原發性手汗癥是一種以手掌出汗過多為特征的疾病。目前，原發性手汗癥的病因仍不清楚。2015年中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥專家組的25個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區流行病學的調查顯示，手汗癥發病率為2.08%[1]。手汗癥常常對患者的社會交際、學習和職業產生不利影響，并可能導致不同程度的心理壓力。
大約70%～80%的手汗癥患者會伴發足汗癥[2]。胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）被認為是治療此類疾病最有效的方法。不同的手術方式獲得不同的手汗癥和足汗癥癥狀緩解率，R2-R4 ETS和R3-R4 ETS或神經節阻滯可以獲得更高的緩解率，但前者可導致嚴重的術后代償性多汗[2-3]。中國手汗癥微創治療臨床指南[4]已對手汗癥的治療進行規范化，但對于手足多汗癥的治療尚需要更多的研究去探索。本中心于2014年開始進行ETS治療手足多汗癥患者。本研究比較了R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的近遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2014年4月—2021年4月甘肅省人民醫院胸外科收治的行ETS治療手足多汗癥患者的臨床資料。納入標準：（1）根據中國手汗癥微創治療臨床指南[4]：分級均屬于中度或重度的患者，經藥物及物理療法治療無效；患者及家屬均有強烈的手術愿望，且符合手術適應證；（2）臨床資料完整（手術記錄、病理資料、術后隨訪資料齊全）。排除標準：（1）術中發現胸腔嚴重粘連；（2）由于心肺或肝腎功能不全無法耐受手術的患者；（3）既往腫瘤病史或合并其他部位惡性腫瘤；（4）隨訪時間內由于其他原因死亡。
手汗癥診斷標準參考中國手汗癥微創治療臨床指南[4]：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常工作生活，無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合上述兩項表現者即可確診；足汗癥診斷標準尚不明確，故我們通常參考手汗癥的診斷標準對足汗癥進行診斷。
根據ETS的方法將患者分為兩組，其中R4切斷組60例，R3+R4切斷組95例。兩組患者的基本資料比較見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
］
1.2 手術方法
所有患者均接受胸腔鏡下雙側R4或R3+R4 ETS。麻醉采用單腔氣管插管。患者取45度的半福勒體位，雙臂外展90度以暴露腋窩。手術切口選擇單切口（腋中線第3肋間）。通過將二氧化碳注入胸腔并將壓力保持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）來制造人工氣胸。確定后縱隔交感神經鏈后，用傳統的5 mm電鉤鉤住并解剖位于第4肋骨（R4組）或第3肋骨和第4肋骨（R3+R4組）交感鏈覆蓋的壁層胸膜，電凝切斷交感神經鏈。繞過的神經纖維，如Kuntz神經纖維束和交感神經纖維，也沿肋骨表面切斷約2～3 cm。用吸引器抽吸殘留胸腔積液，直視下觀察肺復張，無需放置胸腔引流管。然后在另一側重復該過程。
1.3 觀察指標與療效評價
（1）基線資料：年齡、性別、體重指數、吸煙史、陽性家族史、癥狀嚴重程度和隨訪時間等；（2）用皮膚病生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）[5]評估患者術后生活質量改善情況。DLQI評分是根據疾病對患者生活、社交及工作等方面的影響設計10個問題進行打分，3分為非常嚴重，2分嚴重，1分一般，0分無影響，評分范圍從0～30分，分數越高，提示疾病對生活質量的影響越大[5]。術后代償性多汗參照最新的中國手汗癥微創治療臨床指南[4]的標準分4度：輕度（Ⅰ級）：皮膚潮濕，無多汗也無任何不適；中度（Ⅱ級）：有明顯出汗及不適感，但可忍受；重度（Ⅲ級）：過量出汗，汗液可流淌，一天內因多汗更換衣服，但可忍受，不后悔手術；極重度（Ⅳ級）：過量出汗，汗液可流淌，嚴重影響生活質量，不可忍受，后悔手術；（3）預后情況：所有患者術后至少隨訪12個月，隨訪數據通過問卷調查、體檢和門診隨訪收集。比較兩組患者的手汗癥和足汗癥癥狀緩解情況、代償性多汗和患者滿意度情況。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，連續變量以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，分類變量以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-343。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者臨床資料
