腔鏡技術是現代外科技術重要的發展方向之一。由于器官的生理結構限制，與腹腔鏡、胸腔鏡外科的發展相比，乳腺腔鏡技術的發展總體遲緩。腔鏡技術的微入路創傷、遠距離操作特征，尤其契合乳腺（癌）手術渴望器官表面無痕及完美重塑的需求，但是此時良好的腔鏡視野的建立和維持、大而重的腺體的腔鏡下暴露、骨性胸廓坡度的阻擋、常規腔鏡器械難以完成的“翻山越嶺”的遠距離操作、體積大質地韌的腺體需完整取出等等，都成為乳腺（癌）腔鏡手術的“攔路虎”。通過對腔鏡先驅者們經驗的借鑒和研思，華西腔鏡團隊歷時五載，開辟了腋窩單入路非溶脂自制低價單孔操作平臺的乳腺（癌）腔鏡手術路徑。原創“逆序法”、“華西1、2、3號”接力孔等乳腺腔鏡操作范式，逐一掃清了前述“攔路虎”，大大降低了乳腺（癌）腔鏡手術的技術門檻和操作難度，為我國乳腺腔鏡技術的蓬勃發展貢獻了華西智慧。筆者根據近20年實施腔鏡手術的經驗，分享了個人對乳腺腔鏡技術細節特點的觀察和思考。
引用本文： 呂青. 置身事內：華西乳腺（癌）腔鏡手術的開創與發展創新. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1405-1414. doi: 10.7507/1007-9424.202210082 復制
腔鏡技術無疑是20～21世紀外科技術再次輝煌的重要領域之一。由于其微入路創傷、遠距離操作、放大性解剖等優勢，結合先進器械的發明應用，使得其近幾十年來在婦科、腹部外科、胸部外科等多個專業領域的落地應用迅猛而廣泛，手術已經幾乎可以涉及腹部大部分空腔和實體臟器，以及肺部、縱隔等器官和部位[1-5]。我們在乳腺疾病手術治療的同時非常渴望器官外形無痕地保留和重建，否則在治療生理疾病的同時，帶給患者的是難以治愈的心理創傷和情感障礙，對標來看，腔鏡技術當仁不讓的是目前最能滿足此需求的外科技術。然而，從1992年澳大利亞Kompatscher[6]首先將腔鏡技術用于取出乳房整形后攣縮的假體、開創了腔鏡技術應用于乳腺外科的先河以來，腔鏡/腔鏡輔助下腋窩淋巴結清掃、乳腺切除、乳腺腫瘤切除、乳房重建、背闊肌皮瓣切取乳房重建等手術逐漸開展[7-11]，但手術的效率和普及程度一直差強人意，總體乳腺腔鏡技術發展的腳步仍是蹣跚滯重，較長期地處于“陽春白雪”的狀態，無論在國內、國外都沒能獲得廣泛的推廣和接受，其中很重要的原因就在于乳房這個器官的解剖特征：實體無腔、體大質重、骨結構阻礙等，陡增了腔鏡技術的難度，使腔鏡技術的優勢難以實現。但是近兩年來，隨著乳腺腔鏡技術方法的創新，以及首都醫科大學附屬北京友誼醫院、四川大學華西醫院等多地腔鏡手術團隊的大力推廣，我國各地乳腺外科同道對腔鏡手術的學習和開展熱情高漲，乳腺腔鏡手術大有普及之勢，這其中華西腔鏡團隊在乳腺腔鏡技術上的創新起到了明顯的推動作用，在此就四川大學華西醫院腔鏡技術尋路、起步、堅守、創新和蛻變的歷程溫故和知新。
1 歷史回顧
1.1 腔鏡外科100多年的發展史
目前一般把腔鏡外科分為了三個階段：診斷腹腔鏡時代、手術腹腔鏡時代、現代腹腔鏡時代。在這100多年的發展歷程中值得記住的人和事太多，無法一一細數。1901年德國外科醫生Kelling[12]將空氣注入狗的腹腔，用膀胱鏡通過腹壁插入狗腹腔進行觀察，并稱其為“體腔鏡檢查”，自此開啟了人類腔鏡外科探索和實踐的歷史，我們一般把1901－1933年的第一階段稱為診斷腹腔鏡時代[13-14]。第二階段是從普通外科醫生Fervers于1933年首次報道腹腔鏡下燒灼法松解腹腔內粘連手術開始，到1987年，被稱為手術腹腔鏡時代[15-16]。在這一時期里德國的Kurt Semm在1952年發明制造了“冷光源”、柱狀石英腹腔鏡，1963年設計了自動氣腹機，1978年發明了Roeder打結法、沖洗裝置、腹腔鏡手術模擬器等等，并還在1980年實施了第1例腹腔鏡闌尾切除術[17-18]。1985年德國Erich Muhe醫生實施了第一臺腹腔鏡膽囊切除術[19]，腔鏡外科手術逐漸進入人們的視野，但是在這個時期腹腔鏡手術并未被多數醫生所接受。隨著科技的發展，電子內窺鏡與電視/顯示器相結合，給腹腔鏡手術方式帶來了革命性的變化，1987年法國里昂Mouret[20]完成第1例電視腹腔鏡膽囊切除術，腔鏡外科進入了現代腹腔鏡時代。腔鏡手術技術迅速在全球廣泛傳播，成為了最具活力的外科技術領域。我國第1例電視腹腔鏡膽囊切除術在1991年由云南曲靖市第二人民醫院荀祖武醫生完成[21]，四川大學華西醫院則是在1992年底由彭其芳教授帶領程南生教授和筆者開始了第1例腹腔鏡膽囊切除手術。
1.2 乳腺腔鏡手術歷史
盡管腔鏡技術在全球外科領域開展得如火如荼，但是，由于乳房為實質性器官，沒有天然腔隙，在腔鏡手術方面不具備先天優勢，所以起步較晚：也就是在腹腔鏡手術已經在全球廣泛開展的1992年，澳大利亞Kompatscher[6]才首次嘗試用腔鏡技術取出攣縮的乳房假體；2年后美國Friedlander等[22]首先開始把乳腺腔鏡技術應用于乳腺疾病的治療，隨后法國、日本、德國、中國臺灣等醫生相繼開展了腔鏡下保乳、乳腺切除、腋窩淋巴結手術以及背闊肌皮瓣乳房重建手術等[10, 23-26]，但是總體來說，乳腺腔鏡手術仍然沒有成為乳腺手術的主流術式而廣泛開展。
