引用本文： 汪珍忠, 楊燕晨, 黃煥雷, 鐘麗珊, 田承南, 陳澤銳, 何標川, 臧鑫, 趙俊飛, 郭惠明. 全胸腔鏡微創主動脈瓣及雙瓣置換術的早期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 710-717. doi: 10.7507/1007-4848.202104018 復制
長期以來心臟瓣膜外科手術多以正中開胸切口作為標準術式，但傳統的正中開胸手術對患者造成的創傷較大，出血多，術后恢復時間長，因此患者對于微創小切口手術的需求越來越強烈。隨著腔鏡微創技術和微創手術器械的發展，越來越多的心臟瓣膜手術可在腔鏡輔助或全胸腔鏡下經右側胸壁打孔或肋間小切口完成，這一術式具有損傷小、出血少和恢復快的優點。腔鏡輔助或全胸腔鏡微創二尖瓣、三尖瓣手術已很成熟[1-4]，但由于主動脈瓣解剖結果的特殊性、主動脈根部操作空間小和主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）難度增加等因素的限制，全胸腔鏡AVR手術和雙瓣置換（double valve replacement，DVR）手術（主動脈瓣+二尖瓣手術）卻很少涉足，這或許將成為下一個有待推廣的新領域。為了減少傳統正中開胸主動脈瓣和雙瓣手術所帶來的創傷，外科醫生嘗試了一系列減少胸骨損傷的手術入路，如胸骨上段“J”型切口、胸骨旁縱切口、右側經肋間小切口等[5]。上述小切口入路雖可避免全切開胸骨，但有手術視野暴露不良、切口偏大和需用撐開器增加創傷等局限性。Vola 等[6]在 2014 年報道了世界上第1例全胸腔鏡 AVR 手術，并在 2016 年對 14 例接受了全胸腔鏡 AVR 手術的低風險患者1年隨訪結果進行了報道[7]，取得了令人鼓舞的治療效果。此后在 2019 年國際上還首次報道了機器人輔助主動脈瓣手術[8]。在熟練掌握全胸腔鏡二尖瓣、三尖瓣手術經驗的基礎上，我們成功開展了全胸腔鏡 AVR 及 DVR 手術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
由于受解剖位置和手術操作空間的限制，全胸腔鏡微創主動脈瓣手術操作難度大，應嚴格把握手術適應證。在初期階段需選擇手術風險低的患者，除了正中開胸手術從病情方面考慮手術指征之外，還需重點考慮患者年齡、主動脈瓣的病變類型、瓣膜和瓣環鈣化的程度、患者的體質狀況等因素。
回顧性分析 2020 年 4 月— 2021 年 1 月全胸腔鏡下行 AVR 和 DVR 患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡<70 歲；（2）單純主動脈瓣病變或風濕性心臟病聯合瓣膜病需行外科手術治療的患者；（3）美國胸外科醫師協會（STS）外科手術風險評分<4%；（4）充分知情同意并簽署知情同意書者；（5）患者的確診均依據臨床癥狀和體征以及超聲心動圖的檢查結果。
排除標準：（1）既往有心臟手術史；（2）急性或亞急性感染性心內膜炎，結締組織病患者；（3）主動脈瓣瓣環嚴重鈣化者；（4）需同期接受冠狀動脈旁路移植手術者；（5）有下列任何一項指標：升主動脈直徑>4.5 cm，主動脈根部<2.5 cm，主動脈瓣瓣環直徑<2.0 cm；（6）主動脈 CT 顯示升主動脈明顯鈣化或存在夾層患者；（7）嚴重胸廓畸形：如雞胸、漏斗胸；（8）右側胸膜炎病史或右側胸腔手術史，胸腔嚴重粘連者；（9）肺功能受限，無法耐受單肺通氣者；（10）股動脈明顯鈣化、折曲等，存在建立外周體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）禁忌者。
1.2 手術方法
1.2.1 微創 AVR 手術方法
患者取平臥位，采用靜脈及吸入混合全身麻醉，插入雙腔氣管插管。右胸抬高約 20°～30°，沿右側腹股溝作長約 2.5 cm 斜切口，分離右側股動、靜脈，用 5-0 Prolene 線作股動、靜脈荷包縫線，肝素化后插入股動、靜脈插管，股靜脈插管常用 24F～28F，股動脈插管常用 17F～20F。胸壁切口位置：主操作孔位于右側第 3 肋間鎖骨中線與腋前線之間，切口長度 3～4 cm，輔助孔位于第 3 肋間腋前線與腋中線之間，長度 1.5～2 cm，腔鏡孔位于第 4 肋間腋前線與腋中線之間，長度 1～1.5 cm，腔鏡孔的水平位置比輔助孔低 0.5 cm 左右，更靠近腋中線，AVR 和 DVR 的切口位置相同；見圖 1。
圖1
手術切口位置
a：手術切口置入保護套；b：切口愈合后
各切口均放置軟組織切口保護套，灌注插針經主操作孔置入，左心引流管經輔助孔插入。在膈神經上方 1～2 cm 處平行切開心包，2-0 滌綸線懸吊心包。采用 3-0 Prolene 線帶墊片縫線作升主動脈灌注荷包，需切開灌注的患者可先不插灌注針，以免影響操作。右心耳可縫置牽引線，方便暴露主動脈根部。Chitwood 主動脈阻斷鉗經輔助孔放置，阻斷主動脈后斜行切開主動脈根部，左、右冠狀動脈直接灌注心肌保護液。以主動脈瓣狹窄為主的患者，可先插針灌注心臟停搏液，心臟停跳后再切開主動脈。5-0 Prolene 線縫吊主動脈切口，暴露主動脈瓣，必要時可在左右冠交界處縫置 4-0 Prolene 線作牽拉用。沿瓣環切除病變主動脈瓣葉，測量主動脈瓣環大小，選擇尺寸合適的人工瓣膜。采用 2/0 帶墊片雙頭針滌綸線沿瓣環間斷褥式縫合，墊片位于主動脈瓣環的上方或下方均可。主動脈瓣環縫線的縫合可按先右瓣環，再左瓣環，最后縫合無冠瓣瓣環的順序進行。縫合完畢后固定人工瓣縫合環，采用微創專用打結器打結，打結可按先無冠瓣環，再左冠瓣環，最后右冠瓣環的順序。檢查瓣葉開閉情況并沖洗，5-0 Prolene 線縫合主動脈切口。縫合主動脈切口時，先縫合切口的左側半部，再縫合右側半部。主動脈切口縫合完畢后，根部插針回抽排氣，開放升主動脈。手術過程見圖 2。