兩組患者在性別、年齡和陽性家族史等基線指標方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。在68例接受R4 ETS的患者中，60例（88.2%）成功隨訪，8例（11.8%）失訪；在106例接受R3+R4 ETS的患者中，95例（89.6%）成功隨訪，11例（10.4%）失訪。
2.2 圍手術期結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。R4組總手術時間為（38.67±5.20）min，R3+R4組為（40.05±5.18）min；R4組術中出血量為（7.25±3.25）mL，R3+R4組為（7.95±3.90）mL；R4組術后住院時間為（1.28±0.52）d，R3+R4組為（1.38±0.57）d，以上指標兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。在術后并發癥方面，R4組總發生率為13.3%，R3+R4組總發生率為14.7%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
患者的手術結果及術后隨訪結果［例（%）/
］
術后兩組患者的手汗癥癥狀均顯著緩解，R4組與R3+R4組差異無統計學意義（P=0.358），但R3+R4組完全緩解率優于R4組（98.0% vs. 93.3%）。術后兩組患者的足汗癥癥狀均有緩解，R3+R4組的緩解情況優于R4組，差異有統計學意義（P=0.032）。兩組患者的滿意度均較高，R3+R4組優于R4組（97.9% vs. 90.0%），差異有統計學意義（P=0.030）。在術后6個月DLQI方面，R3+R4組為（4.38±0.96）分，R4組為（6.30±0.93）分，差異有統計學意義（P＜0.001），R3+R4組術后生活質量改善情況優于R4組。R3+R4組與R4組術后6個月代償性多汗的總體發生率差異無統計學意義（P=0.925）；R3+R4組與R4組術后12個月代償性多汗的總體發生率差異無統計學意義（P=0.867），但R3+R4組術后代償性多汗發生率高于R4組（72.6% vs. 70.0%）；見表2。
3 討論
原發性多汗癥可以影響身體的多個部位，如手掌、足底、面部和腹股溝區域等[6]。其中以手汗癥最為常見，這可能是因為手是身體暴露和最常用的部位。因此，身體其他部位多汗癥的發生率通常被低估，尤其是足底區域的多汗癥。足汗癥可以導致嚴重的臨床問題，且足汗癥很難治療，因為皮膚問題通常與之相關。手汗癥和足汗癥的保守治療方法如局部用藥和肉毒桿菌注射等效果有限，多數患者對這些治療的結果都不滿意。大量研究[7-9]表明，ETS是治療原發性手汗癥的一種安全、有效和微創的方法。
根據中國手汗癥微創治療臨床指南[4]建議，R3或R4 ETS為手汗癥治療的有效方法。區別是R3術后手掌更干，代償性多汗的發生率和嚴重程度較R4高；R4術后少數患者手掌略潮濕，但代償性多汗比R3切斷術輕。近年來，許多中心都開展R3或R4 ETS治療手汗癥患者，但對于手足多汗癥患者的最優的手術選擇尚無明確定論。先前的研究[10]表明，腰交感神經切斷術是治療足汗癥的有效選擇。然而，胸部手術后需要額外的腹部手術，這可能導致嚴重的并發癥，并且過于復雜，難以在臨床實踐中推廣。因此，很少有患者接受這種治療。我們比較了R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的近、遠期療效。
