引用本文： 魏培堅, 劉健, 馬介旭, 陳釗, 張煜源, 譚桐, 劉彥俊, 吳宏祥, 黃煥雷, 陳寄梅, 莊建, 郭惠明. 全胸腔鏡再次二尖瓣置換術的臨床療效及生存分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 731-737. doi: 10.7507/1007-4848.202104012 復制
隨著初次二尖瓣手術后患者的生存時間延長，對再次二尖瓣手術的需求也越來越大，2002—2016 年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年 10% 的速度增長[1]。然而，再次心臟手術的圍術期風險較初次手術顯著增加[2]。再次二尖瓣手術常規采用正中開胸入路。隨著外科技術與器械的進一步發展，二尖瓣微創手術因其良好的圍術期效果和遠期生存率而成為主流[3-4]。
本中心已證明全胸腔鏡二尖瓣手術安全有效[5]。故自 2013 年以來，全胸腔鏡入路已成為初次二尖瓣手術的首選。隨著全胸腔鏡初次二尖瓣手術的成功開展，我們開始嘗試全胸腔鏡再次二尖瓣置換手術。盡管目前國內外有幾項研究[6-9]報道了其他微創小切口入路應用于再次瓣膜手術，但關于全胸腔鏡入路再次二尖瓣手術的文獻[10-11]報道有限，多為胸腔鏡輔助下再次房室瓣手術，且例數較少。本研究旨在報道我中心全胸腔鏡再次二尖瓣置換術的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性納入 2013—2019 年于廣東省人民醫院心外科行全胸腔鏡再次二尖瓣置換術（含同期行三尖瓣成形術）患者。納入標準：（1）經超聲心動圖明確存在重度二尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄或人工瓣膜故障；（2）患者既往接受過至少1次正中開胸下單純或聯合二尖瓣手術；（3）接受了全胸腔鏡再次二尖瓣置換術。排除標準：＜18歲患者。
1.2 手術操作
患者采取仰臥位，右側墊高約 30°，右上肢置于托手架，雙腔氣管插管，全身靜脈-吸入復合麻醉，常規放置經食管超聲探頭。于右胸第 4 肋間腋前線往鎖骨中線做一主操作孔（4～5 cm），第 5 肋間近腋后線做一腔鏡孔（1 cm）。全身肝素化后，在經食管超聲引導下經右股動、靜脈和右上腔靜脈插管（由麻醉師經右頸靜脈插管）建立外周體外循環。隨后經胸腔鏡探查胸腔，松解胸膜粘連，于膈神經前方 2 cm 縱行切開心包，仔細分離心包粘連。如可順利游離升主動脈，經腔鏡孔置入 Chitwood 阻斷鉗阻斷主動脈，經灌注針順行性灌注停跳液，待心肌停搏后經房間溝進入左心房暴露二尖瓣行心內操作。如心包粘連嚴重，主動脈游離困難，則于淺低體溫體外循環下不停跳或心室顫動行二尖瓣置換。對于不停跳或心室顫動下手術患者，在切開左房前，于升主動脈處縫一荷包后插入灌注針，經灌注針持續負壓主動排氣。若為再次瓣膜置換，取出原植入瓣膜并沖洗干凈后，沿瓣環縫合新的瓣膜，將縫線墊片置于左室面，于左房面出針，可降低操作難度及避免瓣周漏；見圖 1。在二尖瓣前瓣 12 點鐘方位，如觀察困難，可用喉鏡進一步明確縫針與墊片的位置，防止撕裂。術中持續吹入 CO2，以防空氣栓塞。同期手術：經食管超聲明確三尖瓣形態及功能，視情況決定是否同期行三尖瓣置換或成形術。
圖1
生物瓣衰敗患者行再次二尖瓣置換術
a：用尖刀沿原生物瓣瓣環切開，取出植入物；b：沿瓣環縫合新的瓣膜；*代表出針點
1.3 隨訪
首次隨訪時間為手術后 3 個月，后每年進行電話隨訪。隨訪內容主要為術后不良事件，尤其是死亡、人工瓣膜功能障礙、再次手術和卒中。隨訪截至2020 年 12 月 30 日。
1.4 統計學分析