在中國，1997 年由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的鄭民華教授[27]首先報道了溶脂法腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術；2001年首都醫科大學附屬復興醫院駱成玉教授團隊[28-31]開展了乳腔鏡乳腺良性腫瘤切除和溶脂法乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術，隨后相繼開展了乳腔鏡下前哨淋巴結活檢、乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下腺體切除（NSM）、內乳淋巴結清掃、NSM+即刻假體/聯合生物補片乳房重建等多種腔鏡乳腺手術，并于2004年起定期舉辦全國乳腺腔鏡技術培訓班，為乳腔鏡技術在我國的早期推廣做出了不小的貢獻。幾乎同期，2003年起重慶陸軍軍醫大學西南醫院姜軍教授團隊[32-37]也相繼開展了腔鏡下乳腺癌根治性手術、即刻假體/背闊肌/帶蒂大網膜乳房重建或成型術、乳腺良性疾病等16種腔鏡手術，并且進行了一系列相關的臨床和基礎研究，用長達15年的隨訪證明了在選擇合適的乳腺癌患者中，腔鏡手術的療效和安全性均有保障[38]。而首都醫科大學附屬北京友誼醫院屈翔教授、王子函教授團隊[39-40]在溶脂法單孔乳腺腔鏡手術臨床技術的深化、系統化和人才培訓交流方面做出了卓越的貢獻。
1.3 華西乳腺腔鏡技術路線圖的由來
1.3.1 學習
2004年筆者參加了駱成玉教授團隊舉辦的全國乳腔鏡技術培訓班，觀摩學習了溶脂法腔鏡技術在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中的應用，希望為華西乳腺腔鏡的起步尋找切入點。隨著時間的推移，溶脂法乳腺腔鏡手術涉獵的范圍越來越廣，溶脂法腔鏡技術在乳腺手術中的優勢也越來越清晰：皮下溶脂吸脂后可以較容易地構建腔鏡操作空間，而且溶脂技術掌握相對容易；溶脂后降低了乳腺腔鏡下最難掌握好的一個解剖層面—皮下脂肪層游離的難度，可以使腔鏡的學習曲線更短，也可能降低電刀對皮膚層的熱損傷；而且溶脂后乳腺周圍的環韌帶可以比較清晰地看到，使乳腺切除范圍更恰當，如果選擇了恰當的植入物，重建的乳房外形更自然完美（比如說避免乳房下皺襞的下移、內側假體與胸壁的橋接更柔順等）。那為什么華西乳腺腔鏡團隊沒有隨大流選擇溶脂法手術，而是堅定地走了腋窩單入路非溶脂這一條看似更難的乳腺腔鏡技術路徑呢？
1.3.2 考量
首先從純技術層面思考： 溶脂吸脂過程可能導致腋窩脂肪組織內部分淋巴結吸走，從而可能導致部分腫瘤信息的丟失； 吸脂破壞淋巴管網，對于確定腋窩淋巴結轉移的患者可能在安全性方面不是最適合的； 吸脂后再切除的過程與腫瘤外科整塊切除和清掃的原則似乎相悖； 對于熟練的乳腺外科醫生，腋窩一個5 cm的小切口即可實施整塊、解剖結構清晰的腋窩淋巴結清掃，相較于腔鏡清掃的術野更干凈，顯得溶脂法腔鏡腋窩淋巴結清掃的優勢不是太明顯； 溶脂法乳腺腔鏡手術適合的病例范圍有一定局限，比如：較淺在的乳腺癌皮下脂肪溶脂存在腫瘤學安全性的問題； 皮下脂肪匱乏的患者溶脂吸脂優勢不明顯，對于多數脂肪很少的乳房后間隙，溶脂法也難顯優勢； 雖然溶脂技術學習不困難，但是仍需醫生從頭學習溶脂吸脂技術。
同時，四川大學華西醫院地處西部欠發達地區，在 “家國情懷，平民情感” 文化的熏陶下，我們在進行任何一個技術之前還得從患者的角度來考慮：溶脂和吸脂部分費用屬于乳腺癌手術和乳房重建手術之外增加的手術費用，而且費用不菲，數倍于乳腺癌手術治療的費用，再加上乳房假體的費用，對于地處西部的經濟欠發達地區，可能會讓多數患者追求美和生活質量的腳步止步于相對高昂的費用。但是，腔鏡技術的遠距離操作和入路創傷小的特點，無疑又是特別適合對外觀無痕非常渴求的乳腺手術的需要，那么除了溶脂法這種主流的乳腺腔鏡建腔方法外，早期也有學者采用懸吊法建腔進行非溶脂的乳腺手術，只是懸吊法建立的腔隙沒有氣體產生的腔隙均勻、易把控和無死角特點，而且還需要特殊的設備，如果用充氣法解決了前述問題，在良好的開放手術和腔鏡操作基礎之上，筆者相信在乳腺腔鏡手術中復制、甚至超過開放手術的技術手感，是一件非常值得嘗試和有希望實現的事情。
1.3.3 確定目標
至此，筆者逐漸形成和明確了華西乳腺（特別是乳腺癌）腔鏡手術要實現的目標/愿景：第一安全（腫瘤學和并發癥）、第二無痕（乳房及暴露區無切口）、第三易學（操作手法接近外科醫生熟悉的開放手術、容易上手）、第四易推廣（無需增添特殊器材，如單孔腔鏡轉換器、吸脂設備等），以實現衛生經濟學效益的最大化，讓患者在療效、外形、經濟三方面均最大化獲益。
1.3.4 確定技術路徑
由于乳腺癌患者幾乎均需要進行腋窩淋巴結的分期（前哨淋巴結切除活檢）或治療手術（淋巴結清掃手術），此時，腋窩切口無疑是適用病情最全、最明確能保證質量、最便捷和手術者最熟悉的手術入路，經幾厘米的小切口就可以輕松地完成淋巴結手術；其二，腋窩切口可以被下垂的上肢和腋毛良好地遮擋而隱蔽，而且患者自己幾乎難以看到；第三，乳腺切除后、尤其是比較豐滿的大乳房，切除的腺體能夠相對容易地從腋窩幾厘米的切口取出，不需要將乳腺腺體裁剪為條狀從多孔腔鏡手術的小切口取出，并且對于乳腺癌患者整塊地取出乳腺組織更能保證腫瘤學安全；第四，腋窩切口適當向乳房游離后，即可解決乳腔鏡建腔的問題，一舉兩得。因此，在充分分析了可行性后，憑借著開放手術和既往腔鏡手術的基礎，2017年春天（4月20日），筆者帶領華西腔鏡團隊開啟了腋窩單入路非溶脂、以切口保護套+手術手套自制簡易單孔腔鏡轉換器（圖1a）的充氣法乳腺（癌）腔鏡手術的臨床實踐。
