本文報道了3例在東部戰區總醫院接受新輔助免疫治療聯合體部立體定向放療的Ⅲ/N2期非小細胞肺癌患者的臨床結局，其中男2例、女1例，平均年齡65.7歲。患者在接受體部立體定向放療1周后接受了2劑程序性細胞死亡蛋白-1抑制劑特瑞普利單抗治療，并計劃在第2次給藥后4～6周進行手術。1例患者達到完全病理學緩解，1例患者達到主要病理學緩解，1例患者殘留20%腫瘤，未達到主要病理學緩解。特瑞普利單抗聯合體部立體定向放療作為新輔助治療副作用少，且治療沒有造成手術延誤。
引用本文： 王振, 顧浩宇, 羅靜, 朱熙煦, 宋勇, 申翼, 強勇. 新輔助免疫治療聯合體部立體定向放療Ⅲ/N2期非小細胞肺癌三例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1210-1216. doi: 10.7507/1007-4848.202210022 復制
Ⅲ期可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者5年生存率為13%～36%，且大多數患者有術后腫瘤復發[1]。在接受包括手術在內的多模式治療的Ⅲ期NSCLC患者中，很少有報告>5年長期生存結果的患者。圍手術期以鉑為基礎的新輔助化療的生存率僅比單純手術高5%，且發生三級或更高毒副作用的概率>60%[2]。同時，在新輔助化療中聯合放療并不能提高Ⅲ/N2期NSCLC患者無事件生存率或總生存率[3]。因此，新輔助治療方案一直是臨床醫生研究的重點。
目前，程序性細胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制劑為肺癌患者的治療提供了重要選擇。對于Ⅲ期不能切除的NSCLC且放化療后無進展的患者，這些抗體可以激活抗腫瘤免疫，導致腫瘤縮小，提高存活率[4-5]。在新輔助治療方面，Forde等[6]在納入22例早期NSCLC患者的研究中首次報道了新輔助納武單抗的安全性和有效性，術后主要病理學緩解（major pathologic response，MPR）率為45%，高于傳統新輔助化療（20%～30%）。
本研究報道3例Ⅲ期NSCLC患者在東部戰區總醫院接受新輔助免疫療法聯合體部立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和手術治療的結果。患者在第1周接受SBRT，然后每3周靜脈注射兩劑特瑞普利單抗（PD-1抑制劑，240 mg），計劃在第2次注射后大約4～6周進行手術，后特瑞普利單抗維持性治療1年。主要終點是安全性和可行性，次要終點是病理學緩解率。
臨床資料 患者1，男，68歲，主訴咳嗽、咳血痰，2020年6月于我院接受治療。有吸煙史（50包年），無明顯其他病史。CT引導下經皮肺穿刺活檢顯示原發灶為低分化腺癌（圖1a）。免疫組織化學（組化）結果顯示：TTF-1表達（3+），NapsinA陽性（1+），P40陰性，Ki-67指數20%，80%的癌細胞有PD-1配體（PD-1 ligand，PD-L1）表達（圖1b），未見ALK和ROS-1表達。
圖1
患者1的病理學檢測
a：治療前腫瘤活檢的蘇木精-伊紅染色顯示浸潤性腺癌，低分化，腺泡實性亞型；b：程序性細胞死亡蛋白-1配體高表達，腫瘤細胞陽性比例評分約80%；c～d：分別為左側上肺病變區和肺門淋巴結術后病理，廣泛纖維化壞死，無存活癌細胞殘留
