引用本文： 任秋實, 惠成一, 溫樹生, 岑堅正, 劉曉冰, 黃美萍, 邱海龍, 季爾超, 陳天鈺, 余覺愍, 莊建. 主動脈縮窄合并弓發育不良新生兒外科治療的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 890-896. doi: 10.7507/1007-4848.202206036 復制
主動脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）是常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的5%～8%，常合并其他心臟畸形。在嬰幼兒中，手術是最主要的治療方式[1]。盡管整體手術成功率不斷提高，但合并主動脈弓發育不良（aortic arch hypoplasia，AAH）的患兒術后再梗阻率高，尤其在新生兒人群中更具挑戰[2-5]。早期研究[5-6]認為術前使用前列腺素、年齡＜2周、體重＜2 kg等可能是術后再梗阻的危險因素。近年的研究[7-9]通過對影像資料的分析，發現牛弓、主動脈弓直徑等解剖特征也可能與術后再梗阻相關。
既往關于CoA合并AAH的研究[10]中研究對象多為嬰幼兒及學齡期兒童，年齡跨度較大。對于新生兒CoA合并AAH這一特殊人群的研究相對較少。本研究回顧性納入我中心接受CoA合并AAH矯治新生兒，比較不同手術術式對新生兒預后的影響，探究新生兒接受CoA合并AAH矯治術后再梗阻的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性分析2013—2020年廣東省人民醫院小兒心臟外科收治的CoA合并AAH 患兒的臨床資料。納入標準：（1）行雙心室矯治；（2）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）測量主動脈橫弓（近弓或遠弓）Z值<–2；（3）手術時年齡≤30 d。排除CTA質量差難以測量主動脈弓形態學指標的患者。根據手術方式將患者分為3組：擴大端端組（行擴大端端吻合術），擴大端側組（行擴大端側吻合術），補片擴大組（行肺動脈補片擴大術）。
1.2 研究變量定義
從初次入院到最后一次隨訪的病歷資料均通過院內電子病歷獲得，并進行回顧性分析。形態學特征評估來源于CTA資料。對患兒主動脈弓進行三維重建， double-oblique 法獲得升主動脈、主動脈近弓、遠弓、峽部、膈肌水平降主動脈血管截面，同時測量目標血管截面的長徑和短徑，測量3次取平均值作為該位置血管管徑[11]。近弓定義為無名動脈至左頸內動脈之間的主動脈弓，遠弓定義為左頸內動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓，峽部定義為左鎖骨下動脈與動脈導管或動脈韌帶之間的主動脈弓。Z值計算采用cantinotti回歸模型[12] ，近弓或遠弓Z值<–2被認為AAH。主動脈弓角度定義為從主動脈弓最高點向主動脈弓中心線作兩切線形成的角度；寬度定義為升主動脈與降主動脈中點的最大水平距離；高度定義為主動脈弓中心線最高點與寬度測量線的垂直距離[13-14]。牛弓定義為無名動脈和左頸總動脈共同起源[7]。
早期死亡定義為術后30 d內或住院期間的死亡，晚期死亡為出院后死亡。再梗阻定義為超聲心動圖顯示吻合口部位峰值流速>2.5 m/s或峰值壓力階差>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[15]。左主支氣管受壓定義為呼氣相支氣管鏡下可見管腔內陷，管腔直徑縮窄不足1/2為輕度受壓，1/2～3/4為中度受壓，3/4以上為重度受壓[16]。由同一檢查者進行檢查。新生兒定義為手術時年齡在30 d內。患者在術后第1個月、3個月、6個月、12個月門診隨訪，而后每年門診規律隨訪。門診隨訪內容包括記錄患兒主觀癥狀、活動能力、生長發育情況，復查心電圖、經胸心臟超聲，必要時完善CTA。對未按時門診復診的患者采用電話、短信隨訪，記錄內容包括生存情況、主觀癥狀、是否接受再手術，并獲得最近一次經胸心臟超聲報告。主要終點事件為主動脈弓再梗阻，次要終點事件為死亡、再干預。
