引用本文： 頓耀軍, 趙棟, 花中東, 閆軍, 李守軍, 楊克明. 同種帶瓣管道重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后的遠期耐久性. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 884-889. doi: 10.7507/1007-4848.202108019 復制
Ross和Somerville[1]于1966年首次報道將同種帶瓣管道（valved homograft conduit，VHC）用于重建右室流出道。1987年O'Brien等[2]開始應用超低溫液氮保存VHC，不僅擴大了VHC的來源，也提高了VHC的遠期耐久性，使VHC的臨床應用越來越廣泛。VHC的應用使很多復雜先天性心臟病的根治成為可能，包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、共同動脈干、嚴重法洛四聯癥、右室雙出口、完全性大動脈轉位合并室間隔缺損及肺動脈狹窄等。
此外，VHC還可應用于左室流出道病變，在Ross手術中用于替換自體肺動脈，也取得了較好的臨床結果[3]。許多研究[4-6]發現非Ross手術也是遠期出現VHC功能障礙的危險因素，且VHC重建右室流出道應用于Ross手術時，其遠期耐久性優于非Ross手術。但關于VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后遠期耐久性比較的研究較少[4,7]。本研究回顧了阜外醫院近13年使用VHC重建右室流出道的患者，采用傾向性評分匹配分析，直接比較VHC在Ross手術和非Ross手術后的遠期耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2008年1月—2020年10月阜外醫院使用VHC重建右室流出道患者的臨床資料，排除將VHC剪成帶單瓣補片后重建右室流出道、VHC用于RossⅡ手術、VHC用于肺動脈腫瘤患者。行Ross手術患者納入Ross組，行非Ross手術患者納入非Ross組。
手術均在全身麻醉正中開胸體外循環下進行，植入VHC時，先將VHC遠端與肺動脈分叉處吻合，后將VHC近端與右室流出道吻合。低齡患兒因缺乏小尺寸的VHC，可在原有VHC的基礎上，剪除一個瓣葉及對應的血管壁后，重新縫制成合適尺寸的VHC，即進行二瓣化處理。
1.2 VHC功能障礙定義與隨訪
VHC功能障礙定義為：經超聲檢測，VHC中度以上狹窄［峰值跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］和（或）VHC中度及以上反流[8]。VHC再干預定義為取出VHC后行外管道置換術、經皮VHC球囊擴張術、經皮肺動脈瓣支架植入術。VHC再干預指征為：VHC功能障礙，且滿足如下條件：出現明顯臨床癥狀，無癥狀者出現右室舒張末期容積指數＞150 mL/m2、室性心律失常或中重度三尖瓣反流、左室或右室射血分數明顯下降。
隨訪資料通過電話或門診隨訪獲取，記錄隨訪期間的生存、再手術情況和超聲資料。出院后獲得超聲隨訪的兩組患者進行免于VHC功能障礙分析。
1.3 統計學分析
采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。分類資料以頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗評估兩組患者的生存率、免于VHC再干預率和免于VHC功能障礙率。
將出院后獲得超聲隨訪的兩組患者進行傾向性評分匹配，以年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑作為協同變量，卡鉗值設置為0.01；采用logistic回歸公式進行傾向性評分匹配，配比度為1∶1，計算出傾向性評分值以及傾向性評分權重。通過對匹配后兩組患者的臨床資料進行分析，比較匹配后兩組患者的免于VHC功能障礙率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批通過，批準號：2017-977。
2 結果
