引用本文： 呂會來, 許石, 王明博, 李振華, 劉釗, 李嘉宸, 黃超, 張帆, 蓋春月, 田子強. 微創食管癌切除術中轉開胸的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 879-883. doi: 10.7507/1007-4848.202211056 復制
食管癌是我國主要的消化系統惡性腫瘤之一。根據 2020年發布的最新全世界統計數據，中國食管癌新發病例 32.4萬，新增死亡病例30.1萬，新發和死亡病例均約占全世界的50%[1]。目前針對食管癌的治療仍然以手術方式為主，化療、放療等方法為輔[2-4]。隨著胸腔鏡以及高科技內鏡手術器械的應用，食管癌手術切除方式也經歷了從開放手術到微創手術的發展過程。近年來，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）不斷發展，與開放手術相比可以減少術后并發癥，縮短住院時間，減少術后疼痛，具有更高的圍術期存活率[5-7]。因此，MIE 已經逐漸成為臨床治療可切除性食管癌的主要術式。但由此所帶來的MIE中轉開胸的問題繼而成為了當前的熱點話題之一，目前尚無研究對中轉開胸的原因以及圍術期死亡率進行系統闡述。本研究回顧性分析我院單手術治療組連續791例MIE中46例中轉開胸患者的臨床資料，以期對MIE中轉開胸的規律有更深層次的認識，現總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性隊列研究，連續納入河北醫科大學第四醫院胸外科單手術組2011年9月9日—2022年2月12日MIE患者的臨床資料。納入標準：（1）患者術前經影像學及病理檢查確診為食管胸段鱗狀細胞癌；（2）評估確定患者心肺功能尚可，能耐受全身麻醉手術；（3）圍術期資料完整，滿足本項研究所需數據要求。排除標準：（1）腫瘤外侵嚴重、腫瘤分期較晚，達T4b期；（2）合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能嚴重受損，無法行手術治療；（3）合并其他系統惡性腫瘤。本研究中所有患者按照國際抗癌聯盟與美國癌癥聯合會制訂的第8版惡性腫瘤TNM分期系統進行分期。
1.2 手術方法
所有手術均在雙腔氣管插管麻醉下進行。胸部操作患者采取左側臥位，右側腋后線第 9 肋間為進鏡孔，并給予8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力的 CO2 形成人工氣胸，然后取腋后線第 6 肋間偏后為副操作孔，腋前線第 4 肋間為主操作孔，腋前線第 7 肋間為助手輔助暴露孔，超聲刀電勾交替使用游離食管并清掃縱隔淋巴結，操作完畢后放置胸腔引流管后縫合胸部切口，翻身取平臥位，在腹腔鏡下游離胃成功后制作管狀胃，再提至左頸行食管胃頸部吻合術。中轉開胸標準：（1）術中胸腔粘連嚴重，腔鏡操作下無法分離；（2）誤傷氣管、支氣管動脈、左肺下靜脈等重要結構，腔鏡下無法修補；（3）損傷大血管（如奇靜脈）導致腔鏡下無法緊急處理，需開胸止血；（4）其他胸腔鏡下較難處理的特殊緊急情況。如出現上述情況，則沿第5肋間行后外切口沿肩胛下角方向延長至15～20 cm，并應用胸科撐開器撐開肋骨即為中轉開胸。
1.3 統計學分析
所有數據均用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過河北醫科大學第四醫院醫學倫理委員會審批，倫理審查編號：2023KS018。
2 結果