下一代測序（next generation sequencing，NGS）技術沒有發現任何酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）靶向突變和高腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB，18.46 Muts/Mb）。根據脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描結合CT（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET/CT）（圖2a）和增強腦部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），TNM分期（第8版）為cT3cN2bcM0期，與cⅢB分期一致。T3分期是基于腫瘤大小（6.7 cm），N2分期是基于4L和5區縱隔淋巴結的高代謝增大，但沒有細胞和組織學證實。
圖2
患者1的放射學檢查
a：正電子發射計算機斷層掃描基線顯示左上肺葉肺門附近有一腫塊，大小約6.7 cm×4.2 cm，最大標準攝取值為17.7；b：治療前胸部CT掃描；c：治療后胸部CT掃描，左上肺病變縮小，放射學評估為腫瘤部分緩解
患者在第1周接受SBRT（50 Gy/5f），隨后接受兩周期特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）。劑量當量采用線性二次模型估計，并假設a/b=10 Gy for the tumor。生物等效劑量為100 Gy。兩周期特瑞普利單抗治療后CT掃描，療效評估為腫瘤部分緩解，左肺腫塊顯著減小（圖2b～c）。此外，完善顱腦MRI排除腦轉移。于2020年9月，即結束特瑞普利單抗治療4周后，行開胸左上肺癌根治切除、左下肺動脈袖狀成形、淋巴結清掃術（分別清掃4L、5、6、7、9、10、11、12、13、14組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。
切除的肺和淋巴結組織學分析顯示，除肺壞死和纖維化外，并未發現殘留的腫瘤細胞（圖1c～d）。根據病理學TNM分期（第8版）為ypT0ypN0期（R0切除）。術后繼續特瑞普利單抗輔助治療。2021年3月，即手術切除6個月后，患者仍處于完全緩解狀態，但出現了2級放射性肺纖維化和2級免疫相關瘙癢。
患者2，男，63歲，主訴左側胸痛，2020年6月于我院接受治療。有吸煙史（40包年），無明顯其他病史。CT引導下經皮肺穿刺術活檢顯示原發灶為低分化腺癌（圖3a）。免疫組化顯示：TTF-1表達（2+），NapsinA陽性（2+），CKpan陽性（3+），Ki-67指數30%，PD-L1陰性（圖3b），少量CD4＋T細胞和CD8＋T細胞浸潤（圖3c～d）。
圖3
患者2的病理學檢測
a：治療前腫瘤活檢病理顯示低分化腺癌；b：程序性細胞死亡蛋白-1配體陰性（腫瘤細胞陽性比例評分0）；c：少量CD4+T細胞浸潤（CD4+T細胞在熱點區約占5%）；d：少量CD8+T細胞浸潤（CD8+T細胞在熱點區約占10%）；e：術后病理顯示低分化浸潤性腺癌；f：術后免疫組化顯示程序性細胞死亡蛋白-1配體陰性（腫瘤細胞陽性比例評分1%）；g～h：分別為術后CD4＋T細胞和CD8＋T細胞浸潤，分別占熱點區約10%和15%，此外還可見大片的壞死斑塊、組織細胞反應和膽固醇晶體沉積
基因檢測提示：EGFR、ROS1、HER2、NRAS、BRAF、PIK3CA、KRAS和ALK試驗均為陰性。基于增強CT和腦MRI的TNM分期（第8版）為cT3cN2a2cM0期，與cⅢB疾病分期一致。CT顯示左下葉有2個相鄰的病灶，其直徑分別為4.0 cm和2.7 cm。隆突下淋巴結短徑1.0 cm。
該患者還接受了左下肺病變的SBRT（50 Gy/5f）和兩周期的特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）治療。兩周期的特瑞普利單抗治療后，CT掃描顯示輕微反應：左下肺病變縮小29%（圖4）。
圖4
患者2的放射學檢查