共納入245例手術（243例患者），其中男142例、女101例，中位手術年齡6歲（4個月至56歲），平均手術體重為（28.5±18.3）kg。77例因主動脈瓣病變行Ross手術（Ross組，包含1例Ross-Konno手術）；166例因右室流出道病變行非Ross手術（共168例手術，非Ross組），包括42例肺動脈閉鎖根治術、41例肺動脈瓣置換術、38例右室肺動脈外管道置換術、19例共同動脈干矯治術、18例Rastelli手術、9例法洛四聯癥根治術和1例改良Nikaidoh手術。111例患者術前有心臟手術史，其中Ross組6例曾行主動脈瓣球囊擴張；非Ross組77例曾行右室流出道手術，17例曾行改良B-T分流手術，9例曾行雙向Glenn手術。32 例患者植入主動脈 VHC，213 例患者植入肺動脈 VHC，平均 VHC 直徑為（21.3±2.9）mm。Ross組平均體外循環時間短于非Ross組［（175.4±45.6）min vs.（200.1±83.5）min，P=0.003］。Ross組無術后早期死亡，而非Ross組早期死亡率為3.0%（P=0.329）。非Ross組5例早期死亡，其中3例死于心功能不全，1例死于肺動脈高壓危象，1例患者術后同種瓣縫合處大量出血，出現循環衰竭并導致死亡。
在238例存活出院患者中，共231例（93.1%）患者得到有效隨訪，平均隨訪時間（61.7±44.4）個月。隨訪期間，非Ross組5例患者死亡，包括1例共同動脈干、1例法洛四聯癥、1例矯治型大動脈轉位和2例完全性大動脈轉位。其中2例死于心力衰竭，分別為術后2個月和術后6個月；2例猝死，分別為術后10個月和術后13個月；1例術后2年因感染性心內膜炎死亡。死亡的5例患者均為非Ross組，Ross組和非Ross組的12年生存率分別為100.0%和93.2%（P=0.026）；見圖1a。
圖1
Ross組與非Ross組Kaplan-Meier生存曲線比較
a：生存率；b：免于VHC再干預率；VHC：同種帶瓣管道
隨訪期間，Ross組1例和非Ross組7例患者行VHC再干預，其中3例行經皮VHC球囊擴張術，2例行肺動脈瓣生物瓣置換術，3例行右室肺動脈外管道置換術。Ross組1年、6年和12年免于VHC再干預率分別為100.0%、100.0%和91.7%，非Ross組1年、6年和12年免于VHC再干預率分別為100.0%、95.5%和64.8%（P=0.096）；見圖1b。
共220例患者出院后得到超聲隨訪，其中Ross組73例，非Ross手術147例，平均超聲隨訪時間0.3～144.0（48.7±40.1）個月。傾向性評分匹配前，兩組患者超聲隨訪時間差異無統計學意義［（54.7±41.7）個月vs.（45.8±39.2）個月，P=0.122］；其中38.5%（85/220）的患者隨訪時間超過5年。Ross組男性比例高于非Ross組（71.2% vs. 53.1%，P=0.010），而使用主動脈VHC的比例低于非Ross組（6.8% vs. 17.0%，P=0.039）。匹配后，Ross組和非Ross組各入選病例64例，兩組患者年齡、性別、體重、VHC直徑和主動脈VHC使用率差異均無統計學意義；見表1。
表1
匹配前后Ross組和非Ross組患者臨床資料［例（%）/
］
隨訪期間，45例（20.5%）患者出現VHC功能障礙，其中27例患者出現VHC中度及以上狹窄，24例患者出現VHC中度及以上反流。Kaplan-Meier生存曲線提示，Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為100.0%、87.6%和66.6%，而非Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為97.4%、76.8%和37.1%；Ross組VHC遠期耐久性優于非Ross組（log-rank，P=0.025）；見圖2a。Ross組和非Ross組VHC中位持續時間分別為128.6個月和110.4個月。匹配后，Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為100.0%、92.2%和76.3%，而非Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為98.2%、78.8%和43.0%，兩組VHC遠期耐久性差異無統計學意義（log-rank，P=0.065）；見圖2b。
圖2
Ross組與非Ross組免于VHC功能障礙的Kaplan-Meier生存曲線比較
a：匹配前免于VHC功能障礙率；b：匹配后免于VHC功能障礙率；VHC：同種帶瓣管道