通過軟件 R（version 4.0.2）進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數和百分比（%）描述。采用t檢驗分別比較術前與術后、術前與隨訪的超聲心動圖參數。采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析并繪制曲線圖。采用單因素及多因素 Cox 比例風險回歸分析術后死亡的風險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-088-01。所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入48例患者，其中男 19 例、女 29 例，中位年齡 53（44，66）歲。所有患者均接受過至少 1 次開胸二尖瓣手術，包括閉式二尖瓣交界分離術、二尖瓣修復與二尖瓣置換術等。歐洲心血管手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCORE Ⅱ）為 4.74%（2.58%，6.14%），距上次手術時間12.81（4.14，23.96）年。前次手術多為開胸下閉式二尖瓣交界分離術（18 例）與二尖瓣修復術（11 例）；見表 1。
表1
48 例患者基本臨床資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 手術結果
全組再次行二尖瓣置換術的原因為：瓣膜修復失敗 32 例（66.67%），生物瓣衰敗/撕裂 10 例（20.83%），機械瓣卡瓣/瓣周漏 5 例（10.42%），感染性心內膜炎 1 例（2.08%）。全組手術成功率 100.00%，無中轉開胸。全組術式多為單純二尖瓣置換術（25 例，52.08%）。其中分別有 15 例、10 例及 23 例于心臟停跳下、不停跳下和心室顫動下完成手術。總體手術時間（4.46±1.61）h，體外循環時間 169.00（110.00，208.00）min，其中停跳下手術患者主動脈阻斷時間為 30.00（0.00，63.00）min。選用的瓣膜多為 27 號機械瓣。35 例（72.92%）患者于術后 24 h 內拔除氣管，15 例（31.25%）患者于術后 24 h 內轉出 ICU。術后輸血率為 25.00%（12 例）。全組患者胸腔引流管留置時間為 4.00（3.10，5.20）d，術后 4 d 內引流量為 175.00（85.00，398.00）mL。住院死亡率為 6.25%（3/48），均為肺部感染持續進展導致感染性休克，難以脫機或行再次氣管插管，最后因多器官功能障礙綜合征死亡。術后并發癥發生率為 18.75%（9/48），包括 3 例再次開胸、3 例多器官功能障礙綜合征和2 例低心排血量綜合征等；見表 2。
表2
48 例患者手術相關資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
相比術前，術后及隨訪的超聲心動圖中左心房內徑和左心室舒張末期內徑均減小，差異有統計學意義（P<0.05）；左心室收縮末期內徑和左心室射血分數稍減小，差異無統計學意義（P>0.05）。這提示患者術后血流動力學的改善可能有助于左心系統內徑的減小；見表 3。
表3
48例患者術前、術后及隨訪超聲心動圖結果比較（
）
2.3 生存分析
全組患者隨訪率 84.10%，平均隨訪時間（45.33±24.66）個月。隨訪期間，共 1 例患者死亡（感染性休克），1 例再次手術（心臟移植），無腦卒中及惡性心律失常等并發癥。為了減小隨訪率及隨訪時間差異帶來的影響，采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析并繪制曲線。全組患者術后 1 年及 6 年生存率分別為 89.50%［95%CI（81.30%，98.70%）］和 82.90%［95%CI（71.50%，96.20%）］；見圖 2。
圖2
Kaplan-Meier 生存曲線
2.4 術后死亡的 Cox 回歸模型
