引用本文： 謝玉芊, 張麗月, 成楠, 董士勇, 申華, 王嶸. 機器人輔助微創冠狀動脈血運重建治療冠心病多支血管病變的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 724-730. doi: 10.7507/1007-4848.202210041 復制
冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心病）是嚴重危害人類健康的公共衛生疾患，死亡率長期位于全球首位[1]。正中開胸冠脈旁路移植術（conventional coronary artery byapss grafting，CCABG）是治療冠心病多支血管病變的有效手段并長期得到指南[2]推薦。然而，CCABG手術需要正中開胸及體外循環，由此帶來的生理和心理創傷限制了其在臨床的推廣應用，在與經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的競爭中長期處于落后地位。機器人手術系統的出現為微創CABG的開展提供了新的機遇。自1999年Loumet等[3]報道首例機器人輔助微創冠脈旁路移植術（robot-assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）以來，已歷經20余年的發展并逐步由冠心病單支血管病變拓展到多支血管病變的治療[4]。本中心于2007年率先在國內開展RACAB治療冠心病單支血管病變，此后逐步開展了與PCI聯合的冠脈雜交治療（hybrid coronary revascularization，HCR-RACAB）以及RACAB多支血管搭橋（multi-vessel RACAB，MV-RACAB）[5-6]。本研究回顧性分析我中心接受RACAB治療的冠心病多支血管病變患者的臨床資料，旨在評價RACAB治療冠心病多支血管病變患者的近中期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性納入2018年4月—2021年12月解放軍總醫院收治的行RACAB治療的冠心病多支血管病變患者。納入標準：（1）冠心病穩定型心絞痛；（2）術前冠脈造影顯示左主干病變（直徑狹窄≥50%）或累及前降支的多支冠脈病變（直徑狹窄≥70%）；（3）靶血管直徑≥1.5 mm，適合微創手術操作；（4）心臟超聲提示左室舒張末期內徑≤55 mm，左室射血分數≥50%；（5）乳內動脈（internal mammary artery，IMA）及冠脈CT血管造影提示雙側鎖骨下動脈近端無狹窄，IMA直徑≥2 mm；（6）肺功能較好，能夠耐受單肺通氣；（7）胸廓無畸形，既往無左側胸部外傷或手術史，無胸膜炎病史。全組患者根據血運策略的不同又分為HCR-RACAB組以及MV-RACAB組，血運重建策略由內外科醫生根據患者冠脈解剖條件共同討論決定。
1.2 手術方法
所有患者在全身麻醉非體外循環下完成RACAB手術，具體手術步驟見我們既往報道[7]。簡言之，患者全身麻醉后插雙腔氣管插管，左側胸部墊高30°充分暴露左側胸壁，下肢墊高暴露雙側腹股溝以及大隱靜脈全程。常規消毒鋪單，選擇左側腋前線第3、5、7肋間打孔插入機器人視覺臂及左右手機械臂，右側單肺通氣，骨骼化/帶蒂游離左/右乳內動脈（left/right internal mammary artery，LIMA/RIMA），切開心包探查左冠系統靶血管位置及質量。嚴密檢查創面及打孔位置無活動性出血，撤除機器人手術系統。延長第5肋間鏡頭手臂Troca孔形成6～10 cm左前外側胸壁小切口，根據前述探查情況確定進胸肋間。HCR-RACAB組絕大多數為LIMA與前降支單支吻合，以心表穩定器固定左前降支擬吻合部位，切開后放置分流栓，以7-0/8-0 Prolene線端-側吻合LIMA與左前降支。MV-RACAB組的冠脈吻合策略根據患者冠脈解剖情況決定，如為左主干或左冠系統病變而右冠正常，可采用原位RIMA與前降支吻合，同時原位LIMA與回旋支系統吻合的方法。也可采用RIMA與LIMA構建“Y”型橋，LIMA與前降支吻合，RIMA與回旋支系統吻合。如為累及右冠系統的三支血管病變，因IMA橋血管長度有限，此時通常需要構建RIMA-大隱靜脈“I”型復合橋來端側/序貫吻合非前降支血管，全部過程不涉及升主動脈操作。吻合完畢后超聲血流儀測定橋血管流量滿意，止血關胸。HCR-RACAB組患者在RACAB術后5～7 d行PCI治療處理非前降支病變，PCI的方式根據標準流程執行[8-9]。