a～b：新輔助治療前胸部CT顯示左肺下葉兩個相鄰病變；c～d：新輔助治療后胸部CT顯示病變收縮29%
術前完善顱腦MRI檢查排除腦轉移。于2020年9月即第2次給藥后4周，行胸腔鏡下左下肺葉切除術和淋巴結清掃術（清掃第5～6，7～9，10～14組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。
術后肺和淋巴結標本中可見浸潤性腺癌，并伴有大量壞死細胞（圖3e）。PD-L1的表達水平也增加（圖3f）。對所有病變的綜合評價顯示腫瘤殘留占20%。CD4+T細胞和CD8+T細胞的數量明顯增加（圖3g～h）。因此，病理TNM分期為ypT3ypN2期（R0切除）。術后繼續特瑞普利單抗維持治療。手術切除5個月后，患者共計接受6個周期的免疫維持治療，并且沒有觀察到不良反應。
患者3，女，66歲，2020年5月于我院接受治療。該患者有腦梗死、高血壓和糖尿病，并長期口服抗凝藥物，無吸煙史。CT引導下經皮肺穿刺術活檢的組織學分析顯示原發灶為肺腺癌（圖5a）。免疫組化顯示：TTF-1表達（+），NapsinA陰性（?），Ki-67指數10%，PD-L1在10%的癌細胞中表達。NGS未發現任何TKI靶向突變，酪氨酸激酶受體2陽性。根據FDG-PET/CT和增強MRI，TNM分期為cT2acN2a2cM0期，與cⅢA疾病分期一致。左上葉病變大小為32 mm，最大標準攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）為9.35。肺門和縱隔6區（腹主動脈弓旁）轉移淋巴結的SUVmax分別為8.1和8.8（圖5b～c）。
圖5
患者3的病理學和放射學檢查
a：治療前腫瘤活檢的蘇木精-伊紅染色顯示浸潤性腺癌；b：左上肺葉后段可見圓形腫塊，大小約32 mm×27 mm，最大標準攝取值為9.35；c：左肺門、縱隔6區可見多發腫大淋巴結，最大標準攝取值分別為8.1和8.8；d：治療后肺門淋巴結無殘留活癌細胞
由于急性腦梗死，手術無法進行。因此，患者選擇先接受新輔助治療，然后根據情況進行手術。左下肺病灶采用SBRT（50 Gy/5f）聯合兩周期的特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）治療。兩周期的特瑞普利單抗治療后CT掃描顯示輕微反應：左肺腫塊減少20%。腦部MRI排除腦轉移瘤。然而腦梗死再次發生，所以首先對腦梗死進行短暫治療后，特瑞普利單抗治療于2020年9月1日和24日實施。
患者于2020年12月1日行開胸左上肺葉切除和淋巴結清掃術（清掃5～6，7，9，10，11，12組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。術后病理顯示病變內輕度腺體發育不良，浸潤性腺癌。可見間質增生、變性、壞死，并有大量慢性炎癥細胞和組織細胞浸潤。縱隔和肺門淋巴結均為陰性（圖5d）。綜合評價，殘留腫瘤細胞占1%，達到MPR。因此，病理TNM分期（第8版）為ypT3ypN0期（R0切除）。術后出現胸痛（數字疼痛評分5分），并在術后1個月逐漸好轉。目前患者正在接受4個周期的免疫維持治療，未觀察到3級及以上不良反應。
本研究經東部戰區總醫院倫理委員會審核批準（2019NZKY-025-01），患者和參與者都提供了書面知情同意書。
討論 本研究3例患者中，1例完全病理學緩解，1例MPR，1例殘留20%腫瘤。沒有因毒副作用而延遲手術，也沒有嚴重圍手術期并發癥和3級及以上肺炎發生。我們的結果與其他關于新輔助免疫治療的研究[6-7]相似。放射學和病理學上的緩解是不同的，持續性腫瘤腫塊并不代表殘留的活動性癌癥。