對可能影響患者術后生存率的變量逐一進行單因素 Cox 回歸分析后，再將差異有統計學意義的變量（既往手術次數及年齡）納入多因素 Cox 回歸分析。結果顯示：年齡（>65 歲）是再次二尖瓣置換術后死亡的獨立危險因素，其死亡風險≤65歲患者人群的5.2倍；見表 4。既往二尖瓣手術次數雖然不是術后死亡的獨立危險因素，但隨著既往手術次數的增加，術后死亡的風險比隨之增加。
表4
術后死亡相關危險因素的多因素Cox回歸分析
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[12]。過去，大多數心臟外科醫生更傾向于采用再次開胸入路行再次手術。自 20 世紀 90 年代初以來，包括胸骨旁切口、胸骨上段小切口、右胸小切口、胸腔鏡輔助等各種微創入路的出現迅速引起了人們極大的興趣，成為正中開胸的有效替代入路。與正中開胸相比，微創入路具有機械通氣時間與 ICU 時間更短[13]、輸血需求更少[14]等優點。越來越多的心臟中心也常規開展微創入路心臟手術。在德國，接受微創二尖瓣手術的患者從 2004 年的 13.1% 增加至 2013 年的 45.2%[15]。而在我國，2019 年成人微創心臟手術總數達到 20 487 例，比 2018 年增加 5 360 例（35.5%）[16]。可見，微創化是心臟手術的大勢所趨。
隨著微創二尖瓣手術在許多心臟外科中心的開展，其適應證也逐漸包含再次二尖瓣手術。根據 2018 年 Daemen 等[17]進行的納入 6 項回顧性研究的Meta分析，相比再次開胸，右前外側小切口開胸入路微創再次二尖瓣手術的死亡率和因出血再次手術的發生率降低，住院時間縮短，卒中風險相當，是再次開胸的有效替代方案。而 2020 年 Monsefi 等[8]報道了 20 例于胸腔鏡輔助下行再次二尖瓣手術的患者，其住院死亡率為 5%，Kaplan-Meier 法估計 1 年和 2 年生存率為 95%。同時，他們發現對于部分高危患者，胸腔鏡輔助下再次二尖瓣手術也是安全有效的。而在我國，再次二尖瓣手術的主流手術方式仍為再次開胸。近年來微創再次二尖瓣手術的報道逐漸增多，包括右側乳緣下切口、右胸前外側小切口及胸腔鏡輔助右側小切口等[9, 18-19]。何維來等[20]報道了單中心 2009—2019 年逐步采用經右胸小切口、胸腔鏡輔助下或全胸腔鏡下實施的多種微創再次房室瓣手術共 32 例，證明微創術式具有包括減小創傷、減少心肌缺血-再灌注損傷、術后恢復快和并發癥少等優勢。李少珂等[11]報道了 29 例 3D 胸腔鏡下再次二尖瓣/三尖瓣手術，證明術后 1 年患者生活質量和心臟功能較常規手術無顯著區別。本研究分析了 48 例全胸腔鏡再次二尖瓣置換術的圍術期臨床療效與長期結局。全組住院死亡率（6.25%）與其他中心相當，術后 1 年及 6 年生存率分別為 89.50%［95%CI（81.30%，98.70%）］和 82.90%［95%CI（71.50%，96.20%）］，這證明全胸腔鏡再次二尖瓣置換術安全可行。
事實上，手術醫師對于開展已久的正中開胸入路更為熟悉，且相比全胸腔鏡，再次開胸的體外循環時間會顯著縮短。但二次開胸不可避免地會造成胸骨后大血管損傷（7%～9%），甚至損傷心臟[21-22]。這也使得手術醫生需要花費更多的時間用于止血。而全胸腔鏡再次二尖瓣置換術則是右側第 4 肋間做一小切口，能有效避免二次開胸的潛在損傷，減少出血量。同時，經第 5 肋間置入的腔鏡能高清轉播心室內實況，不但能滿足主刀醫生的精細操作，而且有利于發現小出血點，從而及時進行止血。Losenno 等[23]進行了一項回顧性研究，將 40 例行微創再次二尖瓣手術患者與 92 例行再次開胸二尖瓣手術患者進行比較，發現相比于再次開胸組，微創組的血液制品使用率降低（63% vs. 79%，P=0.04），住院時間縮短（8 d vs. 12 d，P=0.02）。而本研究 48 例患者中圍術期需要接受輸血治療的僅有 12 例（25.00%），血制品使用量少，術后胸腔引流管拔除時間為 4.00（3.10，5.20）d，也說明了全胸腔鏡入路在減少出血量和保護心內結構方面的優勢。