1.3 手術方法
我中心對合并心內畸形的患兒采取正中切口入路的外科干預策略：體外循環下行主動脈弓部病變矯治，常規開胸后，切開心包，取心包片備用，分離主動脈三分支、降主動脈、主肺動脈及動脈導管。常規建立體外循環，降溫后阻斷主動脈，根部灌注停搏液，結扎動脈導管并切斷，降溫至深低溫水平，拔除主動脈插管，充分切除縮窄段及動脈導管組織后重建主動脈弓。在擴大端端吻合術中，主動脈弓下切口靠近遠端橫弓。在擴大端側吻合術中，主動脈弓下切口從近端橫弓沿至無名動脈對側的升主動脈。在上述兩種吻合技術中，橫向切開狹窄遠端的降主動脈，直接組織-組織吻合到弓下的切口。在肺動脈補片擴大術中，在主動脈弓小彎側做一切口。從主肺動脈前壁取一約10 mm×20 mm 自體移植補片。將狹窄遠端的主動脈與主動脈弓吻合以形成新弓的自然外曲線，縫合補片形成新弓的內曲線以增加主動脈弓的前壁和下壁。重置主動脈插管，在恢復流量復溫過程中行心內畸形矯治。
單純對主動脈干預的患兒行胸廓左后外側切口入路的外科干預策略：患兒右側臥位，經左側第3肋間切口逐層進入胸腔，仔細游離主動脈弓及分支血管、降主動脈、動脈導管，切斷動脈導管，阻斷縮窄段上下主動脈，充分切除縮窄段及動脈導管組織，將狹窄遠端的降主動脈吻合至遠端橫弓下的切口。排氣，開放阻斷鉗，拆除銀夾，縫合縱隔胸膜，置管后關胸。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料以頻數或百分比表示。計量資料的組間差異采用單因素ANOVA檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。計數資料的組間比較采用交叉表χ2檢驗或Fisher確切概率法。Kaplan-Meier法計算累積生存率、免于再梗阻率。對可能影響預后的因素進行單因素分析，P≤0.1則納入Cox多元回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學研究倫理委員會批準，倫理批文號：No.GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 一般資料
最終納入44例患兒，其中男 37 例、女 7 例，年齡5.00～30.00（19.34±7.61）d，體重 2.00～4.50（3.30±0.60）kg。3 例為早產患兒。15例患兒術前使用前列腺素以維持動脈導管開放，16例患兒術前接受有創機械通氣治療，27例患兒有術前正性肌力藥物史。8例患兒為牛弓型主動脈。術前主動脈近弓、遠弓、峽部管徑Z值的平均值分別為–2.91±1.52、–3.40±1.30、–4.04±1.98。主動脈弓長度、高度、角度分別為（26.03±3.32）mm、（12.70±2.13）mm、117.05°±13.32°。患兒臨床特征見表1。
表1
44例患者的臨床資料［
/例（%）］
2.2 手術情況
擴大端端吻合術19例，擴大端側吻合術19例，肺動脈補片術6例。補片擴大組主動脈阻斷時間顯著長于擴大端端組和擴大端側組［（118.33±37.35）min vs. （46.24±18.45）min vs.（63.95±22.22）min，P<0.001］。約90%的患者進行了同期心內畸形矯治；見表2。補片擴大組沒有出現左主支氣管受壓，但與擴大端端組、擴大端側組相比差異無統計學意義（0.0% vs. 31.6% vs. 44.4%，P=0.177）。雖然14例患兒出現左主支氣管受壓，但受壓程度均為輕度，無需手術干預。其他并發癥發生率及術后有創呼吸機使用時間、術后住ICU時間、術后總住院時間3組差異亦無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表2
44例患者的手術資料［
/例（%）］
表3
42例患者術后早期資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 再梗阻