本研究中，兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。本研究結果表明，R4組與R3+R4組在總手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后并發癥方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明R4組與R3+R4組的圍手術期療效相近。兩組患者的滿意度均較高，但R3+R4組優于R4組（97.9% vs. 90.0%）。兩組患者的術前DLQI和術后6個月DLQI相差較大，表明術后兩組患者的生活質量顯著改善，但R3+R4組術后生活質量改善情況優于R4組。
既往有研究[11]發現R3+R4 ETS可以有效治療手汗癥，但該研究未收集足汗癥緩解情況的數據。另一項研究[12]納入了1 274例患者，以探索胸交感神經切斷的選擇。該研究結果表明，在R2+R3或R3+R4切斷后，大多數患者的手汗癥癥狀完全或部分緩解，在接受R3+R4切斷的患者中，足汗癥的癥狀緩解率更高。本研究結果表明，兩種方法均能顯著改善手汗癥，但是R3+R4組的完全緩解率更高。此外，我們發現單獨R4 ETS對足汗癥的緩解情況欠佳。相反，R3+R4組的患者足汗癥緩解率顯著提高，這與文獻[10-11]報道結果一致。一項解剖學研究[13]發現，10%的患者的Kuntz神經纖維束起源于R3交感神經干，除了Kuntz神經纖維束外，在胸上神經和肋間神經之間還有許多其他的異常通路。第2、第3和第4神經節升支或降支的解剖變異發生率分別為54%、24%和14%[14]。其他研究[15]也有類似的發現。這些解剖變異具有重要的臨床意義，在規劃多汗癥ETS時應特別考慮，以避免癥狀復發。我們推測，由于R3+R4組解剖的分支或Kuntz分支較多，故治療失敗發生較少。與單獨R4切斷相比，R3+R4切斷增加的R3切斷可能是足汗癥治療緩解率更高的原因。
ETS術后手汗癥和足汗癥的完全或部分緩解還可以通過負反饋機制來解釋。由于患者術后手汗癥緩解，心理和社會因素的壓力減輕。患者情緒和心理狀態的改善進一步促進足汗癥癥狀緩解。盡管如此，由于支配足部的交感神經來自T10-L2或T11-L2，因此通過手術緩解足汗癥缺乏解剖學支持[16]。Elalfy等[17]的研究采用連續雙側R3-R12 ETS治療手足多汗癥的患者，患者的術后滿意率較高。然而，該方法要求在3個月后在另一側進行連續手術，并且胸交感神經切斷的范圍很廣。在我們中心，沒有患者愿意接受此類手術。因此，根據我們的研究結果，R3+R4 ETS可能是治療手足多汗癥的一種可靠選擇，但需要進一步的研究來證實我們的結論。
雖然R3+R4 ETS改善了手足多汗癥患者的癥狀，但代償性多汗是術后需要面對的問題。本研究結果顯示，6.3%的R3+R4組患者和3.3%的R4組患者有嚴重代償性多汗，這與先前的研究[18]結果相似。此外，交感神經干從低位到高位不斷有神經干加入上行直至星狀神經節，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后代償性多汗就越重。這可以解釋我們研究的結果，與R4 ETS相比，R3+R4 ETS代償性多汗的發生率更高（72.6% vs. 70.0%）。隨著時間的推移，術后患者的代償性出汗也將大大減少，并在術后6個月左右保持穩定。代償性多汗的發病率還取決于氣候條件和情緒壓力，在溫暖潮濕的地方發病率更高。我們建議患有嚴重代償性多汗的患者應做好以下幾點：（1）在術后1年內避免進行過多的體力活動；（2）穿透氣性好、干燥快的衣服；（3）在有空調的地方工作或搬到干燥涼爽的地方工作和生活；（4）隨身攜帶毛巾擦汗。這些建議對緩解代償性多汗引起的不適非常有幫助。
本研究存在一定的缺點與不足：（1）本研究為回顧性研究，納入研究的樣本量相對較少，且數據來源為單中心，結果可能存在偏倚；（2）沒有對患者手術前后出汗的心理影響進行客觀評估；（3）通過電話訪談、微信調查和門診訪視收集隨訪數據。在隨訪期間，患者通常需要回憶術后情況，這可能導致偏差。
綜上所述，單獨R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的圍手術期療效相近，但R3+R4 ETS的手汗癥和足汗癥癥狀緩解率更高，患者術后生活質量更高。R3+R4 ETS是治療手足多汗癥的一種可靠選擇。然而，需要告知患者，這種手術方式可能會增加術后代償性多汗的風險。期望未來有高質量的前瞻性隨機對照試驗，進一步驗證本研究的結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強、盛燕楠負責論文的設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
