大致掃描范圍；（2）放置體表標志后，使用Body Tom?移動CT平掃后確定最佳進針點、進針角度、進針深度；（3）常規消毒鋪巾后，2%利多卡因局部浸潤麻醉后置入Hookwire穿刺針；在心電監護下進行穿刺定位操作，聯合使用利多卡因（5 mL：0.1 g）局部浸潤麻醉，尤其需要注意的是，局部麻醉操作時應使利多卡因盡量作用到胸膜處，從而讓患者達到滿意的鎮痛效果；（4）再次使用移動CT掃描判斷穿刺針與結節的關系，如位置合適則注射0.1 mL吲哚菁綠（2.5 mg/mL）并釋放帶鉤鋼絲，取出套針并使用無菌紗布覆蓋固定體表的軟鋼絲；（5）定位順利完成后即刻轉運至手術室行胸腔鏡肺段切除或肺楔形切除手術。
1.2.4 全身靜脈麻醉下單孔胸腔鏡手術
Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉定位完成后，患者平車推入手術室，即繼續進行全身靜脈麻醉誘導雙腔氣管插管，所有手術由同一醫療組進行，均在單孔胸腔鏡下完成，在腋前線第4或5肋間作長約3～5 cm的單一切口作為觀察孔和操作孔。常規使用切口保護套，避免損傷肋間肌肉和神經（圖1）。在定位針或者染料的指引下完成單孔胸腔鏡下肺楔形切除病灶，常規術中做冰凍切片檢查（圖1）。通常，如果冰凍病理診斷為浸潤性肺原發癌則行肺葉切除術+系統性淋巴結清掃；對于最大直徑≤2 cm或者有足夠切緣（切緣>2 cm或者>腫瘤最大直徑）的周圍型肺癌患者，則行亞肺葉切除+系統性淋巴結清掃或者采樣。手術結束后，常規放置24號胸腔引流管，術后行胸部X線片確定肺是否完全復張，當引流量≤200 mL/d且無漏氣時即拔除胸腔引流管[6]。所有術后病理結果分析均參照第8版TNM分期。
圖1
全身靜脈麻醉下單孔胸腔鏡肺結節切除手術
a：右肺上葉尖段8 mm磨玻璃結節；b：左肺下葉基底段9 mm混合磨玻璃結節；c：左肺上葉8 mm磨玻璃結節，定位后出現肺內出血；d：單孔胸腔鏡切口及操作圖；e：吲哚菁綠定位后熒光鏡下顯示圖像；f：左肺下葉基底段混合磨玻璃結節切面圖（箭頭為病灶，術后常規病理提示為微浸潤腺癌）
1.3 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布則采用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的以中位數描述。分類變量以頻數和百分比（%）描述。
1.4 倫理審查
本研究獲得南京醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準，批準號：2022-KY146-01。術前獲得所有患者的書面知情同意。
2 結果
本研究共納入需要行術前定位肺結節的患者30例，其中男12例、女18例，年齡23～71歲。有2例患者分別對兩處結節進行了穿刺定位，最終32處病灶均順利完成術前定位，定位成功率100.0%。32枚肺小結節平均大小（10.97±4.05）mm，距壁層胸膜平均距離（15.10±4.30）mm，肺小結節術前CT影像表現：純磨玻璃結節16枚，混合性磨玻璃結節11枚，實性結節5枚。入組患者的基本臨床資料見表1。
表1
30例患者基本臨床資料［例（%）/ 
］
同時滿足以下兩點則視為術前肺小結節定位成功：（1）Body Tom?移動CT引導定位準確，定位針或染色區域距結節位置距離≤10 mm；（2）通過定位標記引導在胸腔鏡下將病灶楔形切除，無定位針脫落移位或吲哚菁綠溢出/消失[7]。