1.3 結局指標
本研究的主要結局指標包括圍手術期主要不良事件和隨訪期間主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac cerebral event，MACCE）。圍手術期主要不良事件包括：術后30 d死亡、腦卒中、圍手術期心肌梗死、二次開胸止血、主動脈內球囊反搏植入和急性腎功能不全。MACCE包括全因死亡、非致命性心肌梗死、腦卒中和再次血運重建。次要結局指標包括：術中和術后24 h出血量、血制品使用（紅細胞使用例數、紅細胞輸注量）和中轉正中開胸。
1.4 統計學分析
采用R Statistical Software（版本4.1.3）完成統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。對于計數資料，采用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。考慮到接受HCR手術和微創CABG手術的固有偏差，使用逆概率加權傾向評分匹配解決兩組之間的基線不平衡。通過logistic回歸模型計算逆概率加權權重，該模型使用的協變量包括患者的年齡、性別、體重指數、既往心肌梗死史、PCI史、腦卒中史、高血壓、糖尿病、肝臟疾病、慢性腎功能不全史、吸煙史、飲酒史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病、心功能分級、心絞痛分級、冠脈病變支數、左室射血分數、左室舒張末期內徑。基于這些變量，構建的模型具有較好的可靠性（c-statistic=0.943）。采用標準化差異絕對值（absolute standardized mean difference，ASMD）比較逆概率加權調整前后的患者基線特征，ASMD≤0.20被認為組間平衡良好[10]。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，批準號：S2020-376-01。
2 結果
2.1 圍手術期結果
共納入102例患者，其中男81例、女21例。經逆概率加權處理后，兩組患者除慢性腎功能不全、飲酒史和心功能分級外其余資料平衡良好；見表1。共100例患者成功采用了Da Vinci機器人手術系統進行IMA的獲取，共獲取LIMA100支，RIMA46支，所有IMA均成功獲取，獲取成功率100.0%。2例患者分別因機械臂觸碰心臟發生心室顫動和胸膜粘連而中轉正中開胸手術，總體中轉開胸率為2.0%。中轉開胸患者中有1例未使用LIMA橋。全組平均干預血管支數（2.5±0.6）支，所有前降支均實現IMA搭橋，其中90例患者行LIMA-前降支搭橋，10例患者行RIMA-前降支搭橋。平均術中出血量為（206.4±86.1）mL，術后24 h出血量為355.0（205.0，557.5）mL。圍手術期結局方面，主要不良事件發生率為2.9%。1例患者因心肌梗死導致低心排血量、肺部感染和腎功能衰竭，先后經歷主動脈內球囊反搏植入和床旁血液濾過治療，最終因多臟器功能衰竭死亡，其余患者過程均順利，痊愈出院。組間比較，HCR-RACAB組與MV-RACAB組經逆概率加權分析后，在圍手術期主要結局指標方面差異無統計學意義，次要結局方面兩組患者術中出血量（P=0.037）和紅細胞輸注量（P=0.030）差異有統計學意義；見表2。
表1
患者基線資料［例（%）/
］
表2
患者圍手術期結果比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 隨訪結果
所有患者末次隨訪時間為2022年6月，平均隨訪時間28.2個月。隨訪期內1例患者失訪，失訪率為1.0%。全組患者MACCE發生率為7.0%，包括全因死亡3例（3.0%），其中1例為心源性死亡，另外2例患者的死因分別為消化系統腫瘤和精神疾病。腦卒中2例（2.0%），再次血運重建3例（3.0%），沒有患者出現心肌梗死。組間比較顯示，HCR-RACAB組與MV-RACAB組經逆概率加權分析后，MACCE發生率差異無統計學意義（P=0.594）；見表3。
表3
患者隨訪結果比較［例（%）］
3 討論
本研究發現，對于條件適當的冠心病多支血管病變患者，以RACAB為基礎的雜交治療及微創多支冠脈搭橋手術安全有效，近中期結果良好；RACAB技術可實現高質量的IMA獲取以及升主動脈無接觸的近端吻合操作，為提升微創CABG手術質量提供了技術保障。