圖2
手術過程各個主要步驟
a：切開主動脈；b：暴露主動脈瓣；c：切除病變主動脈瓣；d：縫置瓣膜縫線；e：測瓣；f：下瓣；g：縫線打結；h：檢查人工瓣葉開閉狀態；i：縫合主動脈切口
1.2.2 微創 DVR 手術方法
患者行全胸腔鏡微創 DVR 手術時，體位、外周CPB的建立、胸壁切口位置、灌注、荷包縫線及主動脈切口和暴露方法均與 AVR 相同。在切除病變主動脈瓣葉、縫置滌綸縫線后，先固定人工瓣膜的縫環，暫不打結。經房間溝切開左心房，于第 3 或第 4 肋間胸骨旁放置專用左心房拉鉤暴露二尖瓣，切除病變二尖瓣前葉，視情況保留二尖瓣后葉范圍，2/0 帶墊片雙頭針滌綸線沿瓣環間斷褥式縫合，固定人工瓣膜，打結。反復沖洗后，把左心引流管經二尖瓣口放入左心室，4-0 Prolene 線縫合左心房切口，主動脈瓣打結，反復沖洗后，5-0 Prolene 線縫合主動脈切口，開放升主動脈。行DVR 手術的患者，也可在灌注停跳心臟后，按先行二尖瓣置換再行 AVR 的順序完成。在停CPB之前，需仔細檢查，確認各切口無活動性出血。對于風濕性心臟病聯合瓣膜病合并三尖瓣關閉不全的患者，可在心臟復跳后經右心房切口行三尖瓣成形。
1.3 術者的培訓與準備
行全胸腔鏡微創瓣膜手術需要以正中開胸直視瓣膜手術的經驗為基礎，需要有比較扎實的外科基本功。另外，術者還需要有比較豐富的微創二尖瓣手術的經驗。因此，在培訓方法上需循序漸進，在掌握正中開胸瓣膜手術和微創二尖瓣手術技巧后，可參照如下步驟分階段進行準備：先通過胸骨上段小切口行 AVR，掌握小切口操作空間受限的條件下行 AVR 的方法；在積累一定經驗后，改行胸骨旁第 2 或第 3 肋間切口，采用撐開器擴大術野，在直視或腔鏡輔助下完成 AVR；然后各切口外移，采用遠離胸骨的第 3 肋間切口，經胸壁打孔的方法，在全胸腔鏡下行 AVR；最后再到全胸腔鏡微創雙瓣或多瓣膜手術。另外，在手術患者的選擇和準備方面，早期盡量不選擇重度主動脈瓣狹窄、瓣葉鈣化重和瓣環小的患者，同時盡量不選擇行生物瓣置換的老年患者。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗以及配對t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）描述。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：XJS2021-025-01。
2 結果
納入患者 22 例，其中男 14 例、女 8 例，年齡 25～69（50.0±11.2）歲。退行性主動脈瓣病變 8 例，風濕性心臟病聯合瓣膜病 8 例，先天性二葉式主動脈瓣 6 例。在單純主動脈瓣病變的 14 例患者中，重度主動脈瓣關閉不全 11 例；主動脈瓣狹窄及關閉不全 3 例，其中輕度主動脈瓣狹窄合并重度反流 1 例，中度主動脈瓣狹窄合并重度反流 1 例，重度主動脈瓣狹窄合并輕度關閉不全 1 例。在風濕性心臟病聯合瓣膜病的 8 例患者中，主動脈瓣關閉不全及二尖瓣狹窄合并關閉不全 2 例，主動脈瓣狹窄及關閉不全合并二尖瓣狹窄及關閉不全 4 例，主動脈瓣狹窄并關閉不全合并二尖瓣輕度病變 2 例。22 例患者中，合并心房顫動 4 例，合并肺動脈高壓 8 例。既往有腦梗死 1 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術后 1 例。1 例患者術前診斷為主動脈瓣脫垂伴重度反流，術中見主動脈瓣右無交界附著點處內膜及中層完全撕脫，寬度約 1.5 cm，長約 3 cm，范圍向右達無冠瓣竇中央部的竇管交界處，向左至右冠狀動脈開口下方。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 10 例。術前超聲心動圖顯示左心室射血分數 41%～77%（60.0%±9.0%）；左心室舒張末期內徑 47～82（60.0±9.1）mm。
全組 22 例患者均順利完成全胸腔鏡微創AVR（n=16）和 DVR 手術（n=6），無手術死亡病例，其中DVR 手術中有4 例患者同期行三尖瓣人工瓣環成形，無手術死亡病例。在單純行 AVR 的 16 例患者中（單純主動脈瓣病變 14 例，主動脈瓣狹窄及關閉不全合并二尖瓣輕度病變 2 例），置換機械瓣 13 例，置換生物瓣 3 例。有 1 例置換機械瓣的患者術中經食管超聲心動圖顯示主動脈瓣輕中度瓣周漏，漏口大小 3 mm，位于無冠竇近左無交界區一側，考慮微創下修補困難，轉正中開胸，再次阻斷直視下完成瓣周漏修補。另 1 例術前診斷單純主動脈瓣反流，而術中發現實際為主動脈瓣右無交界區附著點處內膜及部分中層撕脫至瓣葉脫垂重度反流，術中先采用牛心包修補主動脈竇，再行 AVR。在全胸腔鏡下行 DVR 的 6 例患者中，均置換機械瓣。出現二尖瓣瓣周漏 1 例，在心臟跳動下再次打開左心房切口，微創下完成二尖瓣瓣周漏修補。瓣周漏修補術后再行經食管超聲檢查，未見異常。2 例瓣周漏患者均發生在開展本術式的前期。
全組患者平均 CPB 時間（187.0±39.9）min，主動脈阻斷（aortic cross-clamping，ACC）時間117.0（99.0，158.0）min，機械通氣時間9.5（4.8，18.3）h，ICU 停留時間41.0（34.0，64.0）h，術后24 h 胸腔引流量（214.0±124.6）mL，術后住院時間5.5（4.0，8.3）d。
