肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，肺癌早篩為改善肺癌預后的重要措施。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2022年7月更新發布了第二版《NCCN肺癌篩查臨床實踐指南》。該版指南基于高級別循證醫學證據和最新的研究進展制定肺癌篩查標準，其更新受到了全球臨床醫師的廣泛關注。本文將對新版指南內容進行逐一解讀，并與中國肺癌篩查指南進行比較，以期為我國現階段肺癌篩查工作提供參考。
引用本文： 斯浩杰, 徐龍, 王放, 蘇杭, 佘云浪, 戴晨陽, 胡學飛, 趙德平, 朱余明, 張鵬, 姜格寧, 陳昶. 2022年第二版《NCCN肺癌篩查臨床實踐指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1407-1413. doi: 10.7507/1007-4848.202208061 復制
肺癌是全球癌癥相關死亡的首位原因，亦是我國發病率和死亡率排名第一的惡性腫瘤，其發病率和死亡率仍呈逐年上升趨勢，嚴重威脅國民健康[1-2]。據統計，2015年我國肺癌新發病例數約73.3萬例，因肺癌死亡例數達61萬例[1, 3]。我國肺癌病例確診時即以臨床晚期為主，2016—2017年新發病例中Ⅲ～Ⅳ期占比為67.5%，困囿于當前有限的臨床晚期肺癌治療手段，肺癌總體5年年齡標化生存率仍不足20%[4-5]。同時肺癌患者的生存預后與確診時的分期顯著相關，Ⅰ期肺癌患者5年生存率>70%，肺癌晚期患者5年生存率<10%[6-7]，而多項大型肺癌篩查臨床試驗結果證實低劑量 CT 篩查所檢出肺癌中70%～80%處于Ⅰ期[8-10]。因此，早期篩查是當前于無癥狀期及時發現肺癌，前移治療時間窗，改善肺癌預后的重要舉措。美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial）、荷蘭-比利時肺癌篩查試驗（Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial）等大型隨機對照研究結果證實在高風險人群中進行低劑量CT篩查可降低20%以上的肺癌死亡風險[11-13]。基于以上高級別證據，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌篩查指南推薦低劑量CT（成年人群單次接受放射劑量≤3 mSv）為肺癌篩查標準方式[13-14]，2021年版中國肺癌篩查指南[15]和2021年國家癌癥中心肺癌篩查標準[16]均推薦使用低劑量CT進行肺癌篩查。
NCCN自2011年起制定和公布肺癌篩查指南，每年根據疾病譜及臨床實踐進展作至少一次內容更迭。指南內容涵蓋：（1）評估與肺癌發生相關的高風險因素；（2）推薦具有高危因素的人群進行選擇性肺癌篩查；（3）對已發現肺部結節或病灶患者，提供其首次發現及序貫隨訪的相關評估及隨訪指南推薦；（4）描述肺癌篩查中胸部低劑量CT的影像要求及規范化報告；（5）對肺癌篩查的潛在利弊進行闡釋。2022版NCCN篩查指南以最常見和最受關注的非小細胞肺癌為主要篩查目標，對我國和東亞人群中占比最大的肺腺癌目標人群篩查進行較大篇幅討論[17-18]。篩查評估標準包含：是否遵循循證醫學證據納入最合理的流程及干預措施；是否精確錨定、區分肺癌風險人群；是否在患者接受的生理、心理負荷及經濟支出中獲得較長的生存獲益；是否在醫療技術進步背景下兼顧社會面人群及少部分高危人群。因此，肺癌篩查目標為：（1）前移肺癌診治窗口，改善肺癌患者生存結局；（2）兼顧敏感度及特異度，保證篩查的科學性；（3）具有低風險性、易實現性和可長期維持的社會效益。本文將從肺癌篩查風險人群界定、篩查流程、篩查的影像要求及規范化報告、肺癌篩查的利弊4個方面解讀2022年第二版NCCN肺癌篩查指南。NCCN指南基于北美人群的監測、流行病學和結果（The Surveillance， Epidemiology， and End Results，SEER）數據庫推薦篩查方案，其肺癌疾病譜同中國肺癌人群及疾病特征現狀存在一定差異，臨床實踐時應在參考NCCN指南基礎上結合我國肺癌疾病譜特征。
1 肺癌高危因素及評估
肺癌篩查的首要任務是聚焦肺癌高風險人群，在提升識別高危人群效率的同時，兼顧醫療資源在篩查支出上的長期可維持性。2022版NCCN肺癌篩查指南對肺癌的高危因素進行重新定義，實現對風險人群更加簡明、精準的分層。
1.1 肺癌風險因素
肺癌發病的高危因素包括吸煙（所有目前吸煙及既往吸煙者）、職業性致癌物暴露史（如二氧化硅、石棉、砷、鉻、鎳、鎘、鈹、柴油煙氣、煤煙和煙塵等）[19-20]、持續或大劑量的放射性氡暴露[21]、既往惡性腫瘤史（曾罹患淋巴瘤、吸煙相關惡性腫瘤，如膀胱癌及頭頸部腫瘤等）[22-23]、一級親屬的肺癌家族史[24]、肺部相關疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化）[25]、二手煙暴露（即被動吸煙，但不被視作獨立推薦肺癌篩查因素）等。
1.2 肺癌風險人群分類
肺癌篩查受益程度取決于受篩查人群肺癌發病風險高低。對目標人群評估后區分不同風險組，旨在對高危組進一步篩查和管理，利于提高檢出率并減輕低風險人群不必要的精神和經濟負擔，實現篩查獲益最大化。關于肺癌風險人群分層界定，2020版NCCN指南以年齡、吸煙強度、戒煙年限和其它風險因素為標準劃分高（又分兩個亞組）、中、低風險組。2022版NCCN肺癌篩查指南優化篩查人群分組，僅以年齡和吸煙強度兩個指標將人群劃分為高、低風險兩組，分別推薦不同的篩查策略。
高危組定義標準：年齡50歲及以上；具有20包/年及以上吸煙史。推薦對此類人群進行低劑量CT篩查。需要注意的是2020版NCCN指南根據隨機試驗證據支持，推薦高危組篩查年齡上限為77歲。綜合考慮人均壽命逐漸延長伴隨的高齡人口基數增加，且高齡人群仍是肺癌高發群體，2022版指南高風險組未規定篩查年齡上限，77歲以上高齡目標人群亦應納入機會性肺癌篩查中[15] 。
低危組定義標準：年齡50歲以下；20包/年以下吸煙史。指南不推薦對此類人群進行低劑量CT篩查。