圖1
示自制的簡易單孔腔鏡轉換器及 2017 年部分腋窩單入路非溶脂腔鏡乳腺癌根治性手術+即刻乳房重建效果圖片
a：自制的簡易單孔腔鏡轉換器；b～d：示一35歲患者行ENSM+SLNB+胸大肌后假體乳房重建術后62 d照片，包括正位（b）、斜位（c）、上抬上臂側位（d）；e～h：示一29歲患者行左ENSM+SLNB+左乳頭切除+左乳頭任意皮瓣“花瓣法”再造+ELDF+左乳即刻重建術后3個月照片，包括術后3個月正位（e）、側位（f）、背部（g）、重建左乳頭的側位（h）；i～l：示一32歲患者行ENSM+SLNB+ELDF+背闊肌乳房重建+乳頭切除+“花瓣法”乳頭再造手術及術后40 d外形照片，分別為：腔鏡切取背闊肌脂肪瓣腋窩外部分長 25 cm、寬 14 cm（i），切除乳腺標本重 370 g（j），術后 40 d 乳房正位照片（k），術后 40 d 乳房側位照片（l）；m～p：示一34歲患者行腔鏡輔助雙側ENSM+右ALND+右側胸大肌后擴張器植入+左側胸肌后假體乳房重建術前和術后27 d照片，該患者右側植入350 mL擴張器，左側植入320 g解剖型假體，手術照片包括術前正位觀（見乳房松弛輕度下垂，m）、術前右側位觀（n）、術后27 d正位觀（o）和右位觀（p）
2 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的難點以及華西解決方案
2.1 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的難點
腋窩單入路解決了乳房無痕、切口隱蔽、腋窩手術便捷、開放建腔和腺體取出容易的問題，在我們開展乳腺癌腔鏡手術的第一年的6個月內筆者即完成了9例腔鏡手術（表1），盡管總體術后效果比較滿意（圖1b～1p），并于同年9月即被選為上海復旦大學腫瘤醫院主辦的乳房重建培訓班的展示手術病例，但是手術時間明顯長于開放手術（表1）。當然，這對于首次開展乳腺腔鏡手術的團隊，手術流程、步驟尚在摸索中，團隊中醫護之間、醫生之間全程無法默契地配合，術者技術也處于學習初期等意料之中的情形來說，手術時間延長是可以預見的，隨著手術技術的不斷熟練，手術時間縮短是必然的，剩下最關鍵的問題就是：解決腋窩單孔乳腺腔鏡切除和（或）假體乳房重建的技術卡點，從而全面提升手術效率和質量的問題。
表1
2017年開展的腋窩單入路非溶脂腔鏡乳腺癌根治性手術+即刻乳房重建手術
卡點一：實體乳腺組織往往比較硬韌沉重，在按照傳統的開放手術程序由淺入深（皮下脂肪層→乳房后間隙→胸大肌后）地開展腔鏡操作時，皮下脂肪層游離后，在淺面氣壓作用下腺體下沉、操作者左手持一個抓鉗抬起困難，繼而遮擋視野，導致深面乳房后間隙及胸大肌后假體腔游離困難。初期我們對于乳房后間隙游離的解決方案是：淺層游離后，以電鉤分別游離乳腺外側緣、上緣、內側緣，然后交替抓起腺體兩側緣，向乳腺中心方向逐步游離直到在中央會師，我們命名為“農村包圍城市”的游離法。但是，對于擬行胸肌后假體植入乳房重建的患者，當乳腺組織切除后，再擬在腔鏡下游離胸大肌深面假體腔時，淺面氣體壓力使得胸肌無法被單一器械良好地撐起，此時最終多需用深部帶燈露鉤拉起胸大肌，經腋窩切口比較困難地進行胸大肌后的開放手術方式的游離，醫生從明顯低于乳房的腋窩切口操作，常常需要蹲式體位，而且顯露不佳，效率和質量都無法很好得到保證（圖2）。
圖2
示蹲式操作游離胸大肌深面假體腔
卡點二：在從低位的腋窩切口向位于高處的乳房游離時，乳峰和桶狀的骨性胸廓就像山一樣擋在術者眼前，使得鏡下的操作需要“翻山越嶺”，乳房內下、下份常常成為視線的盲區和直器械觸達困難區域；同時，腔鏡和主刀左右手分別所持的抓鉗和電鉤/電刀，均從同一個腋窩切口平行置入，導致器械互相干擾、遮擋形成“筷子效應”，游離手無法自如地操作；主刀左右手所持器械同向進入，兩者之間不能形成適宜和自如的操作角度，導致手術難度陡增、質量不穩定，如果再遇到大而致密的乳腺更是難上加難。
難點三：如果遇到豐滿、下垂、皮下脂肪不厚的乳房，行胸肌后假體乳房重建往往需要結合軟組織補片，以保證假體表面全部良好地包被，改善術后乳房美觀效果。但是，如何從遠離乳房的腋窩單切口，將補片服帖地鋪入假體腔內，并與胸大肌下緣縫合，則成為該手術實施的“攔路虎”。
2.2 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的華西原創解決方案
經過3年多的學習，華西首批腔鏡團隊成員熟悉了腔鏡手術的技術操作，同時也在不斷思考如何解決上述技術卡點問題，最終在2020年春團隊骨干成員杜正貴醫生借鑒腋窩小切口腔鏡隆乳手術的思路，嘗試了從胸大肌深面開始游離的方法，在足夠的氣體膨張力形成的帳篷效應下，使每一層操作空間都顯露充分、視野清晰（圖3a～3c），既往由淺入深游離時淺面氣體下壓導致腺體或胸大肌掀不開、抬不起、顯露困難、遮擋視野的問題迎刃而解，筆者將其命名為“逆序法”乳腺腔鏡技術[41-42]。
圖3
示“逆序法”乳腺腔鏡技術、經“華西1號孔”“居高臨下”地操作，以及縫線牽引的“降落傘”法示意圖（殷躍軒繪）和術后圖片