進一步分析全組 22 例患者的心臟彩色超聲的主要測量值，如主動脈根部大小、升主動脈大小、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等指標，并對其在手術前后的變化進行比較。手術前主動脈根部和升主動脈大小分別為 24～39（32.0±3.8）mm 和 24～43（36.0±4.9）mm，手術后出院前分別為 24～38（30.0±4.0）mm 和 26～40（34.0±6.7）mm。手術前、后比較，主動脈根部大小、升主動脈大小和左心室舒張末期內徑差異有統計學意義，而左心室射血分數的變化差異無統計學意義；見表 1。上述 4 個指標，特別是主動脈根部和升主動脈大小，對是否采用全胸腔鏡微創方式行主動脈瓣手術具有重要的參考價值，對于主動脈瓣根部<25 mm 的患者要慎重。
表1
22 例患者心臟彩色超聲測量值在手術前后的變化（
）
對全胸腔鏡微創 AVR 和全胸腔鏡微創DVR進行比較，接受AVR 的患者平均年齡（53.0±9.1）歲，接受 DVR 的患者平均年齡（41.0±12.1）歲。DVR的患者盡管年齡更小，但DVR的 CPB 時間、ACC 時間比單純 AVR 長，術后 24 h 胸腔引流量比單純 AVR 多，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組ICU 停留時間、機械通氣時間和術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表 2。
表2
微創 AVR 和微創 DVR 患者手術時間及術后情況比較［
/M（P25，P75）］
按手術時間的先后將患者平均分為 A、B 兩組，A 組為前期完成的手術（n=11），B 組為后期完成的手術（n=11）。A 組 AVR 7 例，DVR 4 例；B 組 AVR 9 例，DVR 2 例。由于 A 組 DVR 占比明顯高于 B 組，DVR 患者與 AVR 患者不具有可比性，并且 DVR 例數少，因此將接受了單純 AVR 的患者按照手術時間的先后再等分為 A′組和B′組，每組各 8 例，并對兩組數據進行統計學分析。AVR 前后兩階段患者術前基本信息及超聲資料比較見表 3。兩組 CPB時間、ACC時間、術后 24 h 胸腔引流量、ICU 停留時間、機械通氣時間及術后住院時間差異均無統計學意義。但從絕對數上看，后期 B′組 CPB 時間和術后機械通氣時間短于 A′組；見表 4。
表3
單純 AVR 前后兩階段患者基本信息及超聲資料比較（
/例）
表4
單純 AVR 前后兩階段手術情況比較［
/M（P25，P75）/例］
患者出院后，采用門診復查、微信、電話和短信的方法進行隨訪。全部患者均獲得隨訪，無失訪病例，平均隨訪時間（5.9±3.0）個月。在隨訪期間無死亡病例，無抗凝相關并發癥，無人工瓣膜功能障礙。22 例患者中，隨訪期間出現瓣周漏 1 例，為 DVR 術患者，該患者術中經食管超聲心動圖和出院時心臟彩色超聲復查均顯示瓣膜功能良好，未見瓣周漏，但在術后 3 個月復查時發現主動脈瓣輕至中度瓣周漏，目前繼續隨訪中，未見有心功能不全和機械性溶血現象。
3 討論
3.1 微創瓣膜外科手術的發展
在過去的很長一段時間，傳統的經胸骨正中切口入路被認為是心臟手術的標準術式[9]。全胸骨正中切開具有術野暴露好、手術操作方便、不受限于解剖結構的變化、便于術中應急處理等優點，但缺點是破壞了胸廓的完整性、出血較多、胸骨愈合不良感染風險增加、術后恢復時間長等[10]。因此，如何減少創傷、如何保持胸廓的完整性是胸心外科領域一直努力解決的問題。1996 年，Carpentier 等[11]在國際上首次報道了腔鏡微創二尖瓣成形手術。程云閣等[12]于 2012 年報道了全胸腔鏡下二尖瓣手術 272 例，其中二尖瓣置換術 220 例，獲得良好效果，但CPB時間和升主動脈阻斷時間長于常規開胸手術。顏倩等[13]報道全胸腔鏡微創二尖瓣成形組比傳統正中開胸組在 ICU 時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間等均明顯縮短，胸腔引流量也明顯減少，常見并發癥的發生率顯著降低，各指標差異具有統計學意義。隨著微創技術的發展，絕大部分二尖瓣和三尖瓣手術可通過全胸腔鏡微創的手術方式完成，但全胸腔鏡 AVR 及 DVR 手術尚未見報道。與傳統的胸骨正中全切開相比，廣義的微創主動脈瓣手術包括使用各種小切口和不同手術器械的多種手術方法[14]，如胸骨上段“J”型切口、胸骨下段小切口、胸骨旁縱切口、右側經肋間小切口等。但上述幾種手術切口有其局限性，胸骨上段和下段小切口對胸骨仍然有破壞，而且并沒有顯著減少出血量；胸骨旁縱切口創傷比較大，需要切斷肋骨，目前很少采用；右側經肋間小切口需借助撐開器才能獲得比較好的手術視野，軟組織損傷較大，加劇疼痛，損傷乳內動脈。雖然如此，也有作者報道肋間小切口仍然具有優勢，龍艷麗等[15]報道胸腔鏡輔助下DVR手術比傳統開胸組術后呼吸機輔助時間短、術后住院時間短、術后胸腔引流量少。但真正做到微創小切口，把創傷和出血降到最低的還是全胸腔鏡微創的手術方式，2014 年 Vola 等[6]報道了世界上第1例全胸腔鏡 AVR 手術，最大切口只有 2 cm，實現了與二尖瓣和三尖瓣外科手術同樣的微創化。
3.2 全胸腔鏡微創主動脈瓣及雙瓣手術的切口入路