值得關注的是，與NCCN指南相比，2021年中國肺癌篩查指南中的高危人群定義存在差異：吸煙史≥30包/年，不設年齡下限；同時將被動吸煙史≥20年納入高危人群。以上是綜合考慮中國煙草消耗量大、肺癌高風險人群基數大、醫療衛生資源相對緊張和我國肺癌篩查分級診療的實際經驗，同時亦關注非吸煙女性因環境油煙和被動吸煙導致罹患肺癌比例顯著高于西方人群得出的指南推薦[15]。
2 肺部病灶首次篩查與序貫隨訪策略
NCCN 肺癌篩查指南不建議對含鈣化、脂肪成分、提示為肺錯構瘤以及存在炎性特征的病灶（需排除可疑肺結節可能）行低劑量CT檢查，并綜合病灶的類型（分為實性、部分實性及非實性）、大小（CT肺窗中測量結節最長直徑及與之垂直的直徑取平均直徑來衡量結節大小）、發現時間點（首次或隨訪過程中發現）精細分類，以此為依據制定初次篩查和隨訪期差別化的管理策略。NCCN指南基于北美人群為主體的SEER數據庫建立，其最常見病灶類型為實性結節，亞實性結節次之，當借鑒指南指導肺癌高危人群篩查時不可忽視我國以亞實性結節為主的疾病譜特征。而亞實性結節可根據有無實性成分進一步劃分為非實性結節（non-solid nodules），常稱為磨玻璃病灶（ground-glass opacities，GGOs）或者磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs），即不含有任何實性成分；部分實性結節（part-solid nodules），也稱之為混合密度結節（mixed-density nodules），即同時兼有實性和磨玻璃的成分。2022版NCCN篩查指南根據發現病灶的時間點、發現時的具體情形和值得注意的特殊情況進行了詳盡的分類闡釋，滿足對不同危險程度的病灶有的放矢地進行精準篩查的需求。
2.1 低劑量CT初次檢出的肺部病灶評估及隨訪策略
2.1.1 初次檢出考慮感染及炎癥病灶
指南推薦在1～3個月內復查低劑量CT，視病灶復查情況進行下一步隨訪。若病灶已吸收消散，則行每年1次低劑量CT隨訪直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群（身體機能或合并癥不支持行根治性治療人群），關于隨訪終止時間尚無明確共識和定論；若病灶在消散過程中，推薦間隔3～6個月再行低劑量CT復查，直至其穩定或完全消散后保持每年1次低劑量CT隨訪即可；若病灶持續存在甚至呈現明顯增大跡象或初次發現即懷疑惡性可能者，則根據初次檢出病灶時的具體情況，進行符合指南推薦的隨訪策略。
2.1.2 初次檢出的實性結節性病灶
實性結節最大直徑為衡量其侵襲程度及進展可能的重要指標，據此推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出直徑<6 mm 的實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出直徑為6～8 mm 的實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（3）檢出直徑8～15 mm 的實性結節時，推薦相隔3個月復查低劑量CT或行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）篩查隨訪，需注意PET-CT檢查有一定局限性，結節實性成分<8 mm 及位置接近膈肌均會導致識別敏感性偏差，且對真菌病流行區域人群進行的PET-CT表現出較多的假陽性結果，識別特異性低。PET-CT高度懷疑惡性可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確診斷，活檢確定非肺癌者推薦每年1次低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦間隔3個月復查低劑量CT。
（4）檢出直徑超過15 mm實性結節時，指南建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，同樣高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（5）對于支氣管腔內生長的實性結節，建議1個月內復查低劑量CT（若出現劇烈咳嗽癥狀時建議立即復查），未見吸收者推薦行支氣管鏡檢查以明確診斷結節性質。
2.1.3 初次檢出的部分實性結節性病灶
部分實性結節中實性成分大小是衡量其侵襲程度及進展可能的主要指標，以此為依據推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出<6 mm 的部分實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出直徑≥6 mm 但實性成分<6 mm 的部分實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT 。
（3）檢出直徑≥6 mm，實性成分介于6～8 mm 的部分實性結節時，推薦相隔3個月復查低劑量CT或直接行PET-CT篩查。其中PET-CT高度懷疑肺癌惡性可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確診斷，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（4）檢出部分實性結節中實性成分≥8 mm時，不考慮其總直徑大小，指南均建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，其中高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.1.4 初次檢出的非實性結節性病灶
基于結節大小推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出<20 mm 的非實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出≥20 mm 的非實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
2.2 隨訪期肺部病灶的管理策略
