引用本文： 顧沅芮, 周澤明, 孫陽雪, 覃一朗, 田晨, 任晶晶, 田川, 方坤, 歐陽文斌, 張瑛, 羅明堯, 舒暢, 歐陽晨曦. 一站式頸動脈內膜剝脫術聯合椎動脈轉位術的臨床研究分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 704-709. doi: 10.7507/1007-4848.202104004 復制
腦卒中是全球第二大死亡原因，在中國也是主要死亡原因之一[1-4]。每年中國有超過 200 萬人發生腦卒中并且有 150 萬人由于腦卒中而死亡，腦卒中嚴重影響患者的生存時間[4]。腦卒中分為缺血性和出血性，其中缺血性卒中約占 80%[5]。缺血性腦卒中大多數與腦部供血動脈的狹窄有關，腦部供血動脈分為前循環系統和后循環系統，前循環系統的主要動脈為頸動脈，后循環系統的主要動脈為椎動脈。
前循環系統的腦卒中與頸動脈狹窄的關系密切，頸動脈狹窄是一種臨床常見的動脈粥樣硬化性疾病，好發于中老年人，常見的危險因素為吸煙、高血壓、高血脂等，患者主要表現為突發性黑朦、一側麻木無力、記憶力減退等[6]。后循環系統腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient cerebral ischemic attack，TIA）的發生率占腦卒中或 TIA 的 25%～40%[7]。新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[8]顯示：9% 的后循環系統腦卒中是由椎動脈 V1 段狹窄導致的。
由于介入器械的不斷完善以及醫生操作水平的不斷提高，微創介入治療越來越廣泛地應用于頸動脈狹窄以及椎動脈狹窄治療。雖然介入治療的住院時間短、創傷小，但是對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）仍是獲益最大的治療方式[9]。目前 CEA 被認為是治療癥狀性頸動脈狹窄的首選方法。由于椎動脈支架置入術的再狹窄率較高，部分患者更愿意接受外科開放手術治療。本院在國內率先開展鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術（subclavian-carotid transposition，SCT）[10]以及椎動脈-頸總動脈轉位術（vertebral-carotid transposition，VCT）。通過改良的轉位術切口，不僅可以治療近端鎖骨下動脈瘤、椎動脈 V1 段狹窄、鎖骨下動脈近端閉塞，而且可以治療同側頸動脈狹窄合并椎動脈 V1 段狹窄。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析 2017 年 6 月—2020 年 9 月阜外醫院采用一站式CEA聯合椎動脈轉位術治療同側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞患者的臨床資料。椎動脈重度狹窄至閉塞合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，應行血運重建治療[11-14]。納入標準：經頸部血管 CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診的同側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞的患者。排除標準：頸動脈顱內段重度狹窄至閉塞患者，椎動脈V4段重度狹窄至閉塞患者。
1.2 手術方法