目前全胸腔鏡行 AVR 手術的切口位置并沒有固定統一，根據患者的體格特征和外科醫生的經驗而有所不同。在胸腔鏡切口入路上可有不同的選擇，Tokoro 等[16]在男性患者中選擇右側第 4 肋間腋中線，在女性患者中選擇右側乳房外側緣切口，手術切口沒有使用肋骨擴張器，可獲得主動脈瓣環的良好暴露以及足夠的操作空間。與此不同的是，Cresce等[17]的主要工作切口位于右側第 2 肋間鎖骨中線處，為了避免胸壁損傷也沒有應用肋骨擴張器而是選擇了軟組織牽開器。他們認為這樣的處理方式同樣可以達到良好的視野暴露并且避免了肋骨橫斷和乳內動脈損傷。國外微創主動脈瓣手術大多數是在胸腔鏡輔助下進行，在適應證方面會受到一定的限制，比如升主動脈明顯位于胸骨的左側，手術操作會受到很大的限制，這樣的患者不適合接受這一術式[13]。在本組患者的手術切口布局方面，主操作孔位于右側第 3 肋間鎖骨中線與腋前線之間，輔助孔位于第 3 肋間腋前線與腋中線之間靠前位置，腔鏡孔位于第 4 肋間腋前線與腋中線之間靠后位置，腔鏡孔的水平位置比輔助孔低 0.5 cm 左右，無需使用肋骨牽開器。該手術切口具有損傷小、術后疼痛輕并且左右手配合好有利于手術操作的優點；同時這一手術切口的布局可很方便完成主動脈瓣手術和雙瓣手術。由于所有切口均靠外側，位于鎖骨中線外側，不存在損傷乳內動脈的可能性。同時，采用全胸腔鏡下手術，對主動脈的位置要求不高，即使是主動脈靠左側的患者，仍可采用這一術式。
3.3 學習曲線與并發癥問題
由于主動脈瓣位解剖位置和主動脈根部空間的限制，全胸腔鏡 AVR 比正中開胸手術和各類小切口手術的難度相對較大，因此有可能會造成 CPB 和 ACC 時間的延長。但隨著經驗的積累，CPB 和 ACC 時間將縮短。本研究結果顯示在 CPB 時間和 ACC 時間方面，前期完成的單純 AVR 手術的 A′組患者與后期完成單純 AVR 手術的 B′組患者比較，雖然差異無統計學意義，但從絕對值看，B′組患者的 CPB 短于 A′組患者。另外，在開始階段我們只納入主動脈瓣關閉不全的患者，隨著熟練程度的增加，在后期逐步納入主動脈瓣鈣化并重度狹窄的患者。16 例 AVR 手術的 CPB 和 ACC 時間分別為（170.0±29.4）min 和104.0（94.8，121.5）min，6 例 DVR 手術的 CPB 和 ACC 時間分別為（231.0±28.8）min 和171.5（142.5，185.8）min，且兩組差異具有統計學意義，但在機械通氣時間、ICU 住院時間和術后住院時間等方面兩組差異無統計學意義。以上結果從一個方面說明 CPB 和ACC 在一定限度內的延長，對患者的術后恢復并無明顯不良影響。
值得注意的是，在本次納入研究的 22 例患者中，有 2 例患者術中出現瓣周漏，1 例患者術后隨訪期出現瓣周漏，發生比例較高。術中發現瓣周漏的 2 例患者經及時修補后瓣周漏消失，術后隨訪瓣膜功能及心功能好。另 1 例術后隨訪期出現瓣周漏的患者，術中經食管超聲心動圖并未發現瓣周漏，可能與術后縫線撕裂有關。這 3 例患者提醒我們，全胸腔鏡微創 AVR 和 DVR 的鏡下手術操作有其特殊性，有些患者手術視野可能會受到一定的影響，瓣周漏可能是該種手術方式最容易出現的問題，需要有一定的經驗積累。事實上這 3 例瓣周漏的患者均為初期手術的 A 組患者，在后期手術的 B 組患者中未見有瓣周漏的發生。瓣周漏的發生主要和手術醫生早期臨床經驗不足以及腔鏡下手術視野顯露狀態有關。因此，精準地選擇好胸壁和主動脈切口的位置以及選擇合適的患者行全胸腔鏡微創主動脈瓣和雙瓣手術至關重要。對于這一并發癥重在預防，如下幾方面將可減少這一問題的發生：一定的經驗積累；術中充分暴露主動脈瓣瓣環；進針深度需足夠；縫線的墊片置于瓣環下方左心室流出道側；熟練的扶鏡手在手術操作中的良好配合。
3.4 病例的選擇
選擇合適的病例對于微創手術的順利完成至關重要，特別是在早期經驗積累階段。微創主動脈瓣或微創雙瓣手術，有直視或腔鏡輔助和全胸腔鏡兩種方式，不同的手術方式對選擇患者的要求有所不同。Van Praet 等[18]認為升主動脈與胸骨的位置關系最為重要，術前需行主動脈 CT 檢查以明確升主動脈與胸骨的位置關系，分為 Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ4 種類型，并且認為Ⅰa 和Ⅰb 型適合微創，而Ⅲ型不適合微創，Ⅱ型創造條件可以考慮微創。但根據我們的經驗，如果采用全胸腔鏡的手術方式，受升主動脈位置的限制程度輕，即使升主動脈超過 50% 位于胸骨的左側仍有可能采用全胸腔鏡微創的手術方式。主動脈瓣和瓣環的病變可能是影響手術的更為重要的因素，嚴重的瓣葉和瓣環鈣化會顯著增加微創 AVR 的難度，因此在早期階段，應選擇主動脈瓣關閉不全的患者為宜。另外在早期也要盡量避免選擇高齡需置換生物瓣和小主動脈及小主動脈瓣環的患者。由于主動脈瓣根部狹小，操作空間有限，突出的生物瓣瓣腳對縫線打結有較大的不利影響。在狹小的主動脈瓣根部，無論是縫置縫線還是縫線打結均有一定的難度。雖然本組患者有 2 例主動脈根部直徑為 24 mm，但從我們的經驗看，主動脈根部<25 mm 和主動脈瓣環<20 mm 可視為是否能采用全胸腔鏡主動脈瓣手術的分界線，特別是在早期階段。選擇合適的病例可降低手術難度，縮短手術時間，在有一定經驗以后，再應用于手術難度大和置換生物瓣的患者。
綜上所述，全胸腔鏡下 AVR 及 DVR，早期臨床療效滿意。相比于傳統胸骨正中全切開以及胸骨上段部分切開、胸骨旁切口等入路，全胸腔鏡下 AVR 和 DVR 有以下優勢：切口更為美觀、疼痛減輕、保留了胸骨的完整性、切口感染和愈合不良的風險降低等[19-21]。本研究只是對一種手術方式的探討，沒有和正中開胸手術的患者進行比較，是其局限性，以后需要更多病例和更長時間的對照研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪珍忠負責文獻檢索、數據分析、文章撰寫；楊燕晨負責輔助數據分析、文章撰寫；黃煥雷確立選題、制定研究思路、修改文章；鐘麗珊負責數據收集、超聲評估；田承南整理數據、繪制圖表、修改文章；陳澤銳收集數據、提出修改意見、收集資料；何標川提出修改意見、收集資料；臧鑫檢索文獻、參與手術；趙俊飛參與選題和設計、參與文章修改；郭惠明提出修改意見、參與制定研究思路。
