引用本文： 楊玨, 于長江, 李欣, 陳澤銳, 肖飛, 孫圖成, 范瑞新. 內科與外科治療急性 A 型主動脈壁間血腫的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 718-723. doi: 10.7507/1007-4848.202103136 復制
急性主動脈壁間血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動脈綜合征的一種特殊類型，影像學表現為主動脈壁內局限血腫形成，而又沒有主動脈內膜破口或假腔形成。目前，關于主動脈 IMH 的具體機制尚未完全明確，主要有以下 3 種觀點：（1）最經典的理論認為是主動脈中層的滋養血管破裂出血形成血腫并向外擴大，主動脈內膜是完整的，沒有與主動脈血管腔形成直接的聯系，但是這一理論還未能被驗證；（2）動脈粥樣硬化斑塊形成導致，主動脈內壁薄弱，形成小潰瘍破裂，進一步形成主動脈 IMH；（3）甚至還有觀點認為主動脈 IMH 與主動脈夾層之間的區別尚存在爭議，其認為主動脈 IMH 本質上是一種特殊的血栓性夾層。沿用主動脈夾層的 Stanford 分型，根據 IMH 累及范圍的不同，可以分為 A 型和 B 型。在急性主動脈綜合征中，有 10%～20% 的病例表現為 IMH，B 型主動脈 IMH 是 A 型的 2 倍。10% 的主動脈 IMH 可以完全吸收，一部分可轉化為夾層，另一部分可形成動脈瘤或者破裂死亡。其中 11%～17% 的 B 型主動脈 IMH 可轉化為主動脈夾層，而 13%～88% 的 A 型主動脈 IMH 可轉化為主動脈夾層[1-5]。
目前針對 IMH，尤其是急性 A 型主動脈 IMH 的治療策略還存在很大爭議。在歐美國家，針對急性 A 型主動脈 IMH 的治療策略與急性 A 型主動脈夾層相同，都是急診手術治療。但是在亞洲國家，日本和韓國的學者都提出了對于部分急性 A 型主動脈 IMH 的患者可以采取內科保守治療的觀點[3,6-12]。因此，我們還需要更多的大樣本長期隨訪臨床研究來為急性 A 型主動脈 IMH 最佳治療策略的制定提供臨床依據。在本研究中，我們將回顧性分析在我中心接受治療的急性 A 型主動脈 IMH 患者的臨床數據，對保守治療和外科手術治療的療效進行對比。
1 資料與方法
1.1 定義和分組
回顧性收集2014 年 9 月— 2018 年 12 月我中心連續接診急性 A 型主動脈 IMH 患者的臨床資料。在本研究中，主動脈 IMH 的定義為：在主動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）中發現環形或者新月形的主動脈壁增厚達 5 mm 以上，且未發現主動脈內膜破口或假腔血流，同時伴隨有急性主動脈綜合征的一系列臨床癥狀。急性期的定義為起病 14 d 以內。根據治療方式不同，將所有患者分為外科手術組和內科治療組。
1.2 診療方案和隨訪
在我院急診室，所有懷疑急性主動脈綜合征的患者均行主動脈 CTA 和經胸心臟彩色超聲檢查。對于起病時間<14 d 的患者，如果主動脈 CTA 提示升主動脈和主動脈弓區域存在 5 mm 以上的主動脈壁增厚，且未發現主動脈內膜破口或假腔血流，則診斷為急性 A 型主動脈 IMH。根據入院首次主動脈 CTA 結果確診急性 A 型主動脈 IMH，并納入本研究。在復查中發現由急性 B 型主動脈 IMH 進展導致的急性 A 型主動脈 IMH 患者則被排除。
對于所有確診急性 A 型主動脈 IMH 的患者，均行全面細致的臨床評估。在評估中，具有以下任一臨床表現的患者將行急診外科手術治療：（1）休克（需使用血管活性藥物維持血壓）；（2）嚴重低氧血癥（需接受氣管插管）；（3）中量及以上心包積液；（4）重度主動脈瓣反流；（5）急性心肌梗死或其他嚴重的器官灌注不良；（6）主動脈 CTA 中升主動脈和主動脈弓范圍內的最大主動脈直徑>50 mm；（7）主動脈 CTA 中升主動脈和主動脈弓范圍內的最大 IMH 厚度>11 mm。其他不具備上述臨床表現的患者將接受內科保守治療。對于保守治療的患者，首先給予靜脈 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和鎮痛藥來控制患者血壓，目標收縮壓為 120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。3 d 以后，如果患者的情況穩定，將逐漸使用口服降壓藥和鎮痛藥來替代靜脈用藥。