在插管選擇方面，本中心采用的是外周體外循環插管：經皮上腔靜脈插管聯合股靜脈插管進行負壓靜脈引流，股動脈插管逆行血液灌注。而接受再次手術治療的患者多為高齡人群，本研究 48 例患者的年齡為 53（44，66）歲。術前全程主動脈 CT 尤為重要，有利于篩選不適合行胸腔鏡再次手術患者，如外周血管粥樣硬化嚴重或重度狹窄、細小等患者。Losenno 等[23]通過動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素如動脈粥樣硬化、年齡>75 歲、既往卒中等，選擇股動脈或腋動脈進行動脈插管。在行股動脈插管時，我們認為需在超聲指導下先將導絲穿刺后送至胸主動脈，隨后在導絲引導下置入動脈管，動作應盡可能輕柔，避免粗暴動作導致動脈內膜損傷，避免逆行主動脈夾層的發生。對于一側插管困難或既往接受過股動靜脈穿刺插管的患者，則在可能的情況下應選擇對側股動靜脈，或在原插管位置的上方進行插管，以獲得足夠的血管面積進行插管引流或灌注。外周經皮上腔靜脈插管、股靜脈插管聯合心內負壓吸引減少回血量，對于保證干凈清晰的術野非常重要。
在建立外周體外循環后，先盡量嘗試分離主動脈，在可能的情況下阻斷主動脈后順行性灌注停跳液，在心臟停搏下進行手術，這有利于降低手術難度。本研究中有 15 例（31.25%）患者順利分離主動脈，于停跳下完成手術。對于嚴重粘連，無法順利分離行阻斷的患者，我們選擇在不停跳或心室顫動下完成心內操作。但這給術中心肌保護及心內操作提出了新的挑戰。心臟的持續跳動會在術者完成精細操作時帶來困難，尤其是拆除衰敗的生物瓣，此時控制心室率非常重要。相比機械瓣，生物瓣的瓣架長而大，在提吊舊瓣環分離生物瓣時應注意避免其瓣腳對左心室的損傷。此外，在縫合人工瓣膜時，為降低手術操作難度，可利用雙頭針依次將墊片置于二尖瓣瓣環左心室面，并于左心房面出針。至于心肌保護，不停跳或心室顫動下行心內操作時心肌始終能有血液供應，能有效避免主動脈阻斷與再開放后導致的缺血-再灌注損傷[24]。而 Romano 等[25]的一項研究表明，不停跳與停跳心臟手術一樣安全，同時有輸血量更少和通氣時間更短的優點。Hiraoka 等[26]在 2013 年報道了 10 例心室顫動下3D胸腔鏡輔助再次二尖瓣手術，他的早期經驗也證明于心室顫動下行胸腔鏡再次手術是再次開胸的有效替代方案。我們的研究結果也進一步證實了這一結論。
此外，對于不停跳下心臟手術的最大關注在于排氣管理，如果未能及時排出心內氣體，氣體極易通過升主動脈進入體循環造成空氣栓塞[27]。故而制定合適的排氣方案是預防圍術期卒中的關鍵。在我中心，常采取如下措施：（1）取頭低腳高的體位；（2）體外循環建立后，于升主動脈常規插入長灌注針保持主動負壓吸引排氣；（3）手術過程中保證胸腔中持續有 CO2 吹入以排出空氣；（4）由麻醉及體外循環師協作維持平均動脈壓 50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上使主動脈瓣關閉，避免空氣經此進入升主動脈。Ad 等[28]進行的一項傾向性評分匹配研究比較了心室顫動下微創入路二尖瓣手術與常規經正中開胸二尖瓣手術的圍術期卒中發生率，兩組間差異無統計學意義。本研究中全組圍術期無卒中發生，也證明了合適的排氣策略能有效避免圍術期卒中。
作為一項單中心回顧性研究，本研究仍存在固有的局限性，樣本量較少，加之手術由不同外科醫生完成，在患者術式選擇中手術醫師的偏好及經驗占主要，因而本研究的數據分析可能會因此產生一定程度的選擇偏倚，需要進一步開展研究。
綜上所述，對于需要再次二尖瓣手術患者，全胸腔鏡二尖瓣置換術為再次開胸的有效替代方案，有出血量少、恢復快、療效確切等優點，值得進一步開展推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅負責數據采集和初稿撰寫；劉健負責論文設計和全文審校；馬介旭、陳釗和張煜源負責文獻檢索和論文修改；譚桐、劉彥俊和吳宏祥負責數據整理與分析；黃煥雷、陳寄梅和莊建負責內容指導；郭惠明負責內容指導、論文設計和全文審校。