長期以來心臟瓣膜外科手術多以正中開胸切口作為標準術式，但傳統的正中開胸手術對患者造成的創傷較大，出血多，術后恢復時間長，因此患者對于微創小切口手術的需求越來越強烈。隨著腔鏡微創技術和微創手術器械的發展，越來越多的心臟瓣膜手術可在腔鏡輔助或全胸腔鏡下經右側胸壁打孔或肋間小切口完成，這一術式具有損傷小、出血少和恢復快的優點。腔鏡輔助或全胸腔鏡微創二尖瓣、三尖瓣手術已很成熟[1-4]，但由于主動脈瓣解剖結果的特殊性、主動脈根部操作空間小和主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）難度增加等因素的限制，全胸腔鏡AVR手術和雙瓣置換（double valve replacement，DVR）手術（主動脈瓣+二尖瓣手術）卻很少涉足，這或許將成為下一個有待推廣的新領域。為了減少傳統正中開胸主動脈瓣和雙瓣手術所帶來的創傷，外科醫生嘗試了一系列減少胸骨損傷的手術入路，如胸骨上段“J”型切口、胸骨旁縱切口、右側經肋間小切口等[5]。上述小切口入路雖可避免全切開胸骨，但有手術視野暴露不良、切口偏大和需用撐開器增加創傷等局限性。Vola 等[6]在 2014 年報道了世界上第1例全胸腔鏡 AVR 手術，并在 2016 年對 14 例接受了全胸腔鏡 AVR 手術的低風險患者1年隨訪結果進行了報道[7]，取得了令人鼓舞的治療效果。此后在 2019 年國際上還首次報道了機器人輔助主動脈瓣手術[8]。在熟練掌握全胸腔鏡二尖瓣、三尖瓣手術經驗的基礎上，我們成功開展了全胸腔鏡 AVR 及 DVR 手術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
由于受解剖位置和手術操作空間的限制，全胸腔鏡微創主動脈瓣手術操作難度大，應嚴格把握手術適應證。在初期階段需選擇手術風險低的患者，除了正中開胸手術從病情方面考慮手術指征之外，還需重點考慮患者年齡、主動脈瓣的病變類型、瓣膜和瓣環鈣化的程度、患者的體質狀況等因素。
回顧性分析 2020 年 4 月— 2021 年 1 月全胸腔鏡下行 AVR 和 DVR 患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡<70 歲；（2）單純主動脈瓣病變或風濕性心臟病聯合瓣膜病需行外科手術治療的患者；（3）美國胸外科醫師協會（STS）外科手術風險評分<4%；（4）充分知情同意并簽署知情同意書者；（5）患者的確診均依據臨床癥狀和體征以及超聲心動圖的檢查結果。
排除標準：（1）既往有心臟手術史；（2）急性或亞急性感染性心內膜炎，結締組織病患者；（3）主動脈瓣瓣環嚴重鈣化者；（4）需同期接受冠狀動脈旁路移植手術者；（5）有下列任何一項指標：升主動脈直徑>4.5 cm，主動脈根部<2.5 cm，主動脈瓣瓣環直徑<2.0 cm；（6）主動脈 CT 顯示升主動脈明顯鈣化或存在夾層患者；（7）嚴重胸廓畸形：如雞胸、漏斗胸；（8）右側胸膜炎病史或右側胸腔手術史，胸腔嚴重粘連者；（9）肺功能受限，無法耐受單肺通氣者；（10）股動脈明顯鈣化、折曲等，存在建立外周體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）禁忌者。
1.2 手術方法
1.2.1 微創 AVR 手術方法
患者取平臥位，采用靜脈及吸入混合全身麻醉，插入雙腔氣管插管。右胸抬高約 20°～30°，沿右側腹股溝作長約 2.5 cm 斜切口，分離右側股動、靜脈，用 5-0 Prolene 線作股動、靜脈荷包縫線，肝素化后插入股動、靜脈插管，股靜脈插管常用 24F～28F，股動脈插管常用 17F～20F。胸壁切口位置：主操作孔位于右側第 3 肋間鎖骨中線與腋前線之間，切口長度 3～4 cm，輔助孔位于第 3 肋間腋前線與腋中線之間，長度 1.5～2 cm，腔鏡孔位于第 4 肋間腋前線與腋中線之間，長度 1～1.5 cm，腔鏡孔的水平位置比輔助孔低 0.5 cm 左右，更靠近腋中線，AVR 和 DVR 的切口位置相同；見圖 1。
圖1
手術切口位置
a：手術切口置入保護套；b：切口愈合后
各切口均放置軟組織切口保護套，灌注插針經主操作孔置入，左心引流管經輔助孔插入。在膈神經上方 1～2 cm 處平行切開心包，2-0 滌綸線懸吊心包。采用 3-0 Prolene 線帶墊片縫線作升主動脈灌注荷包，需切開灌注的患者可先不插灌注針，以免影響操作。右心耳可縫置牽引線，方便暴露主動脈根部。Chitwood 主動脈阻斷鉗經輔助孔放置，阻斷主動脈后斜行切開主動脈根部，左、右冠狀動脈直接灌注心肌保護液。以主動脈瓣狹窄為主的患者，可先插針灌注心臟停搏液，心臟停跳后再切開主動脈。5-0 Prolene 線縫吊主動脈切口，暴露主動脈瓣，必要時可在左右冠交界處縫置 4-0 Prolene 線作牽拉用。沿瓣環切除病變主動脈瓣葉，測量主動脈瓣環大小，選擇尺寸合適的人工瓣膜。采用 2/0 帶墊片雙頭針滌綸線沿瓣環間斷褥式縫合，墊片位于主動脈瓣環的上方或下方均可。主動脈瓣環縫線的縫合可按先右瓣環，再左瓣環，最后縫合無冠瓣瓣環的順序進行。縫合完畢后固定人工瓣縫合環，采用微創專用打結器打結，打結可按先無冠瓣環，再左冠瓣環，最后右冠瓣環的順序。檢查瓣葉開閉情況并沖洗，5-0 Prolene 線縫合主動脈切口。縫合主動脈切口時，先縫合切口的左側半部，再縫合右側半部。主動脈切口縫合完畢后，根部插針回抽排氣，開放升主動脈。手術過程見圖 2。
圖2
手術過程各個主要步驟