存活患兒中8例（19.0%）術后出現再梗阻，均發生在術后1年內。其中擴大端端組5例（26.3%），擴大端側組2例（11.1%），補片擴大組1例（20.0%）。Kaplan-Meier分析提示5年免于再梗阻率總體為78.8%，擴大端端組為67.3%，擴大端側組為86.5%，補片擴大組為75.0%。3組術后再梗阻發生率組間差異無統計學意義（P=0.382）；見圖1。多因素分析提示：術前主動脈近弓Z值小［HR=0.152，95%CI（0.038，0.601），P=0.007］、術后左主支氣管受壓［HR=15.261，95%CI（1.104，210.978），P=0.042］是術后再梗阻的危險因素；見表4。受試者工作特征曲線和約登指數提示主動脈近弓管徑Z值截斷值為–4.0（靈敏度85.3%，特異度62.5%，曲線下面積0.70）。將患者按Z 值是否＞–4.0分為兩組，免于再梗阻情況差異有統計學意義（ P=0.002）；見圖2。根據術后左主支氣管受壓分組的免于再梗阻情況見圖3。
圖1
不同術式患者術后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
表4
再梗阻危險因素分析
圖2
術前不同主動脈近弓管徑患者術后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
2.4 死亡與再手術
早期死亡2例，無晚期死亡，整體死亡率4.5%。第1例為14 d男嬰，術前狀態差，合并有多器官功能障礙綜合征，行擴大端側吻合重建主動脈弓、室間隔缺損修補、房間隔缺損修補及動脈導管結扎。術后2 d，腎功能衰竭，反復心臟驟停，體外膜肺氧合搶救無效。第2例為12 d男嬰，合并Ebstein畸形，行肺動脈補片擴大主動脈弓重建、室間隔缺損修補，術后無法脫離體外循環機，家屬拒絕體外膜肺氧合支持，死于術后低心排血量綜合征。40 例患兒仍在隨訪，平均隨訪（45.6±3.7）個月。
共3例患兒接受了4次再手術。免于再手術率1年為95.9%，5年為91.5%。第1例女嬰于出生后17 d行擴大端端吻合重建主動脈弓，術后3年因主動脈瓣下狹窄再次手術。第2例男嬰于出生后10 d行側開胸擴大端端吻合重建主動脈弓，因弓部再梗阻于術后9個月接受再次手術，具體術式不詳。第3例男嬰于出生后5 d接受擴大端側吻合重建主動脈弓，因弓部再梗阻于術后6個月再次行擴大端側吻合，再次術后2年因左肺動脈狹窄行球囊擴張及支架植入。3例患者再手術后吻合口壓差均＜20 mm Hg，仍在隨訪中。
3 討論
本研究主要有兩個發現：首先，對于CoA合并AAH新生兒，3種手術方式術后再梗阻情況差異無統計學意義。其次，術前主動脈近弓管徑Z值小、術后左主支氣管受壓是再梗阻的危險因素。
CoA合并AAH的患兒最佳手術方案仍存在爭議，部分原因歸結于AAH的定義仍未統一。常用的定義標準有：（1）先天性心臟病數據庫分類標準：主動脈弓近端、遠端、峽部直徑分別小于升主動脈直徑的60%、50%、40%。（2）經驗法則：橫弓直徑（mm）<體重（kg）+1。（3）Z值法：（測量直徑–同體重組正常直徑）/同體重正常值標準差<–2。由于通過主動脈血流減少，CoA患兒升主動脈直徑可能比正常新生兒主動脈弓直徑更小[4]。我們認為Z 值表達主動脈弓的解剖結構更準確，因此本研究采用Z值法定義AAH。
在本研究中，所有再梗阻均發生在術后1年內，8例（19.0%）患兒隨訪期間出現再梗阻，不同的手術方式術后再梗阻情況差異無統計學意義。一期矯治是目前的主流手術方式[17]，本研究中所有合并室間隔缺損的患者除1例采用左胸后外側聯合胸骨正中切口外，其余均采用正中切口一期矯治，5例不合并心內畸形的患兒采用側開胸擴大端端吻合。不同手術方式各有利弊，擴大端端吻合操作相對簡單，可以充分解除梗阻，同時保持弓部的生理結構，避免形成哥特式主動脈弓而增加遠期高血壓風險[18]。對于不合并需要干預的心內畸形患兒，我中心首選側開胸非體外循環下擴大端端吻合術進行弓部重建，對于需同期矯治心內畸形的患兒，擴大端端吻合也為常規的手術方式。