近年來，多原發肺癌檢出率逐年增加，然而臨床醫生對多原發早期肺癌的認知和診療方法不統一，影響多原發早期肺癌患者的規范化治療。因此，本團隊在充分查閱國內外文獻的基礎上，提出聚焦多原發早期肺癌診療的專家共識，旨在為臨床醫生診療多原發早期肺癌提供參考，進一步提高我國肺癌規范化診療水平。
引用本文： 上海市醫學會胸外科專科分會，上海市醫師協會胸外科醫師分會，普胸外科臨床能力促進與提升專科聯盟. 多原發早期肺癌診療專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1545-1553. doi: 10.7507/1007-4848.202210015 復制
肺癌是我國及世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。隨著低劑量CT的普及，我國肺癌的檢出率逐年升高，多原發肺癌的檢出率也逐步上升[1]。多原發肺癌是指肺癌患者出現兩個及以上原發病灶。據國內外文獻[2-6]報道，同時性多原發肺癌占新發肺癌的比例為0.8%～14.5%；而異時性多原發肺癌的發病情況具有時間累積效應，根據第一原發肺癌的治療時間，每患者年發生第二處原發肺癌的風險為1%～3%[7-8]，多原發肺癌發生的危險因素包括吸煙、家族史等[1]。
目前針對同時性多原發肺癌尚無標準治療方式，最主要的治療方式為手術切除，但選擇何種手術方式目前仍未達成共識。2017年，一項針對國際肺癌研究協會會員的調查問卷顯示，81.1%的胸外科醫生推薦對多發結節患者行手術治療，其中30.2%的胸外科醫生推薦行肺葉切除術，另有28.0%的胸外科醫生推薦行肺葉切除術（主要病灶）聯合肺段切除術（次要病灶）[9]。按照美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）等指南[10-11]，多原發肺癌除手術切除外還可行熱消融、放療等局部療法。
目前國內外關于多原發肺癌診療的循證證據較少，各學科對多原發肺癌的診斷和治療策略存在分歧。因此，我們在現有文獻報道基礎上，聯合多學科專家制定本多原發早期肺癌診療共識，從多學科角度更新多原發肺癌的診療觀念。共識主要內容包括多原發肺癌的診斷與分期、手術與熱消融治療多原發肺癌，以期對多原發肺癌患者進行規范化管理，達到改善多原發肺癌患者預后的目的。
1 方法與證據
在撰寫本共識過程中，團隊檢索了PubMed、Web of Science、中國知網、NCCN 指南、Fleischner學會指南以及中國臨床腫瘤學會指南等，分析了近20年來相關文獻資料，結合國際現行臨床指南，旨在為多原發早期肺癌診療提供參考。本共識經3次專家討論會修訂并最終定稿。
本共識的推薦等級分為：1A級、1B級、2A級、2B級、3級。
1A級：基于高水平證據（嚴謹的Meta 分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組一致同意。
1B級：基于高水平證據（嚴謹的Meta 分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組基本同意，但有小爭議。
2A級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組一致同意。
2B級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組基本同意，但有小爭議。
3級：專家組存在較大爭議。
2 多原發肺癌的診斷
2.1 多部位肺癌分類
根據影像學表現和病理特征，國際肺癌研究協會公布的第8版肺癌TNM分期將多部位肺癌分為4類：第二原發肺癌（second primary lung cancer）、肺內轉移（separate tumor nodules/intrapulmonary metastasis）、多發磨玻璃結節（multifocal ground glass/lepidic nodules）、肺炎型肺癌（pneumonic-type lung cancer）[12]。其中，第二原發肺癌與多發磨玻璃結節的各個病灶間無同源性，即多原發肺癌；而肺內轉移的多個病灶被認為具有同一來源。
2.2 同時性多原發肺癌與肺內轉移的鑒別標準
2.2.1 Martini-Melamed標準
1975年，Martini等[13]提出第一項區分多原發肺癌和肺內轉移的Martini-Melamed（M-M）標準，此標準以腫瘤部位、病理形態、是否出現遠處轉移為依據；見表1。
表1
Martini-Melamed診斷多原發肺癌標準
但M-M標準存在其局限性，主要包括：① 大部分腺癌患者都表現出混合的組織學特征，對于這部分患者M-M標準難以鑒別；② 淋巴結狀態對于多原發肺癌和肺內轉移的鑒別能力有限[14]；③ M-M標準區分多原發肺癌和肺內轉移患者，預后沒有顯著差異[15-16]。
2.2.2 美國胸科醫師協會標準
在M-M標準的基礎上，美國胸科醫師協會將分子遺傳學指標加入區分多原發肺癌和肺內轉移的診斷標準[17]；見表2。
表2
美國胸科醫師協會多原發肺癌診斷標準
2.2.3 ?綜合組織病理評估
綜合組織病理評估由Girard等[18]提出，通過對比不同病灶間組織學類型、主要組織學亞型、次要組織學亞型、細胞學和基質特征（是否有壞死、炎癥、淋巴增生和角化等）等區分多原發肺癌和肺內轉移，并且綜合組織學評估的結果與分子評估結果也高度吻合。因此，該方法也被國際肺癌研究協會推薦用于區分多原發肺癌與肺內轉移[19]；見圖１。但綜合組織病理評估仍存在其局限性，主要由于其結果受標本質量和觀察者之間差異的影響，且該評估方法受觀察者的主觀性影響較大[18, 20]。
圖1
綜合組織病理評估流程圖[19]
2.2.4 PET-CT 區分多原發肺癌與肺內轉移
CT表現為同期多發肺部結節的病灶常難以區分多原發肺癌或肺內轉移，這時往往需要行PET-CT和/或頭顱磁共振以確認患者是否出現淋巴結轉移和遠處轉移[21]，以區分多原發肺癌和肺內轉移。有研究[22-23]報道，標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）的差值（ΔSUV）也可用于區分多原發肺癌與肺內轉移，多原發肺癌間的ΔSUV要顯著高于轉移患者。
2.2.5 分子遺傳學評估
分子遺傳學用于區分多原發肺癌和肺內轉移可追溯至1995年，Antakli等[24]在M-M標準的基礎上添加了DNA倍體檢測用于區分多原發肺癌和肺內轉移，但由于技術限制并未得到廣泛應用。
（1）驅動基因突變。不同腫瘤間發生相同基因突變的可能性主要由基因突變頻率決定，即如果多個腫瘤共享同一突變基因，當這個基因的突變頻率越低時，多個腫瘤屬于同一克隆起源的可能性越大，診斷價值愈大。當擴大基因檢測數量并增加突變頻率低的基因時，可以有效提升判別準確率。有研究[14]認為，病灶間有至少兩個相同的驅動突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內轉移；當病灶間無相同的驅動突變時，可診斷為多原發肺癌。