30例患者均未出現定位針脫落移位或者吲哚菁綠溢出彌散，均順利完成肺小結節精準切除，無中轉開胸，無圍手術期死亡病例。所有患者在基礎麻醉完成后均可按指令完成體位變換及定位操作配合，無因疼痛、緊張、恐懼等不良情緒導致定位終止。有1例患者定位后出現肺內出血，手術切除后癥狀即緩解，未出現氣胸、咯血、胸膜反應等定位相關并發癥；平均定位時間（14.20±4.07）min，定位結束到手術開始時間（12.63±5.68）min，平均手術時間（85.32±12.60）min，術后胸腔引流管平均留置時間（2.12±1.34）d，平均住院時間（3.52±1.45）d，無術后手術相關并發癥，所有患者均順利出院；見表2。
表2
30例患者的圍手術期臨床資料［例（%）/
］
術后病理結果提示無１例切緣陽性，30例患者結節與切緣的距離均≥2 cm，平均切緣寬度（2.46±0.28）cm，無因切緣不足擴大肺切除范圍或中轉開胸。術后常規病理（原位腺癌7例，微浸潤腺癌12例，浸潤性腺癌9例，良性病變4例）；見表3。9例浸潤性腺癌患者均行單孔胸腔鏡下肺葉切除+系統性淋巴結清掃。
表3
32 枚肺結節術后病理結果［例（%）］
3 討論
術前輔助定位的主要目的是精準指引肺小結節切除并最大限度地保留患者肺功能[6, 8]。目前臨床上已經有多種術前輔助定位技術，主要包括：CT引導下經皮穿刺輔助定位（留置Hookwire、彈簧圈、亞加藍染色劑等），支氣管鏡下穿刺輔助定位（電磁導航定位技術、虛擬支氣管鏡導航技術），CT虛擬3D輔助定位技術[7]等。每種定位技術都有一定優勢和一些缺陷。我們創新性地使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉術前精準定位肺小結節技術，該技術完美實現了“基礎麻醉-精準定位-微創手術”的一站式流程化操作。
隨著微創技術及相關指南的發展更新，對于較小肺部結節，往往給予亞肺葉切除術（肺楔形切除術或肺段切除術），特別是對位于肺組織外帶1/3的“優勢部位”病灶[9]。微創手術切除的基本原則是在保證肺部結節切除干凈的基礎上，正常有功能的肺組織盡量少切除，盡可能多保留患者術后肺功能，提高患者生活質量。由于肺部結節直徑小、密度低，單孔微創下外科醫生手指很難觸及肺部結節從而無法精準定位，這樣有可能導致肺部結節切緣不足腫瘤殘留或切除過多的正常肺組織并延長手術時間。因此，目前微創單孔胸腔鏡肺部結節切除手術為了更快捷、準確地找到要切除的肺部結節，需要在手術前完成定位，目前最常用的定位方法是CT引導下經皮肺局部麻醉穿刺定位[10]。常規使用鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉，在進行穿刺操作時患者受到疼痛刺激，容易產生強烈憋氣、應激性嗆咳、惡心嘔吐甚至胸膜反應等諸多不適反應[11]。特別是在操作期間所產生的一系列應激性刺激導致患者機體血流動力學指標產生劇烈波動，例如心率加快、血壓上升等，導致患者檢查過程中的配合較為困難，甚至給患者帶來一定的傷害性刺激。在該操作過程中部分患者還可能遺留不良記憶，局麻清醒狀態定位過程中患者常伴有精神高度緊張、恐慌、焦慮等不良情緒，疼痛感仍然較為強烈，因此常常有患者術后主訴定位點疼痛程度大于手術的微創切口，我們稱之為“記憶性疼痛”[11]。對于術前定位產生恐懼心理，影響后續手術和術后快速康復，因此在術前定位中采用充分且確切的麻醉是順利完成定位以及手術的重要環節。為了有效消除這種定位疼痛感及恐懼感，我們創新性改良術前定位麻醉方案，為患者個體化選擇合適的基礎麻醉方案，可有效維持患者在定位過程中良好的鎮靜鎮痛效果，提高患者的配合度和滿意度，消除患者的疼痛不適及緊張焦慮[11]。本研究所有患者均未出現基礎麻醉相關不良后果，無因不耐受疼痛、緊張、恐懼等不良情緒，導致定位無法完成或無法精準定位。30例患者均未出現高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制等麻醉不良反應事件。并且在定位完成后即可送至手術間進行雙腔氣管插管全身靜脈麻醉，本研究中從定位結束到手術開始的平均時間為（12.63±5.68）min，加快了手術進展、充分提高了手術效率。