患者全身麻醉成功后，仰臥、墊高肩部使頸部充分伸展、頭偏向健側，皮膚切口于患側胸鎖乳突肌前緣，從胸鎖乳突肌鎖骨頭平面向上至距離下頜骨兩橫指處后向外側弧形橫跨胸鎖乳突肌（圖1），切開皮膚后逐層游離各層組織充分暴露并用泵管控制患側頸總動脈、頸內動脈以及頸外動脈，然后再往頸總動脈后外側深部仔細游離并控制椎動脈。靜脈給予患者 100 U/kg 的肝素后，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），將 ACT 維持在 200～300 s 之間。待 ACT 達到要求后，先行CEA，后行 VCT。
圖1
手術切口
黑色實線：手術切口的體表標記；黑色虛線：甲狀軟骨平面；紅色雙向箭頭：下頜骨與手術切口的距離（兩橫指）
1.3 手術技巧
1.3.1 體位的擺放
進行一站式CEA聯合椎動脈轉位術時，良好的體位將使手術的操作更加順手。由于大部分患者的頸內動脈斑塊比較靠近顱底，所以總的原則是盡量伸展頸部。本研究中心的常規做法是將患者的肩部整體墊高（而非僅墊高患側肩部），頭偏向健側，在頸椎下方放置一個適合的圓柱狀支持物（通常由中單卷成圓柱狀）。
1.3.2 手術入路
一站式CEA聯合椎動脈轉位術的皮膚切口是改良轉位術的皮膚切口[10]與CEA皮膚切口的結合。在擺好患者體位后，一定要用標記筆將手術切口準確地標記，確保切口緊貼胸鎖乳突肌的前緣。經典的皮紋切口不能同時暴露頸內動脈和椎動脈，本切口能充分暴露頸內動脈和椎動脈、簡化手術操作、有利于推廣。
1.3.3 游離各層組織的技巧及注意事項
在分離胸鎖乳突肌與周圍組織時，盡量緊貼胸鎖乳突肌前緣，這樣可以減少出血，使手術視野更清晰。在游離各層組織、暴露并控制頸內動脈以及椎動脈的過程中，一定要警惕周圍的神經以及淋巴管。在游離神經周圍組織時盡量減少對神經的牽拉以及減少電刀的使用。對于淋巴管能不操作盡量不操作，但如果其妨礙了手術操作或者被損傷，則應積極地進行徹底結扎，避免術后出現淋巴漏。
1.3.4 補片成形式頸動脈內膜剝脫術（pCEA）
采用 pCEA 治療頸動脈狹窄，在充分游離并控制頸內動脈、頸總動脈、椎動脈后應先行 pCEA 再行 VCT，因為在 pCEA 過程中會對頸總動脈有一定的牽拉，若先行 VCT 再行 pCEA 可能會對 VCT 吻合口產生一定的影響。在行 pCEA 前應預阻斷頸動脈 1 min，若未出現血壓、心率的劇烈變化則可以進行 pCEA；若出現血壓、心率的劇烈變化則在頸動脈竇局部注射利多卡因后再行 pCEA。在 pCEA 過程中，需要應用轉流管保證患側大腦的血供。吻合完畢后應先松開頸內動脈的阻斷鉗，通過逆向流動的血液將頸動脈內的氣體和碎屑排出，再打結。打結完畢后先將頸內動脈再次阻斷，再依次開放頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈。
1.3.5 VCT 吻合口的選擇及處理
VCT 吻合口的選擇及處理與 SCT 相同[10]，總的原則為吻合口位于頸總動脈后外側壁，應用打孔器修整吻合口，打結用力不宜過大。相較于鎖骨下動脈，由于椎動脈的直徑較小，在打結時容易導致吻合口狹窄。不過打結時導致的吻合口狹窄，由于已經去除了病變組織，狹窄處一般不會繼續加重。
1.3.6 椎動脈殘端的處理
為保證手術的安全性，避免椎動脈殘端出血，在橫斷椎動脈重度狹窄至閉塞段以遠后，應立即用 6/0 Prolene 線連續縫合椎動脈近端，并用絲線進行結扎。
1.3.7 腦過度灌注綜合征的預防
為了預防腦過度灌注綜合征，術后應將患者收縮血壓維持在120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，常規靜脈滴注地塞米松 10 mg、甘露醇 125 mL。對于手術后出現頭痛懷疑腦過度灌注的患者，持續靜脈滴注甘露醇 250 mL，2次/d。
1.4 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 21.0 進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審核，倫理審批號：2018-K-10。
2 結果