2.1 一般臨床資料比較
共納入791例行MIE患者，其中男520例、女271例。全組食管多發癌29例（3.67%），胸上段食管癌156例（19.72%）、胸中段524例（66.25%）、胸下段82例（10.37%）。46例于術中因各種原因進行了中轉開胸術，其中男32例、女14例；≥65歲26例，<65歲20例。兩組患者的性別（P=0.573）、年齡（P=0.683）差異無統計學意義。中轉開胸患者與未中轉開胸患者腫瘤位置分布差異有統計學意義（P<0.05）：中轉開胸患者多發癌和胸上段癌比例高于未中轉開胸患者，胸下段癌比例低于未中轉開胸患者。就腫瘤分期而言，中轉開胸患者腫瘤T分期明顯較微創患者晚（P<0.001）；見表1。關于新輔助治療對中轉開胸的影響：中轉開胸46例患者中9例（19.57%）接受了術前新輔助治療，未中轉開胸的438例T3期和T4期患者中101例（23.06%）接受了術前新輔助治療，差異無統計學意義（P=0.591）。
表1
中轉開胸和微創患者臨床資料比較［例（%）］
2.2 中轉開胸原因分析
中轉開胸原因中腫瘤T分期過晚（包括術中判斷繼續微創手術可能會損傷重要結構的部分T3和T4期患者）為26例，其中經右胸轉開胸16例，經左胸轉開胸10例。此外，造成中轉開胸的其他原因分別為：麻醉相關5例，其中2例轉為上腹+右胸入路手術，1例轉為經左胸手術；廣泛胸腔粘連6例，其中1例合并胃穿孔病史者轉為上腹右胸手術，另5例均轉為左胸手術；誤傷重要結構8例；其他原因1例；見表2。所有出現上述情況患者均經中轉開胸后成功完成手術，未出現嚴重并發癥。
表2
46例患者術中轉開胸原因分析［例（%）］
2.3 不同時期中轉開胸的發生率
本研究就中轉開胸在不同時期的發生率進行分析，研究結果顯示中轉開胸患者集中在最初的300例手術（82.61%，38/46），即2011—2016年手術患者發生中轉數量最多。隨著術者及團隊經驗的豐富、術中更加得當的處理以及整體技術實力的提升，后期中轉開胸率明顯下降；見圖1。
圖1
不同時期腔鏡下食管癌切除術及中轉開胸數量對比
2.4 圍術期患者死亡率比較
未中轉開胸患者圍術期死亡率為1.48%（11例），中轉開胸患者無圍術期死亡，差異無統計學意義（P=1.000）；見表1。
3 討論
食管癌是當前最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術在其治療中居核心位置。傳統的開胸手術創傷大、術后并發癥發生率相對較高。隨著微創技術的不斷發展，MIE可做到等同于，甚至優于傳統開放手術的效果，并具有創傷更小、術后并發癥發生率較低以及術后生存率提高等優勢，食管癌手術正在由傳統開放手術向微創手術轉變[8-13]。但MIE的操作靈活性及手術安全性一直倍受爭議，術中出現操作困難及緊急情況導致的中轉開胸也一直是爭論的焦點，且當前就中轉開胸的具體原因及時機尚無確切文獻。因此探討MIE中轉開胸的原因，了解不同手術時期的中轉開胸發生率，能夠協助缺乏經驗的外科醫生更好地完成MIE，從而避免不必要的術中中轉開胸，減輕患者的痛苦。本項研究針對我院單手術組791例行MIE患者進行系統性分析，共有46例（5.82%）患者轉為開胸手術，與以往研究[14-18]的中轉開胸率基本一致。
