引用本文： 譚曉剛, 張秋航, 李巖, 田笑如, 劉寶東. 單發肺結節術前CT引導下醫用膠輔助定位的學習曲線. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(9): 1273-1279. doi: 10.7507/1007-4848.202201002 復制
隨著社會經濟水平的不斷提髙，人們的健康意識不斷增強，CT在健康體檢和肺癌篩查中逐漸普及，肺結節檢出率越來越高[1]。肺結節通常定義為直徑≤3 cm的肺部病灶，按照其密度均勻與否和是否伴有實性成分，分為純磨玻璃結節、混合磨玻璃結節和實性結節[2]。前兩種生長相對緩慢，倍增時間長，但惡變概率較實性結節高[3-5]。如純磨玻璃結節在生長過程中直徑增大或出現實性成分，則結節轉變為浸潤性腺癌的風險更高[6-7]。
但是在肺結節胸腔鏡手術中，術者無法像傳統開胸手術通過直視或手指觸摸定位，特別對于直徑<1 cm、距離臟層胸膜>5 mm的小結節無法借助胸腔鏡器械滑行感知進行定位，導致手術探查時間延長，而且純磨玻璃結節質地十分柔軟，加大了手術難度，增加了開胸的風險[8-9]。日本學者Suzuki等[10]發現直徑<1 cm的肺部結節，當距離胸膜>5 mm時，術中不能被發現的概率>50%，當距離>1 cm時，幾乎無法在術中直接發現。能否準確、快速發現并切除病灶，關系到胸腔鏡肺結節手術治療是否成功，因此術前肺小結節定位就顯得尤為重要[11]。我科自2018年7月開始利用醫用膠在胸腔鏡肺結節手術前CT引導下輔助定位。本文回顧性分析我科胸腔鏡肺結節手術前CT引導下醫用膠輔助定位患者的臨床資料，探討其學習曲線。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2018年7月—2021年3月于首都醫科大學宣武醫院行胸腔鏡肺結節術前CT引導下醫用膠輔助定位患者。納入標準[12]：（1）單個（直徑<15 mm）或肺深部（距離臟層胸膜>10 mm）肺結節；（2）影像學表現為純磨玻璃結節、亞實性結節及實性結節；（3）難以通過術中觸診結節。排除標準：多發肺結節。按照時間順序將患者分為3組：A組（2018年7月—2019年8月）、B組（2019年9月—2020年6月）和C組（2020年7月—2021年3月）。
1.2 穿刺定位
由相對固定的胸外科醫生和放射科技師行CT引導下定位。患者于手術前 1 d下午或當天術前2～3 h定位。根據術前手術方式、結節大小、結節與胸膜距離、結節位置規劃穿刺體位。進針部位盡量避開葉裂，遵循“垂直就近”原則[13]。囑患者保持平靜呼吸，結節相應的體表部位貼金屬格柵協助定位，利用Siemens 64排螺旋CT對結節所在范圍行1 mm薄層掃描以確定最佳進針點及角度。具體操作步驟見我團隊已發表文獻[14]。注射后再次復查胸部CT，了解定位膠與結節的相對位置關系以及是否出現氣胸、肺內出血等；見圖1。確認定位膠位置滿意、無明顯氣胸及出血后，局部覆蓋無菌敷料，將患者送至手術室或病房等待手術。
圖1
CT引導下醫用膠在胸腔鏡術前肺結節定位
a：依據“垂直就近”原則定位；b：最佳穿刺路徑被肩胛骨或肋骨遮擋，醫用膠也可準確定位；c：CT引導下醫用膠輔助定位肺結節；d：胸腔鏡術后病理為腺癌
1.3 胸腔鏡手術
雙腔氣管插管，全身麻醉。單操作孔胸腔鏡手術取患者腋中線第7肋間1 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋間3 cm切口為操作孔。單孔胸腔鏡手術取患者腋前線第4肋間3～4 cm切口。具體操作步驟見我團隊已發表文獻[14]。
1.4 觀察指標