CCABG是冠心病外科治療的金標準術式，其臨床療效已得到了廣泛認可。大量臨床研究[11]證實，在當前的技術條件下，CCABG的圍手術期死亡率為1.0%～2.0%，圍手術期心肌梗死發生率為2.0%～4.0%，腦卒中發生率為1.0%～3.0%。SYNTAX隨機對照試驗[12]納入897例CCABG患者，其5年隨訪結果顯示，CCABG組的MACCE發生率為26.9%，其中全因死亡發生率為11.4%，腦卒中發生率為3.7%，心肌梗死發生率為3.8%，再次血運重建發生率為13.7%。本研究中全組患者圍手術期死亡率為1.0%，無圍手術期心肌梗死及腦卒中事件發生。在平均28.2個月的隨訪期內，全組患者MACCE發生率為7.0%，其中全因死亡率3.0%，腦卒中發生率2.0%，再次血運重建發生率3.0%，無心肌梗死發生。雖然作為回顧性研究客觀上存在患者選擇偏倚，但仍可推斷，在合適的患者選擇基礎上，RACAB治療冠心病多支血管病變安全有效，與CCABG具有相似的圍手術期及近中期結果。
本組無二次開胸止血病例，除了遠端吻合確切外，與機器人手術系統下清晰放大的3D成像效果以及對分支血管和手術創面的精確止血有極大關系。2例早期接受MV-RACAB手術的患者發生中轉開胸，中轉開胸率為2.0%，低于國外微創CABG的臨床研究[13-14]報道。對此，我們的經驗是RACAB手術前常規進行IMA及冠脈CT血管檢查，了解雙側IMA的走行和直徑，排除鎖骨下動脈狹窄，了解前降支走行和目標吻合口位置靶血管質量，排除心肌橋，從而更好地評估微創手術的可行性。
從已發表的大組臨床研究[13,15-16]結果分析，微創CABG面臨的主要技術挑戰集中在3個方面，即IMA獲取、近端吻合以及遠端吻合。從對CCABG的文獻研究[11]結果看，IMA與前降支的吻合是保證CCABG圍手術期及長期效果的獨立影響因素，也是CCABG技術與PCI技術競爭的最具優勢之處。因此，高質量獲取IMA是微創CABG手術能否成功開展的首要因素。其次，CCABG過程中對升主動脈的操作是圍手術期卒中的主要來源[16]，而圍手術期卒中是嚴重影響CCABG手術近期結果的關鍵因素。大多數已報道的微創CABG盡管是在非體外循環下完成，但近端吻合仍然采用側壁鉗鉗夾升主動脈的方式，不僅增加手術操作難度和風險，而且并未降低圍手術期卒中發生率。RACAB從問世以來，其最大的優勢之一就是IMA獲取。借助清晰放大的手術視野以及機械臂準確靈巧的胸腔內操作，RACAB可實現在胸壁沒有牽拉的條件下高質量獲取IMA[17]。本研究所采用的基于RACAB技術的微創多支冠脈血運重建策略，充分發揮了機器人手術系統在獲取IMA方面的優勢，LIMA和RIMA獲取成功率達到100.0%，無論對于實現LIMA/RIMA-前降支的高質量吻合，還是LIMA-RIMA復合橋或是RIMA-大隱靜脈復合橋的構建，均提供了可靠的材料保障。此外，基于LIMA/RIMA的近端吻合技術完全避免了升主動脈的操作，有效降低了圍手術期卒中發生率，本研究結果也證實了這一點。
本組RACAB手術包括HCR-RACAB和MV-RACAB兩種血運重建方式。從組間比較結果看，兩組圍手術期主要不良事件和隨訪期MACCE差異無統計學意義，主要的差別在于HCR-RACAB手術患者的術中出血量和紅細胞輸注量均偏少，主要考慮以下兩個方面原因：（1）MV-RACAB的冠脈吻合口多于HCR-RACAB，雙支IMA血管床的游離以及更廣泛的手術操作部位均在客觀上增加了術中出血量；（2）HCR-RACAB組絕大多數患者僅涉及LIMA-前降支的單支冠脈操作，手術時間比MV-RACAB更短，從而減少了術中出血量和紅細胞輸注量。現有的研究[18-19]也一致認為，減少輸血需求是HCR-RACAB技術的最主要優勢。
本研究局限如下：首先這是一個單中心回顧性臨床研究，具有選擇偏倚風險。其次，樣本量小是本研究的主要局限性，雖然使用了逆概率加權來糾正樣本分布不均衡，但是仍需要擴大樣本量來提供更加有說服力的臨床證據。另外，本研究的隨訪時間較短，PCI與CABG對非前降支冠脈區域的影響在術后長期隨訪[20]過程中的比較更有意義。綜上所述，RACAB治療冠心病多支血管病變近中期結果良好。其中，高質量獲取IMA和升主動脈無接觸技術至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝玉芊負責實施研究，數據采集及文章撰寫；張麗月負責數據整理及統計分析；成楠、申華、董士勇、王嶸負責實施手術及審閱手術方法；王嶸負責文章研究設計，指導審校文章。
冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心病）是嚴重危害人類健康的公共衛生疾患，死亡率長期位于全球首位[1]。正中開胸冠脈旁路移植術（conventional coronary artery byapss grafting，CCABG）是治療冠心病多支血管病變的有效手段并長期得到指南[2]推薦。然而，CCABG手術需要正中開胸及體外循環，由此帶來的生理和心理創傷限制了其在臨床的推廣應用，在與經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的競爭中長期處于落后地位。機器人手術系統的出現為微創CABG的開展提供了新的機遇。自1999年Loumet等[3]報道首例機器人輔助微創冠脈旁路移植術（robot-assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）以來，已歷經20余年的發展并逐步由冠心病單支血管病變拓展到多支血管病變的治療[4]。本中心于2007年率先在國內開展RACAB治療冠心病單支血管病變，此后逐步開展了與PCI聯合的冠脈雜交治療（hybrid coronary revascularization，HCR-RACAB）以及RACAB多支血管搭橋（multi-vessel RACAB，MV-RACAB）[5-6]。本研究回顧性分析我中心接受RACAB治療的冠心病多支血管病變患者的臨床資料，旨在評價RACAB治療冠心病多支血管病變患者的近中期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性納入2018年4月—2021年12月解放軍總醫院收治的行RACAB治療的冠心病多支血管病變患者。納入標準：（1）冠心病穩定型心絞痛；（2）術前冠脈造影顯示左主干病變（直徑狹窄≥50%）或累及前降支的多支冠脈病變（直徑狹窄≥70%）；（3）靶血管直徑≥1.5 mm，適合微創手術操作；（4）心臟超聲提示左室舒張末期內徑≤55 mm，左室射血分數≥50%；（5）乳內動脈（internal mammary artery，IMA）及冠脈CT血管造影提示雙側鎖骨下動脈近端無狹窄，IMA直徑≥2 mm；（6）肺功能較好，能夠耐受單肺通氣；（7）胸廓無畸形，既往無左側胸部外傷或手術史，無胸膜炎病史。全組患者根據血運策略的不同又分為HCR-RACAB組以及MV-RACAB組，血運重建策略由內外科醫生根據患者冠脈解剖條件共同討論決定。
1.2 手術方法
所有患者在全身麻醉非體外循環下完成RACAB手術，具體手術步驟見我們既往報道[7]。簡言之，患者全身麻醉后插雙腔氣管插管，左側胸部墊高30°充分暴露左側胸壁，下肢墊高暴露雙側腹股溝以及大隱靜脈全程。常規消毒鋪單，選擇左側腋前線第3、5、7肋間打孔插入機器人視覺臂及左右手機械臂，右側單肺通氣，骨骼化/帶蒂游離左/右乳內動脈（left/right internal mammary artery，LIMA/RIMA），切開心包探查左冠系統靶血管位置及質量。嚴密檢查創面及打孔位置無活動性出血，撤除機器人手術系統。延長第5肋間鏡頭手臂Troca孔形成6～10 cm左前外側胸壁小切口，根據前述探查情況確定進胸肋間。HCR-RACAB組絕大多數為LIMA與前降支單支吻合，以心表穩定器固定左前降支擬吻合部位，切開后放置分流栓，以7-0/8-0 Prolene線端-側吻合LIMA與左前降支。MV-RACAB組的冠脈吻合策略根據患者冠脈解剖情況決定，如為左主干或左冠系統病變而右冠正常，可采用原位RIMA與前降支吻合，同時原位LIMA與回旋支系統吻合的方法。也可采用RIMA與LIMA構建“Y”型橋，LIMA與前降支吻合，RIMA與回旋支系統吻合。如為累及右冠系統的三支血管病變，因IMA橋血管長度有限，此時通常需要構建RIMA-大隱靜脈“I”型復合橋來端側/序貫吻合非前降支血管，全部過程不涉及升主動脈操作。吻合完畢后超聲血流儀測定橋血管流量滿意，止血關胸。HCR-RACAB組患者在RACAB術后5～7 d行PCI治療處理非前降支病變，PCI的方式根據標準流程執行[8-9]。
1.3 結局指標