傳統定位方法需要多科室間協調進行，首先患者需要術前在放射科CT室預先完成肺部結節穿刺定位，再將患者轉運到普通病房等待手術開始，定位流程復雜且患者等待手術時間較長。放射科CT室定位完成轉運的過程不僅降低了手術效率，而且對于定位后伴有氣胸、胸腔內出血和胸膜反應的患者存在較大安全隱患[12-13]。據相關文獻[14]報道術前定位氣胸發生率為7.5%～49.1%，肺出血發生率為10.6%～29.7%，Hookwire 定位針脫落率 0.8%～6.9%。我院Body Tom?移動CT間的位置在麻醉準備間旁，與手術室相鄰，基本可忽略轉移距離，減少轉運相關風險，避免患者影像科CT室和手術室的來回奔波，在完成定位后即可送手術室，有效縮短患者從定位完成到手術開始的無效等待時間，降低定位針脫鉤移位、吲哚菁綠溢出彌散等并發癥的發生概率，也大大減少了胸膜反應、過敏性休克等嚴重并發癥，并且還能減輕護理人員的醫療負擔，減少患者在等待過程中產生的緊張、焦慮、疼痛等不良情緒。提高了患者就醫的舒適性和安全性[15-16]。本研究30例患者均未出現定位針脫落移位或者吲哚菁綠溢出彌散導致結節無法定位、切除的情況，本研究結果有1例患者出現肺內出血，可能跟結節鄰近肺內血管有關，但是患者在定位完成后便立即進行了手術，術后癥狀即刻緩解，未造成不良后果。所有病例均順利完成肺小結節精準切除，術后病理提示切緣足夠，無因切緣不足導致中轉開胸或者擴大肺切除范圍的患者，無圍手術期死亡病例。
本研究有一定的局限性，首先是單中心回顧性研究，為單一醫療組數據，可能存在一定誤差。其次需要多學科協調，具有一定的難度，但是我院是胸部專科醫院，科室之間合作較為緊密，并且專門設立了移動CT定位間，與放射科、麻醉科做好了協調工作。另外基礎麻醉下定位增加了麻醉及臨床醫生的工作量，但是可改善患者舒適度，提高安全性；而且移動CT成本較高，不是所有醫療單位都有條件，推廣該技術具有一定限制；本研究缺少與常見定位技術的對照研究，如CT引導下定位、全身麻醉磁導航定位，將在后續進一步研究補充。本研究樣本量偏少，但是可以初步顯示該技術的優勢，希望后續多中心、大樣本量及前瞻性研究，進一步驗證該技術的安全性和有效性。
Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉可實現術前無痛、精準定位肺小結節，可有效降低術前定位并發癥的發生率，縮短手術等待時間，保證肺小結節患者術前定位的安全性和有效性，進一步提升了患者的手術舒適度，具有一定的臨床應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚夢旭參與研究設計與實施、論文初稿撰寫；孫云剛、張強負責數據整理及分析；邵豐負責研究設計、參與論文審閱及修改。
隨著低劑量螺旋CT的普及以及人群體檢意識提高，肺小結節的檢出率越來越高，特別是隨著其中一些高危肺結節的檢出，肺小結節的診斷和治療已經成為臨床醫生關注的重點。胸腔鏡手術已成為肺小結節診斷和治療的重要手段，但由于結節較小，術中無法觸及，術前輔助定位技術的重要性越加凸顯[1-2]。