在化療時代，新輔助化療聯合放療并不能改善Ⅲ/N2期NSCLC的MPR率、無事件率和總體生存率，可能的原因是常規放療劑量不足、手術間期時間長[3]。SBRT是一種精確的放療模型，可以顯著增加輻射劑量，同時減少對正常組織的損傷，在治療肺癌和誘導抗腫瘤免疫反應方面療效良好且優于常規放療[8-11]。新輔助SBRT被證實耐受性良好、安全，早期NSCLC在SBRT治療后MPR率為60%[12]。但對于Ⅲ/N2期NSCLC，需要與更有效的系統治療相結合。免疫檢查點抑制劑的出現為NSCLC的治療帶來了新希望。與新輔助化療相比，新輔助抗PD-1或抗PD-L1單藥治療早期NSCLC的MPR率更高[6,13-14]。放療通過釋放新抗原誘導免疫原性細胞死亡，上調主要組織相容性復合體Ⅰ類表達和腫瘤浸潤性免疫細胞來增強免疫應答[15-18]。在Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中進行的新輔助德瓦魯（durvalumab）單抗聯合或不聯合SBRT的隨機2期試驗[19]結果顯示，durvalumab單抗聯合SBRT（8 Gy×3組分）與高MPR率有關（53.3% vs. 6.7%，P<0.0001）。與本研究的一個不同之處是，50 Gy/5次的照射劑量相當于100 Gy/次的照射劑量，遠高于8 Gy/3次的照射劑量（43.2 Gy）。雖然沒有發生3級以上毒性反應，但是否需要如此高的放射劑量值得商榷。
對于不能切除的局部晚期NSCLC，標準胸部照射范圍包括肺部病灶和腫瘤相關引流淋巴結（draining lymph node，DLN）。與此相反，在我們的研究中，對肺部病灶進行了SBRT，DLN未受到照射。主要考慮因素如下：（1）DLN是樹突狀細胞激活抗原特異性CD8+T細胞的主要部位[20]；（2）大劑量照射肺部病變和轉移的淋巴結并不能給患者帶來生存獲益，免疫系統的高劑量輻射與第三階段NSCLC最終治療后的腫瘤進展和死亡相關[21-22]；（3）臨床前研究[23]表明，DLN的照射通過改變趨化因子的表達和CD8+T細胞的轉運來抑制適應性免疫反應，所以當SBRT與免疫治療相結合時，把DLN的放射區域排除是值得考慮的；（4）場外效率由常規放療的10%提高到SBRT聯合免疫治療的38%[24]。對肺部病變進行SBRT治療，不僅降低了手術難度，而且減少了放療對淋巴結的損傷。本研究的3例患者中，患者1和患者3在新輔助治療前通過PET/CT檢查證實有淋巴結轉移。新輔助治療后，術中采集淋巴結標本未發現癌細胞。上述結果表明，即使淋巴結轉移沒有接受放療，也可以獲得良好的控制，這可能是免疫治療和SBRT引起的非局部性效應導致的。
與PD-L1陽性患者相比，SBRT聯合免疫檢查點抑制劑對PD-L1陰性患者的生存預后改善更明顯。Theelen等[25]的一項Ⅱ期臨床研究中，對晚期NSCLC患者的單個腫瘤病變進行了SBRT，后采用派姆單抗治療。亞組分析表明，PD-L1陰性腫瘤患者的無進展生存期和總生存期顯著延長，這表明放療可能改變PD-L1陰性腫瘤的微環境，從而促進派姆單抗的作用。本研究中，患者2在治療前PD-L1陰性。術后標本與細針抽吸標本相比，CD4+T細胞和CD8+T細胞計數升高。雖然患者1的PD-L1表達為80%，但將術前穿刺活檢和術后標本進行比較，CD4+T細胞和CD8+T細胞并沒有增加。未來需進一步評估PD-L1表達對治療前后CD4+T細胞和CD8+T細胞的影響。
盡管SBRT聯合PD-1抑制劑臨床療效較好，但聯合用藥可能引起重疊損傷，導致致死性重組相關免疫反應發生率高于單藥治療[26]。本研究發現特瑞普利單抗聯合SBRT作為新輔助治療幾乎無副作用，該治療沒有導致手術延遲。但本研究僅在3例患者中進行了新輔助免疫治療聯合SBRT治療，且隨訪期較短。由于數據有限，未來需要更大規模的研究證實該方案的安全性和長期有效性。目前，評估新輔助免疫療法聯合放療的前瞻性研究（NCT03237377、NCT0290495、NCT03217071和NCT02904954）在進行中，結果尚待公布。本中心也注冊了類似的研究（ChiCTR2000029277）。這些研究需要長期隨訪，以確定新輔助免疫治療聯合放療的安全性、長期療效、照射范圍和劑量。