以中位手術年齡6歲進行分界，對手術年齡<6歲和手術年齡≥6歲的患者進行亞組分析。結果顯示，在手術年齡<6歲的患者中，Ross組10年免于VHC功能障礙率高于非Ross組（71.0% vs. 20.0%，log-rank，P=0.032）；見圖3a；而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組10年免于VHC功能障礙率差異無統計學意義（53.7% vs. 56.7%，log-rank，P=0.218）；見圖3b。
圖3
Ross組與非Ross組不同年齡患者免于VHC功能障礙的Kaplan-Meier生存曲線比較
a：手術年齡＜6歲患者的免于VHC功能障礙率；b：手術年齡≥6歲患者的免于VHC功能障礙率
3 討論
低溫保存技術增加了VHC的來源[2]，使其臨床應用越來越廣泛，目前VHC仍是重建右室流出道最常用的材料之一。與其他材料相比，VHC血流動力學更好，有助于改善術后右室功能；VHC組織柔軟，因而易于縫合且止血效果好；還可以抗鈣化、抗感染，且無需終身抗凝[5, 9-10]。VHC最常應用于復雜先天性心臟病的右室流出道重建中，包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、共同動脈干、右室雙出口、法洛四聯癥等。近20年Ross手術在國內外也越來越廣泛的開展，而VHC也可用于Ross中替換自體肺動脈。許多研究都發現VHC重建右室流出道在Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術[4-6]，但關于VHC在Ross手術與非Ross手術后遠期耐久性的直接比較研究較少[4,7]。本研究總結了阜外醫院近13年VHC重建右室流出道的臨床病例，比較了VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后的遠期臨床結果。我們發現，Ross組VHC遠期耐久性優于非Ross組（10年免于VHC功能障礙率66.6% vs. 37.1%，log-rank，P=0.025）。
接受Ross手術的患者多為左室流出道病變，其右室流出道多發育正常，肺動脈解剖結構及肺動脈阻力也正常；而VHC重建右室流出道應用于非Ross手術時，患者多患有復雜的先天性心臟病，右室流出道多發育不良，可能存在分支肺動脈狹窄、肺動脈阻力增加[5,7]。這些因素可能導致VHC在Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術。
年齡或體重越小，出現VHC功能障礙的風險越高[7]。因為低齡或低體重患者往往只能植入直徑更小的VHC，而隨著年齡增加和體重增長，很容易出現VHC功能障礙[11]。低齡或低體重患者所植入的VHC也多來源于更小年齡的供體，而供體年齡越小，VHC免疫源性越強，這也可能影響VHC的遠期功能[5]。許多研究[5,11-13]也發現低齡是VHC衰敗或功能障礙的危險因素。大部分研究[5-6,9,11-12,14-16]也認為管道直徑越小，越早出現VHC功能障礙，VHC遠期耐久性越差。Kalfa等[15]發現VHC直徑≥22 mm的患者遠期VHC耐久性優于直徑＜22 mm的患者；而Boethig等[6]則發現VHC直徑≥19 mm的患者遠期VHC耐久性更高。此外，原位植入的VHC遠期耐久性一般也優于異位植入的VHC，因異位植入的VHC容易出現胸骨壓迫，且VHC內易出現血液湍流，從而增加VHC功能障礙的發生率[4,12]。而Ross手術的患者與非Ross手術相比，手術時年齡和體重更大，植入的VHC直徑也更大，且VHC均為原位植入，這些因素也可能導致Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術。波士頓兒童醫院的一項研究[4]納入26例Ross手術和72例非Ross手術的患者，兩組年齡差異無統計學意義［（3.4±3.4）歲 vs.（2.1±0.3）歲，P=0.2］，但Ross組VHC直徑更大［（19.2±3.9）mm vs.（16.5±4.8）mm，P=0.02］，且Ross組更多應用了肺動脈VHC（73% vs. 40%，P=0.01），結果發現Ross組5年免于VHC再干預率高于非Ross組（93% vs. 66%，P=0.019）。
此外，研究[5-6,9,11,13]認為肺動脈VHC的遠期耐久性優于主動脈VHC。這可能是因為肺動脈VHC管壁中彈力纖維和鈣含量均低于主動脈VHC，而且主動脈VHC的瓣膜在肺動脈瓣位也更容易出現鈣化[17-18]。而本研究中Ross組主動脈VHC使用率低于非Ross組（6.8% vs. 17.0%，P=0.039），這也可以部分解釋Ross組VHC耐久性優于非Ross組。