（2）染色體重排。 研究[25-26]發現多原發肺癌間幾乎沒有相同的染色體重排現象，在肺內轉移中相同的染色體重排較為常見，但這一方法的判定結果與綜合組織學評估結果是否一致及判定結果的準確性仍有待更進一步的研究。
（3）其它分子評估方法。據報道[27-28]，某些腫瘤相關蛋白（c-erbB2、p16 等）表達差異也可用于區分多原發肺癌與肺內轉移。此外，微衛星不穩定灶等分子異常現象也被證明有區分多原發肺癌和肺內轉移的能力[29]。
3 多原發肺癌的分期
根據第8版TNM分期[12]，不同類型的多部位肺癌，甚至不同影像學表現的多原發肺癌分期都存在差異。對于肺內轉移，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對側肺分期為M1a（此時T按照最大病灶直徑評估），N分期和M分期根據患者情況進行總體評估；對于第二原發肺癌，每個病灶均單獨評估T、N、M分期；對于多發磨玻璃結節，T分期按照結節的最高T分期標注，并用括號標注磨玻璃結節的個數（用“m”或“#”表示），N分期和M分期按照患者情況進行總體評估；對于肺炎型肺癌，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對側肺分期為M1a（此時T按照最大病灶直徑評估），N分期和M分期根據患者情況進行總體評估。
共識要點：（1）綜合組織病理評估病灶間組織學類型、主要組織學亞型、次要組織學亞型、細胞學和基質特征可區分多原發肺癌與肺內轉移（2A）。
（2）病灶間無相同驅動基因突變時，可診斷為多原發肺癌；病灶間共享至少兩個相同的驅動突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內轉移（2B）。
4 多原發肺癌的手術治療
對同期多發肺部結節的治療，目前相關的高質量研究較少。大多數多原發肺癌表現為多發磨玻璃樣病灶，手術是治療多原發肺癌主要和最有效的手段[4, 16, 30]。術前PET-CT和/或頭顱磁共振成像、腹部CT及骨掃描可用于排除遠處轉移，胸部CT、支氣管鏡或縱隔鏡評估縱隔淋巴結情況，手術方式及手術時機主要根據病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定[31]，術前進行多學科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）討論共同制定個體化治療方案。
外科處理沒有標準模式，原則是切除所有結節，但是在大多數情況下，沒有必要選擇完全切除[9]。對于同時性多原發肺癌，若多個結節位于同一肺葉，可采取多部位楔形切除、肺段切除或肺葉切除。若多個結節位于同肺不同肺葉或雙側肺，應根據患者情況個性化規劃手術方案。一般主病灶以肺葉或肺段切除為主（視主病灶直徑及影像特征確定），次要病灶采取楔形切除或肺段切除[32]。對于多原發早期肺癌，滿足充分切除的原則下尤其應該注重肺功能的保護，避免采取全肺切除術。
總的來看，同期手術是多原發早期肺癌的治療首選。是否進行同期手術應綜合考慮病灶部位、患者手術耐受性以及術者經驗。雙側同期手術通過一次麻醉將全部病灶切除，手術時先處理手術范圍較小的一側，以保證其它病灶的安全切除，可減少二次手術的創傷應激。但由于術后雙側胸廓呼吸受限，會增加術后發生呼吸衰竭的風險。當同期手術有風險時，考慮先切除主要病灶（中央型、進展快、病灶大、實性成分多、惡性征象明顯），在患者條件允許的情況下再切除次要病灶（周圍型、進展慢、病灶小）[30, 33]，分期手術一般時間間隔為6～8周（另有專家推薦3～4個月）[16, 32]。規劃手術時應注意總切除范圍不應大于10個肺段，浸潤性病灶位于雙側肺需行雙側縱隔淋巴結清掃或采樣時，應注意保護迷走神經和膈神經，以免出現胃癱或雙側膈肌癱瘓[32]。
共識要點：（3）對于多原發早期肺癌，術前應評估病灶位置、大小、數目，根據CT表現分清主要病灶和次要病灶，分期手術時優先手術處理主要病灶，兼顧次要病灶；同期手術時術中先處理次要病灶（2A）。
（4）病灶在同一肺葉內可選擇肺葉切除、多處楔形或肺段切除；同側肺不同肺葉或雙側肺葉病灶，在患者可以耐受手術的前提下，以最大程度保護肺功能為主要原則，可采取分期手術的策略以降低手術風險，不推薦雙側肺葉切除或全肺切除（2A）。
5 多原發肺癌的熱消融治療
5.1 熱消融原理及相關研究
NCCN推薦肺癌熱消融治療的主要方式包括射頻消融、微波消融和冷凍消融，射頻消融和微波消融使用熱效應破壞腫瘤細胞，冷凍消融使用低溫破壞腫瘤細胞。一篇包含53項研究的Meta分析[34]顯示，對于原發性肺癌的治療，射頻消融與微波消融患者中位生存時間差異并無統計學意義。一項隨機對照試驗LUMIRA[35]發現射頻消融和微波消融的總生存在12個月隨訪時沒有顯著差異。微波消融使用電磁場使周圍組織產生60～150°C高溫，導致組織蛋白變性、凝固、壞死[36]。與射頻消融相比，微波消融熱傳導損失更少，熱沉效應更低（微波消融可使其周圍小血管血栓化），局部溫度上升更快，平均消融直徑增大約25%，平均消融橫截面積增大約50%。而射頻消融的射頻電流受到肺組織高電阻率的阻礙，限制了能量沉積，持續融蝕又會引起組織變化，如碳化和干燥，增加組織電阻率，降低熱傳導，從而進一步阻礙消融區的擴展[36]。冷凍消融通過探頭產生?140°C的低溫，持續時間25～30 min，通過蛋白質變性、膜破裂和微血管血栓形成誘導細胞死亡。與射頻消融和微波消融相比，冷凍消融術后患者疼痛較輕，局部組織可以保存更多的膠原結構，故適合膈肌、氣道、胸膜附近的病灶治療，但耗時顯著更長，且更易發生出血[37-38]。
5.2 CT 引導下熱消融
目前，肺癌的熱消融主要在CT引導下進行。到目前為止已經報道了4項Ⅱ期前瞻性多中心臨床研究關于射頻消融治療無法手術的ⅠA期肺癌的結果，不會對肺功能產生不利影響，1、2、3年總生存率約為90%、70%和60%[39-42]。美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）關于肺部腫瘤經皮熱消融質量改進標準中，ⅠA期肺癌熱消融的1、3、5年局部控制率分別為78.0% （77%～85%）、55%和42%；1、2、3、5年總生存率分別為88.9%（78%～91%）、71.0%（57%～73%）、55.7%（36%～78.1%）和34.8%（26%～67.8%）[43]。幾項回顧性研究[43-50]發現，對于高風險不適合手術的Ⅰ期肺癌患者，熱消融治療可以獲得與肺葉切除同近的預后。目前熱消融治療亞實性結節的安全性和有效性已得到證實，取得了與手術切除相當的初步結果，5年總生存率和腫瘤特異性生存率約為95%和100%[51-53]。熱消融成為肺多發磨玻璃結節型肺癌的治療選擇之一或是手術的補充[54-55]，并形成共識[36]。腫瘤大小是影響消融后病灶復發的重要因素，≤3 cm的腫瘤消融后局部復發率較低，>3 cm的病灶可能因消融不完全以致局部復發率較高[56-57]。不同的組織學類型也會影響消融后的長期預后，研究[58]表明具有微乳頭和/或實性成分的Ⅰ期肺腺癌患者接受消融治療后，復發率高于其它組織類型。
5.3 電磁導航支氣管鏡下熱消融