本研究的主要結局指標包括圍手術期主要不良事件和隨訪期間主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac cerebral event，MACCE）。圍手術期主要不良事件包括：術后30 d死亡、腦卒中、圍手術期心肌梗死、二次開胸止血、主動脈內球囊反搏植入和急性腎功能不全。MACCE包括全因死亡、非致命性心肌梗死、腦卒中和再次血運重建。次要結局指標包括：術中和術后24 h出血量、血制品使用（紅細胞使用例數、紅細胞輸注量）和中轉正中開胸。
1.4 統計學分析
采用R Statistical Software（版本4.1.3）完成統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。對于計數資料，采用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。考慮到接受HCR手術和微創CABG手術的固有偏差，使用逆概率加權傾向評分匹配解決兩組之間的基線不平衡。通過logistic回歸模型計算逆概率加權權重，該模型使用的協變量包括患者的年齡、性別、體重指數、既往心肌梗死史、PCI史、腦卒中史、高血壓、糖尿病、肝臟疾病、慢性腎功能不全史、吸煙史、飲酒史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病、心功能分級、心絞痛分級、冠脈病變支數、左室射血分數、左室舒張末期內徑。基于這些變量，構建的模型具有較好的可靠性（c-statistic=0.943）。采用標準化差異絕對值（absolute standardized mean difference，ASMD）比較逆概率加權調整前后的患者基線特征，ASMD≤0.20被認為組間平衡良好[10]。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，批準號：S2020-376-01。
2 結果
2.1 圍手術期結果
共納入102例患者，其中男81例、女21例。經逆概率加權處理后，兩組患者除慢性腎功能不全、飲酒史和心功能分級外其余資料平衡良好；見表1。共100例患者成功采用了Da Vinci機器人手術系統進行IMA的獲取，共獲取LIMA100支，RIMA46支，所有IMA均成功獲取，獲取成功率100.0%。2例患者分別因機械臂觸碰心臟發生心室顫動和胸膜粘連而中轉正中開胸手術，總體中轉開胸率為2.0%。中轉開胸患者中有1例未使用LIMA橋。全組平均干預血管支數（2.5±0.6）支，所有前降支均實現IMA搭橋，其中90例患者行LIMA-前降支搭橋，10例患者行RIMA-前降支搭橋。平均術中出血量為（206.4±86.1）mL，術后24 h出血量為355.0（205.0，557.5）mL。圍手術期結局方面，主要不良事件發生率為2.9%。1例患者因心肌梗死導致低心排血量、肺部感染和腎功能衰竭，先后經歷主動脈內球囊反搏植入和床旁血液濾過治療，最終因多臟器功能衰竭死亡，其余患者過程均順利，痊愈出院。組間比較，HCR-RACAB組與MV-RACAB組經逆概率加權分析后，在圍手術期主要結局指標方面差異無統計學意義，次要結局方面兩組患者術中出血量（P=0.037）和紅細胞輸注量（P=0.030）差異有統計學意義；見表2。
表1
患者基線資料［例（%）/］
表2
患者圍手術期結果比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 隨訪結果
所有患者末次隨訪時間為2022年6月，平均隨訪時間28.2個月。隨訪期內1例患者失訪，失訪率為1.0%。全組患者MACCE發生率為7.0%，包括全因死亡3例（3.0%），其中1例為心源性死亡，另外2例患者的死因分別為消化系統腫瘤和精神疾病。腦卒中2例（2.0%），再次血運重建3例（3.0%），沒有患者出現心肌梗死。組間比較顯示，HCR-RACAB組與MV-RACAB組經逆概率加權分析后，MACCE發生率差異無統計學意義（P=0.594）；見表3。
表3
患者隨訪結果比較［例（%）］
3 討論
本研究發現，對于條件適當的冠心病多支血管病變患者，以RACAB為基礎的雜交治療及微創多支冠脈搭橋手術安全有效，近中期結果良好；RACAB技術可實現高質量的IMA獲取以及升主動脈無接觸的近端吻合操作，為提升微創CABG手術質量提供了技術保障。