a：“逆序法”乳腺腔鏡技術第一步，腔鏡下游離胸大肌深面假體腔，超聲刀離斷胸肌、處理血管；b：“逆序法”乳腺腔鏡技術第二步，在腺體深面以電鉤或電刀游離胸大肌筋膜；c：“逆序法”乳腺腔鏡技術第三步，電刀沿淺筋膜淺層游離腺體淺面皮瓣，“華西1號孔”接力游離；d：經“華西1號孔”“居高臨下”地操作；e、f：縫線牽引“降落傘”法經腋窩切口導入補片后透視圖（e）和縱切面示意圖（f）；g：中度下垂乳房右胸肌后假體+補片乳房重建術后5個月余外觀（病例2）；h：中度下垂乳房右胸肌后假體+補片重建術后2個月外觀（病例1）
同期，借助乳暈旁增加一個5 mm左右的小孔放入普通手術的長柄電刀，成功地邁過了骨性胸廓和乳峰的阻擋，將“翻山越嶺”和“筷子效應”的困難操作模式，改變為主刀左右手所持器械可以按需、輕松地變換操作角度，主刀右手手持開放手術中熟悉的電刀、像腹部腔鏡手術那樣“居高臨下”地操作（圖3d），大大降低了手術難度、提升了手術的自如程度和手術質量、縮短了手術時間，輔助孔的接力效應也拓展了手術范圍，很好地解決了乳房內下象限這一腋窩入口手術的操作盲區問題，杜正貴醫生將其命名為“華西1號孔”[41-42]，同理將腋窩入路腔鏡下背闊肌脂肪瓣切取時背部皮膚的接力孔和保乳手術時腫瘤表面皮膚打孔分別命名為“華西2號孔”和“華西3號孔”[43-45]。
經過反復思考和嘗試，杜正貴醫生還獨創了縫線牽引的“降落傘”法（圖3e和3f），解決了經腋窩入路導入補片困難和補片在腔內無法按需鋪放及縫合的難題，使得下垂的乳房也可以實施腔鏡下胸肌后假體+補片乳房重建，拓展了腋窩入路腔鏡乳腺手術的適宜人群（圖3g和3h）。
經過華西腔鏡團隊4年多共同地摸索，不放棄、勤思考，不斷克服困難、從失敗中總結經驗教訓，確立了今天的腋窩單入路非溶脂“逆序法”乳腺腔鏡技術和融入開放手術元素（華西1、2、3號孔）的腔鏡手術，在技術掌握熟練后，乳房腔鏡手術的流暢性、普適性、美觀性、時效性都好于常規開放手術，使腔鏡手術的可適用范圍幾乎等同于開放手術[41-45]，豐富了乳腺腔鏡外科領域的技術多樣性。
3 華西原創乳腺腔鏡技術的開展和推廣
經過筆者10多年的觀察和思考，帶領團隊成員堅持不懈地探索積累，實現了技術上的突破，在近兩年的國內乳腺腔鏡技術領域引人矚目，從2020年10月我們舉辦第一期“華西腔鏡乳房重建培訓班”開始（圖4），華西腔鏡技術的創新迅速得到全國同道的認可和追捧，每年均有20多家國內各地醫院的同道前往筆者所在科室進修學習腔鏡技術，“逆序法”乳腺腔鏡技術在全國范圍內掀起了一股范圍廣、熱情高、行動快的學習和開展乳腺腔鏡手術的浪潮，鑒于此筆者和團隊骨干成員杜正貴醫生也獲邀擔任了中國抗癌協會乳腺癌專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識（2022年版）》中第六章“腔鏡乳房手術”的編寫工作[46]。
圖4
示第一期華西乳房重建培訓班（腔鏡，a）和手術轉播會場（b）
隨著我們首批腔鏡團隊成員腔鏡技術的不斷熟練，在2021年科室組織了四川大學華西醫院乳腺外科所有主治醫師和高年資住院醫師進行為期3個月的腔鏡技術輪訓，同期科內陳潔教授組也探索、成熟了經乳暈單切口懸吊法腔鏡下乳腺癌保乳+前哨淋巴結切除活檢手術，效果良好（圖5），使筆者所在科室出院的乳腺癌患者通過保乳+重建技術保留了乳房的占比從2017年的16.42%上升至2021年的33.08%，腔鏡手術從2017年的9臺，快速上升至2021年的393臺；2022年開始，四川大學華西醫院本部各個醫療組均在常規開展，截至2022年8月本部乳腺腔鏡手術已達402臺，乳腺腔鏡技術已成為四川大學華西醫院乳腺外科一個重要的標志性技術，深受患者的青睞和同行認可。
圖5
示經乳暈切口懸吊法腔鏡乳腺癌保乳+前哨淋巴結活檢及開放手術術后效果對比圖（陳潔醫生提供），腔鏡手術的手術程序為，術前通過彩超確定腫瘤的位置和范圍；SLNB的示蹤采用Tc-99核素和亞甲藍雙示蹤法；切口選擇方面，若乳腺增強MRI圖像提示腫瘤距皮膚近（≤0.5 cm）行腫瘤表面梭形切口，若提示腫瘤距皮膚遠（＞0.5 cm）則行乳暈旁弧形切口
4 體會、思考和展望
隨著非溶脂腔鏡手術實踐經驗的不斷積累，越來越多的細節問題需要再思考和客觀評價，才能使技術的優勢得到充分發揮和利用。
4.1 腔鏡乳腺手術需注意的特殊細節
出血、熱損傷、缺血壞死、感染、積液、傷口愈合不良、植入物丟失、假體包膜攣縮、波紋征等是腋窩入路腔鏡乳腺切除+植入物乳房重建手術常見的不良事件，腔鏡手術時由于入口限制、器械有限、氣體膨張、長器械操作的靈活性相對受限、基本是主刀一人單打獨斗等原因，并發癥的發生有其特殊性。由于腔鏡下熱損傷、積液、感染等報道較多，在此不再贅述，僅就出血和視覺感問題分享個人體會。
4.1.1 出血及止血
腔鏡手術、特別是單孔腔鏡手術，腔內可使用的操作器械只有主刀左手所持的鉗和右手所持的刀/鉤/剪（依據術者的習慣各異），一旦發生隱藏在脂肪中流量較大的血管被切割時，比如內上象限皮膚與腺體間的穿支血管、偶爾在外側和內下邊緣的肋間和胸壁的穿支血管等，由于氣體的膨脹作用血管被繃緊變細，致紅色的線管狀結構不顯/不清，出血易呈噴射狀快速發生，很容易瞬間致鏡頭模糊，術者辨清出血點困難，加之主刀左手抓鉗的角度未必就在適宜的方向和位置，不能快速到達出血點夾持住，使得止血困難。此時，需要冷靜、快速和配合：一是扶鏡者需要集中精力、第一時間反應、避開噴射的血流，及時調整方位以保證出血點不在視野中丟失；同時，對面的助手迅速從皮膚外手壓出血點控制出血量，給主刀騰出時間清理術野、調換合適的器械后夾閉出血點再止血（一般使用超聲刀更穩妥）；如果助手不能及時反應，只能主刀自己在第一時間抽手壓住出血點暫時控制出血，然后分配助手角色、按照上述方法實施止血。