所有患者在出院后的第 1 個月、3 個月、6 個月、1 年以及之后的每年都將接受隨訪。所有患者每次隨訪時均行主動脈 CTA 和心臟彩色超聲檢查。在隨訪過程中，如果接受內科保守治療的患者符合外科手術指征，將對該類患者盡快進行外科手術。對接受外科手術治療和內科保守治療的兩組患者的術后早期死亡率、并發癥發生率以及遠期結果進行統計學分析。
1.3 手術方法
外科手術治療組通常選取右側腋動脈進行動脈插管。如果右側腋動脈存在解剖變異（迷走右鎖骨下動脈）或者太細，我們也會在經食管心臟彩色超聲的引導下行主動脈弓部插管。靜脈插管采用分別經上、下腔靜脈的方式完成。體外循環降溫過程中先處理主動脈根部，然后阻斷左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈，并切斷縫扎兩處動脈近心端。直腸溫度降至 24℃ 時阻斷無名動脈，停循環并通過右側腋動脈單側順行性選擇性腦灌注，若術前主動脈 CT 提示右側頸動脈狹窄，則通過左側頸動脈單側順行性選擇性腦灌注或者雙側頸動脈順行性腦灌注，若雙側頸動脈均狹窄，則經上腔靜脈逆行性腦灌注，全身其他部位停止循環。于無名動脈與左頸總動脈之間橫斷主動脈，仔細辨認真腔后植入降主動脈象鼻支架。“三明治”縫合方法將降主動脈遠端支架近端和四分支人工血管吻合。通過四分支血管一分支接動脈管恢復全身循環。首先完成左頸總動脈吻合，恢復正常腦血流并復溫，然后完成左鎖骨下動脈吻合，四分支血管近端與升主動脈人造血管吻合，排氣并恢復心臟循環，最后吻合無名動脈完成手術。所有外科手術組的患者都接受了上述升主動脈置換、全主動脈弓置換和降主動脈象鼻支架植入手術。合并有主動脈瓣疾病或者主動脈竇部擴張的患者同期接受了 Bentall 手術。對于合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）或其他心臟瓣膜病的患者還將同期行冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜手術。
1.4 統計學分析
統計學分析采用統計軟件 SPSS 25.0（SPSS，Chicago）。正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述，采用t檢驗行單因素分析。分類變量以頻數和百分比描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法行單因素分析。單因素分析和 logistic 回歸分析用于篩選與患者死亡相關的危險因素。單因素分析中，P≤0.1 的變量被納入 logistic 回歸分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并比較兩組患者的生存率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院醫學研究倫理委員會的批準，批準號：2018322H（R2）。
2 結果
2.1 基本資料
納入患者127例，其中男 112 例、女 15 例，年齡 26～79（53.6±13.0）歲。患者從起病到確診的時間為 12～36（18.3±6.7）h。所有患者既往均有高血壓病史且均未合并 Marfan 綜合征。10 例患者合并冠心病，7 例患者有腦卒中病史，13 例患者合并糖尿病，10 例患者合并高脂血癥。所有患者均行心臟彩色超聲檢查，主動脈瓣無反流 11 例、輕度反流 54 例、中度反流 49 例、重度反流 13 例。所有患者均行主動脈 CTA 檢查，22 例患者存在大量心包積液、39 例中量心包積液、35 例少量心包積液。通過主動脈 CTA，還測量了患者的主動脈相關數據。在升主動脈和主動脈弓，最大的主動脈直徑為 35.8～55.2（45.3±6.5）mm，最大 IMH 厚度為 5.0～15.4（7.6±4.1）mm。在開始治療之前，9 例患者因休克需行血管活性藥物治療，7 例患者因嚴重低氧血癥需行氣管插管。3 例患者出現了急性心肌梗死，6 例患者出現了急性腎功能衰竭。
按照我們的外科手術指征，在 127 例患者中，85 例（66.9%）患者行急診手術治療，余 42 例（33.1%）患者接受了嚴格的內科保守治療。外科手術組和內科治療組患者在年齡、性別、起病至確診時間、冠心病、糖尿病、高脂血癥以及腦卒中病史方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。外科手術組患者均行升主動脈置換、全主動脈弓置換和降主動脈象鼻支架植入。其中 11 例患者同期行 Bentall 手術治療，2 例患者因冠心病行冠狀動脈旁路移植術，2 例患者因二尖瓣重度反流行二尖瓣成形術。