定位操作時間：從CT定位開始到定位結束CT掃描為止；并發癥：定位期間出現的并發癥，包括嚴重并發癥、輕微并發癥和副反應[15]；定位成功率：術者在術中可明確觸摸到醫用定位膠形成的結節，從而定位術前計劃手術切除的病灶；手術切除率：手術后成功找到術前計劃手術切除的病灶，無論醫用膠定位成功與否，如定位不成功，可借助解剖定位。
1.5 學習曲線
按實施穿刺定位的先后順序，將定位患者的定位操作時間、定位并發癥發生率、定位成功率和手術切除率等作為評價指標進行曲線擬合，獲得學習曲線。
1.6 統計學分析
采用SPSS 23.0軟件包建立數據庫并對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，首先采用單因素方差分析對組間整體差異進行檢驗，如果零假設被拒絕，則采用LSD法進行事后兩兩組間比較。不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用最小殘差法擬合學習曲線。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批號：臨研審［2020］002 號。
2 結果
2.1 一般臨床資料
共納入77例患者，其中男 24 例、女 53 例，平均年齡（57.4±10.1）歲。A組25例，B組21例，C組31例。患者一般臨床資料差異無統計學意義；見表1。術前常規心肺功能檢查顯示所有入選患者可耐受胸腔鏡肺切除手術。
表1
3組患者的一般臨床資料比較［例/
］
2.2 定位結果
共定位肺部結節77個，定位成功率97.4%，定位后所有胸腔鏡手術均順利完成。C組定位操作時間［（10.6±2.0）min］明顯短于A組［（15.4±4.4）min］和B組［（12.9±4.3）min］，差異有統計學意義（P＜0.01）。A組中1例患者結節所在肺葉術中未發現定位膠形成的結節，根據解剖定位將肺結節所在部位楔形切除，剖開的肺組織找到結節，判定為定位失敗。另外1例由于肺結節位于臟層胸膜表面，定位時穿刺針進入胸膜太淺，在內臟胸膜上形成膠狀薄膜，未觸及定位膠，但根據定位針在臟層胸膜表面的針眼，定位結節楔形切除，判定為定位失敗。C組和B組定位成功率均為100.0%，高于A組（92.0%），但3組定位成功率差異無統計學意義（P=0.12）；見表2。
表2
胸腔鏡術前行CT引導下醫用膠定位肺結節結果［例/例（%）/
］
2.3 手術及術后病理結果
全組患者均接受胸腔鏡手術，無中轉開胸。行楔形切除共51例，解剖性肺段切除14例，肺葉切除12例；見表2。按照2015年世界衛生組織病理分型[16]，浸潤性腺癌14例，微浸潤腺癌7例，原位腺癌43例，甲狀腺癌肺轉移瘤1例，其余12例為良性結節（硬化性肺細胞瘤、錯構瘤、肉芽腫性炎、淋巴組織增生等），惡性比例為84.4%（65/77）。
2.4 患者定位并發癥及處理
刺激性咳嗽和氣胸是術前CT引導下醫用膠輔助定位的主要并發癥。氣胸發生率13.0%（10/77），無需閉式引流處理。刺激性咳嗽發生率26.0%（20/77），口服止咳藥物緩解。A組1例肺內出血，冰凍病理為浸潤性肺腺癌，行肺葉切除。均無血胸和空氣栓塞等嚴重并發癥。 C組并發癥發生率（8例，25.8%）低于A組（13例，52.0%）和B組（10例，47.6%），3組并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.04）。
2.5 學習曲線
單發肺結節手術前CT引導下醫用膠輔助定位的學習曲線方程為：y=?0.38x+120.1（R2=0.98），其中y為定位時間，x為累積病例數。隨著病例數的增加，定位時間有所縮短；見圖2。
圖2