在初次檢出肺部病灶后隨訪期及年度篩查過程中，肺部結節會表現出不同的變化和進展，因此針對隨訪期病灶呈現的進展差異指南制定了相應隨訪方案。
2.2.1 隨訪期未變化的實性結節性病灶
長期隨訪中未發生變化的實性結節惡性可能較低，據此推薦采取較相同直徑的初次檢出結節周期更長的策略。
（1）隨訪中長期<8 mm的實性結節，建議行每年1次低劑量CT隨訪。
（2）隨訪中8～15 mm長期未變化實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT，若保持無變化者，則更改策略為每年1次低劑量CT隨訪。
（3）隨訪中未變化但直徑≥15 mm 的實性結節，推薦與介于8～15 mm長期未變化實性結節采取相同管理策略，或建議直接行PET-CT篩查明確診斷，對其中高度懷疑肺癌可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確結節性質。
（4）既往連續數次年度篩查均保持無變化的實性結節，繼續行每年1次低劑量CT保持隨訪即可。
2.2.2 隨訪期新增的實性結節性病灶
隨訪中新增實性結節（新發結節定義為平均直徑≥4 mm，下同），其惡性可能顯著高于初次篩查檢出的相同直徑實性結節，故采取更為嚴格的隨訪策略。
（1）隨訪中新增的<4 mm實性結節，推薦與隨訪過程中未變化的實性結節相同的保持每年1次低劑量CT隨訪策略。
（2）隨訪中新增的4～6 mm實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（3）隨訪中新增的 6～8 mm實性結節，推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（4）隨訪中新增實性結節直徑≥8 mm時，推薦行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質。高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者建議行每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無明確定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.2.3 隨訪期增大的實性結節性病灶
隨訪過程中超過1.5 mm 的增長定義為實性結節增大，根據增長后直徑采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中實性結節增大但直徑仍未超過8 mm時，指南建議相隔3個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中增大的實性結節直徑≥8 mm時，推薦行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質。高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦進行每年1次的低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量 CT。
2.2.4 隨訪期未變化的部分實性結節性病灶
長期隨訪中未發生變化的部分實性結節惡性可能較低，據此推薦采取較相同直徑初次檢出結節周期更長的隨訪策略。
（1）隨訪中部分實性結節保持總直徑或實性成分<6 mm時，建議行每年1次低劑量CT隨訪。
（2）隨訪中部分實性結節長期保持直徑≥6 mm，而實性成分 6～8 mm 時，建議相隔6個月復查低劑量CT，如未觀察結節增大或實性成分增加則每年1次低劑量CT隨訪復查。或可考慮直接行PET-CT篩查，高度懷疑惡性可能者，可考慮組織學活檢或者手術切除，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次的低劑量CT隨訪；而惡性可能較低者推薦相隔6個月再行低劑量CT隨訪。
（3）既往連續數次年度篩查均保持無變化的部分實性結節，繼續行每年1次低劑量CT保持隨訪。
2.2.5 隨訪期增大或新增的部分實性結節性病灶
隨訪過程中呈現實性增大>1.5 mm或者新發（平均直徑≥4 mm ）的部分實性結節，根據其中實性成分直徑與增大后直徑綜合衡量其侵襲性，采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中新增<6 mm 的部分實性結節，推薦相隔 6個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中新增或增大后直徑≥6 mm，但實性成分仍<4 mm的部分實性結節，推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（3）隨訪中新發或增大后部分實性結節出現超過4 mm實性成分時，建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，其中高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次的低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.2.6 穩定后新發非實性結節性病灶
經過長程隨訪已處于穩定后新發的非實性結節，推薦與初次檢出的非實性結節采取相同管理策略。≥20 mm的穩定后新發非實性結節相隔6個月復查后，如未觀察結節增大或實性成分增加，則視結節為穩定狀態，更改隨訪策略為每年1次低劑量CT隨訪。
2.2.7 隨訪中增大的非實性結節性病灶
隨訪過程中直徑增大>1.5 mm的非實性結節，根據其增大后總直徑衡量其侵襲性，采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中增大但總直徑<20 mm的非實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中增大且總直徑≥20 mm的非實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT，亦推薦選擇組織學活檢或者手術切除明確結節性質，活檢確定非肺癌者則更改策略為每年1次的低劑量CT隨訪。