表1
兩組患者圍術期的臨床資料比較（
/例）
2.2 早期結果
在外科手術組，6 例患者在出院前死亡，早期死亡率為 7.1%（6/85）。死亡原因包括心功能衰竭（1 例）、腦出血（1 例）、敗血癥（2 例）和多臟器功能衰竭（2 例）。術后心功能衰竭、腦血管事件、肺炎、多臟器功能衰竭和腎功能衰竭的發生率分別為 3.5%、5.9%、4.7%、2.4% 和 3.5%。在內科治療組，3 例患者在出院前死亡，早期死亡率為 7.1%（3/42）。死亡原因包括心臟壓塞（2 例）和急性心肌梗死（1 例）。保守治療期間的并發癥包括腦血管事件（2 例）和肺炎（2 例）。兩組患者早期死亡率和并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.3 晚期結果
隨訪時間為 2～5（3.3±1.1）年。在外科手術組，1 例患者在術后 1 年死于降主動脈破裂，1 例患者死于車禍。總體 IMH 相關死亡率為 8.3%（7/84）。在內科治療組，4 例患者死于主動脈破裂，2 例患者死于心臟壓塞，1 例患者死于淋巴瘤。此外，在隨訪過程中，有 2 例患者出現了升主動脈擴張，最大直徑>50 mm，均行外科手術治療。總體 IMH 相關死亡率為 22.0%（9/41）。兩組患者 IMH 相關死亡率差異有統計學意義（P=0.032）。外科手術組和內科治療組 5 年真實生存率分別為 90.4%、74.3%（P=0.010）；見圖1。
圖1
兩組患者的 Kaplan-Meier 生存曲線
OG：外科手術組；CG：內科治療組
2.4 IMH相關死亡的危險因素分析
內科治療組的死亡率顯著高于外科手術組。因此，我們對內科治療組的 IMH 相關死亡進行了危險因素分析。首先，挑選了年齡、主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）、最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）、主動脈瓣反流、心包積液、冠心病和糖尿病進行單因素分析；見表2。
表2
單因素分析的結果（例）
通過單因素分析，將P≤0.1 的2個因素：主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓），納入 logistic 回歸分析。
通過 logistic 回歸分析，結果發現主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）與 IMH 相關死亡顯著相關；見表3。在內科治療組，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm 患者的 IMH 相關死亡率顯著高于其他患者，是 IMH 相關死亡的高危因素。
表3
Logistic 回歸分析的結果（例）
3 討論
急性 A 型主動脈 IMH 自然病程的變異度和地區差異極大。目前國際上針對該類疾病是否需要行急診手術還存在很大爭議[6-12]。在歐洲（ESC-AD 2014 年指南）[2]和美國（ACCF-AD 2010 年指南）[13]的主動脈疾病指南里，對所有急性 A 型主動脈 IMH 患者均推薦急診手術治療。但是在亞洲的主動脈疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[14]里，對于主動脈最大直徑<50 mm 和 IMH 最大厚度<11 mm 的急性 A 型主動脈 IMH 患者，推薦采用內科保守治療。但是亞洲的主動脈疾病指南所采用的臨床證據多源于日本和韓國的研究，缺乏中國的臨床研究結果。此外，無論是歐美還是日韓的臨床研究，都不是隨機對照研究，并且大多數研究[9,14-19]的樣本量都少于100 例，這些研究的結果往往不具備很高的統計學意義。因此，我中心 127 例患者的臨床研究結果將為急性 A 型主動脈 IMH 最佳治療策略制定提供重要的臨床依據。