納入患者12例，其中男 10 例、女 2例，平均年齡（67.8±6.0）歲。術前癥狀為頭暈者 10例（83.3%），無癥狀者 2 例（16.7%）。左側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄者 7 例（58.3%），右側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈V1 段重度狹窄 5 例（41.7%）；合并高血脂者 10 例（83.3%），高血壓者 6 例（50.0%），糖尿病者 5 例（41.7%，表1）。pCEA 術中頸總動脈阻斷時間為（44.6±8.7）min，轉流時間為（41.4±9.2）min；VCT 術中頸總動脈阻斷時間為（15.8±5.4）min。術后呼吸機使用時間為（10.6±3.2）h，術后住院時間為（6.3±2.6）d（表2）。術后患側椎動脈 V1 段的狹窄程度由 83.5%±11.8% 下降至24.9%±14.3%（P＜0.001），術后患側頸動脈狹窄程度由 85.6%±11.0% 下降至 0%（P＜0.001）。患者術后均未出現神經損傷癥狀以及嚴重并發癥，僅 2 例患者出現呼吸道感染癥狀。術后患者均未出現腦過度灌注綜合征。
表1
12 例患者的一般資料［
/例（%）］
表2
12 例患者手術相關資料（
）
一站式CEA聯合椎動脈轉位術較好地恢復了患側頸動脈以及椎動脈的血流（圖2～3）。隨訪時間為 1～3 年，由于打結時力度過大導致 4 例患者出現吻合口狹窄程度>30%，術后隨訪狹窄程度未進一步加重。術后隨訪顯示術前有癥狀的患者癥狀較術前均有改善，癥狀改善率為 100.0%。隨訪時，以 50% 為界限，當超聲或 CTA 檢查顯示吻合的狹窄程度<50% 時，認為血管通暢，當狹窄程度≥50% 時認為血管再狹窄。隨訪時患者椎動脈均保持通暢，有 1 例患者頸動脈出現狹窄，無患者發生卒中、心肌梗死等嚴重并發癥。
圖2
術前 3D 重建圖像
白色箭頭：椎動脈V1段重度狹窄；藍色箭頭：頸內動脈重度狹窄
圖3
術后 3D 重建圖像
3 討論
腦卒中分為缺血性和出血性，缺血性卒中占 80% 左右，頸動脈狹窄與缺血性腦卒中關系密切[5]。對于頸動脈狹窄程度≥70% 的患者應進行血運重建[5]。目前頸動脈血運重建主要包括CEA和頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）[15]。與 CEA 相比，CAS 的優勢在于手術創傷小、術后恢復快、心血管并發癥少以及無神經損傷等[15-16]。但 CAS 的劣勢也很明顯，其術后再狹窄率更高[6]、老年患者圍手術期的并發癥發生率和死亡率更高[15]、置入支架可能會導致患者血壓的波動[6]等。目前 CEA 被認為是治療癥狀性頸動脈狹窄的首選方法。
目前 CEA 主要分為 3 種術式：標準式頸動脈內膜剝脫術（sCEA）、外翻式頸動脈內膜剝脫術（eCEA）以及 pCEA[17]。sCEA 是縱行切開頸內動脈以及頸總動脈，沿頸動脈中膜與外膜的間隙將斑塊剝離后直接吻合動脈切開。eCEA 是切斷頸內動脈起始部，通過外翻頸動脈外膜將斑塊剝離，再將頸內動脈原位吻合到頸動脈。pCEA 是縱行切開頸內動脈以及頸總動脈，沿頸動脈中膜與外膜的間隙將斑塊剝離后使用補片對頸動脈進行加寬。與 sCEA 和 eCEA 相比，pCEA 雖然手術時間較長、費用相對較高、有移植物感染的風險，但是由于使用了轉流管對腦部血供的阻斷時間較短，且加寬了頸動脈，降低了血栓形成以及再狹窄的發生率。本研究的患者均行 pCEA，有 1 例患者出現了頸內動脈再狹窄，再次手術治療時發現：在頸內動脈處，縫合的頸動脈鞘壓迫了加寬的頸內動脈，這可能是導致頸動脈再狹窄的主要原因。在行 pCEA 時，一定不要縫合頸動脈鞘，由于補片已經將頸動脈加寬，縫合頸動脈鞘勢必會導致頸動脈的機械性狹窄。