目前臨床上最常用定位方法需要先在放射科進行肺小結節CT掃描確定位置，然后在局部麻醉狀態下進行穿刺定位，完成后將患者再送至病房等待手術[2]。然而該方法具有一定的局限性：需要多科室協調，臨床難度比較大，增加了醫療工作壓力；需要多次轉移定位患者，定位并發癥（如氣胸、出血、胸膜反應等）發生風險增加；手術等待時間較長，進一步增加了定位針脫鉤、移位或者染料彌散的風險，導致術中無法準確識別肺小結節定位位置；此外，局部麻醉狀態下定位操作會增加患者恐懼、緊張等不良情緒，部分患者疼痛較為劇烈，均可導致無法完成定位或者定位難以精準[3-4]。因此，我們創新性地使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉術前精準定位肺小結節的技術，可以克服上述定位方法的不足，為肺小結節的安全無痛定位、精準切除提供有力保障。該方法在我院接受單孔胸腔鏡肺小結節手術30例患者中成功應用，臨床效果良好，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2022年8—10月在我院胸外科使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉肺小結節定位患者的臨床資料。納入標準：（1）隨訪時間≥3個月，結節大小無變化或者有增大，臨床評估考慮惡性可能性大；（2）患者肺小結節≤20 mm，結節位置處于肺的外周。排除標準 ：（1）心肺功能較差，無法耐受手術的患者；（2）結節位置太深，靠近肺門的患者；（3）碘劑過敏患者；（4）麻醉藥物過敏或存在麻醉藥物禁忌如青光眼等患者[4]。
1.2 方法
1.2.1 Body Tom?移動CT定位間
SAMSUNG Body Tom?32排移動全身CT，擁有85 cm大孔徑和60 cm視窗（FOV）。內置電池電力和130°廣角攝像頭可以使Body Tom? 便捷地從一個手術房間移動到另一個手術房間。Body Tom? 擁有可與固定CT媲美的性能，可以完成軸掃、螺旋掃和動態掃描。可進行2D、3D和多平面重建圖像處理，對于4～5 mm級以上肺小結節及肺實質等軟組織CT優質成像。開放的平臺可兼容所有DICOM格式，可輕松導入3D重建系統，協助術前肺部結節3D建模，指導肺部結節術中導航。Body Tom? 符合美國放射學會（ACR）準則。全機身內置0.75 mm鉛當量屏蔽，相較于傳統固定CT可大幅度減少5倍散射線。對于不同年齡、不同體重的患者Body Tom?可設置特定的掃描方案，通過劑量降低軟件控制掃描劑量，大大降低患者受輻射風險。
1.2.2 基礎麻醉
患者進入移動CT定位準備間后均靜脈留置針建立液體通路，予面罩吸氧，全程監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。當監測值波動超過基礎值30%時，無論高血壓、低血壓、心動過速或心動過緩均定義為發生血壓、心率變化的麻醉不良反應事件。當呼吸頻率＜10次/min或SpO2＜90%，則定義為發生呼吸抑制的麻醉不良反應事件[5]。準備完畢后由麻醉醫生引導進行基礎麻醉，并依據患者的基礎狀態選擇合適的麻醉方案。本研究使用的基礎麻醉方法主要分為2種：（1）咪噠唑侖+羥考酮聯合使用；（2）單用羥考酮。咪噠唑侖用于術前定位肺小結節患者時，劑量應個體化并逐步滴定調整，咪噠唑侖必須緩慢給藥，給藥時間要超過2 min，并等待2 min或更長時間以完全評估其鎮靜效果。推薦劑量為1 mg/mL以便緩慢注射，可以用0.9%氯化鈉和5%葡萄糖溶液稀釋。羥考酮應用劑量為1次2 mg（濃度為1 mg/mL），劑量調整需要個體化評估，使鎮痛充分并能減少不良反應[5]。基礎麻醉需要使患者達到呼之能應、狀態清醒、可以按照要求變換體位及配合定位操作。