在本研究中，我們所選用的急性 A 型主動脈 IMH 的手術指征基于亞洲主動脈疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[14]。此外，我們將中量及以上心包積液和重度主動脈瓣反流加入了手術指征。盡管我們選擇保守治療的指征比亞洲主動脈疾病指南中的指征更嚴格，但是遠期的隨訪結果表明，保守治療患者的死亡率仍然顯著高于手術治療患者。對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，盡管主動脈 CTA 和心臟彩色超聲沒有顯示內膜破口和假腔血流，但是主動脈的滲血可能會逐漸增加，主動脈壁的強度已經減弱了，心臟壓塞和主動脈破裂的發生率會大大提高。在內科治療組，有 4 例患者死于心臟壓塞，他們的主動脈 CTA 和心臟彩色超聲僅提示了少量心包積液。還有 4 例患者死于主動脈破裂，但是在他們的主動脈 CTA 中，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）<50 mm 且 IMH 最大厚度（升主動脈和主動脈弓）<11 mm。此外，隨著主動脈外科手術技術和術后 ICU 管理的進步，急性 A 型主動脈 IMH 的手術死亡率顯著降低。本研究中，手術組的 IMH 相關死亡率僅為 8.3%，而 10 年前，該類手術的死亡率為 12.5%～39.1%[7，20]。因此，目前針對急性 A 型主動脈 IMH 患者，積極地采用外科手術治療可能會取得更好的遠期預后。Hata等[21]的研究證實了對于急性 A 型主動脈 IMH 的患者，采取內科保守治療的預后很差。在他們的研究中，這類患者 10 年內免于主動脈事件的概率僅為 46.8%。他們也認為對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，急診手術治療的預后要優于內科保守治療。Zhou 等[22]的研究則提出對于急性 A 型主動脈 IMH 的患者，采取先內科保守治療 24 h 后再外科手術的方法可能會更好。該研究回顧性分析了單中心 129 例患者，1 年的隨訪結果表明接受延期手術患者的死亡率和并發癥發生率與急診手術患者差異并無統計學意義。
Song 等[9]的研究指出對于接受保守治療的 A 型主動脈 IMH 患者，主動脈直徑和 IMH 厚度是臨床不良事件（死亡和轉為手術治療）的獨立危險因素。在本研究中，我們同樣發現主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）是 IMH 相關死亡的高危因素。內科治療組有 8 例患者主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm，其中 6 例死于 IMH； 10 例患者最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm，其中 5 例死于 IMH。Logistic 回歸分析結果也顯示在內科治療組，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm 的患者，其 IMH 相關死亡率顯著高于其他患者。因此，我們認為對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，需要采用更嚴格的保守治療指征。
Evangelista 等[17]隨訪了 50 例接受內科保守治療的急性 A 型主動脈 IMH 患者，分別分析在出院 3 個月、6 個月、1 年和每年的影像學資料。發現中長期隨訪最常見的并發癥是動脈瘤和假性動脈瘤。因此，他們認為主動脈直徑是否增大是主動脈 IMH 是否能夠吸收并向好的方向轉歸的重要預測因素。本研究的內科治療組中，有 2 例患者在隨訪中發現升主動脈出現擴張，我們及時采取了外科手術治療，2 例患者都獲得了良好的預后。
在內科治療組，最終有 31 例患者存活，在遠期隨訪中，其中 4 例患者出現了心功能衰竭和肺炎。而在外科手術組，在遠期隨訪中沒有患者出現上述并發癥。這是外科治療的另外一個優勢。在內科治療組，臥床休息對于控制血壓非常重要。但是過多的臥床休息往往和焦慮、肺炎以及心功能衰竭的發生息息相關[23-24]。此外，接受了外科手術的患者，因為升主動脈和主動脈弓的病變已經得到了修復，術后很快就能恢復正常的飲食和適量的運動。因此，與內科保守治療相比，外科手術治療能夠讓患者更早地恢復正常生活，有助于提高患者的生活質量。
本研究是單中心回顧性研究，研究樣本量較小，隨訪時間較短。要明確急性 A 型主動脈 IMH 的最佳治療策略，仍需多中心大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。
綜上，急性 A 型主動脈 IMH 患者外科手術治療的效果令人滿意。在手術技術和術后管理成熟的中心，與內科保守治療相比，外科手術治療能夠為患者提供更好的預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊玨負責數據收集和論文撰寫；于長江、李欣負責對研究設計提出修改意見和指導統計學方法；陳澤銳、肖飛負責數據收集、統計分析；孫圖成、范瑞新負責指導論文設計和審閱。