本研究發現腫瘤T分期過晚成為中轉開胸最為常見的原因，與文獻[19]報道基本一致。從腫瘤位置分布情況來看，該組患者多為食管中上段癌患者。推測原因可能與中上段食管周圍重要結構較多，損傷重要結構可能性較下段食管更大相關。單從中轉開胸后的情況看，即使在我們初期開展MIE時，通過胸腔鏡探查也可以準確評估腫瘤切除的難易程度。盡管大部分的T4a期患者可以在胸腔鏡下完成手術，但仍有一些T4a期患者因周圍受累范圍過大而需要轉為開放式手術。另外在針對該組患者中轉開胸選擇進胸途徑時，經右胸轉開胸患者比例（61.54%）明顯高于經左胸轉開胸患者（38.46%），造成此結果的原因為我組中轉開胸途徑受平時手術習慣和術中狀況雙重影響。如腫瘤侵及奇靜脈和氣管等經左胸不易分離器官時，或出現氣管損傷急需開胸時，多選擇右側進胸。如腫瘤主要侵及主動脈鞘膜或左肺時，多選擇左側進胸。
術中麻醉相關問題同樣也是中轉開胸的重要原因之一，本組研究中共出現5例麻醉相關原因中轉開胸，其中最主要原因為麻醉插管致氣管膜部損傷。此類破口在腔鏡下縫合難度很大。另外2例患者中轉開胸的原因分別為插管困難造成手術時間過長以及中心靜脈置管損傷血管導致巨大血腫。造成此類中轉開胸的原因主要與MIE開展早期技術不成熟、術式理解不全面相關。但隨著科室配合的默契和對技術理解的深入，我組再無此類情況導致中轉開胸。由此可見，MIE是一個系統工程，科室之間的配合和磨合是非常重要的，這一點應引起所有開展此項技術的團隊重視。
廣泛胸腔粘連和誤傷重要結構也是中轉開胸的常見原因之一[20]，在我組以往的病例中發現，廣泛胸腔粘連患者大多數可腔鏡下分離開，但在分離粘連時要注意勿損傷周圍器官。特別是患者合并癥較多、肺功能較差時，分離粘連手術時間長短是決定中轉開胸的重要指標。而誤傷重要結構主要由術者操作激進或患者相關結構變異導致。既往研究[21]表明 MIE 常見的術中損傷致出血部位有3處：胸主動脈的食管營養支動脈，奇靜脈后支氣管動脈及腹部胃短血管，而在本組8例重要結構損傷中，有1例是因為右下肺靜脈發生變異未能及時發現導致中轉開胸，其余7例均與術者操作失誤相關。我中心采用食管雙懸吊法清掃左喉返神經旁淋巴結，能夠深入到左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，以提高清掃高度及深度，但此處與左無名靜脈關系密切，本組有1例患者因傷及左無名靜脈后中轉開胸。因而在進行MIE時，對于轉移可能性較小或極易損傷重要結構的部位，應盡量小心操作；而針對變異概率較大的部位清掃時，應注意鑒別血管組織變異。誤傷重要結構致中轉開胸的成因較復雜，既包含患者因素，也包含更加主要的術者因素[22-23]。隨著術者經驗的豐富、術中處理更加得當、團隊建設和整體實力的提升，胸腔粘連及誤傷結構所致中轉開胸大大減少。
MIE中轉開胸是由多種因素共同參與的結果。其術后并發癥和患者生存率依舊是我們關注的重點。本研究顯示，中轉開胸患者無圍術期死亡。相較于微創組的1.48%圍術期死亡率，說明即使是復雜因素所致的中轉開胸手術，只要術后精心治療，并不增加圍術期死亡率，這也從一個側面反映了MIE的安全性。
綜上所述，雖然MIE應用范圍愈加廣泛，技術愈加成熟，但術中中轉開胸仍然是目前無法徹底避免的問題。本研究結果表明，腫瘤T分期過晚、麻醉相關、廣泛胸腔粘連、誤傷重要結構是常態下胸腔鏡食管癌切除術中轉開胸的主要原因。MIE中轉開胸的主客觀原因較為復雜，對于正在進行手術學習的臨床工作者而言，選擇合適的手術患者，準確把握中轉開胸的手術指征，才能更深層次地理解、掌握全胸腔鏡食管癌切除術的要點，提升手術的安全性。另外，除需要注意中轉開胸時機之外，中轉開胸的圍術期管理也同樣需要十分謹慎，以提高患者圍術期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：呂會來和田子強負責論文撰寫、設計、審閱和修改；王明博、李振華負責查閱資料；劉釗、黃超、張帆、蓋春月負責數據收集和整理；許石、李嘉宸負責數據分析和論文撰寫。