CT 引導下醫用膠輔助定位的學習曲線
3 討論
隨著醫學影像技術的不斷提高，肺部疾病的診斷率也顯著上升，肺結節尤其是影像學表現為磨玻璃影病變的結節更為常見。肺結節在手術干預的過程中有其特殊性，探索有效的術前定位方法對縮短手術時間、提高胸腔鏡手術成功率具有重要的臨床意義[17-19]。
醫用膠為氰基丙烯酸正丁酯，在陰離子液體（如血液、組織液）作用下快速固化產生較大粘接強度，能粘堵血管斷端，促進血管收縮、血液凝固，通常用于對器官、組織創面滲血的封閉、止血。由于醫用膠可以在體內迅速固化成膠粒，確保定位的準確性，同時它對穿刺造成的毛細血管、肺組織破裂起到迅速封閉作用，減少了出血及漏氣。定位時，定位針頭應放置在肺結節周邊10 mm的范圍內，如距離結節較遠，切割目標肺組織時可能出現病灶遺漏；如過近，膠彌散可能污染結節，干擾病理診斷。與亞甲藍等定位染料相比，亞甲藍會在胸膜表面和肺實質內擴散，如手術間隔時間較長使得肺表面定位區域變大，造成不必要的正常肺組織損失。而醫用膠形成的顆粒，不會在胸膜表面和肺實質內擴散，體內保留時間更長，使手術銜接更為從容。近年，吲哚菁綠在紅外光下標記肺小結節也得到了應用，其染色維持時間比亞甲藍持久，同時吲哚菁綠作為一種水溶性物質，體內代謝較快，其安全性也得到驗證。但由于吲哚菁綠幾乎可以與所有蛋白質結合，可能會增加非特異性熒光，存在假陽性熒光顯像的弊端。而且需要特制的熒光胸腔鏡也制約了吲哚菁綠定位技術的普及。Huang等[20]對113例患者的115個肺結節實行了CT引導下術前醫用膠定位和胸腔鏡肺結節切除，定位成功率和手術切除率均為100%。統計定位相關并發癥，8%的患者出現少量氣胸，無需特殊處理；另有少數患者出現疼痛和咳嗽，但均自行好轉，證明術前醫用膠輔助定位安全有效。與微彈簧圈定位、Hook-wire定位相比，醫用膠沒有鉤線放置在肺實質并延伸至胸壁導致的胸痛，并且無需引入放射性設施，如術中C臂或放射性示蹤劑[21]，可有效減少傳統定位過程中不必要的射線暴露。
胸腔鏡術前CT引導下醫用膠輔助定位和單孔胸腔鏡手術一樣[22]，都需通過一定的學習和實踐積累經驗，以熟練掌握操作。學習曲線通常以該階段所需的定位操作例數來衡量[23]。跨過學習曲線，肺結節定位時間縮短、定位成功率提高、定位并發癥減少。盡管有研究[24]提示，胸腔鏡術前利用醫用膠在CT引導下定位肺結節存在學習曲線，但并未報道具體例數。CT引導下射頻消融與CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位操作難度相當，并發癥類似，相關文獻[25]報道CT引導下射頻消融治療肺轉移瘤的學習曲線例數為35例。也有文獻[26]報道經過60例的經驗積累，會縮短射頻消融的操作時間和住院時間。我科自2018年7月開始于胸腔鏡術前利用醫用膠在CT引導下定位肺結節。本文分析77例術前單一肺結節定位結果。在A組和B組，盡管CT操作醫師及術前定位手術醫師有肺穿刺及肺腫瘤射頻消融相關經驗，由于定位流程沒有固化，針對術中可能出現的并發癥沒有預判和處理經驗，以及注射膠的體積、定位針尖進入胸膜深度、針尖距結節距離、注射醫用膠后形成的定位膠邊緣距離結節的距離過遠（手術切除后尋找結節困難）或過近（結節切除后影響病理科診斷）不明確等因素，定位操作時間較長，并發癥發生率較高。在早期學習階段，1例患者結節所在肺葉術中未發現定位膠形成的結節，根據解剖定位將肺結節所在部位楔形切除，剖開的肺組織找到結節，判定為定位失敗。分析失敗原因為醫用膠注射量較少，后期增加注射量后未再出現該情況。