1.2.3 Body Tom?移動CT定位操作流程
基礎麻醉完成后，由專業影像科醫生操作Body Tom?移動CT：（1）依據患者術前CT顯示的結節位置、大小以及其與鄰近組織的關系，選擇合適體位，確定大致掃描范圍；（2）放置體表標志后，使用Body Tom?移動CT平掃后確定最佳進針點、進針角度、進針深度；（3）常規消毒鋪巾后，2%利多卡因局部浸潤麻醉后置入Hookwire穿刺針；在心電監護下進行穿刺定位操作，聯合使用利多卡因（5 mL：0.1 g）局部浸潤麻醉，尤其需要注意的是，局部麻醉操作時應使利多卡因盡量作用到胸膜處，從而讓患者達到滿意的鎮痛效果；（4）再次使用移動CT掃描判斷穿刺針與結節的關系，如位置合適則注射0.1 mL吲哚菁綠（2.5 mg/mL）并釋放帶鉤鋼絲，取出套針并使用無菌紗布覆蓋固定體表的軟鋼絲；（5）定位順利完成后即刻轉運至手術室行胸腔鏡肺段切除或肺楔形切除手術。
1.2.4 全身靜脈麻醉下單孔胸腔鏡手術
Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉定位完成后，患者平車推入手術室，即繼續進行全身靜脈麻醉誘導雙腔氣管插管，所有手術由同一醫療組進行，均在單孔胸腔鏡下完成，在腋前線第4或5肋間作長約3～5 cm的單一切口作為觀察孔和操作孔。常規使用切口保護套，避免損傷肋間肌肉和神經（圖1）。在定位針或者染料的指引下完成單孔胸腔鏡下肺楔形切除病灶，常規術中做冰凍切片檢查（圖1）。通常，如果冰凍病理診斷為浸潤性肺原發癌則行肺葉切除術+系統性淋巴結清掃；對于最大直徑≤2 cm或者有足夠切緣（切緣>2 cm或者>腫瘤最大直徑）的周圍型肺癌患者，則行亞肺葉切除+系統性淋巴結清掃或者采樣。手術結束后，常規放置24號胸腔引流管，術后行胸部X線片確定肺是否完全復張，當引流量≤200 mL/d且無漏氣時即拔除胸腔引流管[6]。所有術后病理結果分析均參照第8版TNM分期。
圖1
全身靜脈麻醉下單孔胸腔鏡肺結節切除手術
a：右肺上葉尖段8 mm磨玻璃結節；b：左肺下葉基底段9 mm混合磨玻璃結節；c：左肺上葉8 mm磨玻璃結節，定位后出現肺內出血；d：單孔胸腔鏡切口及操作圖；e：吲哚菁綠定位后熒光鏡下顯示圖像；f：左肺下葉基底段混合磨玻璃結節切面圖（箭頭為病灶，術后常規病理提示為微浸潤腺癌）
1.3 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布則采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的以中位數描述。分類變量以頻數和百分比（%）描述。
1.4 倫理審查
本研究獲得南京醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準，批準號：2022-KY146-01。術前獲得所有患者的書面知情同意。
2 結果
本研究共納入需要行術前定位肺結節的患者30例，其中男12例、女18例，年齡23～71歲。有2例患者分別對兩處結節進行了穿刺定位，最終32處病灶均順利完成術前定位，定位成功率100.0%。32枚肺小結節平均大小（10.97±4.05）mm，距壁層胸膜平均距離（15.10±4.30）mm，肺小結節術前CT影像表現：純磨玻璃結節16枚，混合性磨玻璃結節11枚，實性結節5枚。入組患者的基本臨床資料見表1。
表1