需要關注的是，NCCN指南推薦低劑量CT作為肺癌篩查的標準方式，但對初次篩查檢出>15 mm的實性結節和實性成分>8 mm的部分實性結節，建議直接行常規劑量胸部增強CT或 PET-CT，以精準評估此類病灶性質和惡性可能，并制定后續策略。針對初次低劑量CT篩查發現的實性與部分實性結節，2020年起 NCCN指南便將篩查結節的最小直徑界值較之前版本的4 mm 提升為6 mm，隨訪過程中新發實性與部分實性結節篩查陽性界值依舊保持4 mm 實性成分。主要依據為初次篩查界值定為4 mm存在較高比例誤診和假陽性率，大部分4～6 mm 結節并非肺癌篩查的適宜人群。但新增（部分）實性結節與相同大小的初次篩查發現結節相比，其惡性的可能性將提升數倍[26]，故對隨訪中新增（部分）實性結節， NCCN指南保留4 mm的篩查陽性界值，更貼近臨床實踐。同時2021年中國肺癌篩查指南對新增（部分）實性結節進行更為詳盡的劃分，將結節直徑3 mm 定為間隔3個月復查的最小直徑，并推薦對隨訪篩查中新發或增長（結節直徑增加≥2 mm ）后實性成分≥6 mm 的結節行1個月后隨訪或直接活檢[15]。該處推薦差異主要依據我國的疾病譜以惰性表現的非實性結節為主，同西方人群實性結節為主的疾病特征顯著不同，因此中國指南制定時結合我國人群出現結節實性成分增長時更應警惕惡性可能，推薦更為密集的隨訪策略。
對于非實性結節，2022版NCCN肺癌篩查指南推薦將間隔6個月低劑量 CT 隨訪策略的最小直徑界值設為20 mm，與美國放射學院肺部影像報告和數據系統—Lung-RADS 1.1推薦的30 mm 略有不同[27]，主要基于20～30 mm非實性結節仍有幾率發生實性成分增加、體積增大等惡性表現，故推薦行較密集篩查策略，以指導臨床判定和把控此類結節風險。而相較于美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）2013 年版肺癌診治指南[28]，本版 NCCN 肺癌篩查指南在非純實性病灶管理策略上進行了更為細致的描述， ACCP 指南對非實性結節（純磨玻璃結節）的具體隨訪策略僅建議<5 mm 的純磨玻璃結節無需進一步隨訪，對其它非實性結節隨訪策略未做詳盡推薦。2022版 NCCN 指南將高頻篩查（間隔6個月行隨訪篩查）的最小直徑定為 20 mm，基于這類長期穩定的非實性結節，術后病理極少達到浸潤性腺癌，多為原位腺癌和微浸潤腺癌，手術完全切除后可達到治愈效果。對于亞實性結節（混合密度結節）， ACCP 指南對直接進行更密集隨訪或干預措施的閾值定為15 mm，而本版指南綜合考慮病灶大小與實性成分大小兩個維度，在進一步隨訪策略界值定義上更加精細，助力臨床更具針對性提出隨訪策略。
2.3 對于多發病灶的處理
CT篩查見肺部結節的患者中多發結節占比可達20%～30%[29]，指南推薦關于多發結節的隨訪及管理策略，需標明所有直徑>6 mm 的部分實性結節及相應實性成分大小，并根據優勢病灶（磨玻璃結節中體積最大者及磨玻璃成分為主結節中實性成分占比最大者）初次檢出及隨訪過程中情況發展以初步評估多原發病灶或主要病灶多發轉移可能，采取相應的隨訪策略。
3 肺癌篩查的影像要求及規范化報告
NCCN指南推薦低劑量CT篩查要求和規范化報告為：（1）單次總輻射暴露劑量≤3 mSv，體重指數＞30 kg/m2的人群可放寬至≤5 mSv。（2）掃描層厚要求≤2.5 mm，無明顯特征的小結節建議層厚≤1 mm以排除任何微小的實性成分。為方便進行計算機輔助檢測及三維分析，建議層間有50%重疊。（3）單次掃描時間<10 s（患者吸氣末一次屏氣）內完成。（4）規范化報告除記錄結節所處位置（所處肺葉、推薦精確到肺段，是否位于胸膜下）及圖層位置（指定序列和包含結節最大徑圖層號）外，還至少包含結節大小（單幅圖像上最大長徑和與之垂直的短徑的平均值）、密度（實性、磨玻璃、混合密度）、鈣化（有無、中央或周緣鈣化、爆米花樣、環形、斑點狀、不規則鈣化）、有無脂肪及邊緣形狀特征（圓形、類三角、光滑、分葉征、毛刺征）等具體描述。肺結節的規范化報告要求連續觀察對比先前多次CT影像而非文字報告，描述無變化的結節的最長持續時間并記錄所觀察結節大小、形態、密度的細微變化。
4 肺癌篩查的利弊
近10年來，隨著低劑量 CT 廣泛應用于高危人群篩查，早期肺癌（ⅠA ～ⅡB期）檢出率獲得一定提升，切實改善了肺癌生存預后。肺癌篩查主要目的為在人群中樹立“三早觀念”，即“早發現、早診斷、早治療”，使更多潛在高風險人群被精準發現從而進行規范干預。多項隨機對照研究結果指出，對選擇性高風險人群進行低劑量 CT 篩查，可降低至少20%的肺癌相關死亡率[12-13, 18, 30]。與此同時，肺癌篩查兼顧合理運用醫療資源，極大程度降低患者因疾病進展所帶來的生理和精神負擔，多維度提升患者生活質量，并對同期發生的其它重大健康風險（如乳腺癌、甲狀腺結節、無癥狀冠心病）也有一定檢出能力。
值得臨床醫師注意的是目前仍缺乏肺癌早期篩查準確的效益與風險評估，面對篩查及隨訪中的巨大獲益仍要清醒認識其可能產生的危害。低劑量 CT 篩查中可預測的風險包括：（1）出現假陽性結果，隨機對照試驗發現肺癌高風險人群低劑量 CT 篩查中96.4%的陽性結果在影像學復查后消退[13]，缺乏系統性的篩查流程將增加不必要的侵入性檢查和經濟負擔；（2）假陰性結果出現會耽誤肺癌診斷，從而影響治療進程；（3）對于小的侵襲性腫瘤的無效篩查（可能已發生轉移的腫瘤，長期低劑量CT隨訪對延長生存時間無意義）；（4）對于惰性的浸潤前病灶過度甚至無效篩查，此類病灶即使不干預治療也無進展風險。此類病灶進行篩查及干預治療的風險顯著超過腫瘤學和生存質量的獲益；（5）由于篩查流程和檢查不規范或不確定結果導致非必要重復檢查；（6）放射暴露，雖然低劑量 CT 放射暴露量遠低于常規 CT 的7～8 mSv，但接受10年篩查后，平均累計輻射劑量將達10 mSv[31]，存在一定放射累積風險；（7）診斷操作伴隨的并發癥。因此，臨床醫師應根據高危人群個體情況衡量利弊，在高危人群充分知曉篩查的益處、局限性及潛在的風險前提下，由醫患共同決策最優解，使非必要的經濟和心理負擔及可能的并發癥降至最低。
5 總結
