良性膽道疾病全球高發，因其解剖變異復雜、疾病異質性強，術前評估手段、手術技術與診療策略有待改進，因此患者圍手術期并發癥多，遠期預后不良。根據膽管的解剖特點及良性膽道疾病的病理生理學特征，筆者提出以病變膽管樹流域切除為核心的良性膽道疾病外科治療理念，區別于傳統膽道外科將“通與不通”作為治療焦點，將“緩解癥狀”作為治療目標，我們對術前評估、手術規劃、手術操作、術后管理等進行系列改進，以治愈膽道疾病為目標，設計了系列創新性診療策略及術式，以期改變膽道外科的診療現狀。
引用本文： 陳志宇, 楊宜恃, 劉智鵬. 病變膽管樹流域切除在復雜良性膽道疾病診療中的理論與實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1541-1545. doi: 10.7507/1007-9424.202210047 復制
膽道外科的歷史悠久，時至今日，膽道外科仍然是腹部外科領域最復雜、預后最亟需改善的領域之一。良性膽道疾病的全球發病率高，僅在美國，就有超過 600 萬男性和 1 400 萬女性患有膽石癥[1]。而以肝膽管結石病和膽管擴張癥為代表的復雜良性膽道疾病在世界范圍內分布差異很大，如肝膽管結石病在東亞地區發病率高[2]，但在西方國家卻非常罕見[3]。復雜良性膽道疾病由于其手術難度大，圍手術期風險高，遠期預后不良，是威脅國人健康的重大外科問題，給社會和家庭帶來沉重負擔。
1 膽道外科的復雜性及診療現狀
相比肝臟外科和胰腺外科而言，我們對于膽管的了解較為粗淺。膽道疾病的病因仍不清楚，缺乏術后預防復發的手段。在膽道疾病的術前評估方面也缺乏革命性的進步，以電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）為代表的二維成像技術是判斷手術范圍的主要手段[4]，三維重建技術尚未在各級醫院普及[5]。以血清學肝功能指標、吲哚箐綠15 min清除率（indocyanine green 15 min clearance rate， ICG R15）為代表的肝儲備功能測定是目前評估與肝葉切除相關手術安全性的重要手段，在肝臟外科中的準確性得到公認。而由于膽道疾病中患者多有黃疸，以及肝擬切除部分與保留側的異質性等因素，這一肝功能評估方式并不完全適用于膽道外科領域。在手術操作層面，由于膽管的解剖變異復雜，疾病異質性強，很難做到同質化手術，不僅導致標準化術式推廣的難度增加，而且難以獲得術式選擇的循證醫學證據。在長期預后層面，復雜膽道疾病的復發率很高，導致患者癥狀遷延不愈，再次手術率高，而多次手術帶來的腹腔內感染、膽瘺、消化道瘺、膽管支氣管瘺等并發癥，嚴重危害患者健康。
2 膽道外科理念的發展
從第1例膽囊切除術開始，膽道外科在很長一段時間以來僅停留在肝外膽管的層面，外科醫生將膽管僅僅理解為一個排泄管道，因此，膽道外科一直都在解決肝外膽管“通與不通”的問題。這一認識在處理某些簡單的膽道疾病（如膽總管結石）時是可行的。然而，在諸多復雜膽道疾病中，這一認識可能帶來疾病的遷延不愈及預后不良。外科醫生對于膽道疾病的認識也是隨著時間和臨床診療經驗的積累不斷進步的。以膽管擴張癥為例，在19世紀，膽管擴張癥的外科治療是以穿刺抽吸引流為主。而在20世紀初期，McWhorter行膽管十二指腸吻合治療膽管擴張癥，相比單純穿刺引流效果更好，卻帶來了返流性膽管炎等新的問題。