新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[8]顯示 9% 的后循環系統腦卒中是由椎動脈 V1 段狹窄導致的，25%～40% 的腦血管疾病患者患有椎動脈 V1 段狹窄性病變[7-8,18]。椎動脈狹窄患者的癥狀主要包括頭暈、視力障礙、共濟失調等[7]。椎動脈狹窄患者血運重建的手術指征：（1）藥物治療后仍發生腦缺血事件的椎動脈狹窄程度≥70% 的有癥狀患者[19]；（2）前循環系統重度狹窄至閉塞病變合并椎動脈狹窄程度≥70% 的無癥狀患者[11-14]。目前椎動脈 V1 段的血運重建主要包括外科開放手術和介入治療[19]。
椎動脈病變的介入治療主要包括經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入術[19]。目前椎動脈 V1 段介入治療（無論是 PTA 還是支架置入術）的再狹窄率仍較高[20]。雖然與支架置入術相比，PTA 的再狹窄率更高[20-21]，但是目前處于探索中的椎動脈 V1 段病變斑塊切除聯合藥物球囊治療可能會提高 PTA 的遠期通暢率[22]。
椎動脈 V1 和 V3 段病變的外科開放手術治療主要是 VCT，具有極高的遠期通暢率。國外相關文獻[23]報道 VCT 的 5 年和 10 年遠期通暢率分別為 89.3% 和 88.1%。經典的 VCT 切口為鎖骨上窩橫切口，創傷較大，暴露不充分導致手術難度較大，無法同期行 CEA。本研究的術者改良了 VCT 切口（胸鎖乳突肌前緣切口），創傷較小，暴露充分，手術難度較小，可同期行 CEA。
椎動脈支架置入術的療效與術者的經驗密切相關，蔣雄京團隊[7]報道了我院 301 例患者進行椎動脈 V1 段支架置入治療的相關信息，支架置入后的一期通暢率較高，手術 1 年和 3 年分別是 90.0% 和 82.6%。雖然椎動脈 V1 段支架置入術的遠期通暢率越來越高，但是仍低于 VCT 的遠期通暢率。本研究的患者進行 VCT 后 1 年和 3 年的一期通暢率均為 100.0%。相較于椎動脈介入治療，VCT 具有以下劣勢：創傷較大、術后住院時間長、術后恢復時間長、打結時容易導致吻合口狹窄（本研究有 4 例患者出現吻合口狹窄程度>30%，但是術后由于吻合口無病變組織，隨訪時狹窄程度未進一步加重）。根據隨訪的影像學資料發現，VCT 術中打結過緊導致的吻合口狹窄不僅不會進一步加重，而且部分狹窄的吻合口在隨訪期間，其狹窄程度有所減輕，這可能與椎動脈-基底動脈遠段的血管床逐漸開放、遠段阻力降低、椎動脈流量增加有關。具體原因仍待進一步探究。
與之前報道的單純 VCT 相比[24]，本次報道的一站式CEA聯合椎動脈轉位術的術后并發癥發生率明顯降低。特別是神經損傷的并發癥明顯減少。筆者認為可能存在以下 3 點原因：（1）由于本研究的患者例數較少，此結果可能具有偶然性；（2）術者以及手術助手在通過改良椎動脈轉位術切口實施了一定數量的 VCT 后，對于頸部神經、淋巴管的分布以及相關變異情況更加熟悉，更加注意頸部神經以及淋巴管的保護，減少了不必要的游離；（3）一站式CEA聯合椎動脈轉位術的切口比單純 VCT 切口更大，在術后組織水腫時對于神經的壓迫相對較分散、較輕。具體原因仍待進一步研究分析。
一站式CEA聯合椎動脈轉位術通過一次手術處理了同側頸動脈以及椎動脈的狹窄病變，本研究中的患者術后均未出現腦過度灌注綜合征。由此可見同期處理同側頸動脈和椎動脈的狹窄病變是安全有效的，術后將患者收縮血壓維持在 120 mm Hg左右，常規靜脈滴注地塞米松 10 mg、甘露醇 125 mL可有效預防腦過度灌注綜合征的發生。
本研究的局限性在于患者例數較少，隨訪時間較短，遠期結果仍待進一步隨訪。