肺癌篩查與早診早治是提高肺癌生存率的有效手段，肺癌篩查的推進需要政府、機構和臨床醫師通力協作，著重宣傳科普知識，努力擴大高危人群篩查覆蓋面，以肺癌篩查獲益最大化為目標減少患者不必要的經濟支出和精神負擔。此外，臨床醫師應準確把握肺癌高風險人群特征，遵循并結合國內外篩查指南，為患者和受篩查人群提供專業建議和個性化策略，切實提高肺癌篩查工作科學性、規范性和可操作性，有效推進早篩項目可持續發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：斯浩杰、徐龍負責文獻搜集、論文撰寫及內容修改；王放、蘇杭、佘云浪負責論文內容調整、修改及潤色；戴晨陽、胡學飛、趙德平負責論文設計及知識性內容指導；朱余明、張鵬、姜格寧、陳昶負責本文總體設想及設計。
肺癌是全球癌癥相關死亡的首位原因，亦是我國發病率和死亡率排名第一的惡性腫瘤，其發病率和死亡率仍呈逐年上升趨勢，嚴重威脅國民健康[1-2]。據統計，2015年我國肺癌新發病例數約73.3萬例，因肺癌死亡例數達61萬例[1, 3]。我國肺癌病例確診時即以臨床晚期為主，2016—2017年新發病例中Ⅲ～Ⅳ期占比為67.5%，困囿于當前有限的臨床晚期肺癌治療手段，肺癌總體5年年齡標化生存率仍不足20%[4-5]。同時肺癌患者的生存預后與確診時的分期顯著相關，Ⅰ期肺癌患者5年生存率>70%，肺癌晚期患者5年生存率<10%[6-7]，而多項大型肺癌篩查臨床試驗結果證實低劑量 CT 篩查所檢出肺癌中70%～80%處于Ⅰ期[8-10]。因此，早期篩查是當前于無癥狀期及時發現肺癌，前移治療時間窗，改善肺癌預后的重要舉措。美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial）、荷蘭-比利時肺癌篩查試驗（Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial）等大型隨機對照研究結果證實在高風險人群中進行低劑量CT篩查可降低20%以上的肺癌死亡風險[11-13]。基于以上高級別證據，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌篩查指南推薦低劑量CT（成年人群單次接受放射劑量≤3 mSv）為肺癌篩查標準方式[13-14]，2021年版中國肺癌篩查指南[15]和2021年國家癌癥中心肺癌篩查標準[16]均推薦使用低劑量CT進行肺癌篩查。
NCCN自2011年起制定和公布肺癌篩查指南，每年根據疾病譜及臨床實踐進展作至少一次內容更迭。指南內容涵蓋：（1）評估與肺癌發生相關的高風險因素；（2）推薦具有高危因素的人群進行選擇性肺癌篩查；（3）對已發現肺部結節或病灶患者，提供其首次發現及序貫隨訪的相關評估及隨訪指南推薦；（4）描述肺癌篩查中胸部低劑量CT的影像要求及規范化報告；（5）對肺癌篩查的潛在利弊進行闡釋。2022版NCCN篩查指南以最常見和最受關注的非小細胞肺癌為主要篩查目標，對我國和東亞人群中占比最大的肺腺癌目標人群篩查進行較大篇幅討論[17-18]。篩查評估標準包含：是否遵循循證醫學證據納入最合理的流程及干預措施；是否精確錨定、區分肺癌風險人群；是否在患者接受的生理、心理負荷及經濟支出中獲得較長的生存獲益；是否在醫療技術進步背景下兼顧社會面人群及少部分高危人群。因此，肺癌篩查目標為：（1）前移肺癌診治窗口，改善肺癌患者生存結局；（2）兼顧敏感度及特異度，保證篩查的科學性；（3）具有低風險性、易實現性和可長期維持的社會效益。本文將從肺癌篩查風險人群界定、篩查流程、篩查的影像要求及規范化報告、肺癌篩查的利弊4個方面解讀2022年第二版NCCN肺癌篩查指南。NCCN指南基于北美人群的監測、流行病學和結果（The Surveillance， Epidemiology， and End Results，SEER）數據庫推薦篩查方案，其肺癌疾病譜同中國肺癌人群及疾病特征現狀存在一定差異，臨床實踐時應在參考NCCN指南基礎上結合我國肺癌疾病譜特征。
1 肺癌高危因素及評估
肺癌篩查的首要任務是聚焦肺癌高風險人群，在提升識別高危人群效率的同時，兼顧醫療資源在篩查支出上的長期可維持性。2022版NCCN肺癌篩查指南對肺癌的高危因素進行重新定義，實現對風險人群更加簡明、精準的分層。
1.1 肺癌風險因素
肺癌發病的高危因素包括吸煙（所有目前吸煙及既往吸煙者）、職業性致癌物暴露史（如二氧化硅、石棉、砷、鉻、鎳、鎘、鈹、柴油煙氣、煤煙和煙塵等）[19-20]、持續或大劑量的放射性氡暴露[21]、既往惡性腫瘤史（曾罹患淋巴瘤、吸煙相關惡性腫瘤，如膀胱癌及頭頸部腫瘤等）[22-23]、一級親屬的肺癌家族史[24]、肺部相關疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化）[25]、二手煙暴露（即被動吸煙，但不被視作獨立推薦肺癌篩查因素）等。
1.2 肺癌風險人群分類
肺癌篩查受益程度取決于受篩查人群肺癌發病風險高低。對目標人群評估后區分不同風險組，旨在對高危組進一步篩查和管理，利于提高檢出率并減輕低風險人群不必要的精神和經濟負擔，實現篩查獲益最大化。關于肺癌風險人群分層界定，2020版NCCN指南以年齡、吸煙強度、戒煙年限和其它風險因素為標準劃分高（又分兩個亞組）、中、低風險組。2022版NCCN肺癌篩查指南優化篩查人群分組，僅以年齡和吸煙強度兩個指標將人群劃分為高、低風險兩組，分別推薦不同的篩查策略。
高危組定義標準：年齡50歲及以上；具有20包/年及以上吸煙史。推薦對此類人群進行低劑量CT篩查。需要注意的是2020版NCCN指南根據隨機試驗證據支持，推薦高危組篩查年齡上限為77歲。綜合考慮人均壽命逐漸延長伴隨的高齡人口基數增加，且高齡人群仍是肺癌高發群體，2022版指南高風險組未規定篩查年齡上限，77歲以上高齡目標人群亦應納入機會性肺癌篩查中[15] 。
低危組定義標準：年齡50歲以下；20包/年以下吸煙史。指南不推薦對此類人群進行低劑量CT篩查。
值得關注的是，與NCCN指南相比，2021年中國肺癌篩查指南中的高危人群定義存在差異：吸煙史≥30包/年，不設年齡下限；同時將被動吸煙史≥20年納入高危人群。以上是綜合考慮中國煙草消耗量大、肺癌高風險人群基數大、醫療衛生資源相對緊張和我國肺癌篩查分級診療的實際經驗，同時亦關注非吸煙女性因環境油煙和被動吸煙導致罹患肺癌比例顯著高于西方人群得出的指南推薦[15]。