a：切開主動脈；b：暴露主動脈瓣；c：切除病變主動脈瓣；d：縫置瓣膜縫線；e：測瓣；f：下瓣；g：縫線打結；h：檢查人工瓣葉開閉狀態；i：縫合主動脈切口
1.2.2 微創 DVR 手術方法
患者行全胸腔鏡微創 DVR 手術時，體位、外周CPB的建立、胸壁切口位置、灌注、荷包縫線及主動脈切口和暴露方法均與 AVR 相同。在切除病變主動脈瓣葉、縫置滌綸縫線后，先固定人工瓣膜的縫環，暫不打結。經房間溝切開左心房，于第 3 或第 4 肋間胸骨旁放置專用左心房拉鉤暴露二尖瓣，切除病變二尖瓣前葉，視情況保留二尖瓣后葉范圍，2/0 帶墊片雙頭針滌綸線沿瓣環間斷褥式縫合，固定人工瓣膜，打結。反復沖洗后，把左心引流管經二尖瓣口放入左心室，4-0 Prolene 線縫合左心房切口，主動脈瓣打結，反復沖洗后，5-0 Prolene 線縫合主動脈切口，開放升主動脈。行DVR 手術的患者，也可在灌注停跳心臟后，按先行二尖瓣置換再行 AVR 的順序完成。在停CPB之前，需仔細檢查，確認各切口無活動性出血。對于風濕性心臟病聯合瓣膜病合并三尖瓣關閉不全的患者，可在心臟復跳后經右心房切口行三尖瓣成形。
1.3 術者的培訓與準備
行全胸腔鏡微創瓣膜手術需要以正中開胸直視瓣膜手術的經驗為基礎，需要有比較扎實的外科基本功。另外，術者還需要有比較豐富的微創二尖瓣手術的經驗。因此，在培訓方法上需循序漸進，在掌握正中開胸瓣膜手術和微創二尖瓣手術技巧后，可參照如下步驟分階段進行準備：先通過胸骨上段小切口行 AVR，掌握小切口操作空間受限的條件下行 AVR 的方法；在積累一定經驗后，改行胸骨旁第 2 或第 3 肋間切口，采用撐開器擴大術野，在直視或腔鏡輔助下完成 AVR；然后各切口外移，采用遠離胸骨的第 3 肋間切口，經胸壁打孔的方法，在全胸腔鏡下行 AVR；最后再到全胸腔鏡微創雙瓣或多瓣膜手術。另外，在手術患者的選擇和準備方面，早期盡量不選擇重度主動脈瓣狹窄、瓣葉鈣化重和瓣環小的患者，同時盡量不選擇行生物瓣置換的老年患者。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗以及配對t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）描述。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：XJS2021-025-01。
2 結果
納入患者 22 例，其中男 14 例、女 8 例，年齡 25～69（50.0±11.2）歲。退行性主動脈瓣病變 8 例，風濕性心臟病聯合瓣膜病 8 例，先天性二葉式主動脈瓣 6 例。在單純主動脈瓣病變的 14 例患者中，重度主動脈瓣關閉不全 11 例；主動脈瓣狹窄及關閉不全 3 例，其中輕度主動脈瓣狹窄合并重度反流 1 例，中度主動脈瓣狹窄合并重度反流 1 例，重度主動脈瓣狹窄合并輕度關閉不全 1 例。在風濕性心臟病聯合瓣膜病的 8 例患者中，主動脈瓣關閉不全及二尖瓣狹窄合并關閉不全 2 例，主動脈瓣狹窄及關閉不全合并二尖瓣狹窄及關閉不全 4 例，主動脈瓣狹窄并關閉不全合并二尖瓣輕度病變 2 例。22 例患者中，合并心房顫動 4 例，合并肺動脈高壓 8 例。既往有腦梗死 1 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術后 1 例。1 例患者術前診斷為主動脈瓣脫垂伴重度反流，術中見主動脈瓣右無交界附著點處內膜及中層完全撕脫，寬度約 1.5 cm，長約 3 cm，范圍向右達無冠瓣竇中央部的竇管交界處，向左至右冠狀動脈開口下方。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 10 例。術前超聲心動圖顯示左心室射血分數 41%～77%（60.0%±9.0%）；左心室舒張末期內徑 47～82（60.0±9.1）mm。
全組 22 例患者均順利完成全胸腔鏡微創AVR（n=16）和 DVR 手術（n=6），無手術死亡病例，其中DVR 手術中有4 例患者同期行三尖瓣人工瓣環成形，無手術死亡病例。在單純行 AVR 的 16 例患者中（單純主動脈瓣病變 14 例，主動脈瓣狹窄及關閉不全合并二尖瓣輕度病變 2 例），置換機械瓣 13 例，置換生物瓣 3 例。有 1 例置換機械瓣的患者術中經食管超聲心動圖顯示主動脈瓣輕中度瓣周漏，漏口大小 3 mm，位于無冠竇近左無交界區一側，考慮微創下修補困難，轉正中開胸，再次阻斷直視下完成瓣周漏修補。另 1 例術前診斷單純主動脈瓣反流，而術中發現實際為主動脈瓣右無交界區附著點處內膜及部分中層撕脫至瓣葉脫垂重度反流，術中先采用牛心包修補主動脈竇，再行 AVR。在全胸腔鏡下行 DVR 的 6 例患者中，均置換機械瓣。出現二尖瓣瓣周漏 1 例，在心臟跳動下再次打開左心房切口，微創下完成二尖瓣瓣周漏修補。瓣周漏修補術后再行經食管超聲檢查，未見異常。2 例瓣周漏患者均發生在開展本術式的前期。
全組患者平均 CPB 時間（187.0±39.9）min，主動脈阻斷（aortic cross-clamping，ACC）時間117.0（99.0，158.0）min，機械通氣時間9.5（4.8，18.3）h，ICU 停留時間41.0（34.0，64.0）h，術后24 h 胸腔引流量（214.0±124.6）mL，術后住院時間5.5（4.0，8.3）d。