急性主動脈壁間血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動脈綜合征的一種特殊類型，影像學表現為主動脈壁內局限血腫形成，而又沒有主動脈內膜破口或假腔形成。目前，關于主動脈 IMH 的具體機制尚未完全明確，主要有以下 3 種觀點：（1）最經典的理論認為是主動脈中層的滋養血管破裂出血形成血腫并向外擴大，主動脈內膜是完整的，沒有與主動脈血管腔形成直接的聯系，但是這一理論還未能被驗證；（2）動脈粥樣硬化斑塊形成導致，主動脈內壁薄弱，形成小潰瘍破裂，進一步形成主動脈 IMH；（3）甚至還有觀點認為主動脈 IMH 與主動脈夾層之間的區別尚存在爭議，其認為主動脈 IMH 本質上是一種特殊的血栓性夾層。沿用主動脈夾層的 Stanford 分型，根據 IMH 累及范圍的不同，可以分為 A 型和 B 型。在急性主動脈綜合征中，有 10%～20% 的病例表現為 IMH，B 型主動脈 IMH 是 A 型的 2 倍。10% 的主動脈 IMH 可以完全吸收，一部分可轉化為夾層，另一部分可形成動脈瘤或者破裂死亡。其中 11%～17% 的 B 型主動脈 IMH 可轉化為主動脈夾層，而 13%～88% 的 A 型主動脈 IMH 可轉化為主動脈夾層[1-5]。
目前針對 IMH，尤其是急性 A 型主動脈 IMH 的治療策略還存在很大爭議。在歐美國家，針對急性 A 型主動脈 IMH 的治療策略與急性 A 型主動脈夾層相同，都是急診手術治療。但是在亞洲國家，日本和韓國的學者都提出了對于部分急性 A 型主動脈 IMH 的患者可以采取內科保守治療的觀點[3,6-12]。因此，我們還需要更多的大樣本長期隨訪臨床研究來為急性 A 型主動脈 IMH 最佳治療策略的制定提供臨床依據。在本研究中，我們將回顧性分析在我中心接受治療的急性 A 型主動脈 IMH 患者的臨床數據，對保守治療和外科手術治療的療效進行對比。
1 資料與方法
1.1 定義和分組
回顧性收集2014 年 9 月— 2018 年 12 月我中心連續接診急性 A 型主動脈 IMH 患者的臨床資料。在本研究中，主動脈 IMH 的定義為：在主動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）中發現環形或者新月形的主動脈壁增厚達 5 mm 以上，且未發現主動脈內膜破口或假腔血流，同時伴隨有急性主動脈綜合征的一系列臨床癥狀。急性期的定義為起病 14 d 以內。根據治療方式不同，將所有患者分為外科手術組和內科治療組。
1.2 診療方案和隨訪
在我院急診室，所有懷疑急性主動脈綜合征的患者均行主動脈 CTA 和經胸心臟彩色超聲檢查。對于起病時間<14 d 的患者，如果主動脈 CTA 提示升主動脈和主動脈弓區域存在 5 mm 以上的主動脈壁增厚，且未發現主動脈內膜破口或假腔血流，則診斷為急性 A 型主動脈 IMH。根據入院首次主動脈 CTA 結果確診急性 A 型主動脈 IMH，并納入本研究。在復查中發現由急性 B 型主動脈 IMH 進展導致的急性 A 型主動脈 IMH 患者則被排除。
對于所有確診急性 A 型主動脈 IMH 的患者，均行全面細致的臨床評估。在評估中，具有以下任一臨床表現的患者將行急診外科手術治療：（1）休克（需使用血管活性藥物維持血壓）；（2）嚴重低氧血癥（需接受氣管插管）；（3）中量及以上心包積液；（4）重度主動脈瓣反流；（5）急性心肌梗死或其他嚴重的器官灌注不良；（6）主動脈 CTA 中升主動脈和主動脈弓范圍內的最大主動脈直徑>50 mm；（7）主動脈 CTA 中升主動脈和主動脈弓范圍內的最大 IMH 厚度>11 mm。其他不具備上述臨床表現的患者將接受內科保守治療。對于保守治療的患者，首先給予靜脈 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和鎮痛藥來控制患者血壓，目標收縮壓為 120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。3 d 以后，如果患者的情況穩定，將逐漸使用口服降壓藥和鎮痛藥來替代靜脈用藥。
所有患者在出院后的第 1 個月、3 個月、6 個月、1 年以及之后的每年都將接受隨訪。所有患者每次隨訪時均行主動脈 CTA 和心臟彩色超聲檢查。在隨訪過程中，如果接受內科保守治療的患者符合外科手術指征，將對該類患者盡快進行外科手術。對接受外科手術治療和內科保守治療的兩組患者的術后早期死亡率、并發癥發生率以及遠期結果進行統計學分析。