30例患者基本臨床資料［例（%）/ ］
同時滿足以下兩點則視為術前肺小結節定位成功：（1）Body Tom?移動CT引導定位準確，定位針或染色區域距結節位置距離≤10 mm；（2）通過定位標記引導在胸腔鏡下將病灶楔形切除，無定位針脫落移位或吲哚菁綠溢出/消失[7]。
30例患者均未出現定位針脫落移位或者吲哚菁綠溢出彌散，均順利完成肺小結節精準切除，無中轉開胸，無圍手術期死亡病例。所有患者在基礎麻醉完成后均可按指令完成體位變換及定位操作配合，無因疼痛、緊張、恐懼等不良情緒導致定位終止。有1例患者定位后出現肺內出血，手術切除后癥狀即緩解，未出現氣胸、咯血、胸膜反應等定位相關并發癥；平均定位時間（14.20±4.07）min，定位結束到手術開始時間（12.63±5.68）min，平均手術時間（85.32±12.60）min，術后胸腔引流管平均留置時間（2.12±1.34）d，平均住院時間（3.52±1.45）d，無術后手術相關并發癥，所有患者均順利出院；見表2。
表2
30例患者的圍手術期臨床資料［例（%）/ ］
術后病理結果提示無１例切緣陽性，30例患者結節與切緣的距離均≥2 cm，平均切緣寬度（2.46±0.28）cm，無因切緣不足擴大肺切除范圍或中轉開胸。術后常規病理（原位腺癌7例，微浸潤腺癌12例，浸潤性腺癌9例，良性病變4例）；見表3。9例浸潤性腺癌患者均行單孔胸腔鏡下肺葉切除+系統性淋巴結清掃。
表3
32 枚肺結節術后病理結果［例（%）］
3 討論
術前輔助定位的主要目的是精準指引肺小結節切除并最大限度地保留患者肺功能[6, 8]。目前臨床上已經有多種術前輔助定位技術，主要包括：CT引導下經皮穿刺輔助定位（留置Hookwire、彈簧圈、亞加藍染色劑等），支氣管鏡下穿刺輔助定位（電磁導航定位技術、虛擬支氣管鏡導航技術），CT虛擬3D輔助定位技術[7]等。每種定位技術都有一定優勢和一些缺陷。我們創新性地使用Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉術前精準定位肺小結節技術，該技術完美實現了“基礎麻醉-精準定位-微創手術”的一站式流程化操作。
隨著微創技術及相關指南的發展更新，對于較小肺部結節，往往給予亞肺葉切除術（肺楔形切除術或肺段切除術），特別是對位于肺組織外帶1/3的“優勢部位”病灶[9]。微創手術切除的基本原則是在保證肺部結節切除干凈的基礎上，正常有功能的肺組織盡量少切除，盡可能多保留患者術后肺功能，提高患者生活質量。由于肺部結節直徑小、密度低，單孔微創下外科醫生手指很難觸及肺部結節從而無法精準定位，這樣有可能導致肺部結節切緣不足腫瘤殘留或切除過多的正常肺組織并延長手術時間。因此，目前微創單孔胸腔鏡肺部結節切除手術為了更快捷、準確地找到要切除的肺部結節，需要在手術前完成定位，目前最常用的定位方法是CT引導下經皮肺局部麻醉穿刺定位[10]。常規使用鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉，在進行穿刺操作時患者受到疼痛刺激，容易產生強烈憋氣、應激性嗆咳、惡心嘔吐甚至胸膜反應等諸多不適反應[11]。特別是在操作期間所產生的一系列應激性刺激導致患者機體血流動力學指標產生劇烈波動，例如心率加快、血壓上升等，導致患者檢查過程中的配合較為困難，甚至給患者帶來一定的傷害性刺激。在該操作過程中部分患者還可能遺留不良記憶，局麻清醒狀態定位過程中患者常伴有精神高度緊張、恐慌、焦慮等不良情緒，疼痛感仍然較為強烈，因此常常有患者術后主訴定位點疼痛程度大于手術的微創切口，我們稱之為“記憶性疼痛”[11]。