隨著例數的增加和經驗的積累，我們規范了定位的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的準確性得以提高。因為肺組織有彈性，針尖頂在臟層胸膜，特別是少量氣胸時，胸膜萎陷包繞針尖，在CT影像中難以分辨針尖是否進入肺組織或在肺組織中較淺位置。我們建議定位時從針尖到臟層胸膜深度要>10 mm，避免醫用膠從針道溢出至胸膜腔，確保在定位過程中可以形成可觸及的定位膠。對術中可能出現的并發癥給予預判和處理，如術中保持患者均勻呼吸，禁止深呼吸以盡量減少氣胸的發生，對已經發生的氣胸行胸腔穿刺抽氣；在CT引導下，針尖距離結節邊緣相鄰10 mm點注入醫用膠。最后，醫用膠在注射器中很容易固化，我們建議確認針尖處于最佳位置，抽取醫用膠后立即將其注射到肺實質內。
刺激性咳嗽與氣胸是醫用膠定位時最常見的并發癥。由于醫用膠具有刺激性氣味[27]，如果注射速度過快或量過多，可能會引起患者刺激性咳嗽，無需特殊處理。經過最初幾例的實踐后，在注入醫用膠的過程中，控制好注射速度和量，既能保持注射時注膠針管通暢從而形成適宜體積的固體顆粒，同時也能夠最大程度預防刺激性咳嗽。醫用膠是一種組織密封劑，注入肺實質后迅速凝固。當針從肺實質中取出時，凝固的膠將封住針穿過的孔，它可以阻止肺內出血，防止氣體排出進入胸膜腔，有助于減少氣胸、血胸等并發癥。定位時出現少量氣胸，均未造成需緊急手術或立即胸腔閉式引流的嚴重并發癥，也無血胸和空氣栓塞等嚴重并發癥。
學習曲線短的定位操作更容易在臨床上推廣，縮短學習曲線、更好地發揮醫用膠定位的優勢，一直是胸外科醫生追求的目標。CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位學習曲線主要依據以下幾個方面進行推斷：定位操作時間、并發癥發生率、定位成功率和手術切除率[28-25]。本研究結果顯示，開展46例后C組定位時間較B組和A組分別縮短17.8%和31.2%。總定位操作相關并發癥發生率為40.3%，經過46例的學習曲線后并發癥發生率由A組52.0%和B組47.6%降至C組25.0%，取得了比較滿意的臨床效果。隨著定位例數的增加，定位成功率逐漸增高，最終穩定在100.0%。因此，后期即 C 組操作者定位水平得到提高，學習曲線各項指標進入一個平穩期，提示技術達到相對成熟穩定狀態。因此我們推斷醫用膠定位術的學習曲線大約是46例。而手術切除率保持在100.0%，表明術前醫用膠定位對胸腔鏡手術具有很好的臨床價值。
肺結節定位學習曲線的相關因素很多。肺結節定位學習曲線階段的長短首先與專業醫師的臨床經驗和操作技術密切相關。有無肺結節穿刺經驗的醫生其學習曲線各不相同。一般認為熟練掌握肺穿刺術是肺結節定位操作前必需的學習過程。CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位不僅要求術者具備嫻熟的肺穿刺技術、處理并發癥的能力，而且要對患者定位后手術方式（肺葉、肺段或楔形切除）深入了解，若術前定位出現嚴重并發癥，要有決定是否可以繼續行胸腔鏡手術或調整臺次優先處理的能力。為此，我們制定了肺結節術前定位的操作規范，要求我科進修生均要在上級醫師指導下觀摩學習和操作肺穿刺與肺結節定位術，并學習如何處理各種并發癥。其次，要有相對固定的操作團隊。由相對固定且有豐富經驗的胸外科醫生施行肺結節定位，同時有技術熟練的放射科技師進行CT定位和三維重建等，有利于協調配和，并較快地積累經驗，使定位過程中各環節緊湊，提高效率，減少并發癥，從而縮短學習曲線。最后，由于術中常需要借助三維重建CT影像才能定位準確，因此要求定位穿刺的醫生要有立體解剖學概念。
總之，CT引導下醫用膠定位是一種可行的肺結節定位方法。本研究證實了CT引導下定位的學習曲線為46例，跨過學習曲線，定位操作時間縮短，定位相關并發癥發生率降低。