1.3 手術方法
外科手術治療組通常選取右側腋動脈進行動脈插管。如果右側腋動脈存在解剖變異（迷走右鎖骨下動脈）或者太細，我們也會在經食管心臟彩色超聲的引導下行主動脈弓部插管。靜脈插管采用分別經上、下腔靜脈的方式完成。體外循環降溫過程中先處理主動脈根部，然后阻斷左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈，并切斷縫扎兩處動脈近心端。直腸溫度降至 24℃ 時阻斷無名動脈，停循環并通過右側腋動脈單側順行性選擇性腦灌注，若術前主動脈 CT 提示右側頸動脈狹窄，則通過左側頸動脈單側順行性選擇性腦灌注或者雙側頸動脈順行性腦灌注，若雙側頸動脈均狹窄，則經上腔靜脈逆行性腦灌注，全身其他部位停止循環。于無名動脈與左頸總動脈之間橫斷主動脈，仔細辨認真腔后植入降主動脈象鼻支架。“三明治”縫合方法將降主動脈遠端支架近端和四分支人工血管吻合。通過四分支血管一分支接動脈管恢復全身循環。首先完成左頸總動脈吻合，恢復正常腦血流并復溫，然后完成左鎖骨下動脈吻合，四分支血管近端與升主動脈人造血管吻合，排氣并恢復心臟循環，最后吻合無名動脈完成手術。所有外科手術組的患者都接受了上述升主動脈置換、全主動脈弓置換和降主動脈象鼻支架植入手術。合并有主動脈瓣疾病或者主動脈竇部擴張的患者同期接受了 Bentall 手術。對于合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）或其他心臟瓣膜病的患者還將同期行冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜手術。
1.4 統計學分析
統計學分析采用統計軟件 SPSS 25.0（SPSS，Chicago）。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗行單因素分析。分類變量以頻數和百分比描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法行單因素分析。單因素分析和 logistic 回歸分析用于篩選與患者死亡相關的危險因素。單因素分析中，P≤0.1 的變量被納入 logistic 回歸分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并比較兩組患者的生存率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院醫學研究倫理委員會的批準，批準號：2018322H（R2）。
2 結果
2.1 基本資料
納入患者127例，其中男 112 例、女 15 例，年齡 26～79（53.6±13.0）歲。患者從起病到確診的時間為 12～36（18.3±6.7）h。所有患者既往均有高血壓病史且均未合并 Marfan 綜合征。10 例患者合并冠心病，7 例患者有腦卒中病史，13 例患者合并糖尿病，10 例患者合并高脂血癥。所有患者均行心臟彩色超聲檢查，主動脈瓣無反流 11 例、輕度反流 54 例、中度反流 49 例、重度反流 13 例。所有患者均行主動脈 CTA 檢查，22 例患者存在大量心包積液、39 例中量心包積液、35 例少量心包積液。通過主動脈 CTA，還測量了患者的主動脈相關數據。在升主動脈和主動脈弓，最大的主動脈直徑為 35.8～55.2（45.3±6.5）mm，最大 IMH 厚度為 5.0～15.4（7.6±4.1）mm。在開始治療之前，9 例患者因休克需行血管活性藥物治療，7 例患者因嚴重低氧血癥需行氣管插管。3 例患者出現了急性心肌梗死，6 例患者出現了急性腎功能衰竭。
按照我們的外科手術指征，在 127 例患者中，85 例（66.9%）患者行急診手術治療，余 42 例（33.1%）患者接受了嚴格的內科保守治療。外科手術組和內科治療組患者在年齡、性別、起病至確診時間、冠心病、糖尿病、高脂血癥以及腦卒中病史方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。外科手術組患者均行升主動脈置換、全主動脈弓置換和降主動脈象鼻支架植入。其中 11 例患者同期行 Bentall 手術治療，2 例患者因冠心病行冠狀動脈旁路移植術，2 例患者因二尖瓣重度反流行二尖瓣成形術。
表1
兩組患者圍術期的臨床資料比較（/例）
2.2 早期結果