綜上所述，一站式CEA聯合椎動脈轉位術能同期處理同側頸動脈狹窄和椎動脈狹窄病變，改善腦部血供，改善患者癥狀，具有較高的推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧沅芮負責論文撰寫與設計；孫陽雪、周澤明負責數據分析；田晨、覃一朗和任晶晶負責數據收集；方坤、歐陽文斌和田川負責數據整理；羅明堯、張瑛負責協助數據分析；舒暢負責論文總體設想和設計；歐陽晨曦負責論文總體設計與論文撰寫指導。
腦卒中是全球第二大死亡原因，在中國也是主要死亡原因之一[1-4]。每年中國有超過 200 萬人發生腦卒中并且有 150 萬人由于腦卒中而死亡，腦卒中嚴重影響患者的生存時間[4]。腦卒中分為缺血性和出血性，其中缺血性卒中約占 80%[5]。缺血性腦卒中大多數與腦部供血動脈的狹窄有關，腦部供血動脈分為前循環系統和后循環系統，前循環系統的主要動脈為頸動脈，后循環系統的主要動脈為椎動脈。
前循環系統的腦卒中與頸動脈狹窄的關系密切，頸動脈狹窄是一種臨床常見的動脈粥樣硬化性疾病，好發于中老年人，常見的危險因素為吸煙、高血壓、高血脂等，患者主要表現為突發性黑朦、一側麻木無力、記憶力減退等[6]。后循環系統腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient cerebral ischemic attack，TIA）的發生率占腦卒中或 TIA 的 25%～40%[7]。新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[8]顯示：9% 的后循環系統腦卒中是由椎動脈 V1 段狹窄導致的。
由于介入器械的不斷完善以及醫生操作水平的不斷提高，微創介入治療越來越廣泛地應用于頸動脈狹窄以及椎動脈狹窄治療。雖然介入治療的住院時間短、創傷小，但是對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）仍是獲益最大的治療方式[9]。目前 CEA 被認為是治療癥狀性頸動脈狹窄的首選方法。由于椎動脈支架置入術的再狹窄率較高，部分患者更愿意接受外科開放手術治療。本院在國內率先開展鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術（subclavian-carotid transposition，SCT）[10]以及椎動脈-頸總動脈轉位術（vertebral-carotid transposition，VCT）。通過改良的轉位術切口，不僅可以治療近端鎖骨下動脈瘤、椎動脈 V1 段狹窄、鎖骨下動脈近端閉塞，而且可以治療同側頸動脈狹窄合并椎動脈 V1 段狹窄。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析 2017 年 6 月—2020 年 9 月阜外醫院采用一站式CEA聯合椎動脈轉位術治療同側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞患者的臨床資料。椎動脈重度狹窄至閉塞合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，應行血運重建治療[11-14]。納入標準：經頸部血管 CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診的同側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞的患者。排除標準：頸動脈顱內段重度狹窄至閉塞患者，椎動脈V4段重度狹窄至閉塞患者。
1.2 手術方法
患者全身麻醉成功后，仰臥、墊高肩部使頸部充分伸展、頭偏向健側，皮膚切口于患側胸鎖乳突肌前緣，從胸鎖乳突肌鎖骨頭平面向上至距離下頜骨兩橫指處后向外側弧形橫跨胸鎖乳突肌（圖1），切開皮膚后逐層游離各層組織充分暴露并用泵管控制患側頸總動脈、頸內動脈以及頸外動脈，然后再往頸總動脈后外側深部仔細游離并控制椎動脈。靜脈給予患者 100 U/kg 的肝素后，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），將 ACT 維持在 200～300 s 之間。待 ACT 達到要求后，先行CEA，后行 VCT。