考慮到年齡、體重、VHC種類和VHC直徑等因素對VHC遠期耐久性的影響，我們對兩組患者進行了傾向性評分匹配分析，匹配時以年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑作為協同變量，匹配后兩組各納入64例患者。對匹配后的患者進行分析，結果發現兩組患者的VHC遠期耐久性差異無統計學意義（10年免于VHC功能障礙率76.3% vs. 43.0%，log-rank，P=0.065）。這說明當兩組患者在年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑等基線資料一致時，VHC遠期耐久性在Ross組并無優勢。
我們認為，年齡是影響VHC遠期耐久性的一項重要因素。因此，我們對不同年齡組進行了亞組分析，結果發現手術年齡＜6歲的患者中，Ross組的遠期耐久性明顯優于非Ross組（10年免于VHC功能障礙率71.0% vs. 20.0%，log-rank，P=0.032）；而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組患者的VHC遠期耐久性差異無統計學意義。Ruzmetov等[7]的研究納入136例VHC重建右室流出道的患者（72例Ross手術和64例非Ross手術），所有患者均植入大尺寸VHC（直徑＞19 mm），結果發現Ross組和非Ross組15年免于VHC衰敗率（62% vs. 68%，P=0.76）和免于VHC功能障礙率（25% vs. 36%，P=0.20）差異均無統計學意義。這些結果說明，當相對大齡兒童使用VHC重建右室流出道，或植入相對大尺寸的VHC時，Ross組和非Ross組的VHC遠期耐久性無明顯差異。
總之，VHC在Ross組的遠期耐久性優于非Ross組，但該優勢與年齡、體重、VHC種類和VHC直徑等因素相關。當對兩組患者進行傾向性評分匹配分析，矯正上述因素后，兩組患者的VHC耐久性無統計學差異。且VHC遠期耐久性在Ross組的優勢主要體現在手術年齡＜6歲的患者中，而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組患者VHC遠期耐久性無明顯差異。未來尚需更大樣本的前瞻性研究，以進一步比較VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后的遠期耐久性。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析，論文設計和撰寫；趙棟負責數據收集；楊克明負責數據收集，論文總體設想和設計；花中東、閆軍、李守軍負責論文部分設計，完成部分手術。
Ross和Somerville[1]于1966年首次報道將同種帶瓣管道（valved homograft conduit，VHC）用于重建右室流出道。1987年O'Brien等[2]開始應用超低溫液氮保存VHC，不僅擴大了VHC的來源，也提高了VHC的遠期耐久性，使VHC的臨床應用越來越廣泛。VHC的應用使很多復雜先天性心臟病的根治成為可能，包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、共同動脈干、嚴重法洛四聯癥、右室雙出口、完全性大動脈轉位合并室間隔缺損及肺動脈狹窄等。
此外，VHC還可應用于左室流出道病變，在Ross手術中用于替換自體肺動脈，也取得了較好的臨床結果[3]。許多研究[4-6]發現非Ross手術也是遠期出現VHC功能障礙的危險因素，且VHC重建右室流出道應用于Ross手術時，其遠期耐久性優于非Ross手術。但關于VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后遠期耐久性比較的研究較少[4,7]。本研究回顧了阜外醫院近13年使用VHC重建右室流出道的患者，采用傾向性評分匹配分析，直接比較VHC在Ross手術和非Ross手術后的遠期耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2008年1月—2020年10月阜外醫院使用VHC重建右室流出道患者的臨床資料，排除將VHC剪成帶單瓣補片后重建右室流出道、VHC用于RossⅡ手術、VHC用于肺動脈腫瘤患者。行Ross手術患者納入Ross組，行非Ross手術患者納入非Ross組。
手術均在全身麻醉正中開胸體外循環下進行，植入VHC時，先將VHC遠端與肺動脈分叉處吻合，后將VHC近端與右室流出道吻合。低齡患兒因缺乏小尺寸的VHC，可在原有VHC的基礎上，剪除一個瓣葉及對應的血管壁后，重新縫制成合適尺寸的VHC，即進行二瓣化處理。