食管癌是我國主要的消化系統惡性腫瘤之一。根據 2020年發布的最新全世界統計數據，中國食管癌新發病例 32.4萬，新增死亡病例30.1萬，新發和死亡病例均約占全世界的50%[1]。目前針對食管癌的治療仍然以手術方式為主，化療、放療等方法為輔[2-4]。隨著胸腔鏡以及高科技內鏡手術器械的應用，食管癌手術切除方式也經歷了從開放手術到微創手術的發展過程。近年來，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）不斷發展，與開放手術相比可以減少術后并發癥，縮短住院時間，減少術后疼痛，具有更高的圍術期存活率[5-7]。因此，MIE 已經逐漸成為臨床治療可切除性食管癌的主要術式。但由此所帶來的MIE中轉開胸的問題繼而成為了當前的熱點話題之一，目前尚無研究對中轉開胸的原因以及圍術期死亡率進行系統闡述。本研究回顧性分析我院單手術治療組連續791例MIE中46例中轉開胸患者的臨床資料，以期對MIE中轉開胸的規律有更深層次的認識，現總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性隊列研究，連續納入河北醫科大學第四醫院胸外科單手術組2011年9月9日—2022年2月12日MIE患者的臨床資料。納入標準：（1）患者術前經影像學及病理檢查確診為食管胸段鱗狀細胞癌；（2）評估確定患者心肺功能尚可，能耐受全身麻醉手術；（3）圍術期資料完整，滿足本項研究所需數據要求。排除標準：（1）腫瘤外侵嚴重、腫瘤分期較晚，達T4b期；（2）合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能嚴重受損，無法行手術治療；（3）合并其他系統惡性腫瘤。本研究中所有患者按照國際抗癌聯盟與美國癌癥聯合會制訂的第8版惡性腫瘤TNM分期系統進行分期。
1.2 手術方法
所有手術均在雙腔氣管插管麻醉下進行。胸部操作患者采取左側臥位，右側腋后線第 9 肋間為進鏡孔，并給予8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力的 CO2 形成人工氣胸，然后取腋后線第 6 肋間偏后為副操作孔，腋前線第 4 肋間為主操作孔，腋前線第 7 肋間為助手輔助暴露孔，超聲刀電勾交替使用游離食管并清掃縱隔淋巴結，操作完畢后放置胸腔引流管后縫合胸部切口，翻身取平臥位，在腹腔鏡下游離胃成功后制作管狀胃，再提至左頸行食管胃頸部吻合術。中轉開胸標準：（1）術中胸腔粘連嚴重，腔鏡操作下無法分離；（2）誤傷氣管、支氣管動脈、左肺下靜脈等重要結構，腔鏡下無法修補；（3）損傷大血管（如奇靜脈）導致腔鏡下無法緊急處理，需開胸止血；（4）其他胸腔鏡下較難處理的特殊緊急情況。如出現上述情況，則沿第5肋間行后外切口沿肩胛下角方向延長至15～20 cm，并應用胸科撐開器撐開肋骨即為中轉開胸。
1.3 統計學分析
所有數據均用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過河北醫科大學第四醫院醫學倫理委員會審批，倫理審查編號：2023KS018。
2 結果
2.1 一般臨床資料比較