圖1
手術切口
黑色實線：手術切口的體表標記；黑色虛線：甲狀軟骨平面；紅色雙向箭頭：下頜骨與手術切口的距離（兩橫指）
1.3 手術技巧
1.3.1 體位的擺放
進行一站式CEA聯合椎動脈轉位術時，良好的體位將使手術的操作更加順手。由于大部分患者的頸內動脈斑塊比較靠近顱底，所以總的原則是盡量伸展頸部。本研究中心的常規做法是將患者的肩部整體墊高（而非僅墊高患側肩部），頭偏向健側，在頸椎下方放置一個適合的圓柱狀支持物（通常由中單卷成圓柱狀）。
1.3.2 手術入路
一站式CEA聯合椎動脈轉位術的皮膚切口是改良轉位術的皮膚切口[10]與CEA皮膚切口的結合。在擺好患者體位后，一定要用標記筆將手術切口準確地標記，確保切口緊貼胸鎖乳突肌的前緣。經典的皮紋切口不能同時暴露頸內動脈和椎動脈，本切口能充分暴露頸內動脈和椎動脈、簡化手術操作、有利于推廣。
1.3.3 游離各層組織的技巧及注意事項
在分離胸鎖乳突肌與周圍組織時，盡量緊貼胸鎖乳突肌前緣，這樣可以減少出血，使手術視野更清晰。在游離各層組織、暴露并控制頸內動脈以及椎動脈的過程中，一定要警惕周圍的神經以及淋巴管。在游離神經周圍組織時盡量減少對神經的牽拉以及減少電刀的使用。對于淋巴管能不操作盡量不操作，但如果其妨礙了手術操作或者被損傷，則應積極地進行徹底結扎，避免術后出現淋巴漏。
1.3.4 補片成形式頸動脈內膜剝脫術（pCEA）
采用 pCEA 治療頸動脈狹窄，在充分游離并控制頸內動脈、頸總動脈、椎動脈后應先行 pCEA 再行 VCT，因為在 pCEA 過程中會對頸總動脈有一定的牽拉，若先行 VCT 再行 pCEA 可能會對 VCT 吻合口產生一定的影響。在行 pCEA 前應預阻斷頸動脈 1 min，若未出現血壓、心率的劇烈變化則可以進行 pCEA；若出現血壓、心率的劇烈變化則在頸動脈竇局部注射利多卡因后再行 pCEA。在 pCEA 過程中，需要應用轉流管保證患側大腦的血供。吻合完畢后應先松開頸內動脈的阻斷鉗，通過逆向流動的血液將頸動脈內的氣體和碎屑排出，再打結。打結完畢后先將頸內動脈再次阻斷，再依次開放頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈。
1.3.5 VCT 吻合口的選擇及處理
VCT 吻合口的選擇及處理與 SCT 相同[10]，總的原則為吻合口位于頸總動脈后外側壁，應用打孔器修整吻合口，打結用力不宜過大。相較于鎖骨下動脈，由于椎動脈的直徑較小，在打結時容易導致吻合口狹窄。不過打結時導致的吻合口狹窄，由于已經去除了病變組織，狹窄處一般不會繼續加重。
1.3.6 椎動脈殘端的處理
為保證手術的安全性，避免椎動脈殘端出血，在橫斷椎動脈重度狹窄至閉塞段以遠后，應立即用 6/0 Prolene 線連續縫合椎動脈近端，并用絲線進行結扎。
1.3.7 腦過度灌注綜合征的預防
為了預防腦過度灌注綜合征，術后應將患者收縮血壓維持在120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，常規靜脈滴注地塞米松 10 mg、甘露醇 125 mL。對于手術后出現頭痛懷疑腦過度灌注的患者，持續靜脈滴注甘露醇 250 mL，2次/d。
1.4 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 21.0 進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審核，倫理審批號：2018-K-10。
2 結果