直到20世紀50年代以后，外科醫生開始采取肝外膽管切除、膽腸吻合的方式治療膽管擴張癥患者，又將膽管擴張癥的外科治療發展到新的階段。而外科醫生很快意識到膽管擴張癥不僅發生于肝外膽管，如果保留肝內擴張膽管，即使行高位膽腸吻合，患者仍然會有膽管炎的表現。囊狀擴張的病變膽管切除成為目前治愈膽管擴張癥的核心。在最新的膽管擴張癥指南中[6]，董氏分型的A1型、B1型、B2型和D2型患者，需要開展以病變肝段切除為核心的外科手術，才能被徹底治愈。
因此，我們對于膽道外科的理解正在發生巨大的改變。我們不再將膽管作為一個通道，突破了既往膽道外科將“通暢引流”作為核心的局限，而是將膽管看作是一個具有一定功能、有血液循環系統和有獨立神經支配的細胞群體[7]。據此，筆者提出了以病變膽管樹流域清除為核心的良性膽道疾病外科治療理念，通過病變膽管樹清除的術前規劃、手術作業和術后管理，以期改變膽道外科的診療現狀。
3 病變膽管樹流域切除在膽道疾病精準診療中的理論基礎
在肝臟外科領域，門靜脈流域肝切除的概念已經逐漸為外科醫生所接受。我們認識到肝細胞癌沿門靜脈流域（portal territory，PT）播散是其主要傳播途徑，也是肝細胞癌發生肝內轉移及術后局部復發的重要原因之一[8]。因此，幕內雅敏提出以門靜脈流域為核心的肝段乃至亞肝段解剖性切除[9]，不僅切除病灶本身，而且將門靜脈流域供應的荷瘤Glisson系統完整切除，以獲得更好的腫瘤學根治效果[10]。在膽道外科領域，病變的膽管樹而非門靜脈成為治療的核心。門靜脈、肝動脈和肝內膽管三者在肝內的分支走行和分布基本一致，外有Glisson鞘包繞，當肝內膽管發生病理性擴張、流出道狹窄等情況下，病變膽管與其相應Glisson引流區域的肝臟組織和脈管系統，統稱為病變膽管樹流域。以病變膽管樹流域肝段或亞肝段為基本解剖單位，對病變膽管樹及其流域范圍內相應的Glisson系統進行整體切除，稱之為病變膽管樹流域切除。
對于良性膽道疾病而言，膽管病變以后，膽汁流體動力學改變，引流不暢，膽鹽沉積、結石形成，感染反復發生，導致流域范圍內肝組織及脈管結構萎縮，病變的膽管樹成為最顯著的特征。此時，病變膽管引流區域門靜脈在長期慢性炎癥的刺激下萎縮甚至閉塞，無法通過術前的影像學檢查進行精準評估，無法以門靜脈流域行解剖性切除。而以肝靜脈為標志的解剖性肝切除，是在既往無法顯示門靜脈流域的情況下，最便于開展的一種近似腫瘤所在門靜脈流域的肝切除方式。但隨著精準肝切除技術的發展，解剖性肝切除已經不再局限于半肝或肝葉切除，而是精確到肝段甚至亞肝段切除。而肝內復雜多變的除左肝靜脈（left hepatic vein，LHV）、中肝靜脈（middle hepatic vein，MHV）和右肝靜脈（right hepatic vein，RHV）之外的肝靜脈分支，如段間靜脈分界并不清晰，無法在實際手術過程中進行引導，可操作性不強。此時，病變的膽管樹作為最顯著的特征，起到了“路標”一樣的引導作用，如同門靜脈流域解剖性肝切除使用熒光導航，循荷瘤門靜脈流域一樣。