經支氣管熱消融作為經皮熱消融技術的補充，受到越來越多的關注[59-61]。經電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）熱消融是近年來出現的新型消融方式，已有多項研究[62-65]報道其在多原發肺癌治療中的優勢。理論上ENB可以到達有支氣管通過或與支氣管鄰近的所有病灶，更適用于多原發病灶的消融治療，尤其是位于雙側肺葉病灶及結節位置較深的患者，可達到一次同時治療多個結節的目的。與經皮穿刺消融相比，ENB可以在一次手術中同時完成診斷與治療，氣胸發生率更低，術后疼痛更少[62- 63]。
5.4 操作要點
術前根據胸部CT選擇治療路徑，穿刺應避開血管、肺氣腫、肺大皰區域。術中可以同時應用快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）對標本進行即時分析，提高診斷的時效性和準確性[66]。根據不同熱消融設備選擇最佳的功率和時間，熱消融完畢后確認熱消融邊緣盡可能超過原病灶10 mm區域，以確定完全消融[36,67]。若病灶較大或形狀不規則，可能需要多個角度消融，以達到完全消融的目的[68-70]。消融術中術后注意監測患者生命體征，術后復查胸部X線片，排除氣胸、胸腔積液等并發癥，如有特殊情況需要復查CT。
共識要點：（5）位于不同肺葉的多原發肺癌（排除轉移性病灶）、病灶直徑≤3 cm、心肺功能差或合并其它疾病無法耐受手術或拒絕行手術治療的患者，可考慮接受熱消融治療（2A）。
（6）熱消融的引導方式、消融路徑的選擇可根據醫院條件、操作者經驗優選，病灶位置較深時（內2/3肺野）優先選擇ENB下熱消融治療（2B）。
（7）消融邊緣應覆蓋并盡可能超過病灶10 mm范圍，以達到完全消融病灶的目的（2B）。
6 手術聯合熱消融治療多原發肺癌（雜交手術）
近年來隨著手術理念和設備的不斷創新發展，出現多原發早期肺癌的“一站式”診療模式，可在雜交手術室通過一次手術治療所有病灶，為患者保留更多肺功能。
2020年，Liu等[71]報道了48例患者87個肺磨玻璃結節的治療，直徑4.0～43.0（11.6±7.8）mm。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行楔形切除51個，行肺段切除8個，行肺葉切除17個，行經皮熱消融11個；只行手術34例，只行熱消融6例，雜交手術8例。因此，雜交手術安全可行，療效可靠。
2021年，Bao等[62]報道VATS手術聯合ENB下熱消融治療多原發肺癌的新模式，10例患者接受了VATS聯合ENB引導熱消融雜交手術（切除結節大小：5～32 mm；消融結節大小： 5～17 mm）。術后4例患者出現并發癥（2例咯血、1例肺部感染、1例漏氣），但未發生手術相關死亡事件。Qu等[64]也報道11例多原發病灶患者接受VATS聯合ENB引導熱消融雜交手術治療，術后僅1例患者發生氣胸和皮下氣腫。在以上兩項研究中，主病灶接受手術切除治療，次要病灶接受消融治療。手術聯合消融診療新模式是對多原發肺癌治療模式的積極探索，未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療多原發肺癌的安全性和有效性。
共識要點：（8）VATS聯合ENB下熱消融可用于治療部分多原發早期肺癌，主病灶采取手術切除，次要病灶或新發病灶采取熱消融治療（2B）。
7 隨訪
7.1 接受手術治療的患者隨訪
對于行手術切除的多原發肺癌患者，術后如無明顯殘余病灶，術后2年內每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次CT[72]。
若患者術后仍有殘余病灶，則根據殘留病灶情況進行隨訪。（1）殘留病灶為純磨玻璃結節且直徑<8 mm時每年復查1次CT；純磨玻璃結節直徑≥8 mm時建議3～6個月復查CT觀察結節是否穩定增長，若無增長每年復查CT，若出現增長則應考慮再次手術或其它治療方式。（2）殘余病灶為部分實性結節或純實性結節，當實性成分直徑<6 mm時每6～12個月復查1次CT；實性成分直徑≥6 mm時建議3～6個月復查CT觀察結節是否穩定增長，若無增長每年復查CT，若出現增長則應考慮再次手術或其它治療方式[73]。
大量研究[74-77]表明，當主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩定增長或有新發病灶，都不會影響患者的預后。
目前的回顧性研究提示，針對殘留病灶化療和免疫治療無效[78-79]，而分子靶向藥物治療的作用有限[80]。
7.2 接受熱消融治療的患者隨訪
隨訪：術后1個月、3個月復查胸部CT，觀察是否完全消融。此后，6個月復查1次CT，觀察消融結節是否復發、是否出現新發結節。2年后改為每年復查1次CT[36, 81]。
熱消融后病灶影像學表現：消融后病灶區域因細胞壞死出現出血、水腫、滲出等征象，隨之組織壞死，溶解吸收，而后壞死組織被肉芽組織取代，逐漸形成纖維化，在CT上表現為密度更高、直徑更大的消融區。此后，消融區直徑保持穩定或逐漸減小。（1）早期改變：病灶內可出現實性或低密度泡影樣改變，圍繞著消融區周邊形成的消融后磨玻璃影，一般認為磨玻璃影超出肺結節周邊邊緣10 mm可認為肺結節完全消融，在磨玻璃影外出現一層密度稍高于磨玻璃影的反應帶；（2）中期改變：消融區可持續增大，消融后磨玻璃影吸收消失，其周邊可能出現環繞的邊緣清晰的高密度帶；（3）后期改變：與基線（一般以熱消融后4～6周時的CT表現為基線）相比消融區在治療3個月后病灶保持穩定，隨后的CT隨訪過程中病灶區域有幾種不同的演變模式：如消失、縮小纖維化、空洞、結節、肺不張、增大（可能增生纖維化）等[36, 81-82]。
復發評估：由于熱消融后消融區的出現，實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）并不適用于消融結節的療效評估。推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（modified RECIST，mRECIST）[81]。（1）完全消融：CT檢查提示出現下列任何一項表現，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結節、肺不張和纖維化等，或者PET-CT檢查提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常；（2）不完全消融：CT檢查提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且強化CT掃描有強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分強化CT掃描有強化；靶腫瘤呈實性結節，大小無變化或增大，且伴強化CT掃描有強化。PET-CT檢查提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常；（3）腫瘤局部進展：CT檢查提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現散在、結節狀、不規則偏心強化；PET-CT檢查提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進展的患者需要進行二次消融或其它治療。一般認為消融區出現新發且穩定增長的結節成分，可能出現復發，有待進一步病理學評估。