2 肺部病灶首次篩查與序貫隨訪策略
NCCN 肺癌篩查指南不建議對含鈣化、脂肪成分、提示為肺錯構瘤以及存在炎性特征的病灶（需排除可疑肺結節可能）行低劑量CT檢查，并綜合病灶的類型（分為實性、部分實性及非實性）、大小（CT肺窗中測量結節最長直徑及與之垂直的直徑取平均直徑來衡量結節大小）、發現時間點（首次或隨訪過程中發現）精細分類，以此為依據制定初次篩查和隨訪期差別化的管理策略。NCCN指南基于北美人群為主體的SEER數據庫建立，其最常見病灶類型為實性結節，亞實性結節次之，當借鑒指南指導肺癌高危人群篩查時不可忽視我國以亞實性結節為主的疾病譜特征。而亞實性結節可根據有無實性成分進一步劃分為非實性結節（non-solid nodules），常稱為磨玻璃病灶（ground-glass opacities，GGOs）或者磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs），即不含有任何實性成分；部分實性結節（part-solid nodules），也稱之為混合密度結節（mixed-density nodules），即同時兼有實性和磨玻璃的成分。2022版NCCN篩查指南根據發現病灶的時間點、發現時的具體情形和值得注意的特殊情況進行了詳盡的分類闡釋，滿足對不同危險程度的病灶有的放矢地進行精準篩查的需求。
2.1 低劑量CT初次檢出的肺部病灶評估及隨訪策略
2.1.1 初次檢出考慮感染及炎癥病灶
指南推薦在1～3個月內復查低劑量CT，視病灶復查情況進行下一步隨訪。若病灶已吸收消散，則行每年1次低劑量CT隨訪直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群（身體機能或合并癥不支持行根治性治療人群），關于隨訪終止時間尚無明確共識和定論；若病灶在消散過程中，推薦間隔3～6個月再行低劑量CT復查，直至其穩定或完全消散后保持每年1次低劑量CT隨訪即可；若病灶持續存在甚至呈現明顯增大跡象或初次發現即懷疑惡性可能者，則根據初次檢出病灶時的具體情況，進行符合指南推薦的隨訪策略。
2.1.2 初次檢出的實性結節性病灶
實性結節最大直徑為衡量其侵襲程度及進展可能的重要指標，據此推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出直徑<6 mm 的實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出直徑為6～8 mm 的實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（3）檢出直徑8～15 mm 的實性結節時，推薦相隔3個月復查低劑量CT或行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）篩查隨訪，需注意PET-CT檢查有一定局限性，結節實性成分<8 mm 及位置接近膈肌均會導致識別敏感性偏差，且對真菌病流行區域人群進行的PET-CT表現出較多的假陽性結果，識別特異性低。PET-CT高度懷疑惡性可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確診斷，活檢確定非肺癌者推薦每年1次低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦間隔3個月復查低劑量CT。
（4）檢出直徑超過15 mm實性結節時，指南建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，同樣高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（5）對于支氣管腔內生長的實性結節，建議1個月內復查低劑量CT（若出現劇烈咳嗽癥狀時建議立即復查），未見吸收者推薦行支氣管鏡檢查以明確診斷結節性質。
2.1.3 初次檢出的部分實性結節性病灶
部分實性結節中實性成分大小是衡量其侵襲程度及進展可能的主要指標，以此為依據推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出<6 mm 的部分實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出直徑≥6 mm 但實性成分<6 mm 的部分實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT 。
（3）檢出直徑≥6 mm，實性成分介于6～8 mm 的部分實性結節時，推薦相隔3個月復查低劑量CT或直接行PET-CT篩查。其中PET-CT高度懷疑肺癌惡性可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確診斷，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（4）檢出部分實性結節中實性成分≥8 mm時，不考慮其總直徑大小，指南均建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，其中高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.1.4 初次檢出的非實性結節性病灶
基于結節大小推薦采取差別化隨訪策略。
（1）檢出<20 mm 的非實性結節時，直至受篩查對象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無定論）。
（2）檢出≥20 mm 的非實性結節時，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
2.2 隨訪期肺部病灶的管理策略
在初次檢出肺部病灶后隨訪期及年度篩查過程中，肺部結節會表現出不同的變化和進展，因此針對隨訪期病灶呈現的進展差異指南制定了相應隨訪方案。
2.2.1 隨訪期未變化的實性結節性病灶
長期隨訪中未發生變化的實性結節惡性可能較低，據此推薦采取較相同直徑的初次檢出結節周期更長的策略。