既往針對良性膽道疾病的手術往往面臨兩種極端局面，一是為追求根治性療效，切除包含病變膽管樹在內的肝葉，導致正常肝組織損失過多，增加圍手術期風險。二是由于病變膽管定位不清晰，手術操作難度大，僅行膽道探查取石。由于病變膽管樹未能清除，膽汁流體動力學沒有改變，術后結石復發概率高。而且長期慢性炎癥刺激，導致癌變風險增加。對于良性膽道疾病而言，病變膽管樹是導致患者出現癥狀的核心，而結石只是病變膽管樹的繼發結果。只有在術前影像學評估、術中超聲引導等多種技術手段的支持下完成病變膽管樹流域切除，而不僅僅停留在“取盡結石”，才可能獲得臨床治愈。因此，膽道疾病的外科治療，不同于肝臟外科的門靜脈流域理論及Couinaud 肝靜脈分段體系，應該以病變膽管樹為核心開展。
4 病變膽管樹流域切除的外科實踐
4.1 病變膽管樹流域切除治療復雜肝內膽管結石
患者、女、57歲，肝內膽管結石，右肝部分切除術后反復膽管炎入院。入院時MRCP可見殘余右半肝和左肝外葉結石（圖1a）。左肝外葉結石定位于肝臟Ⅱ段（圖1b），而Ⅲ段膽管引流區域肝組織正常（圖1c）。因此，術前設計考慮無需行左肝外葉切除，僅行精準的肝Ⅱ段病變膽管樹流域切除即可。根據影像學評估結果和術中超聲定位情況，畫出預切除線。劈離肝實質過程中發現Ⅱ段病變膽管樹（圖1d），沿病變膽管樹流域解剖至左肝管匯合部，取盡結石（圖1e），封閉殘端（圖1f）。常規切除右半肝病變膽管樹流域，膽腸吻合后完成該手術。術后復查CT見病變膽管樹清除徹底，無結石殘留（圖1g）。
圖1
示復雜肝內膽管結石患者病變膽管樹流域切除手術前后影像學檢查結果及術中主要手術照片
a～c：示術前MRCP，a 圖見殘余右半肝和左肝外葉結石、紅箭示右肝病變膽管樹、綠箭示Ⅱ段病變膽管樹，b 圖見左肝外葉結石定位于肝臟Ⅱ段、紅箭示右肝病變膽管樹及結石、綠箭示Ⅱ段病變膽管樹及結石、黃箭示中肝靜脈，c 圖見Ⅲ段膽管引流區域肝組織正常、黑箭示相對正常的Ⅲ段膽管樹、粉箭示門靜脈矢狀部、藍箭示左肝內葉；d：手術沿病變膽管樹流域劈離肝實質，定位病變的Ⅱ段膽管樹（綠箭）；e：Ⅱ段病變膽管樹內結石（綠箭）；f：沿Ⅱ段病變膽管樹流域解剖至左肝管匯合部，完整清除Ⅱ段病變膽管樹（白箭）；g：術后復查CT，見病變膽管樹清除徹底，無結石殘留
4.2 病變膽管樹流域切除治療膽管擴張癥
患者、男、22歲，既往3次膽道探查術后，急性膽管炎發作入院。入院時MRCP可見肝內膽管多發結石、膽腸吻合口多發結石（圖2a）。根據外院手術記錄，既往每次手術均取盡肝內外膽管結石，卻很快復發。我們從診斷的角度分析，認為該患者并非原發性肝膽管結石，而是膽管擴張癥。由于肝內膽管囊狀擴張，膽腸吻合口形成了相對的狹窄環，肝內膽汁流體動力學的改變，導致結石反復形成。既往手術均未能清除肝內外病變的膽管樹，因此無法治愈疾病。根據上述分析，我們設計了如下的手術方案：肝內外病變膽管樹流域切除，高位膽腸再吻合。 根據術前三維重建結果，結合術中超聲定位，我們以病變膽管樹范圍為導向，進行了解剖性肝段切除（圖2b～2d）。
圖2
示膽管擴張癥及復雜高位膽管損傷患者病變膽管樹流域切除術前MRCP檢查結果及術中主要手術照片
a～d：示膽管擴張癥患者，a圖為術前MRCP、見肝內外病變膽管樹（紅框）及膽腸吻合口狹窄環（綠線），b圖為膽腸吻合口絕對直徑正常但卻相對狹窄（相對于肝內擴張的膽管樹），c圖為切除肝內病變膽管樹流域肝組織后完整顯露肝內囊狀擴張的膽管樹（綠框），d圖為完整清除肝內病變膽管樹、備高位膽腸吻合；e～h：示復雜高位膽管損傷患者，e圖為術前MRCP、見高位膽管梗阻，f圖為切除肝內病變膽管樹流域過程中顯露出健康的右前及右后膽管開口，g圖為完整清除肝內病變膽管樹流域、顯露剩余肝臟膽汁引流開口， h圖為行高位膽腸吻合完成膽汁引流重建。RABD：右前膽管； RPBD：右后膽管； Seg.ⅠBD：Ⅰ段膽管； Seg.ⅡBD：Ⅱ段膽管 Seg.Ⅲ BD：Ⅲ段膽管