原發性手汗癥是一種以手掌出汗過多為特征的疾病。目前，原發性手汗癥的病因仍不清楚。2015年中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥專家組的25個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區流行病學的調查顯示，手汗癥發病率為2.08%[1]。手汗癥常常對患者的社會交際、學習和職業產生不利影響，并可能導致不同程度的心理壓力。
大約70%～80%的手汗癥患者會伴發足汗癥[2]。胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）被認為是治療此類疾病最有效的方法。不同的手術方式獲得不同的手汗癥和足汗癥癥狀緩解率，R2-R4 ETS和R3-R4 ETS或神經節阻滯可以獲得更高的緩解率，但前者可導致嚴重的術后代償性多汗[2-3]。中國手汗癥微創治療臨床指南[4]已對手汗癥的治療進行規范化，但對于手足多汗癥的治療尚需要更多的研究去探索。本中心于2014年開始進行ETS治療手足多汗癥患者。本研究比較了R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的近遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2014年4月—2021年4月甘肅省人民醫院胸外科收治的行ETS治療手足多汗癥患者的臨床資料。納入標準：（1）根據中國手汗癥微創治療臨床指南[4]：分級均屬于中度或重度的患者，經藥物及物理療法治療無效；患者及家屬均有強烈的手術愿望，且符合手術適應證；（2）臨床資料完整（手術記錄、病理資料、術后隨訪資料齊全）。排除標準：（1）術中發現胸腔嚴重粘連；（2）由于心肺或肝腎功能不全無法耐受手術的患者；（3）既往腫瘤病史或合并其他部位惡性腫瘤；（4）隨訪時間內由于其他原因死亡。
手汗癥診斷標準參考中國手汗癥微創治療臨床指南[4]：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常工作生活，無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合上述兩項表現者即可確診；足汗癥診斷標準尚不明確，故我們通常參考手汗癥的診斷標準對足汗癥進行診斷。
根據ETS的方法將患者分為兩組，其中R4切斷組60例，R3+R4切斷組95例。兩組患者的基本資料比較見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/］
1.2 手術方法
所有患者均接受胸腔鏡下雙側R4或R3+R4 ETS。麻醉采用單腔氣管插管。患者取45度的半福勒體位，雙臂外展90度以暴露腋窩。手術切口選擇單切口（腋中線第3肋間）。通過將二氧化碳注入胸腔并將壓力保持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）來制造人工氣胸。確定后縱隔交感神經鏈后，用傳統的5 mm電鉤鉤住并解剖位于第4肋骨（R4組）或第3肋骨和第4肋骨（R3+R4組）交感鏈覆蓋的壁層胸膜，電凝切斷交感神經鏈。繞過的神經纖維，如Kuntz神經纖維束和交感神經纖維，也沿肋骨表面切斷約2～3 cm。用吸引器抽吸殘留胸腔積液，直視下觀察肺復張，無需放置胸腔引流管。然后在另一側重復該過程。
1.3 觀察指標與療效評價
（1）基線資料：年齡、性別、體重指數、吸煙史、陽性家族史、癥狀嚴重程度和隨訪時間等；（2）用皮膚病生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）[5]評估患者術后生活質量改善情況。DLQI評分是根據疾病對患者生活、社交及工作等方面的影響設計10個問題進行打分，3分為非常嚴重，2分嚴重，1分一般，0分無影響，評分范圍從0～30分，分數越高，提示疾病對生活質量的影響越大[5]。術后代償性多汗參照最新的中國手汗癥微創治療臨床指南[4]的標準分4度：輕度（Ⅰ級）：皮膚潮濕，無多汗也無任何不適；中度（Ⅱ級）：有明顯出汗及不適感，但可忍受；重度（Ⅲ級）：過量出汗，汗液可流淌，一天內因多汗更換衣服，但可忍受，不后悔手術；極重度（Ⅳ級）：過量出汗，汗液可流淌，嚴重影響生活質量，不可忍受，后悔手術；（3）預后情況：所有患者術后至少隨訪12個月，隨訪數據通過問卷調查、體檢和門診隨訪收集。比較兩組患者的手汗癥和足汗癥癥狀緩解情況、代償性多汗和患者滿意度情況。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，連續變量以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，分類變量以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-343。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者臨床資料