而Turek等[7]發現即便極端擴大端端吻合術后仍有較高的再梗阻率。對比擴大端端吻合，擴大端側吻合能夠有效解除近弓或全弓梗阻。由于需要充分游離升主動脈及無名動脈，擴大端側吻合只適用于正中切口，我中心對于近弓狹窄明顯或狹窄段長的患者更傾向于擴大端側吻合以更大范圍解除狹窄。但Lee等[15]認為該術式吻合口距離較遠，主動脈弓位置較低，易發生術后左主支氣管受壓，同時增加術后主動脈弓高寬比，增加遠期高血壓風險。本研究術后早期支氣管鏡檢查結果提示擴大端側組術后左主支氣管受壓發生率高達44.4%，雖3組差異無統計學意義，但高于擴大端端組（31.6%）及補片擴大組（0.0%），與之前研究觀點相符。對比前兩種吻合方式，肺動脈補片擴大成形術不僅保持主動脈生理曲度，而且提供了足夠的主肺動脈空間，避免左主支氣管受壓。由于自體組織免疫原性低和生長潛力好，有望降低遠期再梗阻發生率[13]。但肺動脈補片擴大成形術操作復雜，本研究中肺動脈補片成形組體外循環時間和主動脈阻斷時間均顯著長于其余兩組，在我中心主要用于主動脈弓跨度大、近遠弓均重度發育不良（Z＜–3）、同時主肺動脈寬大的患兒。本研究中術前主動脈弓CT影像提示肺動脈補片擴大組主動脈弓角度較其余兩組大，如采用組織-組織的直接吻合方式，則吻合距離過遠。這與Hasegawa等[13]提出吻合距離指數（吻合口距離體表面積平方根指數化）＞29 mm/m時更適于采用肺動脈補片成形術的觀點一致。目前對于肺動脈補片擴大術的研究有限，仍缺乏大規模隊列報道遠期結果。
部分研究注意到主動脈弓形態對于術后再梗阻的影響，本研究對術前所有患者的主動脈解剖情況進行詳細評估，發現術前主動脈近弓管徑Z值小是術后再縮窄的危險因素。Ramachandran等[19]認為術前主動脈弓各部位的管徑不能預測術后再干預，但研究對象不限于新生兒，且不全合并AAH。Tulzer等[8]發現再梗阻患兒術前近弓Z值更小，推薦術前近弓Z值<–4.59的患兒采用正中開胸以充分擴大近端主動脈弓。我們的研究僅限于新生兒人群且全部合并AAH，主要采用正中開胸入路。8例出現再梗阻患兒中5例術前主動脈近弓Z值≤–4.0。我們建議對于近端主動脈弓Z值≤–4.0的患兒在術中確保充分擴大近弓，并加強該部分人群的術后隨訪。瑞典一項全國范圍的研究[20]表明，出院前近端主動脈弓管徑Z值可以有效評估術后再梗阻的風險。因此應注意術前術后及隨訪過程中對主動脈弓發育情況的評估。
本研究發現術后左主支氣管受壓患者的再梗阻風險較高，據我們所知，目前沒有文獻報道術后支氣管受壓會增加術后再梗阻的風險，可能與對術后左主支氣管受壓重視不足有關。類比CoA發生的胚胎血流理論，我們推測這可能與左主支氣管與主動脈相互擠壓影響術后動脈血流通暢從而影響主動脈弓的追趕性生長有關。既往文獻[15,21]中左主支氣管受壓的發生率大多不超過5%，可能存在評估不足。本研究術后左主支氣管受壓發生率為33.3%，發生率相對較高，可能與本研究對象集中于新生兒且我們常規在術后撤離呼吸機前進行纖維支氣管鏡檢查有關。主動脈弓手術會縮短升主動脈和降主動脈之間距離或者減少主肺空間導致氣道受壓，雖然本研究中未發現中度以上的支氣管受壓，但考慮到對術后遠期再梗阻的影響，應提高對術后纖維支氣管鏡檢查的重視。
本研究存在單中心回顧性研究的局限性，且CoA合并AAH的新生兒發病率較低，本研究樣本量有限。由于合并AAH的患兒數量有限，本研究將新生兒定義放寬至30 d，便于統計分析。另外由于一些患者家庭住址偏遠，于當地復查。疫情期間交通不便及依從性較差等原因，缺乏術后長期的超聲心動圖資料。
綜上，新生兒CoA合并AAH手術治療療效滿意，但應注意術后超聲隨訪。擴大端端、擴大端側、肺動脈補片擴大術后再梗阻率差異無統計學意義。術前主動脈近弓發育差、術后出現左主支氣管受壓的新生兒遠期再梗阻風險高。
圖3
術后左主支氣管受壓患者免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
利益沖突：無。