利益沖突：無。
作者貢獻：王振、宋勇、申翼、強勇負責論文設計；王振、羅靜、強勇負責數據整理與分析；王振、顧浩宇、羅靜負責論文初稿撰寫；朱熙煦、宋勇、申翼、強勇負責論文審閱和修改。
Ⅲ期可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者5年生存率為13%～36%，且大多數患者有術后腫瘤復發[1]。在接受包括手術在內的多模式治療的Ⅲ期NSCLC患者中，很少有報告>5年長期生存結果的患者。圍手術期以鉑為基礎的新輔助化療的生存率僅比單純手術高5%，且發生三級或更高毒副作用的概率>60%[2]。同時，在新輔助化療中聯合放療并不能提高Ⅲ/N2期NSCLC患者無事件生存率或總生存率[3]。因此，新輔助治療方案一直是臨床醫生研究的重點。
目前，程序性細胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制劑為肺癌患者的治療提供了重要選擇。對于Ⅲ期不能切除的NSCLC且放化療后無進展的患者，這些抗體可以激活抗腫瘤免疫，導致腫瘤縮小，提高存活率[4-5]。在新輔助治療方面，Forde等[6]在納入22例早期NSCLC患者的研究中首次報道了新輔助納武單抗的安全性和有效性，術后主要病理學緩解（major pathologic response，MPR）率為45%，高于傳統新輔助化療（20%～30%）。
本研究報道3例Ⅲ期NSCLC患者在東部戰區總醫院接受新輔助免疫療法聯合體部立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和手術治療的結果。患者在第1周接受SBRT，然后每3周靜脈注射兩劑特瑞普利單抗（PD-1抑制劑，240 mg），計劃在第2次注射后大約4～6周進行手術，后特瑞普利單抗維持性治療1年。主要終點是安全性和可行性，次要終點是病理學緩解率。
臨床資料 患者1，男，68歲，主訴咳嗽、咳血痰，2020年6月于我院接受治療。有吸煙史（50包年），無明顯其他病史。CT引導下經皮肺穿刺活檢顯示原發灶為低分化腺癌（圖1a）。免疫組織化學（組化）結果顯示：TTF-1表達（3+），NapsinA陽性（1+），P40陰性，Ki-67指數20%，80%的癌細胞有PD-1配體（PD-1 ligand，PD-L1）表達（圖1b），未見ALK和ROS-1表達。
圖1
患者1的病理學檢測
a：治療前腫瘤活檢的蘇木精-伊紅染色顯示浸潤性腺癌，低分化，腺泡實性亞型；b：程序性細胞死亡蛋白-1配體高表達，腫瘤細胞陽性比例評分約80%；c～d：分別為左側上肺病變區和肺門淋巴結術后病理，廣泛纖維化壞死，無存活癌細胞殘留
下一代測序（next generation sequencing，NGS）技術沒有發現任何酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）靶向突變和高腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB，18.46 Muts/Mb）。根據脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描結合CT（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET/CT）（圖2a）和增強腦部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），TNM分期（第8版）為cT3cN2bcM0期，與cⅢB分期一致。T3分期是基于腫瘤大小（6.7 cm），N2分期是基于4L和5區縱隔淋巴結的高代謝增大，但沒有細胞和組織學證實。