4.3 Ⅳ段切除治療復雜高位膽管損傷
患兒、12歲，膽囊切除術后膽管損傷，外院修復手術失敗后反復膽管炎發作。入院后的MRCP見高位膽管截斷、梗阻（2e）。既往處理類似膽管損傷往往先用膽道探條通過狹窄段，放置膽道引流管、高位膽腸吻合，待半年甚至更長時間后拔管。但由于病變的狹窄的膽管樹并未清除，加之長時間膽道引流管放置造成的局部疤痕，導致患者癥狀遷延不愈，反復手術，并出現膽汁性肝硬化，后期甚至需要行肝移植。而我們采取肝內高位病變膽管樹流域切除，徹底解除了狹窄，在肝內健康的膽管開口行高位膽腸吻合（2f～2h），患者得以治愈。
4.4 大范圍肝切除治療復雜肝膽管結石病
1例復雜肝膽管結石病患者術前增強CT檢查見病灶位于左半肝（圖3a），根據膽管樹流域切除的理念，需完整切除左半肝，剩余肝體積/標準肝體積為71.4%，ICG R15為27.8%。根據肝臟外科標準行大范圍肝切除術屬手術禁忌證。 但該病變膽管樹流域范圍內除病變膽管樹及結石外，肝實質占比不大，因此預測切除后對肝功能影響不大，故按計劃完成了左半肝病變膽管樹流域切除術。術后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及膽紅素均很快恢復正常（圖3b和3c），患者于術后9 d順利出院。
圖3
示ICG R15=27.8%的復雜肝膽管結石病患者術前影像學檢查結果及術后肝功恢復情況
a：示病變膽管樹流域分布及剩余肝組織脈管結構；b：術后7 d轉氨酶恢復正常；c：術后3 d膽紅素恢復正常
5 總結
肝臟與膽管從來都是相互依存、協調統一的整體，也因此我們常用“肝膽相照”來形容這樣一種密切的關系。但是，隨著我們對膽道外科認識的不斷深入，我們意識到膽道外科的核心、評估方式、手術策略與肝臟外科有著本質的區別。肝臟外科的迅猛發展帶來了革命性理念更新與技術革新，但如果完全沿用肝臟外科的理念與技術，并不能真正地指導膽道外科的臨床實踐。因此，根據膽管的病理生理學特征及臨床技術的實際情況，開展以“病變膽管樹流域切除”為核心的膽道外科診療實踐，是獲得良好預后的關鍵。當然，我們目前仍然面臨諸多難題。對于尚未出現肝葉萎縮的良性膽道疾病的病變膽管樹流域和惡性膽管腫瘤的物理邊界及腫瘤學邊界的判定，目前還缺乏類似熒光顯像標記門靜脈流域那樣成熟有效的方法，更多的還是依靠現有的檢測技術與外科醫生的經驗。 針對不均質肝組織的肝功能評估，尚缺乏有效的手段，將病變膽管樹流域肝組織與擬保留的肝組織功能視為同質等效是造成術前肝功能評估不準確的重要原因。
在醫工結合、大數據、人工智能為背景的時代，膽道外科醫生也必須與時俱進，與多學科領域專家合作，以更加精準、高效的技術手段，更高級別的循證醫學證據，深入探索病變膽管樹流域在膽道外科中的科學問題，推廣技術規范及診療策略。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明沒有潛在的利益沖突；第二和第三作者均為第一作者的研究生；文中病例均來自陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科，主刀醫生均為第一作者。