共納入791例行MIE患者，其中男520例、女271例。全組食管多發癌29例（3.67%），胸上段食管癌156例（19.72%）、胸中段524例（66.25%）、胸下段82例（10.37%）。46例于術中因各種原因進行了中轉開胸術，其中男32例、女14例；≥65歲26例，<65歲20例。兩組患者的性別（P=0.573）、年齡（P=0.683）差異無統計學意義。中轉開胸患者與未中轉開胸患者腫瘤位置分布差異有統計學意義（P<0.05）：中轉開胸患者多發癌和胸上段癌比例高于未中轉開胸患者，胸下段癌比例低于未中轉開胸患者。就腫瘤分期而言，中轉開胸患者腫瘤T分期明顯較微創患者晚（P<0.001）；見表1。關于新輔助治療對中轉開胸的影響：中轉開胸46例患者中9例（19.57%）接受了術前新輔助治療，未中轉開胸的438例T3期和T4期患者中101例（23.06%）接受了術前新輔助治療，差異無統計學意義（P=0.591）。
表1
中轉開胸和微創患者臨床資料比較［例（%）］
2.2 中轉開胸原因分析
中轉開胸原因中腫瘤T分期過晚（包括術中判斷繼續微創手術可能會損傷重要結構的部分T3和T4期患者）為26例，其中經右胸轉開胸16例，經左胸轉開胸10例。此外，造成中轉開胸的其他原因分別為：麻醉相關5例，其中2例轉為上腹+右胸入路手術，1例轉為經左胸手術；廣泛胸腔粘連6例，其中1例合并胃穿孔病史者轉為上腹右胸手術，另5例均轉為左胸手術；誤傷重要結構8例；其他原因1例；見表2。所有出現上述情況患者均經中轉開胸后成功完成手術，未出現嚴重并發癥。
表2
46例患者術中轉開胸原因分析［例（%）］
2.3 不同時期中轉開胸的發生率
本研究就中轉開胸在不同時期的發生率進行分析，研究結果顯示中轉開胸患者集中在最初的300例手術（82.61%，38/46），即2011—2016年手術患者發生中轉數量最多。隨著術者及團隊經驗的豐富、術中更加得當的處理以及整體技術實力的提升，后期中轉開胸率明顯下降；見圖1。
圖1
不同時期腔鏡下食管癌切除術及中轉開胸數量對比
2.4 圍術期患者死亡率比較
未中轉開胸患者圍術期死亡率為1.48%（11例），中轉開胸患者無圍術期死亡，差異無統計學意義（P=1.000）；見表1。
3 討論
食管癌是當前最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術在其治療中居核心位置。傳統的開胸手術創傷大、術后并發癥發生率相對較高。隨著微創技術的不斷發展，MIE可做到等同于，甚至優于傳統開放手術的效果，并具有創傷更小、術后并發癥發生率較低以及術后生存率提高等優勢，食管癌手術正在由傳統開放手術向微創手術轉變[8-13]。但MIE的操作靈活性及手術安全性一直倍受爭議，術中出現操作困難及緊急情況導致的中轉開胸也一直是爭論的焦點，且當前就中轉開胸的具體原因及時機尚無確切文獻。因此探討MIE中轉開胸的原因，了解不同手術時期的中轉開胸發生率，能夠協助缺乏經驗的外科醫生更好地完成MIE，從而避免不必要的術中中轉開胸，減輕患者的痛苦。本項研究針對我院單手術組791例行MIE患者進行系統性分析，共有46例（5.82%）患者轉為開胸手術，與以往研究[14-18]的中轉開胸率基本一致。
本研究發現腫瘤T分期過晚成為中轉開胸最為常見的原因，與文獻[19]報道基本一致。從腫瘤位置分布情況來看，該組患者多為食管中上段癌患者。推測原因可能與中上段食管周圍重要結構較多，損傷重要結構可能性較下段食管更大相關。單從中轉開胸后的情況看，即使在我們初期開展MIE時，通過胸腔鏡探查也可以準確評估腫瘤切除的難易程度。盡管大部分的T4a期患者可以在胸腔鏡下完成手術，但仍有一些T4a期患者因周圍受累范圍過大而需要轉為開放式手術。另外在針對該組患者中轉開胸選擇進胸途徑時，經右胸轉開胸患者比例（61.54%）明顯高于經左胸轉開胸患者（38.46%），造成此結果的原因為我組中轉開胸途徑受平時手術習慣和術中狀況雙重影響。如腫瘤侵及奇靜脈和氣管等經左胸不易分離器官時，或出現氣管損傷急需開胸時，多選擇右側進胸。如腫瘤主要侵及主動脈鞘膜或左肺時，多選擇左側進胸。