兩組患者在性別、年齡和陽性家族史等基線指標方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。在68例接受R4 ETS的患者中，60例（88.2%）成功隨訪，8例（11.8%）失訪；在106例接受R3+R4 ETS的患者中，95例（89.6%）成功隨訪，11例（10.4%）失訪。
2.2 圍手術期結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。R4組總手術時間為（38.67±5.20）min，R3+R4組為（40.05±5.18）min；R4組術中出血量為（7.25±3.25）mL，R3+R4組為（7.95±3.90）mL；R4組術后住院時間為（1.28±0.52）d，R3+R4組為（1.38±0.57）d，以上指標兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。在術后并發癥方面，R4組總發生率為13.3%，R3+R4組總發生率為14.7%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
患者的手術結果及術后隨訪結果［例（%）/］
術后兩組患者的手汗癥癥狀均顯著緩解，R4組與R3+R4組差異無統計學意義（P=0.358），但R3+R4組完全緩解率優于R4組（98.0% vs. 93.3%）。術后兩組患者的足汗癥癥狀均有緩解，R3+R4組的緩解情況優于R4組，差異有統計學意義（P=0.032）。兩組患者的滿意度均較高，R3+R4組優于R4組（97.9% vs. 90.0%），差異有統計學意義（P=0.030）。在術后6個月DLQI方面，R3+R4組為（4.38±0.96）分，R4組為（6.30±0.93）分，差異有統計學意義（P＜0.001），R3+R4組術后生活質量改善情況優于R4組。R3+R4組與R4組術后6個月代償性多汗的總體發生率差異無統計學意義（P=0.925）；R3+R4組與R4組術后12個月代償性多汗的總體發生率差異無統計學意義（P=0.867），但R3+R4組術后代償性多汗發生率高于R4組（72.6% vs. 70.0%）；見表2。
3 討論
原發性多汗癥可以影響身體的多個部位，如手掌、足底、面部和腹股溝區域等[6]。其中以手汗癥最為常見，這可能是因為手是身體暴露和最常用的部位。因此，身體其他部位多汗癥的發生率通常被低估，尤其是足底區域的多汗癥。足汗癥可以導致嚴重的臨床問題，且足汗癥很難治療，因為皮膚問題通常與之相關。手汗癥和足汗癥的保守治療方法如局部用藥和肉毒桿菌注射等效果有限，多數患者對這些治療的結果都不滿意。大量研究[7-9]表明，ETS是治療原發性手汗癥的一種安全、有效和微創的方法。
根據中國手汗癥微創治療臨床指南[4]建議，R3或R4 ETS為手汗癥治療的有效方法。區別是R3術后手掌更干，代償性多汗的發生率和嚴重程度較R4高；R4術后少數患者手掌略潮濕，但代償性多汗比R3切斷術輕。近年來，許多中心都開展R3或R4 ETS治療手汗癥患者，但對于手足多汗癥患者的最優的手術選擇尚無明確定論。先前的研究[10]表明，腰交感神經切斷術是治療足汗癥的有效選擇。然而，胸部手術后需要額外的腹部手術，這可能導致嚴重的并發癥，并且過于復雜，難以在臨床實踐中推廣。因此，很少有患者接受這種治療。我們比較了R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的近、遠期療效。