作者貢獻聲明：陳志宇參與構思、正文撰寫及關鍵修訂；楊宜恃參與手稿準備、英文翻譯及文字校對；劉智鵬參與病例收集及文獻檢索。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批。
膽道外科的歷史悠久，時至今日，膽道外科仍然是腹部外科領域最復雜、預后最亟需改善的領域之一。良性膽道疾病的全球發病率高，僅在美國，就有超過 600 萬男性和 1 400 萬女性患有膽石癥[1]。而以肝膽管結石病和膽管擴張癥為代表的復雜良性膽道疾病在世界范圍內分布差異很大，如肝膽管結石病在東亞地區發病率高[2]，但在西方國家卻非常罕見[3]。復雜良性膽道疾病由于其手術難度大，圍手術期風險高，遠期預后不良，是威脅國人健康的重大外科問題，給社會和家庭帶來沉重負擔。
1 膽道外科的復雜性及診療現狀
相比肝臟外科和胰腺外科而言，我們對于膽管的了解較為粗淺。膽道疾病的病因仍不清楚，缺乏術后預防復發的手段。在膽道疾病的術前評估方面也缺乏革命性的進步，以電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）為代表的二維成像技術是判斷手術范圍的主要手段[4]，三維重建技術尚未在各級醫院普及[5]。以血清學肝功能指標、吲哚箐綠15 min清除率（indocyanine green 15 min clearance rate， ICG R15）為代表的肝儲備功能測定是目前評估與肝葉切除相關手術安全性的重要手段，在肝臟外科中的準確性得到公認。而由于膽道疾病中患者多有黃疸，以及肝擬切除部分與保留側的異質性等因素，這一肝功能評估方式并不完全適用于膽道外科領域。在手術操作層面，由于膽管的解剖變異復雜，疾病異質性強，很難做到同質化手術，不僅導致標準化術式推廣的難度增加，而且難以獲得術式選擇的循證醫學證據。在長期預后層面，復雜膽道疾病的復發率很高，導致患者癥狀遷延不愈，再次手術率高，而多次手術帶來的腹腔內感染、膽瘺、消化道瘺、膽管支氣管瘺等并發癥，嚴重危害患者健康。
2 膽道外科理念的發展
從第1例膽囊切除術開始，膽道外科在很長一段時間以來僅停留在肝外膽管的層面，外科醫生將膽管僅僅理解為一個排泄管道，因此，膽道外科一直都在解決肝外膽管“通與不通”的問題。這一認識在處理某些簡單的膽道疾病（如膽總管結石）時是可行的。然而，在諸多復雜膽道疾病中，這一認識可能帶來疾病的遷延不愈及預后不良。外科醫生對于膽道疾病的認識也是隨著時間和臨床診療經驗的積累不斷進步的。以膽管擴張癥為例，在19世紀，膽管擴張癥的外科治療是以穿刺抽吸引流為主。而在20世紀初期，McWhorter行膽管十二指腸吻合治療膽管擴張癥，相比單純穿刺引流效果更好，卻帶來了返流性膽管炎等新的問題。直到20世紀50年代以后，外科醫生開始采取肝外膽管切除、膽腸吻合的方式治療膽管擴張癥患者，又將膽管擴張癥的外科治療發展到新的階段。而外科醫生很快意識到膽管擴張癥不僅發生于肝外膽管，如果保留肝內擴張膽管，即使行高位膽腸吻合，患者仍然會有膽管炎的表現。囊狀擴張的病變膽管切除成為目前治愈膽管擴張癥的核心。在最新的膽管擴張癥指南中[6]，董氏分型的A1型、B1型、B2型和D2型患者，需要開展以病變肝段切除為核心的外科手術，才能被徹底治愈。