（1）隨訪中長期<8 mm的實性結節，建議行每年1次低劑量CT隨訪。
（2）隨訪中8～15 mm長期未變化實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT，若保持無變化者，則更改策略為每年1次低劑量CT隨訪。
（3）隨訪中未變化但直徑≥15 mm 的實性結節，推薦與介于8～15 mm長期未變化實性結節采取相同管理策略，或建議直接行PET-CT篩查明確診斷，對其中高度懷疑肺癌可能者，可考慮行組織學活檢或手術切除明確結節性質。
（4）既往連續數次年度篩查均保持無變化的實性結節，繼續行每年1次低劑量CT保持隨訪即可。
2.2.2 隨訪期新增的實性結節性病灶
隨訪中新增實性結節（新發結節定義為平均直徑≥4 mm，下同），其惡性可能顯著高于初次篩查檢出的相同直徑實性結節，故采取更為嚴格的隨訪策略。
（1）隨訪中新增的<4 mm實性結節，推薦與隨訪過程中未變化的實性結節相同的保持每年1次低劑量CT隨訪策略。
（2）隨訪中新增的4～6 mm實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（3）隨訪中新增的 6～8 mm實性結節，推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（4）隨訪中新增實性結節直徑≥8 mm時，推薦行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質。高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者建議行每年1次低劑量CT隨訪（關于隨訪持續及終止時間尚無明確定論）；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.2.3 隨訪期增大的實性結節性病灶
隨訪過程中超過1.5 mm 的增長定義為實性結節增大，根據增長后直徑采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中實性結節增大但直徑仍未超過8 mm時，指南建議相隔3個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中增大的實性結節直徑≥8 mm時，推薦行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質。高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦進行每年1次的低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量 CT。
2.2.4 隨訪期未變化的部分實性結節性病灶
長期隨訪中未發生變化的部分實性結節惡性可能較低，據此推薦采取較相同直徑初次檢出結節周期更長的隨訪策略。
（1）隨訪中部分實性結節保持總直徑或實性成分<6 mm時，建議行每年1次低劑量CT隨訪。
（2）隨訪中部分實性結節長期保持直徑≥6 mm，而實性成分 6～8 mm 時，建議相隔6個月復查低劑量CT，如未觀察結節增大或實性成分增加則每年1次低劑量CT隨訪復查。或可考慮直接行PET-CT篩查，高度懷疑惡性可能者，可考慮組織學活檢或者手術切除，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次的低劑量CT隨訪；而惡性可能較低者推薦相隔6個月再行低劑量CT隨訪。
（3）既往連續數次年度篩查均保持無變化的部分實性結節，繼續行每年1次低劑量CT保持隨訪。
2.2.5 隨訪期增大或新增的部分實性結節性病灶
隨訪過程中呈現實性增大>1.5 mm或者新發（平均直徑≥4 mm ）的部分實性結節，根據其中實性成分直徑與增大后直徑綜合衡量其侵襲性，采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中新增<6 mm 的部分實性結節，推薦相隔 6個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中新增或增大后直徑≥6 mm，但實性成分仍<4 mm的部分實性結節，推薦相隔3個月復查低劑量CT。
（3）隨訪中新發或增大后部分實性結節出現超過4 mm實性成分時，建議行常規劑量胸部增強CT和/或 PET-CT 篩查明確結節性質，其中高度懷疑惡性可能者，需行組織學活檢或手術切除，活檢確定非肺癌者推薦行每年1次的低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦相隔3個月復查低劑量CT。
2.2.6 穩定后新發非實性結節性病灶
經過長程隨訪已處于穩定后新發的非實性結節，推薦與初次檢出的非實性結節采取相同管理策略。≥20 mm的穩定后新發非實性結節相隔6個月復查后，如未觀察結節增大或實性成分增加，則視結節為穩定狀態，更改隨訪策略為每年1次低劑量CT隨訪。
2.2.7 隨訪中增大的非實性結節性病灶
隨訪過程中直徑增大>1.5 mm的非實性結節，根據其增大后總直徑衡量其侵襲性，采取差別化隨訪策略。
（1）隨訪中增大但總直徑<20 mm的非實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT。
（2）隨訪中增大且總直徑≥20 mm的非實性結節，推薦相隔6個月復查低劑量CT，亦推薦選擇組織學活檢或者手術切除明確結節性質，活檢確定非肺癌者則更改策略為每年1次的低劑量CT隨訪。
需要關注的是，NCCN指南推薦低劑量CT作為肺癌篩查的標準方式，但對初次篩查檢出>15 mm的實性結節和實性成分>8 mm的部分實性結節，建議直接行常規劑量胸部增強CT或 PET-CT，以精準評估此類病灶性質和惡性可能，并制定后續策略。針對初次低劑量CT篩查發現的實性與部分實性結節，2020年起 NCCN指南便將篩查結節的最小直徑界值較之前版本的4 mm 提升為6 mm，隨訪過程中新發實性與部分實性結節篩查陽性界值依舊保持4 mm 實性成分。主要依據為初次篩查界值定為4 mm存在較高比例誤診和假陽性率，大部分4～6 mm 結節并非肺癌篩查的適宜人群。但新增（部分）實性結節與相同大小的初次篩查發現結節相比，其惡性的可能性將提升數倍[26]，故對隨訪中新增（部分）實性結節， NCCN指南保留4 mm的篩查陽性界值，更貼近臨床實踐。同時2021年中國肺癌篩查指南對新增（部分）實性結節進行更為詳盡的劃分，將結節直徑3 mm 定為間隔3個月復查的最小直徑，并推薦對隨訪篩查中新發或增長（結節直徑增加≥2 mm ）后實性成分≥6 mm 的結節行1個月后隨訪或直接活檢[15]。該處推薦差異主要依據我國的疾病譜以惰性表現的非實性結節為主，同西方人群實性結節為主的疾病特征顯著不同，因此中國指南制定時結合我國人群出現結節實性成分增長時更應警惕惡性可能，推薦更為密集的隨訪策略。