圖2
患者1的放射學檢查
a：正電子發射計算機斷層掃描基線顯示左上肺葉肺門附近有一腫塊，大小約6.7 cm×4.2 cm，最大標準攝取值為17.7；b：治療前胸部CT掃描；c：治療后胸部CT掃描，左上肺病變縮小，放射學評估為腫瘤部分緩解
患者在第1周接受SBRT（50 Gy/5f），隨后接受兩周期特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）。劑量當量采用線性二次模型估計，并假設a/b=10 Gy for the tumor。生物等效劑量為100 Gy。兩周期特瑞普利單抗治療后CT掃描，療效評估為腫瘤部分緩解，左肺腫塊顯著減小（圖2b～c）。此外，完善顱腦MRI排除腦轉移。于2020年9月，即結束特瑞普利單抗治療4周后，行開胸左上肺癌根治切除、左下肺動脈袖狀成形、淋巴結清掃術（分別清掃4L、5、6、7、9、10、11、12、13、14組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。
切除的肺和淋巴結組織學分析顯示，除肺壞死和纖維化外，并未發現殘留的腫瘤細胞（圖1c～d）。根據病理學TNM分期（第8版）為ypT0ypN0期（R0切除）。術后繼續特瑞普利單抗輔助治療。2021年3月，即手術切除6個月后，患者仍處于完全緩解狀態，但出現了2級放射性肺纖維化和2級免疫相關瘙癢。
患者2，男，63歲，主訴左側胸痛，2020年6月于我院接受治療。有吸煙史（40包年），無明顯其他病史。CT引導下經皮肺穿刺術活檢顯示原發灶為低分化腺癌（圖3a）。免疫組化顯示：TTF-1表達（2+），NapsinA陽性（2+），CKpan陽性（3+），Ki-67指數30%，PD-L1陰性（圖3b），少量CD4＋T細胞和CD8＋T細胞浸潤（圖3c～d）。
圖3
患者2的病理學檢測
a：治療前腫瘤活檢病理顯示低分化腺癌；b：程序性細胞死亡蛋白-1配體陰性（腫瘤細胞陽性比例評分0）；c：少量CD4+T細胞浸潤（CD4+T細胞在熱點區約占5%）；d：少量CD8+T細胞浸潤（CD8+T細胞在熱點區約占10%）；e：術后病理顯示低分化浸潤性腺癌；f：術后免疫組化顯示程序性細胞死亡蛋白-1配體陰性（腫瘤細胞陽性比例評分1%）；g～h：分別為術后CD4＋T細胞和CD8＋T細胞浸潤，分別占熱點區約10%和15%，此外還可見大片的壞死斑塊、組織細胞反應和膽固醇晶體沉積
基因檢測提示：EGFR、ROS1、HER2、NRAS、BRAF、PIK3CA、KRAS和ALK試驗均為陰性。基于增強CT和腦MRI的TNM分期（第8版）為cT3cN2a2cM0期，與cⅢB疾病分期一致。CT顯示左下葉有2個相鄰的病灶，其直徑分別為4.0 cm和2.7 cm。隆突下淋巴結短徑1.0 cm。
該患者還接受了左下肺病變的SBRT（50 Gy/5f）和兩周期的特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）治療。兩周期的特瑞普利單抗治療后，CT掃描顯示輕微反應：左下肺病變縮小29%（圖4）。
圖4
患者2的放射學檢查
a～b：新輔助治療前胸部CT顯示左肺下葉兩個相鄰病變；c～d：新輔助治療后胸部CT顯示病變收縮29%
術前完善顱腦MRI檢查排除腦轉移。于2020年9月即第2次給藥后4周，行胸腔鏡下左下肺葉切除術和淋巴結清掃術（清掃第5～6，7～9，10～14組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。