作者貢獻：任秋實、惠成一負責論文總體設計及論文初稿撰寫；邱海龍、季爾超、陳天鈺、余覺愍負責論文部分設計及數據篩選、收集與分析；黃美萍、劉曉冰、岑堅正負責論文修改；溫樹生、莊建負責論文審閱。
主動脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）是常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的5%～8%，常合并其他心臟畸形。在嬰幼兒中，手術是最主要的治療方式[1]。盡管整體手術成功率不斷提高，但合并主動脈弓發育不良（aortic arch hypoplasia，AAH）的患兒術后再梗阻率高，尤其在新生兒人群中更具挑戰[2-5]。早期研究[5-6]認為術前使用前列腺素、年齡＜2周、體重＜2 kg等可能是術后再梗阻的危險因素。近年的研究[7-9]通過對影像資料的分析，發現牛弓、主動脈弓直徑等解剖特征也可能與術后再梗阻相關。
既往關于CoA合并AAH的研究[10]中研究對象多為嬰幼兒及學齡期兒童，年齡跨度較大。對于新生兒CoA合并AAH這一特殊人群的研究相對較少。本研究回顧性納入我中心接受CoA合并AAH矯治新生兒，比較不同手術術式對新生兒預后的影響，探究新生兒接受CoA合并AAH矯治術后再梗阻的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準和分組
回顧性分析2013—2020年廣東省人民醫院小兒心臟外科收治的CoA合并AAH 患兒的臨床資料。納入標準：（1）行雙心室矯治；（2）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）測量主動脈橫弓（近弓或遠弓）Z值<–2；（3）手術時年齡≤30 d。排除CTA質量差難以測量主動脈弓形態學指標的患者。根據手術方式將患者分為3組：擴大端端組（行擴大端端吻合術），擴大端側組（行擴大端側吻合術），補片擴大組（行肺動脈補片擴大術）。
1.2 研究變量定義
從初次入院到最后一次隨訪的病歷資料均通過院內電子病歷獲得，并進行回顧性分析。形態學特征評估來源于CTA資料。對患兒主動脈弓進行三維重建， double-oblique 法獲得升主動脈、主動脈近弓、遠弓、峽部、膈肌水平降主動脈血管截面，同時測量目標血管截面的長徑和短徑，測量3次取平均值作為該位置血管管徑[11]。近弓定義為無名動脈至左頸內動脈之間的主動脈弓，遠弓定義為左頸內動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓，峽部定義為左鎖骨下動脈與動脈導管或動脈韌帶之間的主動脈弓。Z值計算采用cantinotti回歸模型[12] ，近弓或遠弓Z值<–2被認為AAH。主動脈弓角度定義為從主動脈弓最高點向主動脈弓中心線作兩切線形成的角度；寬度定義為升主動脈與降主動脈中點的最大水平距離；高度定義為主動脈弓中心線最高點與寬度測量線的垂直距離[13-14]。牛弓定義為無名動脈和左頸總動脈共同起源[7]。
早期死亡定義為術后30 d內或住院期間的死亡，晚期死亡為出院后死亡。再梗阻定義為超聲心動圖顯示吻合口部位峰值流速>2.5 m/s或峰值壓力階差>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[15]。左主支氣管受壓定義為呼氣相支氣管鏡下可見管腔內陷，管腔直徑縮窄不足1/2為輕度受壓，1/2～3/4為中度受壓，3/4以上為重度受壓[16]。由同一檢查者進行檢查。新生兒定義為手術時年齡在30 d內。患者在術后第1個月、3個月、6個月、12個月門診隨訪，而后每年門診規律隨訪。門診隨訪內容包括記錄患兒主觀癥狀、活動能力、生長發育情況，復查心電圖、經胸心臟超聲，必要時完善CTA。對未按時門診復診的患者采用電話、短信隨訪，記錄內容包括生存情況、主觀癥狀、是否接受再手術，并獲得最近一次經胸心臟超聲報告。主要終點事件為主動脈弓再梗阻，次要終點事件為死亡、再干預。
1.3 手術方法