因此，我們對于膽道外科的理解正在發生巨大的改變。我們不再將膽管作為一個通道，突破了既往膽道外科將“通暢引流”作為核心的局限，而是將膽管看作是一個具有一定功能、有血液循環系統和有獨立神經支配的細胞群體[7]。據此，筆者提出了以病變膽管樹流域清除為核心的良性膽道疾病外科治療理念，通過病變膽管樹清除的術前規劃、手術作業和術后管理，以期改變膽道外科的診療現狀。
3 病變膽管樹流域切除在膽道疾病精準診療中的理論基礎
在肝臟外科領域，門靜脈流域肝切除的概念已經逐漸為外科醫生所接受。我們認識到肝細胞癌沿門靜脈流域（portal territory，PT）播散是其主要傳播途徑，也是肝細胞癌發生肝內轉移及術后局部復發的重要原因之一[8]。因此，幕內雅敏提出以門靜脈流域為核心的肝段乃至亞肝段解剖性切除[9]，不僅切除病灶本身，而且將門靜脈流域供應的荷瘤Glisson系統完整切除，以獲得更好的腫瘤學根治效果[10]。在膽道外科領域，病變的膽管樹而非門靜脈成為治療的核心。門靜脈、肝動脈和肝內膽管三者在肝內的分支走行和分布基本一致，外有Glisson鞘包繞，當肝內膽管發生病理性擴張、流出道狹窄等情況下，病變膽管與其相應Glisson引流區域的肝臟組織和脈管系統，統稱為病變膽管樹流域。以病變膽管樹流域肝段或亞肝段為基本解剖單位，對病變膽管樹及其流域范圍內相應的Glisson系統進行整體切除，稱之為病變膽管樹流域切除。
對于良性膽道疾病而言，膽管病變以后，膽汁流體動力學改變，引流不暢，膽鹽沉積、結石形成，感染反復發生，導致流域范圍內肝組織及脈管結構萎縮，病變的膽管樹成為最顯著的特征。此時，病變膽管引流區域門靜脈在長期慢性炎癥的刺激下萎縮甚至閉塞，無法通過術前的影像學檢查進行精準評估，無法以門靜脈流域行解剖性切除。而以肝靜脈為標志的解剖性肝切除，是在既往無法顯示門靜脈流域的情況下，最便于開展的一種近似腫瘤所在門靜脈流域的肝切除方式。但隨著精準肝切除技術的發展，解剖性肝切除已經不再局限于半肝或肝葉切除，而是精確到肝段甚至亞肝段切除。而肝內復雜多變的除左肝靜脈（left hepatic vein，LHV）、中肝靜脈（middle hepatic vein，MHV）和右肝靜脈（right hepatic vein，RHV）之外的肝靜脈分支，如段間靜脈分界并不清晰，無法在實際手術過程中進行引導，可操作性不強。此時，病變的膽管樹作為最顯著的特征，起到了“路標”一樣的引導作用，如同門靜脈流域解剖性肝切除使用熒光導航，循荷瘤門靜脈流域一樣。
既往針對良性膽道疾病的手術往往面臨兩種極端局面，一是為追求根治性療效，切除包含病變膽管樹在內的肝葉，導致正常肝組織損失過多，增加圍手術期風險。二是由于病變膽管定位不清晰，手術操作難度大，僅行膽道探查取石。由于病變膽管樹未能清除，膽汁流體動力學沒有改變，術后結石復發概率高。而且長期慢性炎癥刺激，導致癌變風險增加。對于良性膽道疾病而言，病變膽管樹是導致患者出現癥狀的核心，而結石只是病變膽管樹的繼發結果。只有在術前影像學評估、術中超聲引導等多種技術手段的支持下完成病變膽管樹流域切除，而不僅僅停留在“取盡結石”，才可能獲得臨床治愈。因此，膽道疾病的外科治療，不同于肝臟外科的門靜脈流域理論及Couinaud 肝靜脈分段體系，應該以病變膽管樹為核心開展。