1.2 VHC功能障礙定義與隨訪
VHC功能障礙定義為：經超聲檢測，VHC中度以上狹窄［峰值跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］和（或）VHC中度及以上反流[8]。VHC再干預定義為取出VHC后行外管道置換術、經皮VHC球囊擴張術、經皮肺動脈瓣支架植入術。VHC再干預指征為：VHC功能障礙，且滿足如下條件：出現明顯臨床癥狀，無癥狀者出現右室舒張末期容積指數＞150 mL/m2、室性心律失常或中重度三尖瓣反流、左室或右室射血分數明顯下降。
隨訪資料通過電話或門診隨訪獲取，記錄隨訪期間的生存、再手術情況和超聲資料。出院后獲得超聲隨訪的兩組患者進行免于VHC功能障礙分析。
1.3 統計學分析
采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。分類資料以頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗評估兩組患者的生存率、免于VHC再干預率和免于VHC功能障礙率。
將出院后獲得超聲隨訪的兩組患者進行傾向性評分匹配，以年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑作為協同變量，卡鉗值設置為0.01；采用logistic回歸公式進行傾向性評分匹配，配比度為1∶1，計算出傾向性評分值以及傾向性評分權重。通過對匹配后兩組患者的臨床資料進行分析，比較匹配后兩組患者的免于VHC功能障礙率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批通過，批準號：2017-977。
2 結果
共納入245例手術（243例患者），其中男142例、女101例，中位手術年齡6歲（4個月至56歲），平均手術體重為（28.5±18.3）kg。77例因主動脈瓣病變行Ross手術（Ross組，包含1例Ross-Konno手術）；166例因右室流出道病變行非Ross手術（共168例手術，非Ross組），包括42例肺動脈閉鎖根治術、41例肺動脈瓣置換術、38例右室肺動脈外管道置換術、19例共同動脈干矯治術、18例Rastelli手術、9例法洛四聯癥根治術和1例改良Nikaidoh手術。111例患者術前有心臟手術史，其中Ross組6例曾行主動脈瓣球囊擴張；非Ross組77例曾行右室流出道手術，17例曾行改良B-T分流手術，9例曾行雙向Glenn手術。32 例患者植入主動脈 VHC，213 例患者植入肺動脈 VHC，平均 VHC 直徑為（21.3±2.9）mm。Ross組平均體外循環時間短于非Ross組［（175.4±45.6）min vs.（200.1±83.5）min，P=0.003］。Ross組無術后早期死亡，而非Ross組早期死亡率為3.0%（P=0.329）。非Ross組5例早期死亡，其中3例死于心功能不全，1例死于肺動脈高壓危象，1例患者術后同種瓣縫合處大量出血，出現循環衰竭并導致死亡。
在238例存活出院患者中，共231例（93.1%）患者得到有效隨訪，平均隨訪時間（61.7±44.4）個月。隨訪期間，非Ross組5例患者死亡，包括1例共同動脈干、1例法洛四聯癥、1例矯治型大動脈轉位和2例完全性大動脈轉位。其中2例死于心力衰竭，分別為術后2個月和術后6個月；2例猝死，分別為術后10個月和術后13個月；1例術后2年因感染性心內膜炎死亡。死亡的5例患者均為非Ross組，Ross組和非Ross組的12年生存率分別為100.0%和93.2%（P=0.026）；見圖1a。
圖1
Ross組與非Ross組Kaplan-Meier生存曲線比較
a：生存率；b：免于VHC再干預率；VHC：同種帶瓣管道
隨訪期間，Ross組1例和非Ross組7例患者行VHC再干預，其中3例行經皮VHC球囊擴張術，2例行肺動脈瓣生物瓣置換術，3例行右室肺動脈外管道置換術。Ross組1年、6年和12年免于VHC再干預率分別為100.0%、100.0%和91.7%，非Ross組1年、6年和12年免于VHC再干預率分別為100.0%、95.5%和64.8%（P=0.096）；見圖1b。