進一步分析全組 22 例患者的心臟彩色超聲的主要測量值，如主動脈根部大小、升主動脈大小、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等指標，并對其在手術前后的變化進行比較。手術前主動脈根部和升主動脈大小分別為 24～39（32.0±3.8）mm 和 24～43（36.0±4.9）mm，手術后出院前分別為 24～38（30.0±4.0）mm 和 26～40（34.0±6.7）mm。手術前、后比較，主動脈根部大小、升主動脈大小和左心室舒張末期內徑差異有統計學意義，而左心室射血分數的變化差異無統計學意義；見表 1。上述 4 個指標，特別是主動脈根部和升主動脈大小，對是否采用全胸腔鏡微創方式行主動脈瓣手術具有重要的參考價值，對于主動脈瓣根部<25 mm 的患者要慎重。
表1
22 例患者心臟彩色超聲測量值在手術前后的變化（）
對全胸腔鏡微創 AVR 和全胸腔鏡微創DVR進行比較，接受AVR 的患者平均年齡（53.0±9.1）歲，接受 DVR 的患者平均年齡（41.0±12.1）歲。DVR的患者盡管年齡更小，但DVR的 CPB 時間、ACC 時間比單純 AVR 長，術后 24 h 胸腔引流量比單純 AVR 多，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組ICU 停留時間、機械通氣時間和術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表 2。
表2
微創 AVR 和微創 DVR 患者手術時間及術后情況比較［/M（P25，P75）］
按手術時間的先后將患者平均分為 A、B 兩組，A 組為前期完成的手術（n=11），B 組為后期完成的手術（n=11）。A 組 AVR 7 例，DVR 4 例；B 組 AVR 9 例，DVR 2 例。由于 A 組 DVR 占比明顯高于 B 組，DVR 患者與 AVR 患者不具有可比性，并且 DVR 例數少，因此將接受了單純 AVR 的患者按照手術時間的先后再等分為 A′組和B′組，每組各 8 例，并對兩組數據進行統計學分析。AVR 前后兩階段患者術前基本信息及超聲資料比較見表 3。兩組 CPB時間、ACC時間、術后 24 h 胸腔引流量、ICU 停留時間、機械通氣時間及術后住院時間差異均無統計學意義。但從絕對數上看，后期 B′組 CPB 時間和術后機械通氣時間短于 A′組；見表 4。
表3
單純 AVR 前后兩階段患者基本信息及超聲資料比較（/例）
表4
單純 AVR 前后兩階段手術情況比較［/M（P25，P75）/例］
患者出院后，采用門診復查、微信、電話和短信的方法進行隨訪。全部患者均獲得隨訪，無失訪病例，平均隨訪時間（5.9±3.0）個月。在隨訪期間無死亡病例，無抗凝相關并發癥，無人工瓣膜功能障礙。22 例患者中，隨訪期間出現瓣周漏 1 例，為 DVR 術患者，該患者術中經食管超聲心動圖和出院時心臟彩色超聲復查均顯示瓣膜功能良好，未見瓣周漏，但在術后 3 個月復查時發現主動脈瓣輕至中度瓣周漏，目前繼續隨訪中，未見有心功能不全和機械性溶血現象。
3 討論
3.1 微創瓣膜外科手術的發展
在過去的很長一段時間，傳統的經胸骨正中切口入路被認為是心臟手術的標準術式[9]。全胸骨正中切開具有術野暴露好、手術操作方便、不受限于解剖結構的變化、便于術中應急處理等優點，但缺點是破壞了胸廓的完整性、出血較多、胸骨愈合不良感染風險增加、術后恢復時間長等[10]。因此，如何減少創傷、如何保持胸廓的完整性是胸心外科領域一直努力解決的問題。1996 年，Carpentier 等[11]在國際上首次報道了腔鏡微創二尖瓣成形手術。程云閣等[12]于 2012 年報道了全胸腔鏡下二尖瓣手術 272 例，其中二尖瓣置換術 220 例，獲得良好效果，但CPB時間和升主動脈阻斷時間長于常規開胸手術。顏倩等[13]報道全胸腔鏡微創二尖瓣成形組比傳統正中開胸組在 ICU 時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間等均明顯縮短，胸腔引流量也明顯減少，常見并發癥的發生率顯著降低，各指標差異具有統計學意義。隨著微創技術的發展，絕大部分二尖瓣和三尖瓣手術可通過全胸腔鏡微創的手術方式完成，但全胸腔鏡 AVR 及 DVR 手術尚未見報道。與傳統的胸骨正中全切開相比，廣義的微創主動脈瓣手術包括使用各種小切口和不同手術器械的多種手術方法[14]，如胸骨上段“J”型切口、胸骨下段小切口、胸骨旁縱切口、右側經肋間小切口等。但上述幾種手術切口有其局限性，胸骨上段和下段小切口對胸骨仍然有破壞，而且并沒有顯著減少出血量；胸骨旁縱切口創傷比較大，需要切斷肋骨，目前很少采用；右側經肋間小切口需借助撐開器才能獲得比較好的手術視野，軟組織損傷較大，加劇疼痛，損傷乳內動脈。雖然如此，也有作者報道肋間小切口仍然具有優勢，龍艷麗等[15]報道胸腔鏡輔助下DVR手術比傳統開胸組術后呼吸機輔助時間短、術后住院時間短、術后胸腔引流量少。但真正做到微創小切口，把創傷和出血降到最低的還是全胸腔鏡微創的手術方式，2014 年 Vola 等[6]報道了世界上第1例全胸腔鏡 AVR 手術，最大切口只有 2 cm，實現了與二尖瓣和三尖瓣外科手術同樣的微創化。
3.2 全胸腔鏡微創主動脈瓣及雙瓣手術的切口入路