隨著初次二尖瓣手術后患者的生存時間延長，對再次二尖瓣手術的需求也越來越大，2002—2016 年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年 10% 的速度增長[1]。然而，再次心臟手術的圍術期風險較初次手術顯著增加[2]。再次二尖瓣手術常規采用正中開胸入路。隨著外科技術與器械的進一步發展，二尖瓣微創手術因其良好的圍術期效果和遠期生存率而成為主流[3-4]。
本中心已證明全胸腔鏡二尖瓣手術安全有效[5]。故自 2013 年以來，全胸腔鏡入路已成為初次二尖瓣手術的首選。隨著全胸腔鏡初次二尖瓣手術的成功開展，我們開始嘗試全胸腔鏡再次二尖瓣置換手術。盡管目前國內外有幾項研究[6-9]報道了其他微創小切口入路應用于再次瓣膜手術，但關于全胸腔鏡入路再次二尖瓣手術的文獻[10-11]報道有限，多為胸腔鏡輔助下再次房室瓣手術，且例數較少。本研究旨在報道我中心全胸腔鏡再次二尖瓣置換術的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性納入 2013—2019 年于廣東省人民醫院心外科行全胸腔鏡再次二尖瓣置換術（含同期行三尖瓣成形術）患者。納入標準：（1）經超聲心動圖明確存在重度二尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄或人工瓣膜故障；（2）患者既往接受過至少1次正中開胸下單純或聯合二尖瓣手術；（3）接受了全胸腔鏡再次二尖瓣置換術。排除標準：＜18歲患者。
1.2 手術操作
患者采取仰臥位，右側墊高約 30°，右上肢置于托手架，雙腔氣管插管，全身靜脈-吸入復合麻醉，常規放置經食管超聲探頭。于右胸第 4 肋間腋前線往鎖骨中線做一主操作孔（4～5 cm），第 5 肋間近腋后線做一腔鏡孔（1 cm）。全身肝素化后，在經食管超聲引導下經右股動、靜脈和右上腔靜脈插管（由麻醉師經右頸靜脈插管）建立外周體外循環。隨后經胸腔鏡探查胸腔，松解胸膜粘連，于膈神經前方 2 cm 縱行切開心包，仔細分離心包粘連。如可順利游離升主動脈，經腔鏡孔置入 Chitwood 阻斷鉗阻斷主動脈，經灌注針順行性灌注停跳液，待心肌停搏后經房間溝進入左心房暴露二尖瓣行心內操作。如心包粘連嚴重，主動脈游離困難，則于淺低體溫體外循環下不停跳或心室顫動行二尖瓣置換。對于不停跳或心室顫動下手術患者，在切開左房前，于升主動脈處縫一荷包后插入灌注針，經灌注針持續負壓主動排氣。若為再次瓣膜置換，取出原植入瓣膜并沖洗干凈后，沿瓣環縫合新的瓣膜，將縫線墊片置于左室面，于左房面出針，可降低操作難度及避免瓣周漏；見圖 1。在二尖瓣前瓣 12 點鐘方位，如觀察困難，可用喉鏡進一步明確縫針與墊片的位置，防止撕裂。術中持續吹入 CO2，以防空氣栓塞。同期手術：經食管超聲明確三尖瓣形態及功能，視情況決定是否同期行三尖瓣置換或成形術。
圖1
生物瓣衰敗患者行再次二尖瓣置換術
a：用尖刀沿原生物瓣瓣環切開，取出植入物；b：沿瓣環縫合新的瓣膜；*代表出針點
1.3 隨訪
首次隨訪時間為手術后 3 個月，后每年進行電話隨訪。隨訪內容主要為術后不良事件，尤其是死亡、人工瓣膜功能障礙、再次手術和卒中。隨訪截至2020 年 12 月 30 日。
1.4 統計學分析