我中心對合并心內畸形的患兒采取正中切口入路的外科干預策略：體外循環下行主動脈弓部病變矯治，常規開胸后，切開心包，取心包片備用，分離主動脈三分支、降主動脈、主肺動脈及動脈導管。常規建立體外循環，降溫后阻斷主動脈，根部灌注停搏液，結扎動脈導管并切斷，降溫至深低溫水平，拔除主動脈插管，充分切除縮窄段及動脈導管組織后重建主動脈弓。在擴大端端吻合術中，主動脈弓下切口靠近遠端橫弓。在擴大端側吻合術中，主動脈弓下切口從近端橫弓沿至無名動脈對側的升主動脈。在上述兩種吻合技術中，橫向切開狹窄遠端的降主動脈，直接組織-組織吻合到弓下的切口。在肺動脈補片擴大術中，在主動脈弓小彎側做一切口。從主肺動脈前壁取一約10 mm×20 mm 自體移植補片。將狹窄遠端的主動脈與主動脈弓吻合以形成新弓的自然外曲線，縫合補片形成新弓的內曲線以增加主動脈弓的前壁和下壁。重置主動脈插管，在恢復流量復溫過程中行心內畸形矯治。
單純對主動脈干預的患兒行胸廓左后外側切口入路的外科干預策略：患兒右側臥位，經左側第3肋間切口逐層進入胸腔，仔細游離主動脈弓及分支血管、降主動脈、動脈導管，切斷動脈導管，阻斷縮窄段上下主動脈，充分切除縮窄段及動脈導管組織，將狹窄遠端的降主動脈吻合至遠端橫弓下的切口。排氣，開放阻斷鉗，拆除銀夾，縫合縱隔胸膜，置管后關胸。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）描述，非正態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料以頻數或百分比表示。計量資料的組間差異采用單因素ANOVA檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。計數資料的組間比較采用交叉表χ2檢驗或Fisher確切概率法。Kaplan-Meier法計算累積生存率、免于再梗阻率。對可能影響預后的因素進行單因素分析，P≤0.1則納入Cox多元回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學研究倫理委員會批準，倫理批文號：No.GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 一般資料
最終納入44例患兒，其中男 37 例、女 7 例，年齡5.00～30.00（19.34±7.61）d，體重 2.00～4.50（3.30±0.60）kg。3 例為早產患兒。15例患兒術前使用前列腺素以維持動脈導管開放，16例患兒術前接受有創機械通氣治療，27例患兒有術前正性肌力藥物史。8例患兒為牛弓型主動脈。術前主動脈近弓、遠弓、峽部管徑Z值的平均值分別為–2.91±1.52、–3.40±1.30、–4.04±1.98。主動脈弓長度、高度、角度分別為（26.03±3.32）mm、（12.70±2.13）mm、117.05°±13.32°。患兒臨床特征見表1。
表1
44例患者的臨床資料［/例（%）］
2.2 手術情況
擴大端端吻合術19例，擴大端側吻合術19例，肺動脈補片術6例。補片擴大組主動脈阻斷時間顯著長于擴大端端組和擴大端側組［（118.33±37.35）min vs. （46.24±18.45）min vs.（63.95±22.22）min，P<0.001］。約90%的患者進行了同期心內畸形矯治；見表2。補片擴大組沒有出現左主支氣管受壓，但與擴大端端組、擴大端側組相比差異無統計學意義（0.0% vs. 31.6% vs. 44.4%，P=0.177）。雖然14例患兒出現左主支氣管受壓，但受壓程度均為輕度，無需手術干預。其他并發癥發生率及術后有創呼吸機使用時間、術后住ICU時間、術后總住院時間3組差異亦無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表2
44例患者的手術資料［/例（%）］
表3
42例患者術后早期資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 再梗阻