游離胸大肌深面時需注意切割層面勿貼近胸壁，以避免一旦切斷肋間血管穿支，斷端太短甚至縮回深面肋間肌，后面的止血困難或者不可靠，甚至可能增加損傷壁層胸膜的可能。
充氣法非溶脂腔鏡手術時，各層次的視野中血管都明顯少于開放手術，可能這是一種“假象”，實際上是由于所有管腔結構（血管）都被氣體張力繃緊變細、血色不顯而造成的，而且在張力情況下血管很容易被電刀快速觸斷，當時在氣體壓力的作用下可能血管斷端暫時不出血，但是，如果術后該處沒有足夠的壓力作用，就可能會增加出血的風險，術者不可掉以輕心，需注意辨認和適當的術中止血。
4.1.2 腔鏡視覺的特殊性
腔鏡具有放大效應，可以較清晰地顯示血管等解剖結構（圖6a），但是，這種放大效應是與距離直接相關的，近距離才有放大效果，而在實際單孔腔鏡操作過程中，為了避免鏡面模糊和干擾操作者器械，以及保證術者有足夠的操作點毗鄰空間視野，腔鏡往往置于比較遠離操作點的區域，如果視野清晰度還不高，細節觀察可能并不清晰，需預防不必要的損傷出血；其二，在腔鏡視野中，我們看到的畫面景深距離感覺是小于我們開放手術肉眼直視下真實的距離感覺的（圖6b橙箭所指之處），尤其是在2D腔鏡下，如果腔鏡術中沒有范圍邊界的標識，很容易過度游離，這一點對于非溶脂法腔鏡手術時掌控恰當的游離范圍也很重要。
圖6
示腔鏡的放大效果，以及術后腋窩的形態
a：腔鏡放大下清晰地乳房后間隙血管結構；b：鏡下視線感覺仿佛距藍色切口保護套不遠的距離，實際已達乳房下皺襞位置（橙箭）；c：正位見左腋窩副乳區脂肪切除不足，與左乳外上輪廓線連接不柔和（橙箭）；c：斜位見左腋窩副乳區脂肪切除不足，左乳外上邊緣脂肪切除過多至乳房與腋窩輪廓線連接不柔和（橙箭）
4.2 非溶脂法腔鏡技術的局限性
首先，非溶脂法皮下脂肪層游離層次相對溶脂法顯得不太清楚，由于患者的乳房結構不同，并不是每一例患者皮下脂肪層內的淺筋膜層都清晰可見，加之腔鏡入路無論是腋窩還是側胸壁，均位于低于乳房的位置，皮下脂肪層游離都處于爬坡狀態，要保證游離層面的恰當和平整需要較強的訓練，此時溶脂法則顯示出了優勢。其二，對于乳房周圍的環韌帶的顯示，溶脂法明顯優于非溶脂法，術者需要特別注意，勿把乳房周圍懸韌帶辨認為腺體組織過分切除，因為懸韌帶的保留可以使重建的乳房和周圍胸壁結構自然橋接、位置自然，但是經過游離手法調整訓練和術中結合邊界標識方法（畫線、助手提示、輪廓染料點狀注射標識等），仍然可以重塑出與周圍胸壁結構柔順契合的乳房外形。
4.3 安全與完美永遠在路上
腔鏡技術的遠距離、微入路優勢，帶來了多個器官系統手術的變革熱潮，盡管已有一些前瞻性和回顧性研究初步顯示了腔鏡乳腺癌手術聯合或不聯合即刻乳房重建的腫瘤學安全性療效[7, 11, 25, 34, 47-49]，無論是非溶脂還是溶脂法腔鏡手術，乳房皮下脂肪保留與腫瘤根治安全性之間的問題仍是我們有待考量和證明的重要問題。其二，目前在生物補片和鈦網補片加持下，胸肌前假體乳房重建強勁回歸，避免了胸肌切斷后的運動影響、胸肌攣縮導致的假體移位和放療后攣縮，但是對于乳房皮下脂肪層較薄的女性（<1～2 cm），補片覆蓋的組織厚度、柔軟度、手感仍然不理想，而且對于鈦網補片患者，如果一旦需要二次手術調整位置時，包膜囊切除困難，還有費用更是讓每一例患者和醫生卻步的重要原因，我們還需要不斷研究探索安全的解決胸肌前假體覆蓋的軟組織厚度問題，還需要探索胸肌前假體重建是否必須要使用軟組織補片等問題[50]。另外，當我們的注意力幾乎都傾注在乳房美學上面的時候，往往忽略了術后腋窩的形態自然，對于人體美學來說腋窩和乳房是渾然一體的結構，腋窩與乳房曲線之間順暢的連接是乳房美觀不可或缺的部分（圖6c和6d）。還有，雖然我們能夠越來越趨近完美地重建乳房外形，但是在皮膚感覺和乳房靈動性的重塑方面尚缺良策。
總之，對于技術來說，利用不當的優勢，可能會帶來災難性的后果，我們需要不斷熟練技能和總結研判，方能揚長避短；對于技術的局限，我們需要時刻保持清醒和理性，心存敬畏、不懈探索。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及利益沖突。
作者貢獻聲明：呂青撰文。
腔鏡技術無疑是20～21世紀外科技術再次輝煌的重要領域之一。由于其微入路創傷、遠距離操作、放大性解剖等優勢，結合先進器械的發明應用，使得其近幾十年來在婦科、腹部外科、胸部外科等多個專業領域的落地應用迅猛而廣泛，手術已經幾乎可以涉及腹部大部分空腔和實體臟器，以及肺部、縱隔等器官和部位[1-5]。我們在乳腺疾病手術治療的同時非常渴望器官外形無痕地保留和重建，否則在治療生理疾病的同時，帶給患者的是難以治愈的心理創傷和情感障礙，對標來看，腔鏡技術當仁不讓的是目前最能滿足此需求的外科技術。然而，從1992年澳大利亞Kompatscher[6]首先將腔鏡技術用于取出乳房整形后攣縮的假體、開創了腔鏡技術應用于乳腺外科的先河以來，腔鏡/腔鏡輔助下腋窩淋巴結清掃、乳腺切除、乳腺腫瘤切除、乳房重建、背闊肌皮瓣切取乳房重建等手術逐漸開展[7-11]，但手術的效率和普及程度一直差強人意，總體乳腺腔鏡技術發展的腳步仍是蹣跚滯重，較長期地處于“陽春白雪”的狀態，無論在國內、國外都沒能獲得廣泛的推廣和接受，其中很重要的原因就在于乳房這個器官的解剖特征：實體無腔、體大質重、骨結構阻礙等，陡增了腔鏡技術的難度，使腔鏡技術的優勢難以實現。但是近兩年來，隨著乳腺腔鏡技術方法的創新，以及首都醫科大學附屬北京友誼醫院、四川大學華西醫院等多地腔鏡手術團隊的大力推廣，我國各地乳腺外科同道對腔鏡手術的學習和開展熱情高漲，乳腺腔鏡手術大有普及之勢，這其中華西腔鏡團隊在乳腺腔鏡技術上的創新起到了明顯的推動作用，在此就四川大學華西醫院腔鏡技術尋路、起步、堅守、創新和蛻變的歷程溫故和知新。