術后肺和淋巴結標本中可見浸潤性腺癌，并伴有大量壞死細胞（圖3e）。PD-L1的表達水平也增加（圖3f）。對所有病變的綜合評價顯示腫瘤殘留占20%。CD4+T細胞和CD8+T細胞的數量明顯增加（圖3g～h）。因此，病理TNM分期為ypT3ypN2期（R0切除）。術后繼續特瑞普利單抗維持治療。手術切除5個月后，患者共計接受6個周期的免疫維持治療，并且沒有觀察到不良反應。
患者3，女，66歲，2020年5月于我院接受治療。該患者有腦梗死、高血壓和糖尿病，并長期口服抗凝藥物，無吸煙史。CT引導下經皮肺穿刺術活檢的組織學分析顯示原發灶為肺腺癌（圖5a）。免疫組化顯示：TTF-1表達（+），NapsinA陰性（?），Ki-67指數10%，PD-L1在10%的癌細胞中表達。NGS未發現任何TKI靶向突變，酪氨酸激酶受體2陽性。根據FDG-PET/CT和增強MRI，TNM分期為cT2acN2a2cM0期，與cⅢA疾病分期一致。左上葉病變大小為32 mm，最大標準攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）為9.35。肺門和縱隔6區（腹主動脈弓旁）轉移淋巴結的SUVmax分別為8.1和8.8（圖5b～c）。
圖5
患者3的病理學和放射學檢查
a：治療前腫瘤活檢的蘇木精-伊紅染色顯示浸潤性腺癌；b：左上肺葉后段可見圓形腫塊，大小約32 mm×27 mm，最大標準攝取值為9.35；c：左肺門、縱隔6區可見多發腫大淋巴結，最大標準攝取值分別為8.1和8.8；d：治療后肺門淋巴結無殘留活癌細胞
由于急性腦梗死，手術無法進行。因此，患者選擇先接受新輔助治療，然后根據情況進行手術。左下肺病灶采用SBRT（50 Gy/5f）聯合兩周期的特瑞普利單抗（240 mg，每3周1次）治療。兩周期的特瑞普利單抗治療后CT掃描顯示輕微反應：左肺腫塊減少20%。腦部MRI排除腦轉移瘤。然而腦梗死再次發生，所以首先對腦梗死進行短暫治療后，特瑞普利單抗治療于2020年9月1日和24日實施。
患者于2020年12月1日行開胸左上肺葉切除和淋巴結清掃術（清掃5～6，7，9，10，11，12組淋巴結），切緣完整，未見癌細胞累及。術后病理顯示病變內輕度腺體發育不良，浸潤性腺癌。可見間質增生、變性、壞死，并有大量慢性炎癥細胞和組織細胞浸潤。縱隔和肺門淋巴結均為陰性（圖5d）。綜合評價，殘留腫瘤細胞占1%，達到MPR。因此，病理TNM分期（第8版）為ypT3ypN0期（R0切除）。術后出現胸痛（數字疼痛評分5分），并在術后1個月逐漸好轉。目前患者正在接受4個周期的免疫維持治療，未觀察到3級及以上不良反應。
本研究經東部戰區總醫院倫理委員會審核批準（2019NZKY-025-01），患者和參與者都提供了書面知情同意書。
討論 本研究3例患者中，1例完全病理學緩解，1例MPR，1例殘留20%腫瘤。沒有因毒副作用而延遲手術，也沒有嚴重圍手術期并發癥和3級及以上肺炎發生。我們的結果與其他關于新輔助免疫治療的研究[6-7]相似。放射學和病理學上的緩解是不同的，持續性腫瘤腫塊并不代表殘留的活動性癌癥。
在化療時代，新輔助化療聯合放療并不能改善Ⅲ/N2期NSCLC的MPR率、無事件率和總體生存率，可能的原因是常規放療劑量不足、手術間期時間長[3]。SBRT是一種精確的放療模型，可以顯著增加輻射劑量，同時減少對正常組織的損傷，在治療肺癌和誘導抗腫瘤免疫反應方面療效良好且優于常規放療[8-11]。新輔助SBRT被證實耐受性良好、安全，早期NSCLC在SBRT治療后MPR率為60%[12]。但對于Ⅲ/N2期NSCLC，需要與更有效的系統治療相結合。免疫檢查點抑制劑的出現為NSCLC的治療帶來了新希望。與新輔助化療相比，新輔助抗PD-1或抗PD-L1單藥治療早期NSCLC的MPR率更高[6,13-14]。