通過軟件 R（version 4.0.2）進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數和百分比（%）描述。采用t檢驗分別比較術前與術后、術前與隨訪的超聲心動圖參數。采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析并繪制曲線圖。采用單因素及多因素 Cox 比例風險回歸分析術后死亡的風險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-088-01。所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入48例患者，其中男 19 例、女 29 例，中位年齡 53（44，66）歲。所有患者均接受過至少 1 次開胸二尖瓣手術，包括閉式二尖瓣交界分離術、二尖瓣修復與二尖瓣置換術等。歐洲心血管手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCORE Ⅱ）為 4.74%（2.58%，6.14%），距上次手術時間12.81（4.14，23.96）年。前次手術多為開胸下閉式二尖瓣交界分離術（18 例）與二尖瓣修復術（11 例）；見表 1。
表1
48 例患者基本臨床資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 手術結果
全組再次行二尖瓣置換術的原因為：瓣膜修復失敗 32 例（66.67%），生物瓣衰敗/撕裂 10 例（20.83%），機械瓣卡瓣/瓣周漏 5 例（10.42%），感染性心內膜炎 1 例（2.08%）。全組手術成功率 100.00%，無中轉開胸。全組術式多為單純二尖瓣置換術（25 例，52.08%）。其中分別有 15 例、10 例及 23 例于心臟停跳下、不停跳下和心室顫動下完成手術。總體手術時間（4.46±1.61）h，體外循環時間 169.00（110.00，208.00）min，其中停跳下手術患者主動脈阻斷時間為 30.00（0.00，63.00）min。選用的瓣膜多為 27 號機械瓣。35 例（72.92%）患者于術后 24 h 內拔除氣管，15 例（31.25%）患者于術后 24 h 內轉出 ICU。術后輸血率為 25.00%（12 例）。全組患者胸腔引流管留置時間為 4.00（3.10，5.20）d，術后 4 d 內引流量為 175.00（85.00，398.00）mL。住院死亡率為 6.25%（3/48），均為肺部感染持續進展導致感染性休克，難以脫機或行再次氣管插管，最后因多器官功能障礙綜合征死亡。術后并發癥發生率為 18.75%（9/48），包括 3 例再次開胸、3 例多器官功能障礙綜合征和2 例低心排血量綜合征等；見表 2。
表2
48 例患者手術相關資料［例（%）//M（P25，P75）］
相比術前，術后及隨訪的超聲心動圖中左心房內徑和左心室舒張末期內徑均減小，差異有統計學意義（P<0.05）；左心室收縮末期內徑和左心室射血分數稍減小，差異無統計學意義（P>0.05）。這提示患者術后血流動力學的改善可能有助于左心系統內徑的減小；見表 3。
表3
48例患者術前、術后及隨訪超聲心動圖結果比較（）
2.3 生存分析
全組患者隨訪率 84.10%，平均隨訪時間（45.33±24.66）個月。隨訪期間，共 1 例患者死亡（感染性休克），1 例再次手術（心臟移植），無腦卒中及惡性心律失常等并發癥。為了減小隨訪率及隨訪時間差異帶來的影響，采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析并繪制曲線。全組患者術后 1 年及 6 年生存率分別為 89.50%［95%CI（81.30%，98.70%）］和 82.90%［95%CI（71.50%，96.20%）］；見圖 2。
圖2
Kaplan-Meier 生存曲線
2.4 術后死亡的 Cox 回歸模型
對可能影響患者術后生存率的變量逐一進行單因素 Cox 回歸分析后，再將差異有統計學意義的變量（既往手術次數及年齡）納入多因素 Cox 回歸分析。結果顯示：年齡（>65 歲）是再次二尖瓣置換術后死亡的獨立危險因素，其死亡風險≤65歲患者人群的5.2倍；見表 4。既往二尖瓣手術次數雖然不是術后死亡的獨立危險因素，但隨著既往手術次數的增加，術后死亡的風險比隨之增加。