目前全胸腔鏡行 AVR 手術的切口位置并沒有固定統一，根據患者的體格特征和外科醫生的經驗而有所不同。在胸腔鏡切口入路上可有不同的選擇，Tokoro 等[16]在男性患者中選擇右側第 4 肋間腋中線，在女性患者中選擇右側乳房外側緣切口，手術切口沒有使用肋骨擴張器，可獲得主動脈瓣環的良好暴露以及足夠的操作空間。與此不同的是，Cresce等[17]的主要工作切口位于右側第 2 肋間鎖骨中線處，為了避免胸壁損傷也沒有應用肋骨擴張器而是選擇了軟組織牽開器。他們認為這樣的處理方式同樣可以達到良好的視野暴露并且避免了肋骨橫斷和乳內動脈損傷。國外微創主動脈瓣手術大多數是在胸腔鏡輔助下進行，在適應證方面會受到一定的限制，比如升主動脈明顯位于胸骨的左側，手術操作會受到很大的限制，這樣的患者不適合接受這一術式[13]。在本組患者的手術切口布局方面，主操作孔位于右側第 3 肋間鎖骨中線與腋前線之間，輔助孔位于第 3 肋間腋前線與腋中線之間靠前位置，腔鏡孔位于第 4 肋間腋前線與腋中線之間靠后位置，腔鏡孔的水平位置比輔助孔低 0.5 cm 左右，無需使用肋骨牽開器。該手術切口具有損傷小、術后疼痛輕并且左右手配合好有利于手術操作的優點；同時這一手術切口的布局可很方便完成主動脈瓣手術和雙瓣手術。由于所有切口均靠外側，位于鎖骨中線外側，不存在損傷乳內動脈的可能性。同時，采用全胸腔鏡下手術，對主動脈的位置要求不高，即使是主動脈靠左側的患者，仍可采用這一術式。
3.3 學習曲線與并發癥問題
由于主動脈瓣位解剖位置和主動脈根部空間的限制，全胸腔鏡 AVR 比正中開胸手術和各類小切口手術的難度相對較大，因此有可能會造成 CPB 和 ACC 時間的延長。但隨著經驗的積累，CPB 和 ACC 時間將縮短。本研究結果顯示在 CPB 時間和 ACC 時間方面，前期完成的單純 AVR 手術的 A′組患者與后期完成單純 AVR 手術的 B′組患者比較，雖然差異無統計學意義，但從絕對值看，B′組患者的 CPB 短于 A′組患者。另外，在開始階段我們只納入主動脈瓣關閉不全的患者，隨著熟練程度的增加，在后期逐步納入主動脈瓣鈣化并重度狹窄的患者。16 例 AVR 手術的 CPB 和 ACC 時間分別為（170.0±29.4）min 和104.0（94.8，121.5）min，6 例 DVR 手術的 CPB 和 ACC 時間分別為（231.0±28.8）min 和171.5（142.5，185.8）min，且兩組差異具有統計學意義，但在機械通氣時間、ICU 住院時間和術后住院時間等方面兩組差異無統計學意義。以上結果從一個方面說明 CPB 和ACC 在一定限度內的延長，對患者的術后恢復并無明顯不良影響。
值得注意的是，在本次納入研究的 22 例患者中，有 2 例患者術中出現瓣周漏，1 例患者術后隨訪期出現瓣周漏，發生比例較高。術中發現瓣周漏的 2 例患者經及時修補后瓣周漏消失，術后隨訪瓣膜功能及心功能好。另 1 例術后隨訪期出現瓣周漏的患者，術中經食管超聲心動圖并未發現瓣周漏，可能與術后縫線撕裂有關。這 3 例患者提醒我們，全胸腔鏡微創 AVR 和 DVR 的鏡下手術操作有其特殊性，有些患者手術視野可能會受到一定的影響，瓣周漏可能是該種手術方式最容易出現的問題，需要有一定的經驗積累。事實上這 3 例瓣周漏的患者均為初期手術的 A 組患者，在后期手術的 B 組患者中未見有瓣周漏的發生。瓣周漏的發生主要和手術醫生早期臨床經驗不足以及腔鏡下手術視野顯露狀態有關。因此，精準地選擇好胸壁和主動脈切口的位置以及選擇合適的患者行全胸腔鏡微創主動脈瓣和雙瓣手術至關重要。對于這一并發癥重在預防，如下幾方面將可減少這一問題的發生：一定的經驗積累；術中充分暴露主動脈瓣瓣環；進針深度需足夠；縫線的墊片置于瓣環下方左心室流出道側；熟練的扶鏡手在手術操作中的良好配合。
3.4 病例的選擇
選擇合適的病例對于微創手術的順利完成至關重要，特別是在早期經驗積累階段。微創主動脈瓣或微創雙瓣手術，有直視或腔鏡輔助和全胸腔鏡兩種方式，不同的手術方式對選擇患者的要求有所不同。Van Praet 等[18]認為升主動脈與胸骨的位置關系最為重要，術前需行主動脈 CT 檢查以明確升主動脈與胸骨的位置關系，分為 Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ4 種類型，并且認為Ⅰa 和Ⅰb 型適合微創，而Ⅲ型不適合微創，Ⅱ型創造條件可以考慮微創。但根據我們的經驗，如果采用全胸腔鏡的手術方式，受升主動脈位置的限制程度輕，即使升主動脈超過 50% 位于胸骨的左側仍有可能采用全胸腔鏡微創的手術方式。主動脈瓣和瓣環的病變可能是影響手術的更為重要的因素，嚴重的瓣葉和瓣環鈣化會顯著增加微創 AVR 的難度，因此在早期階段，應選擇主動脈瓣關閉不全的患者為宜。另外在早期也要盡量避免選擇高齡需置換生物瓣和小主動脈及小主動脈瓣環的患者。由于主動脈瓣根部狹小，操作空間有限，突出的生物瓣瓣腳對縫線打結有較大的不利影響。在狹小的主動脈瓣根部，無論是縫置縫線還是縫線打結均有一定的難度。雖然本組患者有 2 例主動脈根部直徑為 24 mm，但從我們的經驗看，主動脈根部<25 mm 和主動脈瓣環<20 mm 可視為是否能采用全胸腔鏡主動脈瓣手術的分界線，特別是在早期階段。選擇合適的病例可降低手術難度，縮短手術時間，在有一定經驗以后，再應用于手術難度大和置換生物瓣的患者。
綜上所述，全胸腔鏡下 AVR 及 DVR，早期臨床療效滿意。相比于傳統胸骨正中全切開以及胸骨上段部分切開、胸骨旁切口等入路，全胸腔鏡下 AVR 和 DVR 有以下優勢：切口更為美觀、疼痛減輕、保留了胸骨的完整性、切口感染和愈合不良的風險降低等[19-21]。本研究只是對一種手術方式的探討，沒有和正中開胸手術的患者進行比較，是其局限性，以后需要更多病例和更長時間的對照研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪珍忠負責文獻檢索、數據分析、文章撰寫；楊燕晨負責輔助數據分析、文章撰寫；黃煥雷確立選題、制定研究思路、修改文章；鐘麗珊負責數據收集、超聲評估；田承南整理數據、繪制圖表、修改文章；陳澤銳收集數據、提出修改意見、收集資料；何標川提出修改意見、收集資料；臧鑫檢索文獻、參與手術；趙俊飛參與選題和設計、參與文章修改；郭惠明提出修改意見、參與制定研究思路。