放療通過釋放新抗原誘導免疫原性細胞死亡，上調主要組織相容性復合體Ⅰ類表達和腫瘤浸潤性免疫細胞來增強免疫應答[15-18]。在Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中進行的新輔助德瓦魯（durvalumab）單抗聯合或不聯合SBRT的隨機2期試驗[19]結果顯示，durvalumab單抗聯合SBRT（8 Gy×3組分）與高MPR率有關（53.3% vs. 6.7%，P<0.0001）。與本研究的一個不同之處是，50 Gy/5次的照射劑量相當于100 Gy/次的照射劑量，遠高于8 Gy/3次的照射劑量（43.2 Gy）。雖然沒有發生3級以上毒性反應，但是否需要如此高的放射劑量值得商榷。
對于不能切除的局部晚期NSCLC，標準胸部照射范圍包括肺部病灶和腫瘤相關引流淋巴結（draining lymph node，DLN）。與此相反，在我們的研究中，對肺部病灶進行了SBRT，DLN未受到照射。主要考慮因素如下：（1）DLN是樹突狀細胞激活抗原特異性CD8+T細胞的主要部位[20]；（2）大劑量照射肺部病變和轉移的淋巴結并不能給患者帶來生存獲益，免疫系統的高劑量輻射與第三階段NSCLC最終治療后的腫瘤進展和死亡相關[21-22]；（3）臨床前研究[23]表明，DLN的照射通過改變趨化因子的表達和CD8+T細胞的轉運來抑制適應性免疫反應，所以當SBRT與免疫治療相結合時，把DLN的放射區域排除是值得考慮的；（4）場外效率由常規放療的10%提高到SBRT聯合免疫治療的38%[24]。對肺部病變進行SBRT治療，不僅降低了手術難度，而且減少了放療對淋巴結的損傷。本研究的3例患者中，患者1和患者3在新輔助治療前通過PET/CT檢查證實有淋巴結轉移。新輔助治療后，術中采集淋巴結標本未發現癌細胞。上述結果表明，即使淋巴結轉移沒有接受放療，也可以獲得良好的控制，這可能是免疫治療和SBRT引起的非局部性效應導致的。
與PD-L1陽性患者相比，SBRT聯合免疫檢查點抑制劑對PD-L1陰性患者的生存預后改善更明顯。Theelen等[25]的一項Ⅱ期臨床研究中，對晚期NSCLC患者的單個腫瘤病變進行了SBRT，后采用派姆單抗治療。亞組分析表明，PD-L1陰性腫瘤患者的無進展生存期和總生存期顯著延長，這表明放療可能改變PD-L1陰性腫瘤的微環境，從而促進派姆單抗的作用。本研究中，患者2在治療前PD-L1陰性。術后標本與細針抽吸標本相比，CD4+T細胞和CD8+T細胞計數升高。雖然患者1的PD-L1表達為80%，但將術前穿刺活檢和術后標本進行比較，CD4+T細胞和CD8+T細胞并沒有增加。未來需進一步評估PD-L1表達對治療前后CD4+T細胞和CD8+T細胞的影響。
盡管SBRT聯合PD-1抑制劑臨床療效較好，但聯合用藥可能引起重疊損傷，導致致死性重組相關免疫反應發生率高于單藥治療[26]。本研究發現特瑞普利單抗聯合SBRT作為新輔助治療幾乎無副作用，該治療沒有導致手術延遲。但本研究僅在3例患者中進行了新輔助免疫治療聯合SBRT治療，且隨訪期較短。由于數據有限，未來需要更大規模的研究證實該方案的安全性和長期有效性。目前，評估新輔助免疫療法聯合放療的前瞻性研究（NCT03237377、NCT0290495、NCT03217071和NCT02904954）在進行中，結果尚待公布。本中心也注冊了類似的研究（ChiCTR2000029277）。這些研究需要長期隨訪，以確定新輔助免疫治療聯合放療的安全性、長期療效、照射范圍和劑量。
利益沖突：無。
作者貢獻：王振、宋勇、申翼、強勇負責論文設計；王振、羅靜、強勇負責數據整理與分析；王振、顧浩宇、羅靜負責論文初稿撰寫；朱熙煦、宋勇、申翼、強勇負責論文審閱和修改。