在外科手術組，6 例患者在出院前死亡，早期死亡率為 7.1%（6/85）。死亡原因包括心功能衰竭（1 例）、腦出血（1 例）、敗血癥（2 例）和多臟器功能衰竭（2 例）。術后心功能衰竭、腦血管事件、肺炎、多臟器功能衰竭和腎功能衰竭的發生率分別為 3.5%、5.9%、4.7%、2.4% 和 3.5%。在內科治療組，3 例患者在出院前死亡，早期死亡率為 7.1%（3/42）。死亡原因包括心臟壓塞（2 例）和急性心肌梗死（1 例）。保守治療期間的并發癥包括腦血管事件（2 例）和肺炎（2 例）。兩組患者早期死亡率和并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.3 晚期結果
隨訪時間為 2～5（3.3±1.1）年。在外科手術組，1 例患者在術后 1 年死于降主動脈破裂，1 例患者死于車禍。總體 IMH 相關死亡率為 8.3%（7/84）。在內科治療組，4 例患者死于主動脈破裂，2 例患者死于心臟壓塞，1 例患者死于淋巴瘤。此外，在隨訪過程中，有 2 例患者出現了升主動脈擴張，最大直徑>50 mm，均行外科手術治療。總體 IMH 相關死亡率為 22.0%（9/41）。兩組患者 IMH 相關死亡率差異有統計學意義（P=0.032）。外科手術組和內科治療組 5 年真實生存率分別為 90.4%、74.3%（P=0.010）；見圖1。
圖1
兩組患者的 Kaplan-Meier 生存曲線
OG：外科手術組；CG：內科治療組
2.4 IMH相關死亡的危險因素分析
內科治療組的死亡率顯著高于外科手術組。因此，我們對內科治療組的 IMH 相關死亡進行了危險因素分析。首先，挑選了年齡、主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）、最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）、主動脈瓣反流、心包積液、冠心病和糖尿病進行單因素分析；見表2。
表2
單因素分析的結果（例）
通過單因素分析，將P≤0.1 的2個因素：主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓），納入 logistic 回歸分析。
通過 logistic 回歸分析，結果發現主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）與 IMH 相關死亡顯著相關；見表3。在內科治療組，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm 患者的 IMH 相關死亡率顯著高于其他患者，是 IMH 相關死亡的高危因素。
表3
Logistic 回歸分析的結果（例）
3 討論
急性 A 型主動脈 IMH 自然病程的變異度和地區差異極大。目前國際上針對該類疾病是否需要行急診手術還存在很大爭議[6-12]。在歐洲（ESC-AD 2014 年指南）[2]和美國（ACCF-AD 2010 年指南）[13]的主動脈疾病指南里，對所有急性 A 型主動脈 IMH 患者均推薦急診手術治療。但是在亞洲的主動脈疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[14]里，對于主動脈最大直徑<50 mm 和 IMH 最大厚度<11 mm 的急性 A 型主動脈 IMH 患者，推薦采用內科保守治療。但是亞洲的主動脈疾病指南所采用的臨床證據多源于日本和韓國的研究，缺乏中國的臨床研究結果。此外，無論是歐美還是日韓的臨床研究，都不是隨機對照研究，并且大多數研究[9,14-19]的樣本量都少于100 例，這些研究的結果往往不具備很高的統計學意義。因此，我中心 127 例患者的臨床研究結果將為急性 A 型主動脈 IMH 最佳治療策略制定提供重要的臨床依據。
在本研究中，我們所選用的急性 A 型主動脈 IMH 的手術指征基于亞洲主動脈疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[14]。此外，我們將中量及以上心包積液和重度主動脈瓣反流加入了手術指征。盡管我們選擇保守治療的指征比亞洲主動脈疾病指南中的指征更嚴格，但是遠期的隨訪結果表明，保守治療患者的死亡率仍然顯著高于手術治療患者。對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，盡管主動脈 CTA 和心臟彩色超聲沒有顯示內膜破口和假腔血流，但是主動脈的滲血可能會逐漸增加，主動脈壁的強度已經減弱了，心臟壓塞和主動脈破裂的發生率會大大提高。