利益沖突：無。
作者貢獻：譚曉剛負責數據收集與分析，論文撰寫；張秋航、李巖負責論文設計與撰寫；田笑如負責數據收集和部分論文撰寫；劉寶東負責論文審閱和對文章的知識性內容批評性審閱。
隨著社會經濟水平的不斷提髙，人們的健康意識不斷增強，CT在健康體檢和肺癌篩查中逐漸普及，肺結節檢出率越來越高[1]。肺結節通常定義為直徑≤3 cm的肺部病灶，按照其密度均勻與否和是否伴有實性成分，分為純磨玻璃結節、混合磨玻璃結節和實性結節[2]。前兩種生長相對緩慢，倍增時間長，但惡變概率較實性結節高[3-5]。如純磨玻璃結節在生長過程中直徑增大或出現實性成分，則結節轉變為浸潤性腺癌的風險更高[6-7]。
但是在肺結節胸腔鏡手術中，術者無法像傳統開胸手術通過直視或手指觸摸定位，特別對于直徑<1 cm、距離臟層胸膜>5 mm的小結節無法借助胸腔鏡器械滑行感知進行定位，導致手術探查時間延長，而且純磨玻璃結節質地十分柔軟，加大了手術難度，增加了開胸的風險[8-9]。日本學者Suzuki等[10]發現直徑<1 cm的肺部結節，當距離胸膜>5 mm時，術中不能被發現的概率>50%，當距離>1 cm時，幾乎無法在術中直接發現。能否準確、快速發現并切除病灶，關系到胸腔鏡肺結節手術治療是否成功，因此術前肺小結節定位就顯得尤為重要[11]。我科自2018年7月開始利用醫用膠在胸腔鏡肺結節手術前CT引導下輔助定位。本文回顧性分析我科胸腔鏡肺結節手術前CT引導下醫用膠輔助定位患者的臨床資料，探討其學習曲線。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2018年7月—2021年3月于首都醫科大學宣武醫院行胸腔鏡肺結節術前CT引導下醫用膠輔助定位患者。納入標準[12]：（1）單個（直徑<15 mm）或肺深部（距離臟層胸膜>10 mm）肺結節；（2）影像學表現為純磨玻璃結節、亞實性結節及實性結節；（3）難以通過術中觸診結節。排除標準：多發肺結節。按照時間順序將患者分為3組：A組（2018年7月—2019年8月）、B組（2019年9月—2020年6月）和C組（2020年7月—2021年3月）。
1.2 穿刺定位
由相對固定的胸外科醫生和放射科技師行CT引導下定位。患者于手術前 1 d下午或當天術前2～3 h定位。根據術前手術方式、結節大小、結節與胸膜距離、結節位置規劃穿刺體位。進針部位盡量避開葉裂，遵循“垂直就近”原則[13]。囑患者保持平靜呼吸，結節相應的體表部位貼金屬格柵協助定位，利用Siemens 64排螺旋CT對結節所在范圍行1 mm薄層掃描以確定最佳進針點及角度。具體操作步驟見我團隊已發表文獻[14]。注射后再次復查胸部CT，了解定位膠與結節的相對位置關系以及是否出現氣胸、肺內出血等；見圖1。確認定位膠位置滿意、無明顯氣胸及出血后，局部覆蓋無菌敷料，將患者送至手術室或病房等待手術。
圖1
CT引導下醫用膠在胸腔鏡術前肺結節定位
a：依據“垂直就近”原則定位；b：最佳穿刺路徑被肩胛骨或肋骨遮擋，醫用膠也可準確定位；c：CT引導下醫用膠輔助定位肺結節；d：胸腔鏡術后病理為腺癌
1.3 胸腔鏡手術
雙腔氣管插管，全身麻醉。單操作孔胸腔鏡手術取患者腋中線第7肋間1 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋間3 cm切口為操作孔。單孔胸腔鏡手術取患者腋前線第4肋間3～4 cm切口。具體操作步驟見我團隊已發表文獻[14]。
1.4 觀察指標