1 歷史回顧
1.1 腔鏡外科100多年的發展史
目前一般把腔鏡外科分為了三個階段：診斷腹腔鏡時代、手術腹腔鏡時代、現代腹腔鏡時代。在這100多年的發展歷程中值得記住的人和事太多，無法一一細數。1901年德國外科醫生Kelling[12]將空氣注入狗的腹腔，用膀胱鏡通過腹壁插入狗腹腔進行觀察，并稱其為“體腔鏡檢查”，自此開啟了人類腔鏡外科探索和實踐的歷史，我們一般把1901－1933年的第一階段稱為診斷腹腔鏡時代[13-14]。第二階段是從普通外科醫生Fervers于1933年首次報道腹腔鏡下燒灼法松解腹腔內粘連手術開始，到1987年，被稱為手術腹腔鏡時代[15-16]。在這一時期里德國的Kurt Semm在1952年發明制造了“冷光源”、柱狀石英腹腔鏡，1963年設計了自動氣腹機，1978年發明了Roeder打結法、沖洗裝置、腹腔鏡手術模擬器等等，并還在1980年實施了第1例腹腔鏡闌尾切除術[17-18]。1985年德國Erich Muhe醫生實施了第一臺腹腔鏡膽囊切除術[19]，腔鏡外科手術逐漸進入人們的視野，但是在這個時期腹腔鏡手術并未被多數醫生所接受。隨著科技的發展，電子內窺鏡與電視/顯示器相結合，給腹腔鏡手術方式帶來了革命性的變化，1987年法國里昂Mouret[20]完成第1例電視腹腔鏡膽囊切除術，腔鏡外科進入了現代腹腔鏡時代。腔鏡手術技術迅速在全球廣泛傳播，成為了最具活力的外科技術領域。我國第1例電視腹腔鏡膽囊切除術在1991年由云南曲靖市第二人民醫院荀祖武醫生完成[21]，四川大學華西醫院則是在1992年底由彭其芳教授帶領程南生教授和筆者開始了第1例腹腔鏡膽囊切除手術。
1.2 乳腺腔鏡手術歷史
盡管腔鏡技術在全球外科領域開展得如火如荼，但是，由于乳房為實質性器官，沒有天然腔隙，在腔鏡手術方面不具備先天優勢，所以起步較晚：也就是在腹腔鏡手術已經在全球廣泛開展的1992年，澳大利亞Kompatscher[6]才首次嘗試用腔鏡技術取出攣縮的乳房假體；2年后美國Friedlander等[22]首先開始把乳腺腔鏡技術應用于乳腺疾病的治療，隨后法國、日本、德國、中國臺灣等醫生相繼開展了腔鏡下保乳、乳腺切除、腋窩淋巴結手術以及背闊肌皮瓣乳房重建手術等[10, 23-26]，但是總體來說，乳腺腔鏡手術仍然沒有成為乳腺手術的主流術式而廣泛開展。
在中國，1997 年由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的鄭民華教授[27]首先報道了溶脂法腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術；2001年首都醫科大學附屬復興醫院駱成玉教授團隊[28-31]開展了乳腔鏡乳腺良性腫瘤切除和溶脂法乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術，隨后相繼開展了乳腔鏡下前哨淋巴結活檢、乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下腺體切除（NSM）、內乳淋巴結清掃、NSM+即刻假體/聯合生物補片乳房重建等多種腔鏡乳腺手術，并于2004年起定期舉辦全國乳腺腔鏡技術培訓班，為乳腔鏡技術在我國的早期推廣做出了不小的貢獻。幾乎同期，2003年起重慶陸軍軍醫大學西南醫院姜軍教授團隊[32-37]也相繼開展了腔鏡下乳腺癌根治性手術、即刻假體/背闊肌/帶蒂大網膜乳房重建或成型術、乳腺良性疾病等16種腔鏡手術，并且進行了一系列相關的臨床和基礎研究，用長達15年的隨訪證明了在選擇合適的乳腺癌患者中，腔鏡手術的療效和安全性均有保障[38]。而首都醫科大學附屬北京友誼醫院屈翔教授、王子函教授團隊[39-40]在溶脂法單孔乳腺腔鏡手術臨床技術的深化、系統化和人才培訓交流方面做出了卓越的貢獻。
1.3 華西乳腺腔鏡技術路線圖的由來
1.3.1 學習
2004年筆者參加了駱成玉教授團隊舉辦的全國乳腔鏡技術培訓班，觀摩學習了溶脂法腔鏡技術在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中的應用，希望為華西乳腺腔鏡的起步尋找切入點。隨著時間的推移，溶脂法乳腺腔鏡手術涉獵的范圍越來越廣，溶脂法腔鏡技術在乳腺手術中的優勢也越來越清晰：皮下溶脂吸脂后可以較容易地構建腔鏡操作空間，而且溶脂技術掌握相對容易；溶脂后降低了乳腺腔鏡下最難掌握好的一個解剖層面—皮下脂肪層游離的難度，可以使腔鏡的學習曲線更短，也可能降低電刀對皮膚層的熱損傷；而且溶脂后乳腺周圍的環韌帶可以比較清晰地看到，使乳腺切除范圍更恰當，如果選擇了恰當的植入物，重建的乳房外形更自然完美（比如說避免乳房下皺襞的下移、內側假體與胸壁的橋接更柔順等）。那為什么華西乳腺腔鏡團隊沒有隨大流選擇溶脂法手術，而是堅定地走了腋窩單入路非溶脂這一條看似更難的乳腺腔鏡技術路徑呢？