存活患兒中8例（19.0%）術后出現再梗阻，均發生在術后1年內。其中擴大端端組5例（26.3%），擴大端側組2例（11.1%），補片擴大組1例（20.0%）。Kaplan-Meier分析提示5年免于再梗阻率總體為78.8%，擴大端端組為67.3%，擴大端側組為86.5%，補片擴大組為75.0%。3組術后再梗阻發生率組間差異無統計學意義（P=0.382）；見圖1。多因素分析提示：術前主動脈近弓Z值小［HR=0.152，95%CI（0.038，0.601），P=0.007］、術后左主支氣管受壓［HR=15.261，95%CI（1.104，210.978），P=0.042］是術后再梗阻的危險因素；見表4。受試者工作特征曲線和約登指數提示主動脈近弓管徑Z值截斷值為–4.0（靈敏度85.3%，特異度62.5%，曲線下面積0.70）。將患者按Z 值是否＞–4.0分為兩組，免于再梗阻情況差異有統計學意義（ P=0.002）；見圖2。根據術后左主支氣管受壓分組的免于再梗阻情況見圖3。
圖1
不同術式患者術后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
表4
再梗阻危險因素分析
圖2
術前不同主動脈近弓管徑患者術后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
2.4 死亡與再手術
早期死亡2例，無晚期死亡，整體死亡率4.5%。第1例為14 d男嬰，術前狀態差，合并有多器官功能障礙綜合征，行擴大端側吻合重建主動脈弓、室間隔缺損修補、房間隔缺損修補及動脈導管結扎。術后2 d，腎功能衰竭，反復心臟驟停，體外膜肺氧合搶救無效。第2例為12 d男嬰，合并Ebstein畸形，行肺動脈補片擴大主動脈弓重建、室間隔缺損修補，術后無法脫離體外循環機，家屬拒絕體外膜肺氧合支持，死于術后低心排血量綜合征。40 例患兒仍在隨訪，平均隨訪（45.6±3.7）個月。
共3例患兒接受了4次再手術。免于再手術率1年為95.9%，5年為91.5%。第1例女嬰于出生后17 d行擴大端端吻合重建主動脈弓，術后3年因主動脈瓣下狹窄再次手術。第2例男嬰于出生后10 d行側開胸擴大端端吻合重建主動脈弓，因弓部再梗阻于術后9個月接受再次手術，具體術式不詳。第3例男嬰于出生后5 d接受擴大端側吻合重建主動脈弓，因弓部再梗阻于術后6個月再次行擴大端側吻合，再次術后2年因左肺動脈狹窄行球囊擴張及支架植入。3例患者再手術后吻合口壓差均＜20 mm Hg，仍在隨訪中。
3 討論
本研究主要有兩個發現：首先，對于CoA合并AAH新生兒，3種手術方式術后再梗阻情況差異無統計學意義。其次，術前主動脈近弓管徑Z值小、術后左主支氣管受壓是再梗阻的危險因素。
CoA合并AAH的患兒最佳手術方案仍存在爭議，部分原因歸結于AAH的定義仍未統一。常用的定義標準有：（1）先天性心臟病數據庫分類標準：主動脈弓近端、遠端、峽部直徑分別小于升主動脈直徑的60%、50%、40%。（2）經驗法則：橫弓直徑（mm）<體重（kg）+1。（3）Z值法：（測量直徑–同體重組正常直徑）/同體重正常值標準差<–2。由于通過主動脈血流減少，CoA患兒升主動脈直徑可能比正常新生兒主動脈弓直徑更小[4]。我們認為Z 值表達主動脈弓的解剖結構更準確，因此本研究采用Z值法定義AAH。
在本研究中，所有再梗阻均發生在術后1年內，8例（19.0%）患兒隨訪期間出現再梗阻，不同的手術方式術后再梗阻情況差異無統計學意義。一期矯治是目前的主流手術方式[17]，本研究中所有合并室間隔缺損的患者除1例采用左胸后外側聯合胸骨正中切口外，其余均采用正中切口一期矯治，5例不合并心內畸形的患兒采用側開胸擴大端端吻合。不同手術方式各有利弊，擴大端端吻合操作相對簡單，可以充分解除梗阻，同時保持弓部的生理結構，避免形成哥特式主動脈弓而增加遠期高血壓風險[18]。對于不合并需要干預的心內畸形患兒，我中心首選側開胸非體外循環下擴大端端吻合術進行弓部重建，對于需同期矯治心內畸形的患兒，擴大端端吻合也為常規的手術方式。而Turek等[7]發現即便極端擴大端端吻合術后仍有較高的再梗阻率。