CCABG是冠心病外科治療的金標準術式，其臨床療效已得到了廣泛認可。大量臨床研究[11]證實，在當前的技術條件下，CCABG的圍手術期死亡率為1.0%～2.0%，圍手術期心肌梗死發生率為2.0%～4.0%，腦卒中發生率為1.0%～3.0%。SYNTAX隨機對照試驗[12]納入897例CCABG患者，其5年隨訪結果顯示，CCABG組的MACCE發生率為26.9%，其中全因死亡發生率為11.4%，腦卒中發生率為3.7%，心肌梗死發生率為3.8%，再次血運重建發生率為13.7%。本研究中全組患者圍手術期死亡率為1.0%，無圍手術期心肌梗死及腦卒中事件發生。在平均28.2個月的隨訪期內，全組患者MACCE發生率為7.0%，其中全因死亡率3.0%，腦卒中發生率2.0%，再次血運重建發生率3.0%，無心肌梗死發生。雖然作為回顧性研究客觀上存在患者選擇偏倚，但仍可推斷，在合適的患者選擇基礎上，RACAB治療冠心病多支血管病變安全有效，與CCABG具有相似的圍手術期及近中期結果。
本組無二次開胸止血病例，除了遠端吻合確切外，與機器人手術系統下清晰放大的3D成像效果以及對分支血管和手術創面的精確止血有極大關系。2例早期接受MV-RACAB手術的患者發生中轉開胸，中轉開胸率為2.0%，低于國外微創CABG的臨床研究[13-14]報道。對此，我們的經驗是RACAB手術前常規進行IMA及冠脈CT血管檢查，了解雙側IMA的走行和直徑，排除鎖骨下動脈狹窄，了解前降支走行和目標吻合口位置靶血管質量，排除心肌橋，從而更好地評估微創手術的可行性。
從已發表的大組臨床研究[13,15-16]結果分析，微創CABG面臨的主要技術挑戰集中在3個方面，即IMA獲取、近端吻合以及遠端吻合。從對CCABG的文獻研究[11]結果看，IMA與前降支的吻合是保證CCABG圍手術期及長期效果的獨立影響因素，也是CCABG技術與PCI技術競爭的最具優勢之處。因此，高質量獲取IMA是微創CABG手術能否成功開展的首要因素。其次，CCABG過程中對升主動脈的操作是圍手術期卒中的主要來源[16]，而圍手術期卒中是嚴重影響CCABG手術近期結果的關鍵因素。大多數已報道的微創CABG盡管是在非體外循環下完成，但近端吻合仍然采用側壁鉗鉗夾升主動脈的方式，不僅增加手術操作難度和風險，而且并未降低圍手術期卒中發生率。RACAB從問世以來，其最大的優勢之一就是IMA獲取。借助清晰放大的手術視野以及機械臂準確靈巧的胸腔內操作，RACAB可實現在胸壁沒有牽拉的條件下高質量獲取IMA[17]。本研究所采用的基于RACAB技術的微創多支冠脈血運重建策略，充分發揮了機器人手術系統在獲取IMA方面的優勢，LIMA和RIMA獲取成功率達到100.0%，無論對于實現LIMA/RIMA-前降支的高質量吻合，還是LIMA-RIMA復合橋或是RIMA-大隱靜脈復合橋的構建，均提供了可靠的材料保障。此外，基于LIMA/RIMA的近端吻合技術完全避免了升主動脈的操作，有效降低了圍手術期卒中發生率，本研究結果也證實了這一點。
本組RACAB手術包括HCR-RACAB和MV-RACAB兩種血運重建方式。從組間比較結果看，兩組圍手術期主要不良事件和隨訪期MACCE差異無統計學意義，主要的差別在于HCR-RACAB手術患者的術中出血量和紅細胞輸注量均偏少，主要考慮以下兩個方面原因：（1）MV-RACAB的冠脈吻合口多于HCR-RACAB，雙支IMA血管床的游離以及更廣泛的手術操作部位均在客觀上增加了術中出血量；（2）HCR-RACAB組絕大多數患者僅涉及LIMA-前降支的單支冠脈操作，手術時間比MV-RACAB更短，從而減少了術中出血量和紅細胞輸注量。現有的研究[18-19]也一致認為，減少輸血需求是HCR-RACAB技術的最主要優勢。
本研究局限如下：首先這是一個單中心回顧性臨床研究，具有選擇偏倚風險。其次，樣本量小是本研究的主要局限性，雖然使用了逆概率加權來糾正樣本分布不均衡，但是仍需要擴大樣本量來提供更加有說服力的臨床證據。另外，本研究的隨訪時間較短，PCI與CABG對非前降支冠脈區域的影響在術后長期隨訪[20]過程中的比較更有意義。綜上所述，RACAB治療冠心病多支血管病變近中期結果良好。其中，高質量獲取IMA和升主動脈無接觸技術至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝玉芊負責實施研究，數據采集及文章撰寫；張麗月負責數據整理及統計分析；成楠、申華、董士勇、王嶸負責實施手術及審閱手術方法；王嶸負責文章研究設計，指導審校文章。