此外，如有部分磨玻璃結節未接受治療，在隨訪中也應該密切關注其生長情況，臨床上一般認為進展標準為：（1）結節直徑或實性部分直徑增加超過2 mm；（2）結節中出現新的實性成分[83]。
共識要點：（9）消融病灶應在消融后1個月、3個月及其后每6個月復查胸部CT，監測消融后病灶動態變化，注意甄別復發與消融后炎性反應（2A）。
8 結語
手術是多原發早期肺癌的主要治療方式，但在治療過程中還需注意保護患者肺功能。此外，手術切除主要病灶聯合熱消融治療次要病灶的多原發肺癌新治療模式（雜交手術）也在探索中。總的來說，本共識在充分查閱現有文獻的基礎上，專門探討多原發肺癌的診斷、治療進展，旨在為臨床醫生診療多原發早期肺癌提供參考，進一步提高我國肺癌規范化診療水平。
利益沖突：無。
特邀顧問：高文（華東醫院）、費苛（華東療養院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）
執筆：王放（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、岳鵬（蘭州大學第一醫院）、蘇杭（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
討論和審稿專家（按姓名拼音排序）：白沖（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、包敏偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、鮑熠（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、曹傳武（同濟大學附屬第十人民醫院）、陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳成（遵義醫科大學附屬醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳乾坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳巍（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、池浩（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、池嘉昌（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、戴晨陽（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董新偉（南陽市中心醫院）、董正偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董志毅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、段亮（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范軍強（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、方文濤（上海市胸科醫院）、葛棣（復旦大學附屬中山醫院）、顧曄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、韓彪（蘭州大學第一醫院）、何文新（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、侯立坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡學飛（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李樹海（山東大學齊魯醫院）、勵新健（寧波市第一人民醫院）、梁析（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、劉寶東（首都醫科大學宣武醫院）、馬敏杰（蘭州大學第一醫院）、秦雄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、任勝祥（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、任怡久（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、阮征（上海交通大學附屬第一人民醫院）、沈曉詠（華東醫院）、施偉榮（南通市第六人民醫院）、宋楠（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、宋永祥（遵義醫科大學附屬醫院）、蘇春霞（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、唐華（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、萬紫微（上海市肺科醫院）、王海峰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、武春燕（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝博雄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐寧（安徽省胸科醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、翟博（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、張翀（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張雷（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張磊（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張莉萍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張雪冬（南通市第六人民醫院）、趙德平（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙國芳（中國科學院大學寧波華美醫院）、趙曉剛（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、鄭卉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周逸鳴（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周永新（上海市同濟醫院）、周超（上海市胸科醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