4 病變膽管樹流域切除的外科實踐
4.1 病變膽管樹流域切除治療復雜肝內膽管結石
患者、女、57歲，肝內膽管結石，右肝部分切除術后反復膽管炎入院。入院時MRCP可見殘余右半肝和左肝外葉結石（圖1a）。左肝外葉結石定位于肝臟Ⅱ段（圖1b），而Ⅲ段膽管引流區域肝組織正常（圖1c）。因此，術前設計考慮無需行左肝外葉切除，僅行精準的肝Ⅱ段病變膽管樹流域切除即可。根據影像學評估結果和術中超聲定位情況，畫出預切除線。劈離肝實質過程中發現Ⅱ段病變膽管樹（圖1d），沿病變膽管樹流域解剖至左肝管匯合部，取盡結石（圖1e），封閉殘端（圖1f）。常規切除右半肝病變膽管樹流域，膽腸吻合后完成該手術。術后復查CT見病變膽管樹清除徹底，無結石殘留（圖1g）。
圖1
示復雜肝內膽管結石患者病變膽管樹流域切除手術前后影像學檢查結果及術中主要手術照片
a～c：示術前MRCP，a 圖見殘余右半肝和左肝外葉結石、紅箭示右肝病變膽管樹、綠箭示Ⅱ段病變膽管樹，b 圖見左肝外葉結石定位于肝臟Ⅱ段、紅箭示右肝病變膽管樹及結石、綠箭示Ⅱ段病變膽管樹及結石、黃箭示中肝靜脈，c 圖見Ⅲ段膽管引流區域肝組織正常、黑箭示相對正常的Ⅲ段膽管樹、粉箭示門靜脈矢狀部、藍箭示左肝內葉；d：手術沿病變膽管樹流域劈離肝實質，定位病變的Ⅱ段膽管樹（綠箭）；e：Ⅱ段病變膽管樹內結石（綠箭）；f：沿Ⅱ段病變膽管樹流域解剖至左肝管匯合部，完整清除Ⅱ段病變膽管樹（白箭）；g：術后復查CT，見病變膽管樹清除徹底，無結石殘留
4.2 病變膽管樹流域切除治療膽管擴張癥
患者、男、22歲，既往3次膽道探查術后，急性膽管炎發作入院。入院時MRCP可見肝內膽管多發結石、膽腸吻合口多發結石（圖2a）。根據外院手術記錄，既往每次手術均取盡肝內外膽管結石，卻很快復發。我們從診斷的角度分析，認為該患者并非原發性肝膽管結石，而是膽管擴張癥。由于肝內膽管囊狀擴張，膽腸吻合口形成了相對的狹窄環，肝內膽汁流體動力學的改變，導致結石反復形成。既往手術均未能清除肝內外病變的膽管樹，因此無法治愈疾病。根據上述分析，我們設計了如下的手術方案：肝內外病變膽管樹流域切除，高位膽腸再吻合。 根據術前三維重建結果，結合術中超聲定位，我們以病變膽管樹范圍為導向，進行了解剖性肝段切除（圖2b～2d）。
圖2
示膽管擴張癥及復雜高位膽管損傷患者病變膽管樹流域切除術前MRCP檢查結果及術中主要手術照片
a～d：示膽管擴張癥患者，a圖為術前MRCP、見肝內外病變膽管樹（紅框）及膽腸吻合口狹窄環（綠線），b圖為膽腸吻合口絕對直徑正常但卻相對狹窄（相對于肝內擴張的膽管樹），c圖為切除肝內病變膽管樹流域肝組織后完整顯露肝內囊狀擴張的膽管樹（綠框），d圖為完整清除肝內病變膽管樹、備高位膽腸吻合；e～h：示復雜高位膽管損傷患者，e圖為術前MRCP、見高位膽管梗阻，f圖為切除肝內病變膽管樹流域過程中顯露出健康的右前及右后膽管開口，g圖為完整清除肝內病變膽管樹流域、顯露剩余肝臟膽汁引流開口， h圖為行高位膽腸吻合完成膽汁引流重建。RABD：右前膽管； RPBD：右后膽管； Seg.ⅠBD：Ⅰ段膽管； Seg.ⅡBD：Ⅱ段膽管 Seg.Ⅲ BD：Ⅲ段膽管
4.3 Ⅳ段切除治療復雜高位膽管損傷