表4
術后死亡相關危險因素的多因素Cox回歸分析
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[12]。過去，大多數心臟外科醫生更傾向于采用再次開胸入路行再次手術。自 20 世紀 90 年代初以來，包括胸骨旁切口、胸骨上段小切口、右胸小切口、胸腔鏡輔助等各種微創入路的出現迅速引起了人們極大的興趣，成為正中開胸的有效替代入路。與正中開胸相比，微創入路具有機械通氣時間與 ICU 時間更短[13]、輸血需求更少[14]等優點。越來越多的心臟中心也常規開展微創入路心臟手術。在德國，接受微創二尖瓣手術的患者從 2004 年的 13.1% 增加至 2013 年的 45.2%[15]。而在我國，2019 年成人微創心臟手術總數達到 20 487 例，比 2018 年增加 5 360 例（35.5%）[16]。可見，微創化是心臟手術的大勢所趨。
隨著微創二尖瓣手術在許多心臟外科中心的開展，其適應證也逐漸包含再次二尖瓣手術。根據 2018 年 Daemen 等[17]進行的納入 6 項回顧性研究的Meta分析，相比再次開胸，右前外側小切口開胸入路微創再次二尖瓣手術的死亡率和因出血再次手術的發生率降低，住院時間縮短，卒中風險相當，是再次開胸的有效替代方案。而 2020 年 Monsefi 等[8]報道了 20 例于胸腔鏡輔助下行再次二尖瓣手術的患者，其住院死亡率為 5%，Kaplan-Meier 法估計 1 年和 2 年生存率為 95%。同時，他們發現對于部分高危患者，胸腔鏡輔助下再次二尖瓣手術也是安全有效的。而在我國，再次二尖瓣手術的主流手術方式仍為再次開胸。近年來微創再次二尖瓣手術的報道逐漸增多，包括右側乳緣下切口、右胸前外側小切口及胸腔鏡輔助右側小切口等[9, 18-19]。何維來等[20]報道了單中心 2009—2019 年逐步采用經右胸小切口、胸腔鏡輔助下或全胸腔鏡下實施的多種微創再次房室瓣手術共 32 例，證明微創術式具有包括減小創傷、減少心肌缺血-再灌注損傷、術后恢復快和并發癥少等優勢。李少珂等[11]報道了 29 例 3D 胸腔鏡下再次二尖瓣/三尖瓣手術，證明術后 1 年患者生活質量和心臟功能較常規手術無顯著區別。本研究分析了 48 例全胸腔鏡再次二尖瓣置換術的圍術期臨床療效與長期結局。全組住院死亡率（6.25%）與其他中心相當，術后 1 年及 6 年生存率分別為 89.50%［95%CI（81.30%，98.70%）］和 82.90%［95%CI（71.50%，96.20%）］，這證明全胸腔鏡再次二尖瓣置換術安全可行。
事實上，手術醫師對于開展已久的正中開胸入路更為熟悉，且相比全胸腔鏡，再次開胸的體外循環時間會顯著縮短。但二次開胸不可避免地會造成胸骨后大血管損傷（7%～9%），甚至損傷心臟[21-22]。這也使得手術醫生需要花費更多的時間用于止血。而全胸腔鏡再次二尖瓣置換術則是右側第 4 肋間做一小切口，能有效避免二次開胸的潛在損傷，減少出血量。同時，經第 5 肋間置入的腔鏡能高清轉播心室內實況，不但能滿足主刀醫生的精細操作，而且有利于發現小出血點，從而及時進行止血。Losenno 等[23]進行了一項回顧性研究，將 40 例行微創再次二尖瓣手術患者與 92 例行再次開胸二尖瓣手術患者進行比較，發現相比于再次開胸組，微創組的血液制品使用率降低（63% vs. 79%，P=0.04），住院時間縮短（8 d vs. 12 d，P=0.02）。而本研究 48 例患者中圍術期需要接受輸血治療的僅有 12 例（25.00%），血制品使用量少，術后胸腔引流管拔除時間為 4.00（3.10，5.20）d，也說明了全胸腔鏡入路在減少出血量和保護心內結構方面的優勢。