1.3.2 考量
首先從純技術層面思考： 溶脂吸脂過程可能導致腋窩脂肪組織內部分淋巴結吸走，從而可能導致部分腫瘤信息的丟失； 吸脂破壞淋巴管網，對于確定腋窩淋巴結轉移的患者可能在安全性方面不是最適合的； 吸脂后再切除的過程與腫瘤外科整塊切除和清掃的原則似乎相悖； 對于熟練的乳腺外科醫生，腋窩一個5 cm的小切口即可實施整塊、解剖結構清晰的腋窩淋巴結清掃，相較于腔鏡清掃的術野更干凈，顯得溶脂法腔鏡腋窩淋巴結清掃的優勢不是太明顯； 溶脂法乳腺腔鏡手術適合的病例范圍有一定局限，比如：較淺在的乳腺癌皮下脂肪溶脂存在腫瘤學安全性的問題； 皮下脂肪匱乏的患者溶脂吸脂優勢不明顯，對于多數脂肪很少的乳房后間隙，溶脂法也難顯優勢； 雖然溶脂技術學習不困難，但是仍需醫生從頭學習溶脂吸脂技術。
同時，四川大學華西醫院地處西部欠發達地區，在 “家國情懷，平民情感” 文化的熏陶下，我們在進行任何一個技術之前還得從患者的角度來考慮：溶脂和吸脂部分費用屬于乳腺癌手術和乳房重建手術之外增加的手術費用，而且費用不菲，數倍于乳腺癌手術治療的費用，再加上乳房假體的費用，對于地處西部的經濟欠發達地區，可能會讓多數患者追求美和生活質量的腳步止步于相對高昂的費用。但是，腔鏡技術的遠距離操作和入路創傷小的特點，無疑又是特別適合對外觀無痕非常渴求的乳腺手術的需要，那么除了溶脂法這種主流的乳腺腔鏡建腔方法外，早期也有學者采用懸吊法建腔進行非溶脂的乳腺手術，只是懸吊法建立的腔隙沒有氣體產生的腔隙均勻、易把控和無死角特點，而且還需要特殊的設備，如果用充氣法解決了前述問題，在良好的開放手術和腔鏡操作基礎之上，筆者相信在乳腺腔鏡手術中復制、甚至超過開放手術的技術手感，是一件非常值得嘗試和有希望實現的事情。
1.3.3 確定目標
至此，筆者逐漸形成和明確了華西乳腺（特別是乳腺癌）腔鏡手術要實現的目標/愿景：第一安全（腫瘤學和并發癥）、第二無痕（乳房及暴露區無切口）、第三易學（操作手法接近外科醫生熟悉的開放手術、容易上手）、第四易推廣（無需增添特殊器材，如單孔腔鏡轉換器、吸脂設備等），以實現衛生經濟學效益的最大化，讓患者在療效、外形、經濟三方面均最大化獲益。
1.3.4 確定技術路徑
由于乳腺癌患者幾乎均需要進行腋窩淋巴結的分期（前哨淋巴結切除活檢）或治療手術（淋巴結清掃手術），此時，腋窩切口無疑是適用病情最全、最明確能保證質量、最便捷和手術者最熟悉的手術入路，經幾厘米的小切口就可以輕松地完成淋巴結手術；其二，腋窩切口可以被下垂的上肢和腋毛良好地遮擋而隱蔽，而且患者自己幾乎難以看到；第三，乳腺切除后、尤其是比較豐滿的大乳房，切除的腺體能夠相對容易地從腋窩幾厘米的切口取出，不需要將乳腺腺體裁剪為條狀從多孔腔鏡手術的小切口取出，并且對于乳腺癌患者整塊地取出乳腺組織更能保證腫瘤學安全；第四，腋窩切口適當向乳房游離后，即可解決乳腔鏡建腔的問題，一舉兩得。因此，在充分分析了可行性后，憑借著開放手術和既往腔鏡手術的基礎，2017年春天（4月20日），筆者帶領華西腔鏡團隊開啟了腋窩單入路非溶脂、以切口保護套+手術手套自制簡易單孔腔鏡轉換器（圖1a）的充氣法乳腺（癌）腔鏡手術的臨床實踐。
圖1
示自制的簡易單孔腔鏡轉換器及 2017 年部分腋窩單入路非溶脂腔鏡乳腺癌根治性手術+即刻乳房重建效果圖片
a：自制的簡易單孔腔鏡轉換器；b～d：示一35歲患者行ENSM+SLNB+胸大肌后假體乳房重建術后62 d照片，包括正位（b）、斜位（c）、上抬上臂側位（d）；e～h：示一29歲患者行左ENSM+SLNB+左乳頭切除+左乳頭任意皮瓣“花瓣法”再造+ELDF+左乳即刻重建術后3個月照片，包括術后3個月正位（e）、側位（f）、背部（g）、重建左乳頭的側位（h）；i～l：示一32歲患者行ENSM+SLNB+ELDF+背闊肌乳房重建+乳頭切除+“花瓣法”乳頭再造手術及術后40 d外形照片，分別為：腔鏡切取背闊肌脂肪瓣腋窩外部分長 25 cm、寬 14 cm（i），切除乳腺標本重 370 g（j），術后 40 d 乳房正位照片（k），術后 40 d 乳房側位照片（l）；m～p：示一34歲患者行腔鏡輔助雙側ENSM+右ALND+右側胸大肌后擴張器植入+左側胸肌后假體乳房重建術前和術后27 d照片，該患者右側植入350 mL擴張器，左側植入320 g解剖型假體，手術照片包括術前正位觀（見乳房松弛輕度下垂，m）、術前右側位觀（n）、術后27 d正位觀（o）和右位觀（p）
2 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的難點以及華西解決方案
2.1 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的難點
腋窩單入路解決了乳房無痕、切口隱蔽、腋窩手術便捷、開放建腔和腺體取出容易的問題，在我們開展乳腺癌腔鏡手術的第一年的6個月內筆者即完成了9例腔鏡手術（表1），盡管總體術后效果比較滿意（圖1b～1p），并于同年9月即被選為上海復旦大學腫瘤醫院主辦的乳房重建培訓班的展示手術病例，但是手術時間明顯長于開放手術（表1）。當然，這對于首次開展乳腺腔鏡手術的團隊，手術流程、步驟尚在摸索中，團隊中醫護之間、醫生之間全程無法默契地配合，術者技術也處于學習初期等意料之中的情形來說，手術時間延長是可以預見的，隨著手術技術的不斷熟練，手術時間縮短是必然的，剩下最關鍵的問題就是：解決腋窩單孔乳腺腔鏡切除和（或）假體乳房重建的技術卡點，從而全面提升手術效率和質量的問題。