納入患者12例，其中男 10 例、女 2例，平均年齡（67.8±6.0）歲。術前癥狀為頭暈者 10例（83.3%），無癥狀者 2 例（16.7%）。左側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈 V1 段重度狹窄者 7 例（58.3%），右側頸動脈重度狹窄至閉塞合并椎動脈V1 段重度狹窄 5 例（41.7%）；合并高血脂者 10 例（83.3%），高血壓者 6 例（50.0%），糖尿病者 5 例（41.7%，表1）。pCEA 術中頸總動脈阻斷時間為（44.6±8.7）min，轉流時間為（41.4±9.2）min；VCT 術中頸總動脈阻斷時間為（15.8±5.4）min。術后呼吸機使用時間為（10.6±3.2）h，術后住院時間為（6.3±2.6）d（表2）。術后患側椎動脈 V1 段的狹窄程度由 83.5%±11.8% 下降至24.9%±14.3%（P＜0.001），術后患側頸動脈狹窄程度由 85.6%±11.0% 下降至 0%（P＜0.001）。患者術后均未出現神經損傷癥狀以及嚴重并發癥，僅 2 例患者出現呼吸道感染癥狀。術后患者均未出現腦過度灌注綜合征。
表1
12 例患者的一般資料［/例（%）］
表2
12 例患者手術相關資料（）
一站式CEA聯合椎動脈轉位術較好地恢復了患側頸動脈以及椎動脈的血流（圖2～3）。隨訪時間為 1～3 年，由于打結時力度過大導致 4 例患者出現吻合口狹窄程度>30%，術后隨訪狹窄程度未進一步加重。術后隨訪顯示術前有癥狀的患者癥狀較術前均有改善，癥狀改善率為 100.0%。隨訪時，以 50% 為界限，當超聲或 CTA 檢查顯示吻合的狹窄程度<50% 時，認為血管通暢，當狹窄程度≥50% 時認為血管再狹窄。隨訪時患者椎動脈均保持通暢，有 1 例患者頸動脈出現狹窄，無患者發生卒中、心肌梗死等嚴重并發癥。
圖2
術前 3D 重建圖像
白色箭頭：椎動脈V1段重度狹窄；藍色箭頭：頸內動脈重度狹窄
圖3
術后 3D 重建圖像
3 討論
腦卒中分為缺血性和出血性，缺血性卒中占 80% 左右，頸動脈狹窄與缺血性腦卒中關系密切[5]。對于頸動脈狹窄程度≥70% 的患者應進行血運重建[5]。目前頸動脈血運重建主要包括CEA和頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）[15]。與 CEA 相比，CAS 的優勢在于手術創傷小、術后恢復快、心血管并發癥少以及無神經損傷等[15-16]。但 CAS 的劣勢也很明顯，其術后再狹窄率更高[6]、老年患者圍手術期的并發癥發生率和死亡率更高[15]、置入支架可能會導致患者血壓的波動[6]等。目前 CEA 被認為是治療癥狀性頸動脈狹窄的首選方法。
目前 CEA 主要分為 3 種術式：標準式頸動脈內膜剝脫術（sCEA）、外翻式頸動脈內膜剝脫術（eCEA）以及 pCEA[17]。sCEA 是縱行切開頸內動脈以及頸總動脈，沿頸動脈中膜與外膜的間隙將斑塊剝離后直接吻合動脈切開。eCEA 是切斷頸內動脈起始部，通過外翻頸動脈外膜將斑塊剝離，再將頸內動脈原位吻合到頸動脈。pCEA 是縱行切開頸內動脈以及頸總動脈，沿頸動脈中膜與外膜的間隙將斑塊剝離后使用補片對頸動脈進行加寬。與 sCEA 和 eCEA 相比，pCEA 雖然手術時間較長、費用相對較高、有移植物感染的風險，但是由于使用了轉流管對腦部血供的阻斷時間較短，且加寬了頸動脈，降低了血栓形成以及再狹窄的發生率。本研究的患者均行 pCEA，有 1 例患者出現了頸內動脈再狹窄，再次手術治療時發現：在頸內動脈處，縫合的頸動脈鞘壓迫了加寬的頸內動脈，這可能是導致頸動脈再狹窄的主要原因。在行 pCEA 時，一定不要縫合頸動脈鞘，由于補片已經將頸動脈加寬，縫合頸動脈鞘勢必會導致頸動脈的機械性狹窄。