共220例患者出院后得到超聲隨訪，其中Ross組73例，非Ross手術147例，平均超聲隨訪時間0.3～144.0（48.7±40.1）個月。傾向性評分匹配前，兩組患者超聲隨訪時間差異無統計學意義［（54.7±41.7）個月vs.（45.8±39.2）個月，P=0.122］；其中38.5%（85/220）的患者隨訪時間超過5年。Ross組男性比例高于非Ross組（71.2% vs. 53.1%，P=0.010），而使用主動脈VHC的比例低于非Ross組（6.8% vs. 17.0%，P=0.039）。匹配后，Ross組和非Ross組各入選病例64例，兩組患者年齡、性別、體重、VHC直徑和主動脈VHC使用率差異均無統計學意義；見表1。
表1
匹配前后Ross組和非Ross組患者臨床資料［例（%）/］
隨訪期間，45例（20.5%）患者出現VHC功能障礙，其中27例患者出現VHC中度及以上狹窄，24例患者出現VHC中度及以上反流。Kaplan-Meier生存曲線提示，Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為100.0%、87.6%和66.6%，而非Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為97.4%、76.8%和37.1%；Ross組VHC遠期耐久性優于非Ross組（log-rank，P=0.025）；見圖2a。Ross組和非Ross組VHC中位持續時間分別為128.6個月和110.4個月。匹配后，Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為100.0%、92.2%和76.3%，而非Ross組1年、6年和10年免于VHC功能障礙率分別為98.2%、78.8%和43.0%，兩組VHC遠期耐久性差異無統計學意義（log-rank，P=0.065）；見圖2b。
圖2
Ross組與非Ross組免于VHC功能障礙的Kaplan-Meier生存曲線比較
a：匹配前免于VHC功能障礙率；b：匹配后免于VHC功能障礙率；VHC：同種帶瓣管道
以中位手術年齡6歲進行分界，對手術年齡<6歲和手術年齡≥6歲的患者進行亞組分析。結果顯示，在手術年齡<6歲的患者中，Ross組10年免于VHC功能障礙率高于非Ross組（71.0% vs. 20.0%，log-rank，P=0.032）；見圖3a；而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組10年免于VHC功能障礙率差異無統計學意義（53.7% vs. 56.7%，log-rank，P=0.218）；見圖3b。
圖3
Ross組與非Ross組不同年齡患者免于VHC功能障礙的Kaplan-Meier生存曲線比較
a：手術年齡＜6歲患者的免于VHC功能障礙率；b：手術年齡≥6歲患者的免于VHC功能障礙率
3 討論
低溫保存技術增加了VHC的來源[2]，使其臨床應用越來越廣泛，目前VHC仍是重建右室流出道最常用的材料之一。與其他材料相比，VHC血流動力學更好，有助于改善術后右室功能；VHC組織柔軟，因而易于縫合且止血效果好；還可以抗鈣化、抗感染，且無需終身抗凝[5, 9-10]。VHC最常應用于復雜先天性心臟病的右室流出道重建中，包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、共同動脈干、右室雙出口、法洛四聯癥等。近20年Ross手術在國內外也越來越廣泛的開展，而VHC也可用于Ross中替換自體肺動脈。許多研究都發現VHC重建右室流出道在Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術[4-6]，但關于VHC在Ross手術與非Ross手術后遠期耐久性的直接比較研究較少[4,7]。本研究總結了阜外醫院近13年VHC重建右室流出道的臨床病例，比較了VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后的遠期臨床結果。我們發現，Ross組VHC遠期耐久性優于非Ross組（10年免于VHC功能障礙率66.6% vs. 37.1%，log-rank，P=0.025）。
接受Ross手術的患者多為左室流出道病變，其右室流出道多發育正常，肺動脈解剖結構及肺動脈阻力也正常；而VHC重建右室流出道應用于非Ross手術時，患者多患有復雜的先天性心臟病，右室流出道多發育不良，可能存在分支肺動脈狹窄、肺動脈阻力增加[5,7]。這些因素可能導致VHC在Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術。