對于術前定位產生恐懼心理，影響后續手術和術后快速康復，因此在術前定位中采用充分且確切的麻醉是順利完成定位以及手術的重要環節。為了有效消除這種定位疼痛感及恐懼感，我們創新性改良術前定位麻醉方案，為患者個體化選擇合適的基礎麻醉方案，可有效維持患者在定位過程中良好的鎮靜鎮痛效果，提高患者的配合度和滿意度，消除患者的疼痛不適及緊張焦慮[11]。本研究所有患者均未出現基礎麻醉相關不良后果，無因不耐受疼痛、緊張、恐懼等不良情緒，導致定位無法完成或無法精準定位。30例患者均未出現高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制等麻醉不良反應事件。并且在定位完成后即可送至手術間進行雙腔氣管插管全身靜脈麻醉，本研究中從定位結束到手術開始的平均時間為（12.63±5.68）min，加快了手術進展、充分提高了手術效率。
傳統定位方法需要多科室間協調進行，首先患者需要術前在放射科CT室預先完成肺部結節穿刺定位，再將患者轉運到普通病房等待手術開始，定位流程復雜且患者等待手術時間較長。放射科CT室定位完成轉運的過程不僅降低了手術效率，而且對于定位后伴有氣胸、胸腔內出血和胸膜反應的患者存在較大安全隱患[12-13]。據相關文獻[14]報道術前定位氣胸發生率為7.5%～49.1%，肺出血發生率為10.6%～29.7%，Hookwire 定位針脫落率 0.8%～6.9%。我院Body Tom?移動CT間的位置在麻醉準備間旁，與手術室相鄰，基本可忽略轉移距離，減少轉運相關風險，避免患者影像科CT室和手術室的來回奔波，在完成定位后即可送手術室，有效縮短患者從定位完成到手術開始的無效等待時間，降低定位針脫鉤移位、吲哚菁綠溢出彌散等并發癥的發生概率，也大大減少了胸膜反應、過敏性休克等嚴重并發癥，并且還能減輕護理人員的醫療負擔，減少患者在等待過程中產生的緊張、焦慮、疼痛等不良情緒。提高了患者就醫的舒適性和安全性[15-16]。本研究30例患者均未出現定位針脫落移位或者吲哚菁綠溢出彌散導致結節無法定位、切除的情況，本研究結果有1例患者出現肺內出血，可能跟結節鄰近肺內血管有關，但是患者在定位完成后便立即進行了手術，術后癥狀即刻緩解，未造成不良后果。所有病例均順利完成肺小結節精準切除，術后病理提示切緣足夠，無因切緣不足導致中轉開胸或者擴大肺切除范圍的患者，無圍手術期死亡病例。
本研究有一定的局限性，首先是單中心回顧性研究，為單一醫療組數據，可能存在一定誤差。其次需要多學科協調，具有一定的難度，但是我院是胸部專科醫院，科室之間合作較為緊密，并且專門設立了移動CT定位間，與放射科、麻醉科做好了協調工作。另外基礎麻醉下定位增加了麻醉及臨床醫生的工作量，但是可改善患者舒適度，提高安全性；而且移動CT成本較高，不是所有醫療單位都有條件，推廣該技術具有一定限制；本研究缺少與常見定位技術的對照研究，如CT引導下定位、全身麻醉磁導航定位，將在后續進一步研究補充。本研究樣本量偏少，但是可以初步顯示該技術的優勢，希望后續多中心、大樣本量及前瞻性研究，進一步驗證該技術的安全性和有效性。
Body Tom?移動CT聯合基礎麻醉可實現術前無痛、精準定位肺小結節，可有效降低術前定位并發癥的發生率，縮短手術等待時間，保證肺小結節患者術前定位的安全性和有效性，進一步提升了患者的手術舒適度，具有一定的臨床應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚夢旭參與研究設計與實施、論文初稿撰寫；孫云剛、張強負責數據整理及分析；邵豐負責研究設計、參與論文審閱及修改。