肺癌是我國及世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。隨著低劑量CT的普及，我國肺癌的檢出率逐年升高，多原發肺癌的檢出率也逐步上升[1]。多原發肺癌是指肺癌患者出現兩個及以上原發病灶。據國內外文獻[2-6]報道，同時性多原發肺癌占新發肺癌的比例為0.8%～14.5%；而異時性多原發肺癌的發病情況具有時間累積效應，根據第一原發肺癌的治療時間，每患者年發生第二處原發肺癌的風險為1%～3%[7-8]，多原發肺癌發生的危險因素包括吸煙、家族史等[1]。
目前針對同時性多原發肺癌尚無標準治療方式，最主要的治療方式為手術切除，但選擇何種手術方式目前仍未達成共識。2017年，一項針對國際肺癌研究協會會員的調查問卷顯示，81.1%的胸外科醫生推薦對多發結節患者行手術治療，其中30.2%的胸外科醫生推薦行肺葉切除術，另有28.0%的胸外科醫生推薦行肺葉切除術（主要病灶）聯合肺段切除術（次要病灶）[9]。按照美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）等指南[10-11]，多原發肺癌除手術切除外還可行熱消融、放療等局部療法。
目前國內外關于多原發肺癌診療的循證證據較少，各學科對多原發肺癌的診斷和治療策略存在分歧。因此，我們在現有文獻報道基礎上，聯合多學科專家制定本多原發早期肺癌診療共識，從多學科角度更新多原發肺癌的診療觀念。共識主要內容包括多原發肺癌的診斷與分期、手術與熱消融治療多原發肺癌，以期對多原發肺癌患者進行規范化管理，達到改善多原發肺癌患者預后的目的。
1 方法與證據
在撰寫本共識過程中，團隊檢索了PubMed、Web of Science、中國知網、NCCN 指南、Fleischner學會指南以及中國臨床腫瘤學會指南等，分析了近20年來相關文獻資料，結合國際現行臨床指南，旨在為多原發早期肺癌診療提供參考。本共識經3次專家討論會修訂并最終定稿。
本共識的推薦等級分為：1A級、1B級、2A級、2B級、3級。
1A級：基于高水平證據（嚴謹的Meta 分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組一致同意。
1B級：基于高水平證據（嚴謹的Meta 分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組基本同意，但有小爭議。
2A級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組一致同意。
2B級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組基本同意，但有小爭議。
3級：專家組存在較大爭議。
2 多原發肺癌的診斷
2.1 多部位肺癌分類
根據影像學表現和病理特征，國際肺癌研究協會公布的第8版肺癌TNM分期將多部位肺癌分為4類：第二原發肺癌（second primary lung cancer）、肺內轉移（separate tumor nodules/intrapulmonary metastasis）、多發磨玻璃結節（multifocal ground glass/lepidic nodules）、肺炎型肺癌（pneumonic-type lung cancer）[12]。其中，第二原發肺癌與多發磨玻璃結節的各個病灶間無同源性，即多原發肺癌；而肺內轉移的多個病灶被認為具有同一來源。
2.2 同時性多原發肺癌與肺內轉移的鑒別標準
2.2.1 Martini-Melamed標準
1975年，Martini等[13]提出第一項區分多原發肺癌和肺內轉移的Martini-Melamed（M-M）標準，此標準以腫瘤部位、病理形態、是否出現遠處轉移為依據；見表1。
表1
Martini-Melamed診斷多原發肺癌標準
但M-M標準存在其局限性，主要包括：① 大部分腺癌患者都表現出混合的組織學特征，對于這部分患者M-M標準難以鑒別；② 淋巴結狀態對于多原發肺癌和肺內轉移的鑒別能力有限[14]；③ M-M標準區分多原發肺癌和肺內轉移患者，預后沒有顯著差異[15-16]。
2.2.2 美國胸科醫師協會標準
在M-M標準的基礎上，美國胸科醫師協會將分子遺傳學指標加入區分多原發肺癌和肺內轉移的診斷標準[17]；見表2。
表2
美國胸科醫師協會多原發肺癌診斷標準
2.2.3 ?綜合組織病理評估
綜合組織病理評估由Girard等[18]提出，通過對比不同病灶間組織學類型、主要組織學亞型、次要組織學亞型、細胞學和基質特征（是否有壞死、炎癥、淋巴增生和角化等）等區分多原發肺癌和肺內轉移，并且綜合組織學評估的結果與分子評估結果也高度吻合。因此，該方法也被國際肺癌研究協會推薦用于區分多原發肺癌與肺內轉移[19]；見圖１。但綜合組織病理評估仍存在其局限性，主要由于其結果受標本質量和觀察者之間差異的影響，且該評估方法受觀察者的主觀性影響較大[18, 20]。
圖1
綜合組織病理評估流程圖[19]
2.2.4 PET-CT 區分多原發肺癌與肺內轉移
CT表現為同期多發肺部結節的病灶常難以區分多原發肺癌或肺內轉移，這時往往需要行PET-CT和/或頭顱磁共振以確認患者是否出現淋巴結轉移和遠處轉移[21]，以區分多原發肺癌和肺內轉移。有研究[22-23]報道，標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）的差值（ΔSUV）也可用于區分多原發肺癌與肺內轉移，多原發肺癌間的ΔSUV要顯著高于轉移患者。
2.2.5 分子遺傳學評估
分子遺傳學用于區分多原發肺癌和肺內轉移可追溯至1995年，Antakli等[24]在M-M標準的基礎上添加了DNA倍體檢測用于區分多原發肺癌和肺內轉移，但由于技術限制并未得到廣泛應用。
（1）驅動基因突變。不同腫瘤間發生相同基因突變的可能性主要由基因突變頻率決定，即如果多個腫瘤共享同一突變基因，當這個基因的突變頻率越低時，多個腫瘤屬于同一克隆起源的可能性越大，診斷價值愈大。當擴大基因檢測數量并增加突變頻率低的基因時，可以有效提升判別準確率。有研究[14]認為，病灶間有至少兩個相同的驅動突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內轉移；當病灶間無相同的驅動突變時，可診斷為多原發肺癌。
（2）染色體重排。 研究[25-26]發現多原發肺癌間幾乎沒有相同的染色體重排現象，在肺內轉移中相同的染色體重排較為常見，但這一方法的判定結果與綜合組織學評估結果是否一致及判定結果的準確性仍有待更進一步的研究。
（3）其它分子評估方法。據報道[27-28]，某些腫瘤相關蛋白（c-erbB2、p16 等）表達差異也可用于區分多原發肺癌與肺內轉移。此外，微衛星不穩定灶等分子異常現象也被證明有區分多原發肺癌和肺內轉移的能力[29]。