定位操作時間：從CT定位開始到定位結束CT掃描為止；并發癥：定位期間出現的并發癥，包括嚴重并發癥、輕微并發癥和副反應[15]；定位成功率：術者在術中可明確觸摸到醫用定位膠形成的結節，從而定位術前計劃手術切除的病灶；手術切除率：手術后成功找到術前計劃手術切除的病灶，無論醫用膠定位成功與否，如定位不成功，可借助解剖定位。
1.5 學習曲線
按實施穿刺定位的先后順序，將定位患者的定位操作時間、定位并發癥發生率、定位成功率和手術切除率等作為評價指標進行曲線擬合，獲得學習曲線。
1.6 統計學分析
采用SPSS 23.0軟件包建立數據庫并對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，首先采用單因素方差分析對組間整體差異進行檢驗，如果零假設被拒絕，則采用LSD法進行事后兩兩組間比較。不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用最小殘差法擬合學習曲線。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批號：臨研審［2020］002 號。
2 結果
2.1 一般臨床資料
共納入77例患者，其中男 24 例、女 53 例，平均年齡（57.4±10.1）歲。A組25例，B組21例，C組31例。患者一般臨床資料差異無統計學意義；見表1。術前常規心肺功能檢查顯示所有入選患者可耐受胸腔鏡肺切除手術。
表1
3組患者的一般臨床資料比較［例/］
2.2 定位結果
共定位肺部結節77個，定位成功率97.4%，定位后所有胸腔鏡手術均順利完成。C組定位操作時間［（10.6±2.0）min］明顯短于A組［（15.4±4.4）min］和B組［（12.9±4.3）min］，差異有統計學意義（P＜0.01）。A組中1例患者結節所在肺葉術中未發現定位膠形成的結節，根據解剖定位將肺結節所在部位楔形切除，剖開的肺組織找到結節，判定為定位失敗。另外1例由于肺結節位于臟層胸膜表面，定位時穿刺針進入胸膜太淺，在內臟胸膜上形成膠狀薄膜，未觸及定位膠，但根據定位針在臟層胸膜表面的針眼，定位結節楔形切除，判定為定位失敗。C組和B組定位成功率均為100.0%，高于A組（92.0%），但3組定位成功率差異無統計學意義（P=0.12）；見表2。
表2
胸腔鏡術前行CT引導下醫用膠定位肺結節結果［例/例（%）/］
2.3 手術及術后病理結果
全組患者均接受胸腔鏡手術，無中轉開胸。行楔形切除共51例，解剖性肺段切除14例，肺葉切除12例；見表2。按照2015年世界衛生組織病理分型[16]，浸潤性腺癌14例，微浸潤腺癌7例，原位腺癌43例，甲狀腺癌肺轉移瘤1例，其余12例為良性結節（硬化性肺細胞瘤、錯構瘤、肉芽腫性炎、淋巴組織增生等），惡性比例為84.4%（65/77）。
2.4 患者定位并發癥及處理
刺激性咳嗽和氣胸是術前CT引導下醫用膠輔助定位的主要并發癥。氣胸發生率13.0%（10/77），無需閉式引流處理。刺激性咳嗽發生率26.0%（20/77），口服止咳藥物緩解。A組1例肺內出血，冰凍病理為浸潤性肺腺癌，行肺葉切除。均無血胸和空氣栓塞等嚴重并發癥。 C組并發癥發生率（8例，25.8%）低于A組（13例，52.0%）和B組（10例，47.6%），3組并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.04）。
2.5 學習曲線
單發肺結節手術前CT引導下醫用膠輔助定位的學習曲線方程為：y=?0.38x+120.1（R2=0.98），其中y為定位時間，x為累積病例數。隨著病例數的增加，定位時間有所縮短；見圖2。
圖2
CT 引導下醫用膠輔助定位的學習曲線
3 討論