對比擴大端端吻合，擴大端側吻合能夠有效解除近弓或全弓梗阻。由于需要充分游離升主動脈及無名動脈，擴大端側吻合只適用于正中切口，我中心對于近弓狹窄明顯或狹窄段長的患者更傾向于擴大端側吻合以更大范圍解除狹窄。但Lee等[15]認為該術式吻合口距離較遠，主動脈弓位置較低，易發生術后左主支氣管受壓，同時增加術后主動脈弓高寬比，增加遠期高血壓風險。本研究術后早期支氣管鏡檢查結果提示擴大端側組術后左主支氣管受壓發生率高達44.4%，雖3組差異無統計學意義，但高于擴大端端組（31.6%）及補片擴大組（0.0%），與之前研究觀點相符。對比前兩種吻合方式，肺動脈補片擴大成形術不僅保持主動脈生理曲度，而且提供了足夠的主肺動脈空間，避免左主支氣管受壓。由于自體組織免疫原性低和生長潛力好，有望降低遠期再梗阻發生率[13]。但肺動脈補片擴大成形術操作復雜，本研究中肺動脈補片成形組體外循環時間和主動脈阻斷時間均顯著長于其余兩組，在我中心主要用于主動脈弓跨度大、近遠弓均重度發育不良（Z＜–3）、同時主肺動脈寬大的患兒。本研究中術前主動脈弓CT影像提示肺動脈補片擴大組主動脈弓角度較其余兩組大，如采用組織-組織的直接吻合方式，則吻合距離過遠。這與Hasegawa等[13]提出吻合距離指數（吻合口距離體表面積平方根指數化）＞29 mm/m時更適于采用肺動脈補片成形術的觀點一致。目前對于肺動脈補片擴大術的研究有限，仍缺乏大規模隊列報道遠期結果。
部分研究注意到主動脈弓形態對于術后再梗阻的影響，本研究對術前所有患者的主動脈解剖情況進行詳細評估，發現術前主動脈近弓管徑Z值小是術后再縮窄的危險因素。Ramachandran等[19]認為術前主動脈弓各部位的管徑不能預測術后再干預，但研究對象不限于新生兒，且不全合并AAH。Tulzer等[8]發現再梗阻患兒術前近弓Z值更小，推薦術前近弓Z值<–4.59的患兒采用正中開胸以充分擴大近端主動脈弓。我們的研究僅限于新生兒人群且全部合并AAH，主要采用正中開胸入路。8例出現再梗阻患兒中5例術前主動脈近弓Z值≤–4.0。我們建議對于近端主動脈弓Z值≤–4.0的患兒在術中確保充分擴大近弓，并加強該部分人群的術后隨訪。瑞典一項全國范圍的研究[20]表明，出院前近端主動脈弓管徑Z值可以有效評估術后再梗阻的風險。因此應注意術前術后及隨訪過程中對主動脈弓發育情況的評估。
本研究發現術后左主支氣管受壓患者的再梗阻風險較高，據我們所知，目前沒有文獻報道術后支氣管受壓會增加術后再梗阻的風險，可能與對術后左主支氣管受壓重視不足有關。類比CoA發生的胚胎血流理論，我們推測這可能與左主支氣管與主動脈相互擠壓影響術后動脈血流通暢從而影響主動脈弓的追趕性生長有關。既往文獻[15,21]中左主支氣管受壓的發生率大多不超過5%，可能存在評估不足。本研究術后左主支氣管受壓發生率為33.3%，發生率相對較高，可能與本研究對象集中于新生兒且我們常規在術后撤離呼吸機前進行纖維支氣管鏡檢查有關。主動脈弓手術會縮短升主動脈和降主動脈之間距離或者減少主肺空間導致氣道受壓，雖然本研究中未發現中度以上的支氣管受壓，但考慮到對術后遠期再梗阻的影響，應提高對術后纖維支氣管鏡檢查的重視。
本研究存在單中心回顧性研究的局限性，且CoA合并AAH的新生兒發病率較低，本研究樣本量有限。由于合并AAH的患兒數量有限，本研究將新生兒定義放寬至30 d，便于統計分析。另外由于一些患者家庭住址偏遠，于當地復查。疫情期間交通不便及依從性較差等原因，缺乏術后長期的超聲心動圖資料。
綜上，新生兒CoA合并AAH手術治療療效滿意，但應注意術后超聲隨訪。擴大端端、擴大端側、肺動脈補片擴大術后再梗阻率差異無統計學意義。術前主動脈近弓發育差、術后出現左主支氣管受壓的新生兒遠期再梗阻風險高。
圖3
術后左主支氣管受壓患者免于再梗阻的Kaplan-Meier曲線
利益沖突：無。
作者貢獻：任秋實、惠成一負責論文總體設計及論文初稿撰寫；邱海龍、季爾超、陳天鈺、余覺愍負責論文部分設計及數據篩選、收集與分析；黃美萍、劉曉冰、岑堅正負責論文修改；溫樹生、莊建負責論文審閱。