3 多原發肺癌的分期
根據第8版TNM分期[12]，不同類型的多部位肺癌，甚至不同影像學表現的多原發肺癌分期都存在差異。對于肺內轉移，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對側肺分期為M1a（此時T按照最大病灶直徑評估），N分期和M分期根據患者情況進行總體評估；對于第二原發肺癌，每個病灶均單獨評估T、N、M分期；對于多發磨玻璃結節，T分期按照結節的最高T分期標注，并用括號標注磨玻璃結節的個數（用“m”或“#”表示），N分期和M分期按照患者情況進行總體評估；對于肺炎型肺癌，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對側肺分期為M1a（此時T按照最大病灶直徑評估），N分期和M分期根據患者情況進行總體評估。
共識要點：（1）綜合組織病理評估病灶間組織學類型、主要組織學亞型、次要組織學亞型、細胞學和基質特征可區分多原發肺癌與肺內轉移（2A）。
（2）病灶間無相同驅動基因突變時，可診斷為多原發肺癌；病灶間共享至少兩個相同的驅動突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內轉移（2B）。
4 多原發肺癌的手術治療
對同期多發肺部結節的治療，目前相關的高質量研究較少。大多數多原發肺癌表現為多發磨玻璃樣病灶，手術是治療多原發肺癌主要和最有效的手段[4, 16, 30]。術前PET-CT和/或頭顱磁共振成像、腹部CT及骨掃描可用于排除遠處轉移，胸部CT、支氣管鏡或縱隔鏡評估縱隔淋巴結情況，手術方式及手術時機主要根據病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定[31]，術前進行多學科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）討論共同制定個體化治療方案。
外科處理沒有標準模式，原則是切除所有結節，但是在大多數情況下，沒有必要選擇完全切除[9]。對于同時性多原發肺癌，若多個結節位于同一肺葉，可采取多部位楔形切除、肺段切除或肺葉切除。若多個結節位于同肺不同肺葉或雙側肺，應根據患者情況個性化規劃手術方案。一般主病灶以肺葉或肺段切除為主（視主病灶直徑及影像特征確定），次要病灶采取楔形切除或肺段切除[32]。對于多原發早期肺癌，滿足充分切除的原則下尤其應該注重肺功能的保護，避免采取全肺切除術。
總的來看，同期手術是多原發早期肺癌的治療首選。是否進行同期手術應綜合考慮病灶部位、患者手術耐受性以及術者經驗。雙側同期手術通過一次麻醉將全部病灶切除，手術時先處理手術范圍較小的一側，以保證其它病灶的安全切除，可減少二次手術的創傷應激。但由于術后雙側胸廓呼吸受限，會增加術后發生呼吸衰竭的風險。當同期手術有風險時，考慮先切除主要病灶（中央型、進展快、病灶大、實性成分多、惡性征象明顯），在患者條件允許的情況下再切除次要病灶（周圍型、進展慢、病灶小）[30, 33]，分期手術一般時間間隔為6～8周（另有專家推薦3～4個月）[16, 32]。規劃手術時應注意總切除范圍不應大于10個肺段，浸潤性病灶位于雙側肺需行雙側縱隔淋巴結清掃或采樣時，應注意保護迷走神經和膈神經，以免出現胃癱或雙側膈肌癱瘓[32]。
共識要點：（3）對于多原發早期肺癌，術前應評估病灶位置、大小、數目，根據CT表現分清主要病灶和次要病灶，分期手術時優先手術處理主要病灶，兼顧次要病灶；同期手術時術中先處理次要病灶（2A）。
（4）病灶在同一肺葉內可選擇肺葉切除、多處楔形或肺段切除；同側肺不同肺葉或雙側肺葉病灶，在患者可以耐受手術的前提下，以最大程度保護肺功能為主要原則，可采取分期手術的策略以降低手術風險，不推薦雙側肺葉切除或全肺切除（2A）。
5 多原發肺癌的熱消融治療
5.1 熱消融原理及相關研究
NCCN推薦肺癌熱消融治療的主要方式包括射頻消融、微波消融和冷凍消融，射頻消融和微波消融使用熱效應破壞腫瘤細胞，冷凍消融使用低溫破壞腫瘤細胞。一篇包含53項研究的Meta分析[34]顯示，對于原發性肺癌的治療，射頻消融與微波消融患者中位生存時間差異并無統計學意義。一項隨機對照試驗LUMIRA[35]發現射頻消融和微波消融的總生存在12個月隨訪時沒有顯著差異。微波消融使用電磁場使周圍組織產生60～150°C高溫，導致組織蛋白變性、凝固、壞死[36]。與射頻消融相比，微波消融熱傳導損失更少，熱沉效應更低（微波消融可使其周圍小血管血栓化），局部溫度上升更快，平均消融直徑增大約25%，平均消融橫截面積增大約50%。而射頻消融的射頻電流受到肺組織高電阻率的阻礙，限制了能量沉積，持續融蝕又會引起組織變化，如碳化和干燥，增加組織電阻率，降低熱傳導，從而進一步阻礙消融區的擴展[36]。冷凍消融通過探頭產生?140°C的低溫，持續時間25～30 min，通過蛋白質變性、膜破裂和微血管血栓形成誘導細胞死亡。與射頻消融和微波消融相比，冷凍消融術后患者疼痛較輕，局部組織可以保存更多的膠原結構，故適合膈肌、氣道、胸膜附近的病灶治療，但耗時顯著更長，且更易發生出血[37-38]。
5.2 CT 引導下熱消融
目前，肺癌的熱消融主要在CT引導下進行。到目前為止已經報道了4項Ⅱ期前瞻性多中心臨床研究關于射頻消融治療無法手術的ⅠA期肺癌的結果，不會對肺功能產生不利影響，1、2、3年總生存率約為90%、70%和60%[39-42]。美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）關于肺部腫瘤經皮熱消融質量改進標準中，ⅠA期肺癌熱消融的1、3、5年局部控制率分別為78.0% （77%～85%）、55%和42%；1、2、3、5年總生存率分別為88.9%（78%～91%）、71.0%（57%～73%）、55.7%（36%～78.1%）和34.8%（26%～67.8%）[43]。幾項回顧性研究[43-50]發現，對于高風險不適合手術的Ⅰ期肺癌患者，熱消融治療可以獲得與肺葉切除同近的預后。目前熱消融治療亞實性結節的安全性和有效性已得到證實，取得了與手術切除相當的初步結果，5年總生存率和腫瘤特異性生存率約為95%和100%[51-53]。熱消融成為肺多發磨玻璃結節型肺癌的治療選擇之一或是手術的補充[54-55]，并形成共識[36]。腫瘤大小是影響消融后病灶復發的重要因素，≤3 cm的腫瘤消融后局部復發率較低，>3 cm的病灶可能因消融不完全以致局部復發率較高[56-57]。不同的組織學類型也會影響消融后的長期預后，研究[58]表明具有微乳頭和/或實性成分的Ⅰ期肺腺癌患者接受消融治療后，復發率高于其它組織類型。
5.3 電磁導航支氣管鏡下熱消融
經支氣管熱消融作為經皮熱消融技術的補充，受到越來越多的關注[59-61]。經電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）熱消融是近年來出現的新型消融方式，已有多項研究[62-65]報道其在多原發肺癌治療中的優勢。理論上ENB可以到達有支氣管通過或與支氣管鄰近的所有病灶，更適用于多原發病灶的消融治療，尤其是位于雙側肺葉病灶及結節位置較深的患者，可達到一次同時治療多個結節的目的。與經皮穿刺消融相比，ENB可以在一次手術中同時完成診斷與治療，氣胸發生率更低，術后疼痛更少[62- 63]。