在插管選擇方面，本中心采用的是外周體外循環插管：經皮上腔靜脈插管聯合股靜脈插管進行負壓靜脈引流，股動脈插管逆行血液灌注。而接受再次手術治療的患者多為高齡人群，本研究 48 例患者的年齡為 53（44，66）歲。術前全程主動脈 CT 尤為重要，有利于篩選不適合行胸腔鏡再次手術患者，如外周血管粥樣硬化嚴重或重度狹窄、細小等患者。Losenno 等[23]通過動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素如動脈粥樣硬化、年齡>75 歲、既往卒中等，選擇股動脈或腋動脈進行動脈插管。在行股動脈插管時，我們認為需在超聲指導下先將導絲穿刺后送至胸主動脈，隨后在導絲引導下置入動脈管，動作應盡可能輕柔，避免粗暴動作導致動脈內膜損傷，避免逆行主動脈夾層的發生。對于一側插管困難或既往接受過股動靜脈穿刺插管的患者，則在可能的情況下應選擇對側股動靜脈，或在原插管位置的上方進行插管，以獲得足夠的血管面積進行插管引流或灌注。外周經皮上腔靜脈插管、股靜脈插管聯合心內負壓吸引減少回血量，對于保證干凈清晰的術野非常重要。
在建立外周體外循環后，先盡量嘗試分離主動脈，在可能的情況下阻斷主動脈后順行性灌注停跳液，在心臟停搏下進行手術，這有利于降低手術難度。本研究中有 15 例（31.25%）患者順利分離主動脈，于停跳下完成手術。對于嚴重粘連，無法順利分離行阻斷的患者，我們選擇在不停跳或心室顫動下完成心內操作。但這給術中心肌保護及心內操作提出了新的挑戰。心臟的持續跳動會在術者完成精細操作時帶來困難，尤其是拆除衰敗的生物瓣，此時控制心室率非常重要。相比機械瓣，生物瓣的瓣架長而大，在提吊舊瓣環分離生物瓣時應注意避免其瓣腳對左心室的損傷。此外，在縫合人工瓣膜時，為降低手術操作難度，可利用雙頭針依次將墊片置于二尖瓣瓣環左心室面，并于左心房面出針。至于心肌保護，不停跳或心室顫動下行心內操作時心肌始終能有血液供應，能有效避免主動脈阻斷與再開放后導致的缺血-再灌注損傷[24]。而 Romano 等[25]的一項研究表明，不停跳與停跳心臟手術一樣安全，同時有輸血量更少和通氣時間更短的優點。Hiraoka 等[26]在 2013 年報道了 10 例心室顫動下3D胸腔鏡輔助再次二尖瓣手術，他的早期經驗也證明于心室顫動下行胸腔鏡再次手術是再次開胸的有效替代方案。我們的研究結果也進一步證實了這一結論。
此外，對于不停跳下心臟手術的最大關注在于排氣管理，如果未能及時排出心內氣體，氣體極易通過升主動脈進入體循環造成空氣栓塞[27]。故而制定合適的排氣方案是預防圍術期卒中的關鍵。在我中心，常采取如下措施：（1）取頭低腳高的體位；（2）體外循環建立后，于升主動脈常規插入長灌注針保持主動負壓吸引排氣；（3）手術過程中保證胸腔中持續有 CO2 吹入以排出空氣；（4）由麻醉及體外循環師協作維持平均動脈壓 50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上使主動脈瓣關閉，避免空氣經此進入升主動脈。Ad 等[28]進行的一項傾向性評分匹配研究比較了心室顫動下微創入路二尖瓣手術與常規經正中開胸二尖瓣手術的圍術期卒中發生率，兩組間差異無統計學意義。本研究中全組圍術期無卒中發生，也證明了合適的排氣策略能有效避免圍術期卒中。
作為一項單中心回顧性研究，本研究仍存在固有的局限性，樣本量較少，加之手術由不同外科醫生完成，在患者術式選擇中手術醫師的偏好及經驗占主要，因而本研究的數據分析可能會因此產生一定程度的選擇偏倚，需要進一步開展研究。
綜上所述，對于需要再次二尖瓣手術患者，全胸腔鏡二尖瓣置換術為再次開胸的有效替代方案，有出血量少、恢復快、療效確切等優點，值得進一步開展推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅負責數據采集和初稿撰寫；劉健負責論文設計和全文審校；馬介旭、陳釗和張煜源負責文獻檢索和論文修改；譚桐、劉彥俊和吳宏祥負責數據整理與分析；黃煥雷、陳寄梅和莊建負責內容指導；郭惠明負責內容指導、論文設計和全文審校。