術中麻醉相關問題同樣也是中轉開胸的重要原因之一，本組研究中共出現5例麻醉相關原因中轉開胸，其中最主要原因為麻醉插管致氣管膜部損傷。此類破口在腔鏡下縫合難度很大。另外2例患者中轉開胸的原因分別為插管困難造成手術時間過長以及中心靜脈置管損傷血管導致巨大血腫。造成此類中轉開胸的原因主要與MIE開展早期技術不成熟、術式理解不全面相關。但隨著科室配合的默契和對技術理解的深入，我組再無此類情況導致中轉開胸。由此可見，MIE是一個系統工程，科室之間的配合和磨合是非常重要的，這一點應引起所有開展此項技術的團隊重視。
廣泛胸腔粘連和誤傷重要結構也是中轉開胸的常見原因之一[20]，在我組以往的病例中發現，廣泛胸腔粘連患者大多數可腔鏡下分離開，但在分離粘連時要注意勿損傷周圍器官。特別是患者合并癥較多、肺功能較差時，分離粘連手術時間長短是決定中轉開胸的重要指標。而誤傷重要結構主要由術者操作激進或患者相關結構變異導致。既往研究[21]表明 MIE 常見的術中損傷致出血部位有3處：胸主動脈的食管營養支動脈，奇靜脈后支氣管動脈及腹部胃短血管，而在本組8例重要結構損傷中，有1例是因為右下肺靜脈發生變異未能及時發現導致中轉開胸，其余7例均與術者操作失誤相關。我中心采用食管雙懸吊法清掃左喉返神經旁淋巴結，能夠深入到左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，以提高清掃高度及深度，但此處與左無名靜脈關系密切，本組有1例患者因傷及左無名靜脈后中轉開胸。因而在進行MIE時，對于轉移可能性較小或極易損傷重要結構的部位，應盡量小心操作；而針對變異概率較大的部位清掃時，應注意鑒別血管組織變異。誤傷重要結構致中轉開胸的成因較復雜，既包含患者因素，也包含更加主要的術者因素[22-23]。隨著術者經驗的豐富、術中處理更加得當、團隊建設和整體實力的提升，胸腔粘連及誤傷結構所致中轉開胸大大減少。
MIE中轉開胸是由多種因素共同參與的結果。其術后并發癥和患者生存率依舊是我們關注的重點。本研究顯示，中轉開胸患者無圍術期死亡。相較于微創組的1.48%圍術期死亡率，說明即使是復雜因素所致的中轉開胸手術，只要術后精心治療，并不增加圍術期死亡率，這也從一個側面反映了MIE的安全性。
綜上所述，雖然MIE應用范圍愈加廣泛，技術愈加成熟，但術中中轉開胸仍然是目前無法徹底避免的問題。本研究結果表明，腫瘤T分期過晚、麻醉相關、廣泛胸腔粘連、誤傷重要結構是常態下胸腔鏡食管癌切除術中轉開胸的主要原因。MIE中轉開胸的主客觀原因較為復雜，對于正在進行手術學習的臨床工作者而言，選擇合適的手術患者，準確把握中轉開胸的手術指征，才能更深層次地理解、掌握全胸腔鏡食管癌切除術的要點，提升手術的安全性。另外，除需要注意中轉開胸時機之外，中轉開胸的圍術期管理也同樣需要十分謹慎，以提高患者圍術期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：呂會來和田子強負責論文撰寫、設計、審閱和修改；王明博、李振華負責查閱資料；劉釗、黃超、張帆、蓋春月負責數據收集和整理；許石、李嘉宸負責數據分析和論文撰寫。