5.4 操作要點
術前根據胸部CT選擇治療路徑，穿刺應避開血管、肺氣腫、肺大皰區域。術中可以同時應用快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）對標本進行即時分析，提高診斷的時效性和準確性[66]。根據不同熱消融設備選擇最佳的功率和時間，熱消融完畢后確認熱消融邊緣盡可能超過原病灶10 mm區域，以確定完全消融[36,67]。若病灶較大或形狀不規則，可能需要多個角度消融，以達到完全消融的目的[68-70]。消融術中術后注意監測患者生命體征，術后復查胸部X線片，排除氣胸、胸腔積液等并發癥，如有特殊情況需要復查CT。
共識要點：（5）位于不同肺葉的多原發肺癌（排除轉移性病灶）、病灶直徑≤3 cm、心肺功能差或合并其它疾病無法耐受手術或拒絕行手術治療的患者，可考慮接受熱消融治療（2A）。
（6）熱消融的引導方式、消融路徑的選擇可根據醫院條件、操作者經驗優選，病灶位置較深時（內2/3肺野）優先選擇ENB下熱消融治療（2B）。
（7）消融邊緣應覆蓋并盡可能超過病灶10 mm范圍，以達到完全消融病灶的目的（2B）。
6 手術聯合熱消融治療多原發肺癌（雜交手術）
近年來隨著手術理念和設備的不斷創新發展，出現多原發早期肺癌的“一站式”診療模式，可在雜交手術室通過一次手術治療所有病灶，為患者保留更多肺功能。
2020年，Liu等[71]報道了48例患者87個肺磨玻璃結節的治療，直徑4.0～43.0（11.6±7.8）mm。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行楔形切除51個，行肺段切除8個，行肺葉切除17個，行經皮熱消融11個；只行手術34例，只行熱消融6例，雜交手術8例。因此，雜交手術安全可行，療效可靠。
2021年，Bao等[62]報道VATS手術聯合ENB下熱消融治療多原發肺癌的新模式，10例患者接受了VATS聯合ENB引導熱消融雜交手術（切除結節大小：5～32 mm；消融結節大小： 5～17 mm）。術后4例患者出現并發癥（2例咯血、1例肺部感染、1例漏氣），但未發生手術相關死亡事件。Qu等[64]也報道11例多原發病灶患者接受VATS聯合ENB引導熱消融雜交手術治療，術后僅1例患者發生氣胸和皮下氣腫。在以上兩項研究中，主病灶接受手術切除治療，次要病灶接受消融治療。手術聯合消融診療新模式是對多原發肺癌治療模式的積極探索，未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療多原發肺癌的安全性和有效性。
共識要點：（8）VATS聯合ENB下熱消融可用于治療部分多原發早期肺癌，主病灶采取手術切除，次要病灶或新發病灶采取熱消融治療（2B）。
7 隨訪
7.1 接受手術治療的患者隨訪
對于行手術切除的多原發肺癌患者，術后如無明顯殘余病灶，術后2年內每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次CT[72]。
若患者術后仍有殘余病灶，則根據殘留病灶情況進行隨訪。（1）殘留病灶為純磨玻璃結節且直徑<8 mm時每年復查1次CT；純磨玻璃結節直徑≥8 mm時建議3～6個月復查CT觀察結節是否穩定增長，若無增長每年復查CT，若出現增長則應考慮再次手術或其它治療方式。（2）殘余病灶為部分實性結節或純實性結節，當實性成分直徑<6 mm時每6～12個月復查1次CT；實性成分直徑≥6 mm時建議3～6個月復查CT觀察結節是否穩定增長，若無增長每年復查CT，若出現增長則應考慮再次手術或其它治療方式[73]。
大量研究[74-77]表明，當主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩定增長或有新發病灶，都不會影響患者的預后。
目前的回顧性研究提示，針對殘留病灶化療和免疫治療無效[78-79]，而分子靶向藥物治療的作用有限[80]。
7.2 接受熱消融治療的患者隨訪
隨訪：術后1個月、3個月復查胸部CT，觀察是否完全消融。此后，6個月復查1次CT，觀察消融結節是否復發、是否出現新發結節。2年后改為每年復查1次CT[36, 81]。
熱消融后病灶影像學表現：消融后病灶區域因細胞壞死出現出血、水腫、滲出等征象，隨之組織壞死，溶解吸收，而后壞死組織被肉芽組織取代，逐漸形成纖維化，在CT上表現為密度更高、直徑更大的消融區。此后，消融區直徑保持穩定或逐漸減小。（1）早期改變：病灶內可出現實性或低密度泡影樣改變，圍繞著消融區周邊形成的消融后磨玻璃影，一般認為磨玻璃影超出肺結節周邊邊緣10 mm可認為肺結節完全消融，在磨玻璃影外出現一層密度稍高于磨玻璃影的反應帶；（2）中期改變：消融區可持續增大，消融后磨玻璃影吸收消失，其周邊可能出現環繞的邊緣清晰的高密度帶；（3）后期改變：與基線（一般以熱消融后4～6周時的CT表現為基線）相比消融區在治療3個月后病灶保持穩定，隨后的CT隨訪過程中病灶區域有幾種不同的演變模式：如消失、縮小纖維化、空洞、結節、肺不張、增大（可能增生纖維化）等[36, 81-82]。
復發評估：由于熱消融后消融區的出現，實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）并不適用于消融結節的療效評估。推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（modified RECIST，mRECIST）[81]。（1）完全消融：CT檢查提示出現下列任何一項表現，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結節、肺不張和纖維化等，或者PET-CT檢查提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常；（2）不完全消融：CT檢查提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且強化CT掃描有強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分強化CT掃描有強化；靶腫瘤呈實性結節，大小無變化或增大，且伴強化CT掃描有強化。PET-CT檢查提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常；（3）腫瘤局部進展：CT檢查提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現散在、結節狀、不規則偏心強化；PET-CT檢查提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進展的患者需要進行二次消融或其它治療。一般認為消融區出現新發且穩定增長的結節成分，可能出現復發，有待進一步病理學評估。