隨著醫學影像技術的不斷提高，肺部疾病的診斷率也顯著上升，肺結節尤其是影像學表現為磨玻璃影病變的結節更為常見。肺結節在手術干預的過程中有其特殊性，探索有效的術前定位方法對縮短手術時間、提高胸腔鏡手術成功率具有重要的臨床意義[17-19]。
醫用膠為氰基丙烯酸正丁酯，在陰離子液體（如血液、組織液）作用下快速固化產生較大粘接強度，能粘堵血管斷端，促進血管收縮、血液凝固，通常用于對器官、組織創面滲血的封閉、止血。由于醫用膠可以在體內迅速固化成膠粒，確保定位的準確性，同時它對穿刺造成的毛細血管、肺組織破裂起到迅速封閉作用，減少了出血及漏氣。定位時，定位針頭應放置在肺結節周邊10 mm的范圍內，如距離結節較遠，切割目標肺組織時可能出現病灶遺漏；如過近，膠彌散可能污染結節，干擾病理診斷。與亞甲藍等定位染料相比，亞甲藍會在胸膜表面和肺實質內擴散，如手術間隔時間較長使得肺表面定位區域變大，造成不必要的正常肺組織損失。而醫用膠形成的顆粒，不會在胸膜表面和肺實質內擴散，體內保留時間更長，使手術銜接更為從容。近年，吲哚菁綠在紅外光下標記肺小結節也得到了應用，其染色維持時間比亞甲藍持久，同時吲哚菁綠作為一種水溶性物質，體內代謝較快，其安全性也得到驗證。但由于吲哚菁綠幾乎可以與所有蛋白質結合，可能會增加非特異性熒光，存在假陽性熒光顯像的弊端。而且需要特制的熒光胸腔鏡也制約了吲哚菁綠定位技術的普及。Huang等[20]對113例患者的115個肺結節實行了CT引導下術前醫用膠定位和胸腔鏡肺結節切除，定位成功率和手術切除率均為100%。統計定位相關并發癥，8%的患者出現少量氣胸，無需特殊處理；另有少數患者出現疼痛和咳嗽，但均自行好轉，證明術前醫用膠輔助定位安全有效。與微彈簧圈定位、Hook-wire定位相比，醫用膠沒有鉤線放置在肺實質并延伸至胸壁導致的胸痛，并且無需引入放射性設施，如術中C臂或放射性示蹤劑[21]，可有效減少傳統定位過程中不必要的射線暴露。
胸腔鏡術前CT引導下醫用膠輔助定位和單孔胸腔鏡手術一樣[22]，都需通過一定的學習和實踐積累經驗，以熟練掌握操作。學習曲線通常以該階段所需的定位操作例數來衡量[23]。跨過學習曲線，肺結節定位時間縮短、定位成功率提高、定位并發癥減少。盡管有研究[24]提示，胸腔鏡術前利用醫用膠在CT引導下定位肺結節存在學習曲線，但并未報道具體例數。CT引導下射頻消融與CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位操作難度相當，并發癥類似，相關文獻[25]報道CT引導下射頻消融治療肺轉移瘤的學習曲線例數為35例。也有文獻[26]報道經過60例的經驗積累，會縮短射頻消融的操作時間和住院時間。我科自2018年7月開始于胸腔鏡術前利用醫用膠在CT引導下定位肺結節。本文分析77例術前單一肺結節定位結果。在A組和B組，盡管CT操作醫師及術前定位手術醫師有肺穿刺及肺腫瘤射頻消融相關經驗，由于定位流程沒有固化，針對術中可能出現的并發癥沒有預判和處理經驗，以及注射膠的體積、定位針尖進入胸膜深度、針尖距結節距離、注射醫用膠后形成的定位膠邊緣距離結節的距離過遠（手術切除后尋找結節困難）或過近（結節切除后影響病理科診斷）不明確等因素，定位操作時間較長，并發癥發生率較高。在早期學習階段，1例患者結節所在肺葉術中未發現定位膠形成的結節，根據解剖定位將肺結節所在部位楔形切除，剖開的肺組織找到結節，判定為定位失敗。分析失敗原因為醫用膠注射量較少，后期增加注射量后未再出現該情況。