新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[8]顯示 9% 的后循環系統腦卒中是由椎動脈 V1 段狹窄導致的，25%～40% 的腦血管疾病患者患有椎動脈 V1 段狹窄性病變[7-8,18]。椎動脈狹窄患者的癥狀主要包括頭暈、視力障礙、共濟失調等[7]。椎動脈狹窄患者血運重建的手術指征：（1）藥物治療后仍發生腦缺血事件的椎動脈狹窄程度≥70% 的有癥狀患者[19]；（2）前循環系統重度狹窄至閉塞病變合并椎動脈狹窄程度≥70% 的無癥狀患者[11-14]。目前椎動脈 V1 段的血運重建主要包括外科開放手術和介入治療[19]。
椎動脈病變的介入治療主要包括經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入術[19]。目前椎動脈 V1 段介入治療（無論是 PTA 還是支架置入術）的再狹窄率仍較高[20]。雖然與支架置入術相比，PTA 的再狹窄率更高[20-21]，但是目前處于探索中的椎動脈 V1 段病變斑塊切除聯合藥物球囊治療可能會提高 PTA 的遠期通暢率[22]。
椎動脈 V1 和 V3 段病變的外科開放手術治療主要是 VCT，具有極高的遠期通暢率。國外相關文獻[23]報道 VCT 的 5 年和 10 年遠期通暢率分別為 89.3% 和 88.1%。經典的 VCT 切口為鎖骨上窩橫切口，創傷較大，暴露不充分導致手術難度較大，無法同期行 CEA。本研究的術者改良了 VCT 切口（胸鎖乳突肌前緣切口），創傷較小，暴露充分，手術難度較小，可同期行 CEA。
椎動脈支架置入術的療效與術者的經驗密切相關，蔣雄京團隊[7]報道了我院 301 例患者進行椎動脈 V1 段支架置入治療的相關信息，支架置入后的一期通暢率較高，手術 1 年和 3 年分別是 90.0% 和 82.6%。雖然椎動脈 V1 段支架置入術的遠期通暢率越來越高，但是仍低于 VCT 的遠期通暢率。本研究的患者進行 VCT 后 1 年和 3 年的一期通暢率均為 100.0%。相較于椎動脈介入治療，VCT 具有以下劣勢：創傷較大、術后住院時間長、術后恢復時間長、打結時容易導致吻合口狹窄（本研究有 4 例患者出現吻合口狹窄程度>30%，但是術后由于吻合口無病變組織，隨訪時狹窄程度未進一步加重）。根據隨訪的影像學資料發現，VCT 術中打結過緊導致的吻合口狹窄不僅不會進一步加重，而且部分狹窄的吻合口在隨訪期間，其狹窄程度有所減輕，這可能與椎動脈-基底動脈遠段的血管床逐漸開放、遠段阻力降低、椎動脈流量增加有關。具體原因仍待進一步探究。
與之前報道的單純 VCT 相比[24]，本次報道的一站式CEA聯合椎動脈轉位術的術后并發癥發生率明顯降低。特別是神經損傷的并發癥明顯減少。筆者認為可能存在以下 3 點原因：（1）由于本研究的患者例數較少，此結果可能具有偶然性；（2）術者以及手術助手在通過改良椎動脈轉位術切口實施了一定數量的 VCT 后，對于頸部神經、淋巴管的分布以及相關變異情況更加熟悉，更加注意頸部神經以及淋巴管的保護，減少了不必要的游離；（3）一站式CEA聯合椎動脈轉位術的切口比單純 VCT 切口更大，在術后組織水腫時對于神經的壓迫相對較分散、較輕。具體原因仍待進一步研究分析。
一站式CEA聯合椎動脈轉位術通過一次手術處理了同側頸動脈以及椎動脈的狹窄病變，本研究中的患者術后均未出現腦過度灌注綜合征。由此可見同期處理同側頸動脈和椎動脈的狹窄病變是安全有效的，術后將患者收縮血壓維持在 120 mm Hg左右，常規靜脈滴注地塞米松 10 mg、甘露醇 125 mL可有效預防腦過度灌注綜合征的發生。
本研究的局限性在于患者例數較少，隨訪時間較短，遠期結果仍待進一步隨訪。
綜上所述，一站式CEA聯合椎動脈轉位術能同期處理同側頸動脈狹窄和椎動脈狹窄病變，改善腦部血供，改善患者癥狀，具有較高的推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧沅芮負責論文撰寫與設計；孫陽雪、周澤明負責數據分析；田晨、覃一朗和任晶晶負責數據收集；方坤、歐陽文斌和田川負責數據整理；羅明堯、張瑛負責協助數據分析；舒暢負責論文總體設想和設計；歐陽晨曦負責論文總體設計與論文撰寫指導。