此外，如有部分磨玻璃結節未接受治療，在隨訪中也應該密切關注其生長情況，臨床上一般認為進展標準為：（1）結節直徑或實性部分直徑增加超過2 mm；（2）結節中出現新的實性成分[83]。
共識要點：（9）消融病灶應在消融后1個月、3個月及其后每6個月復查胸部CT，監測消融后病灶動態變化，注意甄別復發與消融后炎性反應（2A）。
8 結語
手術是多原發早期肺癌的主要治療方式，但在治療過程中還需注意保護患者肺功能。此外，手術切除主要病灶聯合熱消融治療次要病灶的多原發肺癌新治療模式（雜交手術）也在探索中。總的來說，本共識在充分查閱現有文獻的基礎上，專門探討多原發肺癌的診斷、治療進展，旨在為臨床醫生診療多原發早期肺癌提供參考，進一步提高我國肺癌規范化診療水平。
利益沖突：無。
特邀顧問：高文（華東醫院）、費苛（華東療養院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）
執筆：王放（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、岳鵬（蘭州大學第一醫院）、蘇杭（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
討論和審稿專家（按姓名拼音排序）：白沖（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、包敏偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、鮑熠（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、曹傳武（同濟大學附屬第十人民醫院）、陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳成（遵義醫科大學附屬醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳乾坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳巍（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、池浩（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、池嘉昌（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、戴晨陽（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董新偉（南陽市中心醫院）、董正偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董志毅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、段亮（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范軍強（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、方文濤（上海市胸科醫院）、葛棣（復旦大學附屬中山醫院）、顧曄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、韓彪（蘭州大學第一醫院）、何文新（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、侯立坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡學飛（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李樹海（山東大學齊魯醫院）、勵新健（寧波市第一人民醫院）、梁析（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、劉寶東（首都醫科大學宣武醫院）、馬敏杰（蘭州大學第一醫院）、秦雄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、任勝祥（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、任怡久（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、阮征（上海交通大學附屬第一人民醫院）、沈曉詠（華東醫院）、施偉榮（南通市第六人民醫院）、宋楠（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、宋永祥（遵義醫科大學附屬醫院）、蘇春霞（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、唐華（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、萬紫微（上海市肺科醫院）、王海峰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、武春燕（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝博雄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐寧（安徽省胸科醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、翟博（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、張翀（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張雷（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張磊（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張莉萍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張雪冬（南通市第六人民醫院）、趙德平（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙國芳（中國科學院大學寧波華美醫院）、趙曉剛（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、鄭卉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周逸鳴（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周永新（上海市同濟醫院）、周超（上海市胸科醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