本研究中，兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。本研究結果表明，R4組與R3+R4組在總手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后并發癥方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明R4組與R3+R4組的圍手術期療效相近。兩組患者的滿意度均較高，但R3+R4組優于R4組（97.9% vs. 90.0%）。兩組患者的術前DLQI和術后6個月DLQI相差較大，表明術后兩組患者的生活質量顯著改善，但R3+R4組術后生活質量改善情況優于R4組。
既往有研究[11]發現R3+R4 ETS可以有效治療手汗癥，但該研究未收集足汗癥緩解情況的數據。另一項研究[12]納入了1 274例患者，以探索胸交感神經切斷的選擇。該研究結果表明，在R2+R3或R3+R4切斷后，大多數患者的手汗癥癥狀完全或部分緩解，在接受R3+R4切斷的患者中，足汗癥的癥狀緩解率更高。本研究結果表明，兩種方法均能顯著改善手汗癥，但是R3+R4組的完全緩解率更高。此外，我們發現單獨R4 ETS對足汗癥的緩解情況欠佳。相反，R3+R4組的患者足汗癥緩解率顯著提高，這與文獻[10-11]報道結果一致。一項解剖學研究[13]發現，10%的患者的Kuntz神經纖維束起源于R3交感神經干，除了Kuntz神經纖維束外，在胸上神經和肋間神經之間還有許多其他的異常通路。第2、第3和第4神經節升支或降支的解剖變異發生率分別為54%、24%和14%[14]。其他研究[15]也有類似的發現。這些解剖變異具有重要的臨床意義，在規劃多汗癥ETS時應特別考慮，以避免癥狀復發。我們推測，由于R3+R4組解剖的分支或Kuntz分支較多，故治療失敗發生較少。與單獨R4切斷相比，R3+R4切斷增加的R3切斷可能是足汗癥治療緩解率更高的原因。
ETS術后手汗癥和足汗癥的完全或部分緩解還可以通過負反饋機制來解釋。由于患者術后手汗癥緩解，心理和社會因素的壓力減輕。患者情緒和心理狀態的改善進一步促進足汗癥癥狀緩解。盡管如此，由于支配足部的交感神經來自T10-L2或T11-L2，因此通過手術緩解足汗癥缺乏解剖學支持[16]。Elalfy等[17]的研究采用連續雙側R3-R12 ETS治療手足多汗癥的患者，患者的術后滿意率較高。然而，該方法要求在3個月后在另一側進行連續手術，并且胸交感神經切斷的范圍很廣。在我們中心，沒有患者愿意接受此類手術。因此，根據我們的研究結果，R3+R4 ETS可能是治療手足多汗癥的一種可靠選擇，但需要進一步的研究來證實我們的結論。
雖然R3+R4 ETS改善了手足多汗癥患者的癥狀，但代償性多汗是術后需要面對的問題。本研究結果顯示，6.3%的R3+R4組患者和3.3%的R4組患者有嚴重代償性多汗，這與先前的研究[18]結果相似。此外，交感神經干從低位到高位不斷有神經干加入上行直至星狀神經節，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后代償性多汗就越重。這可以解釋我們研究的結果，與R4 ETS相比，R3+R4 ETS代償性多汗的發生率更高（72.6% vs. 70.0%）。隨著時間的推移，術后患者的代償性出汗也將大大減少，并在術后6個月左右保持穩定。代償性多汗的發病率還取決于氣候條件和情緒壓力，在溫暖潮濕的地方發病率更高。我們建議患有嚴重代償性多汗的患者應做好以下幾點：（1）在術后1年內避免進行過多的體力活動；（2）穿透氣性好、干燥快的衣服；（3）在有空調的地方工作或搬到干燥涼爽的地方工作和生活；（4）隨身攜帶毛巾擦汗。這些建議對緩解代償性多汗引起的不適非常有幫助。
本研究存在一定的缺點與不足：（1）本研究為回顧性研究，納入研究的樣本量相對較少，且數據來源為單中心，結果可能存在偏倚；（2）沒有對患者手術前后出汗的心理影響進行客觀評估；（3）通過電話訪談、微信調查和門診訪視收集隨訪數據。在隨訪期間，患者通常需要回憶術后情況，這可能導致偏差。
綜上所述，單獨R4 ETS與R3+R4 ETS治療手足多汗癥的圍手術期療效相近，但R3+R4 ETS的手汗癥和足汗癥癥狀緩解率更高，患者術后生活質量更高。R3+R4 ETS是治療手足多汗癥的一種可靠選擇。然而，需要告知患者，這種手術方式可能會增加術后代償性多汗的風險。期望未來有高質量的前瞻性隨機對照試驗，進一步驗證本研究的結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強、盛燕楠負責論文的設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