在內科治療組，有 4 例患者死于心臟壓塞，他們的主動脈 CTA 和心臟彩色超聲僅提示了少量心包積液。還有 4 例患者死于主動脈破裂，但是在他們的主動脈 CTA 中，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）<50 mm 且 IMH 最大厚度（升主動脈和主動脈弓）<11 mm。此外，隨著主動脈外科手術技術和術后 ICU 管理的進步，急性 A 型主動脈 IMH 的手術死亡率顯著降低。本研究中，手術組的 IMH 相關死亡率僅為 8.3%，而 10 年前，該類手術的死亡率為 12.5%～39.1%[7，20]。因此，目前針對急性 A 型主動脈 IMH 患者，積極地采用外科手術治療可能會取得更好的遠期預后。Hata等[21]的研究證實了對于急性 A 型主動脈 IMH 的患者，采取內科保守治療的預后很差。在他們的研究中，這類患者 10 年內免于主動脈事件的概率僅為 46.8%。他們也認為對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，急診手術治療的預后要優于內科保守治療。Zhou 等[22]的研究則提出對于急性 A 型主動脈 IMH 的患者，采取先內科保守治療 24 h 后再外科手術的方法可能會更好。該研究回顧性分析了單中心 129 例患者，1 年的隨訪結果表明接受延期手術患者的死亡率和并發癥發生率與急診手術患者差異并無統計學意義。
Song 等[9]的研究指出對于接受保守治療的 A 型主動脈 IMH 患者，主動脈直徑和 IMH 厚度是臨床不良事件（死亡和轉為手術治療）的獨立危險因素。在本研究中，我們同樣發現主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）和最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）是 IMH 相關死亡的高危因素。內科治療組有 8 例患者主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm，其中 6 例死于 IMH； 10 例患者最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm，其中 5 例死于 IMH。Logistic 回歸分析結果也顯示在內科治療組，主動脈最大直徑（升主動脈和主動脈弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主動脈和主動脈弓）≥8 mm 的患者，其 IMH 相關死亡率顯著高于其他患者。因此，我們認為對于急性 A 型主動脈 IMH 患者，需要采用更嚴格的保守治療指征。
Evangelista 等[17]隨訪了 50 例接受內科保守治療的急性 A 型主動脈 IMH 患者，分別分析在出院 3 個月、6 個月、1 年和每年的影像學資料。發現中長期隨訪最常見的并發癥是動脈瘤和假性動脈瘤。因此，他們認為主動脈直徑是否增大是主動脈 IMH 是否能夠吸收并向好的方向轉歸的重要預測因素。本研究的內科治療組中，有 2 例患者在隨訪中發現升主動脈出現擴張，我們及時采取了外科手術治療，2 例患者都獲得了良好的預后。
在內科治療組，最終有 31 例患者存活，在遠期隨訪中，其中 4 例患者出現了心功能衰竭和肺炎。而在外科手術組，在遠期隨訪中沒有患者出現上述并發癥。這是外科治療的另外一個優勢。在內科治療組，臥床休息對于控制血壓非常重要。但是過多的臥床休息往往和焦慮、肺炎以及心功能衰竭的發生息息相關[23-24]。此外，接受了外科手術的患者，因為升主動脈和主動脈弓的病變已經得到了修復，術后很快就能恢復正常的飲食和適量的運動。因此，與內科保守治療相比，外科手術治療能夠讓患者更早地恢復正常生活，有助于提高患者的生活質量。
本研究是單中心回顧性研究，研究樣本量較小，隨訪時間較短。要明確急性 A 型主動脈 IMH 的最佳治療策略，仍需多中心大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。
綜上，急性 A 型主動脈 IMH 患者外科手術治療的效果令人滿意。在手術技術和術后管理成熟的中心，與內科保守治療相比，外科手術治療能夠為患者提供更好的預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊玨負責數據收集和論文撰寫；于長江、李欣負責對研究設計提出修改意見和指導統計學方法；陳澤銳、肖飛負責數據收集、統計分析；孫圖成、范瑞新負責指導論文設計和審閱。