患兒、12歲，膽囊切除術后膽管損傷，外院修復手術失敗后反復膽管炎發作。入院后的MRCP見高位膽管截斷、梗阻（2e）。既往處理類似膽管損傷往往先用膽道探條通過狹窄段，放置膽道引流管、高位膽腸吻合，待半年甚至更長時間后拔管。但由于病變的狹窄的膽管樹并未清除，加之長時間膽道引流管放置造成的局部疤痕，導致患者癥狀遷延不愈，反復手術，并出現膽汁性肝硬化，后期甚至需要行肝移植。而我們采取肝內高位病變膽管樹流域切除，徹底解除了狹窄，在肝內健康的膽管開口行高位膽腸吻合（2f～2h），患者得以治愈。
4.4 大范圍肝切除治療復雜肝膽管結石病
1例復雜肝膽管結石病患者術前增強CT檢查見病灶位于左半肝（圖3a），根據膽管樹流域切除的理念，需完整切除左半肝，剩余肝體積/標準肝體積為71.4%，ICG R15為27.8%。根據肝臟外科標準行大范圍肝切除術屬手術禁忌證。 但該病變膽管樹流域范圍內除病變膽管樹及結石外，肝實質占比不大，因此預測切除后對肝功能影響不大，故按計劃完成了左半肝病變膽管樹流域切除術。術后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及膽紅素均很快恢復正常（圖3b和3c），患者于術后9 d順利出院。
圖3
示ICG R15=27.8%的復雜肝膽管結石病患者術前影像學檢查結果及術后肝功恢復情況
a：示病變膽管樹流域分布及剩余肝組織脈管結構；b：術后7 d轉氨酶恢復正常；c：術后3 d膽紅素恢復正常
5 總結
肝臟與膽管從來都是相互依存、協調統一的整體，也因此我們常用“肝膽相照”來形容這樣一種密切的關系。但是，隨著我們對膽道外科認識的不斷深入，我們意識到膽道外科的核心、評估方式、手術策略與肝臟外科有著本質的區別。肝臟外科的迅猛發展帶來了革命性理念更新與技術革新，但如果完全沿用肝臟外科的理念與技術，并不能真正地指導膽道外科的臨床實踐。因此，根據膽管的病理生理學特征及臨床技術的實際情況，開展以“病變膽管樹流域切除”為核心的膽道外科診療實踐，是獲得良好預后的關鍵。當然，我們目前仍然面臨諸多難題。對于尚未出現肝葉萎縮的良性膽道疾病的病變膽管樹流域和惡性膽管腫瘤的物理邊界及腫瘤學邊界的判定，目前還缺乏類似熒光顯像標記門靜脈流域那樣成熟有效的方法，更多的還是依靠現有的檢測技術與外科醫生的經驗。 針對不均質肝組織的肝功能評估，尚缺乏有效的手段，將病變膽管樹流域肝組織與擬保留的肝組織功能視為同質等效是造成術前肝功能評估不準確的重要原因。
在醫工結合、大數據、人工智能為背景的時代，膽道外科醫生也必須與時俱進，與多學科領域專家合作，以更加精準、高效的技術手段，更高級別的循證醫學證據，深入探索病變膽管樹流域在膽道外科中的科學問題，推廣技術規范及診療策略。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明沒有潛在的利益沖突；第二和第三作者均為第一作者的研究生；文中病例均來自陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科，主刀醫生均為第一作者。
作者貢獻聲明：陳志宇參與構思、正文撰寫及關鍵修訂；楊宜恃參與手稿準備、英文翻譯及文字校對；劉智鵬參與病例收集及文獻檢索。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批。