隨著例數的增加和經驗的積累，我們規范了定位的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的準確性得以提高。因為肺組織有彈性，針尖頂在臟層胸膜，特別是少量氣胸時，胸膜萎陷包繞針尖，在CT影像中難以分辨針尖是否進入肺組織或在肺組織中較淺位置。我們建議定位時從針尖到臟層胸膜深度要>10 mm，避免醫用膠從針道溢出至胸膜腔，確保在定位過程中可以形成可觸及的定位膠。對術中可能出現的并發癥給予預判和處理，如術中保持患者均勻呼吸，禁止深呼吸以盡量減少氣胸的發生，對已經發生的氣胸行胸腔穿刺抽氣；在CT引導下，針尖距離結節邊緣相鄰10 mm點注入醫用膠。最后，醫用膠在注射器中很容易固化，我們建議確認針尖處于最佳位置，抽取醫用膠后立即將其注射到肺實質內。
刺激性咳嗽與氣胸是醫用膠定位時最常見的并發癥。由于醫用膠具有刺激性氣味[27]，如果注射速度過快或量過多，可能會引起患者刺激性咳嗽，無需特殊處理。經過最初幾例的實踐后，在注入醫用膠的過程中，控制好注射速度和量，既能保持注射時注膠針管通暢從而形成適宜體積的固體顆粒，同時也能夠最大程度預防刺激性咳嗽。醫用膠是一種組織密封劑，注入肺實質后迅速凝固。當針從肺實質中取出時，凝固的膠將封住針穿過的孔，它可以阻止肺內出血，防止氣體排出進入胸膜腔，有助于減少氣胸、血胸等并發癥。定位時出現少量氣胸，均未造成需緊急手術或立即胸腔閉式引流的嚴重并發癥，也無血胸和空氣栓塞等嚴重并發癥。
學習曲線短的定位操作更容易在臨床上推廣，縮短學習曲線、更好地發揮醫用膠定位的優勢，一直是胸外科醫生追求的目標。CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位學習曲線主要依據以下幾個方面進行推斷：定位操作時間、并發癥發生率、定位成功率和手術切除率[28-25]。本研究結果顯示，開展46例后C組定位時間較B組和A組分別縮短17.8%和31.2%。總定位操作相關并發癥發生率為40.3%，經過46例的學習曲線后并發癥發生率由A組52.0%和B組47.6%降至C組25.0%，取得了比較滿意的臨床效果。隨著定位例數的增加，定位成功率逐漸增高，最終穩定在100.0%。因此，后期即 C 組操作者定位水平得到提高，學習曲線各項指標進入一個平穩期，提示技術達到相對成熟穩定狀態。因此我們推斷醫用膠定位術的學習曲線大約是46例。而手術切除率保持在100.0%，表明術前醫用膠定位對胸腔鏡手術具有很好的臨床價值。
肺結節定位學習曲線的相關因素很多。肺結節定位學習曲線階段的長短首先與專業醫師的臨床經驗和操作技術密切相關。有無肺結節穿刺經驗的醫生其學習曲線各不相同。一般認為熟練掌握肺穿刺術是肺結節定位操作前必需的學習過程。CT引導下胸腔鏡術前肺結節定位不僅要求術者具備嫻熟的肺穿刺技術、處理并發癥的能力，而且要對患者定位后手術方式（肺葉、肺段或楔形切除）深入了解，若術前定位出現嚴重并發癥，要有決定是否可以繼續行胸腔鏡手術或調整臺次優先處理的能力。為此，我們制定了肺結節術前定位的操作規范，要求我科進修生均要在上級醫師指導下觀摩學習和操作肺穿刺與肺結節定位術，并學習如何處理各種并發癥。其次，要有相對固定的操作團隊。由相對固定且有豐富經驗的胸外科醫生施行肺結節定位，同時有技術熟練的放射科技師進行CT定位和三維重建等，有利于協調配和，并較快地積累經驗，使定位過程中各環節緊湊，提高效率，減少并發癥，從而縮短學習曲線。最后，由于術中常需要借助三維重建CT影像才能定位準確，因此要求定位穿刺的醫生要有立體解剖學概念。
總之，CT引導下醫用膠定位是一種可行的肺結節定位方法。本研究證實了CT引導下定位的學習曲線為46例，跨過學習曲線，定位操作時間縮短，定位相關并發癥發生率降低。
利益沖突：無。
作者貢獻：譚曉剛負責數據收集與分析，論文撰寫；張秋航、李巖負責論文設計與撰寫；田笑如負責數據收集和部分論文撰寫；劉寶東負責論文審閱和對文章的知識性內容批評性審閱。