年齡或體重越小，出現VHC功能障礙的風險越高[7]。因為低齡或低體重患者往往只能植入直徑更小的VHC，而隨著年齡增加和體重增長，很容易出現VHC功能障礙[11]。低齡或低體重患者所植入的VHC也多來源于更小年齡的供體，而供體年齡越小，VHC免疫源性越強，這也可能影響VHC的遠期功能[5]。許多研究[5,11-13]也發現低齡是VHC衰敗或功能障礙的危險因素。大部分研究[5-6,9,11-12,14-16]也認為管道直徑越小，越早出現VHC功能障礙，VHC遠期耐久性越差。Kalfa等[15]發現VHC直徑≥22 mm的患者遠期VHC耐久性優于直徑＜22 mm的患者；而Boethig等[6]則發現VHC直徑≥19 mm的患者遠期VHC耐久性更高。此外，原位植入的VHC遠期耐久性一般也優于異位植入的VHC，因異位植入的VHC容易出現胸骨壓迫，且VHC內易出現血液湍流，從而增加VHC功能障礙的發生率[4,12]。而Ross手術的患者與非Ross手術相比，手術時年齡和體重更大，植入的VHC直徑也更大，且VHC均為原位植入，這些因素也可能導致Ross手術后的遠期耐久性優于非Ross手術。波士頓兒童醫院的一項研究[4]納入26例Ross手術和72例非Ross手術的患者，兩組年齡差異無統計學意義［（3.4±3.4）歲 vs.（2.1±0.3）歲，P=0.2］，但Ross組VHC直徑更大［（19.2±3.9）mm vs.（16.5±4.8）mm，P=0.02］，且Ross組更多應用了肺動脈VHC（73% vs. 40%，P=0.01），結果發現Ross組5年免于VHC再干預率高于非Ross組（93% vs. 66%，P=0.019）。
此外，研究[5-6,9,11,13]認為肺動脈VHC的遠期耐久性優于主動脈VHC。這可能是因為肺動脈VHC管壁中彈力纖維和鈣含量均低于主動脈VHC，而且主動脈VHC的瓣膜在肺動脈瓣位也更容易出現鈣化[17-18]。而本研究中Ross組主動脈VHC使用率低于非Ross組（6.8% vs. 17.0%，P=0.039），這也可以部分解釋Ross組VHC耐久性優于非Ross組。
考慮到年齡、體重、VHC種類和VHC直徑等因素對VHC遠期耐久性的影響，我們對兩組患者進行了傾向性評分匹配分析，匹配時以年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑作為協同變量，匹配后兩組各納入64例患者。對匹配后的患者進行分析，結果發現兩組患者的VHC遠期耐久性差異無統計學意義（10年免于VHC功能障礙率76.3% vs. 43.0%，log-rank，P=0.065）。這說明當兩組患者在年齡、性別、體重、VHC種類和VHC直徑等基線資料一致時，VHC遠期耐久性在Ross組并無優勢。
我們認為，年齡是影響VHC遠期耐久性的一項重要因素。因此，我們對不同年齡組進行了亞組分析，結果發現手術年齡＜6歲的患者中，Ross組的遠期耐久性明顯優于非Ross組（10年免于VHC功能障礙率71.0% vs. 20.0%，log-rank，P=0.032）；而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組患者的VHC遠期耐久性差異無統計學意義。Ruzmetov等[7]的研究納入136例VHC重建右室流出道的患者（72例Ross手術和64例非Ross手術），所有患者均植入大尺寸VHC（直徑＞19 mm），結果發現Ross組和非Ross組15年免于VHC衰敗率（62% vs. 68%，P=0.76）和免于VHC功能障礙率（25% vs. 36%，P=0.20）差異均無統計學意義。這些結果說明，當相對大齡兒童使用VHC重建右室流出道，或植入相對大尺寸的VHC時，Ross組和非Ross組的VHC遠期耐久性無明顯差異。
總之，VHC在Ross組的遠期耐久性優于非Ross組，但該優勢與年齡、體重、VHC種類和VHC直徑等因素相關。當對兩組患者進行傾向性評分匹配分析，矯正上述因素后，兩組患者的VHC耐久性無統計學差異。且VHC遠期耐久性在Ross組的優勢主要體現在手術年齡＜6歲的患者中，而在手術年齡≥6歲的患者中，兩組患者VHC遠期耐久性無明顯差異。未來尚需更大樣本的前瞻性研究，以進一步比較VHC重建右室流出道在Ross手術和非Ross手術后的遠期耐久性。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析，論文設計和撰寫；趙棟負責數據收集；楊克明負責數據收集，論文總體設想和設計；花中東、閆軍、李守軍負責論文部分設計，完成部分手術。