對于非實性結節，2022版NCCN肺癌篩查指南推薦將間隔6個月低劑量 CT 隨訪策略的最小直徑界值設為20 mm，與美國放射學院肺部影像報告和數據系統—Lung-RADS 1.1推薦的30 mm 略有不同[27]，主要基于20～30 mm非實性結節仍有幾率發生實性成分增加、體積增大等惡性表現，故推薦行較密集篩查策略，以指導臨床判定和把控此類結節風險。而相較于美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）2013 年版肺癌診治指南[28]，本版 NCCN 肺癌篩查指南在非純實性病灶管理策略上進行了更為細致的描述， ACCP 指南對非實性結節（純磨玻璃結節）的具體隨訪策略僅建議<5 mm 的純磨玻璃結節無需進一步隨訪，對其它非實性結節隨訪策略未做詳盡推薦。2022版 NCCN 指南將高頻篩查（間隔6個月行隨訪篩查）的最小直徑定為 20 mm，基于這類長期穩定的非實性結節，術后病理極少達到浸潤性腺癌，多為原位腺癌和微浸潤腺癌，手術完全切除后可達到治愈效果。對于亞實性結節（混合密度結節）， ACCP 指南對直接進行更密集隨訪或干預措施的閾值定為15 mm，而本版指南綜合考慮病灶大小與實性成分大小兩個維度，在進一步隨訪策略界值定義上更加精細，助力臨床更具針對性提出隨訪策略。
2.3 對于多發病灶的處理
CT篩查見肺部結節的患者中多發結節占比可達20%～30%[29]，指南推薦關于多發結節的隨訪及管理策略，需標明所有直徑>6 mm 的部分實性結節及相應實性成分大小，并根據優勢病灶（磨玻璃結節中體積最大者及磨玻璃成分為主結節中實性成分占比最大者）初次檢出及隨訪過程中情況發展以初步評估多原發病灶或主要病灶多發轉移可能，采取相應的隨訪策略。
3 肺癌篩查的影像要求及規范化報告
NCCN指南推薦低劑量CT篩查要求和規范化報告為：（1）單次總輻射暴露劑量≤3 mSv，體重指數＞30 kg/m2的人群可放寬至≤5 mSv。（2）掃描層厚要求≤2.5 mm，無明顯特征的小結節建議層厚≤1 mm以排除任何微小的實性成分。為方便進行計算機輔助檢測及三維分析，建議層間有50%重疊。（3）單次掃描時間<10 s（患者吸氣末一次屏氣）內完成。（4）規范化報告除記錄結節所處位置（所處肺葉、推薦精確到肺段，是否位于胸膜下）及圖層位置（指定序列和包含結節最大徑圖層號）外，還至少包含結節大小（單幅圖像上最大長徑和與之垂直的短徑的平均值）、密度（實性、磨玻璃、混合密度）、鈣化（有無、中央或周緣鈣化、爆米花樣、環形、斑點狀、不規則鈣化）、有無脂肪及邊緣形狀特征（圓形、類三角、光滑、分葉征、毛刺征）等具體描述。肺結節的規范化報告要求連續觀察對比先前多次CT影像而非文字報告，描述無變化的結節的最長持續時間并記錄所觀察結節大小、形態、密度的細微變化。
4 肺癌篩查的利弊
近10年來，隨著低劑量 CT 廣泛應用于高危人群篩查，早期肺癌（ⅠA ～ⅡB期）檢出率獲得一定提升，切實改善了肺癌生存預后。肺癌篩查主要目的為在人群中樹立“三早觀念”，即“早發現、早診斷、早治療”，使更多潛在高風險人群被精準發現從而進行規范干預。多項隨機對照研究結果指出，對選擇性高風險人群進行低劑量 CT 篩查，可降低至少20%的肺癌相關死亡率[12-13, 18, 30]。與此同時，肺癌篩查兼顧合理運用醫療資源，極大程度降低患者因疾病進展所帶來的生理和精神負擔，多維度提升患者生活質量，并對同期發生的其它重大健康風險（如乳腺癌、甲狀腺結節、無癥狀冠心病）也有一定檢出能力。
值得臨床醫師注意的是目前仍缺乏肺癌早期篩查準確的效益與風險評估，面對篩查及隨訪中的巨大獲益仍要清醒認識其可能產生的危害。低劑量 CT 篩查中可預測的風險包括：（1）出現假陽性結果，隨機對照試驗發現肺癌高風險人群低劑量 CT 篩查中96.4%的陽性結果在影像學復查后消退[13]，缺乏系統性的篩查流程將增加不必要的侵入性檢查和經濟負擔；（2）假陰性結果出現會耽誤肺癌診斷，從而影響治療進程；（3）對于小的侵襲性腫瘤的無效篩查（可能已發生轉移的腫瘤，長期低劑量CT隨訪對延長生存時間無意義）；（4）對于惰性的浸潤前病灶過度甚至無效篩查，此類病灶即使不干預治療也無進展風險。此類病灶進行篩查及干預治療的風險顯著超過腫瘤學和生存質量的獲益；（5）由于篩查流程和檢查不規范或不確定結果導致非必要重復檢查；（6）放射暴露，雖然低劑量 CT 放射暴露量遠低于常規 CT 的7～8 mSv，但接受10年篩查后，平均累計輻射劑量將達10 mSv[31]，存在一定放射累積風險；（7）診斷操作伴隨的并發癥。因此，臨床醫師應根據高危人群個體情況衡量利弊，在高危人群充分知曉篩查的益處、局限性及潛在的風險前提下，由醫患共同決策最優解，使非必要的經濟和心理負擔及可能的并發癥降至最低。
5 總結
肺癌篩查與早診早治是提高肺癌生存率的有效手段，肺癌篩查的推進需要政府、機構和臨床醫師通力協作，著重宣傳科普知識，努力擴大高危人群篩查覆蓋面，以肺癌篩查獲益最大化為目標減少患者不必要的經濟支出和精神負擔。此外，臨床醫師應準確把握肺癌高風險人群特征，遵循并結合國內外篩查指南，為患者和受篩查人群提供專業建議和個性化策略，切實提高肺癌篩查工作科學性、規范性和可操作性，有效推進早篩項目可持續發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：斯浩杰、徐龍負責文獻搜集、論文撰寫及內容修改；王放、蘇杭、佘云浪負責論文內容調整、修改及潤色；戴晨陽、胡學飛、趙德平負責論文設計及知識性內容指導；朱余明、張鵬、姜格寧、陳昶負責本文總體設想及設計。