表1
2017年開展的腋窩單入路非溶脂腔鏡乳腺癌根治性手術+即刻乳房重建手術
卡點一：實體乳腺組織往往比較硬韌沉重，在按照傳統的開放手術程序由淺入深（皮下脂肪層→乳房后間隙→胸大肌后）地開展腔鏡操作時，皮下脂肪層游離后，在淺面氣壓作用下腺體下沉、操作者左手持一個抓鉗抬起困難，繼而遮擋視野，導致深面乳房后間隙及胸大肌后假體腔游離困難。初期我們對于乳房后間隙游離的解決方案是：淺層游離后，以電鉤分別游離乳腺外側緣、上緣、內側緣，然后交替抓起腺體兩側緣，向乳腺中心方向逐步游離直到在中央會師，我們命名為“農村包圍城市”的游離法。但是，對于擬行胸肌后假體植入乳房重建的患者，當乳腺組織切除后，再擬在腔鏡下游離胸大肌深面假體腔時，淺面氣體壓力使得胸肌無法被單一器械良好地撐起，此時最終多需用深部帶燈露鉤拉起胸大肌，經腋窩切口比較困難地進行胸大肌后的開放手術方式的游離，醫生從明顯低于乳房的腋窩切口操作，常常需要蹲式體位，而且顯露不佳，效率和質量都無法很好得到保證（圖2）。
圖2
示蹲式操作游離胸大肌深面假體腔
卡點二：在從低位的腋窩切口向位于高處的乳房游離時，乳峰和桶狀的骨性胸廓就像山一樣擋在術者眼前，使得鏡下的操作需要“翻山越嶺”，乳房內下、下份常常成為視線的盲區和直器械觸達困難區域；同時，腔鏡和主刀左右手分別所持的抓鉗和電鉤/電刀，均從同一個腋窩切口平行置入，導致器械互相干擾、遮擋形成“筷子效應”，游離手無法自如地操作；主刀左右手所持器械同向進入，兩者之間不能形成適宜和自如的操作角度，導致手術難度陡增、質量不穩定，如果再遇到大而致密的乳腺更是難上加難。
難點三：如果遇到豐滿、下垂、皮下脂肪不厚的乳房，行胸肌后假體乳房重建往往需要結合軟組織補片，以保證假體表面全部良好地包被，改善術后乳房美觀效果。但是，如何從遠離乳房的腋窩單切口，將補片服帖地鋪入假體腔內，并與胸大肌下緣縫合，則成為該手術實施的“攔路虎”。
2.2 腋窩單入路乳腺（癌）腔鏡手術的華西原創解決方案
經過3年多的學習，華西首批腔鏡團隊成員熟悉了腔鏡手術的技術操作，同時也在不斷思考如何解決上述技術卡點問題，最終在2020年春團隊骨干成員杜正貴醫生借鑒腋窩小切口腔鏡隆乳手術的思路，嘗試了從胸大肌深面開始游離的方法，在足夠的氣體膨張力形成的帳篷效應下，使每一層操作空間都顯露充分、視野清晰（圖3a～3c），既往由淺入深游離時淺面氣體下壓導致腺體或胸大肌掀不開、抬不起、顯露困難、遮擋視野的問題迎刃而解，筆者將其命名為“逆序法”乳腺腔鏡技術[41-42]。
圖3
示“逆序法”乳腺腔鏡技術、經“華西1號孔”“居高臨下”地操作，以及縫線牽引的“降落傘”法示意圖（殷躍軒繪）和術后圖片
a：“逆序法”乳腺腔鏡技術第一步，腔鏡下游離胸大肌深面假體腔，超聲刀離斷胸肌、處理血管；b：“逆序法”乳腺腔鏡技術第二步，在腺體深面以電鉤或電刀游離胸大肌筋膜；c：“逆序法”乳腺腔鏡技術第三步，電刀沿淺筋膜淺層游離腺體淺面皮瓣，“華西1號孔”接力游離；d：經“華西1號孔”“居高臨下”地操作；e、f：縫線牽引“降落傘”法經腋窩切口導入補片后透視圖（e）和縱切面示意圖（f）；g：中度下垂乳房右胸肌后假體+補片乳房重建術后5個月余外觀（病例2）；h：中度下垂乳房右胸肌后假體+補片重建術后2個月外觀（病例1）
同期，借助乳暈旁增加一個5 mm左右的小孔放入普通手術的長柄電刀，成功地邁過了骨性胸廓和乳峰的阻擋，將“翻山越嶺”和“筷子效應”的困難操作模式，改變為主刀左右手所持器械可以按需、輕松地變換操作角度，主刀右手手持開放手術中熟悉的電刀、像腹部腔鏡手術那樣“居高臨下”地操作（圖3d），大大降低了手術難度、提升了手術的自如程度和手術質量、縮短了手術時間，輔助孔的接力效應也拓展了手術范圍，很好地解決了乳房內下象限這一腋窩入口手術的操作盲區問題，杜正貴醫生將其命名為“華西1號孔”[41-42]，同理將腋窩入路腔鏡下背闊肌脂肪瓣切取時背部皮膚的接力孔和保乳手術時腫瘤表面皮膚打孔分別命名為“華西2號孔”和“華西3號孔”[43-45]。
經過反復思考和嘗試，杜正貴醫生還獨創了縫線牽引的“降落傘”法（圖3e和3f），解決了經腋窩入路導入補片困難和補片在腔內無法按需鋪放及縫合的難題，使得下垂的乳房也可以實施腔鏡下胸肌后假體+補片乳房重建，拓展了腋窩入路腔鏡乳腺手術的適宜人群（圖3g和3h）。
經過華西腔鏡團隊4年多共同地摸索，不放棄、勤思考，不斷克服困難、從失敗中總結經驗教訓，確立了今天的腋窩單入路非溶脂“逆序法”乳腺腔鏡技術和融入開放手術元素（華西1、2、3號孔）的腔鏡手術，在技術掌握熟練后，乳房腔鏡手術的流暢性、普適性、美觀性、時效性都好于常規開放手術，使腔鏡手術的可適用范圍幾乎等同于開放手術[41-45]，豐富了乳腺腔鏡外科領域的技術多樣性。
3 華西原創乳腺腔鏡技術的開展和推廣
經過筆者10多年的觀察和思考，帶領團隊成員堅持不懈地探索積累，實現了技術上的突破，在近兩年的國內乳腺腔鏡技術領域引人矚目，從2020年10月我們舉辦第一期“華西腔鏡乳房重建培訓班”開始（圖4），華西腔鏡技術的創新迅速得到全國同道的認可和追捧，每年均有20多家國內各地醫院的同道前往筆者所在科室進修學習腔鏡技術，“逆序法”乳腺腔鏡技術在全國范圍內掀起了一股范圍廣、熱情高、行動快的學習和開展乳腺腔鏡手術的浪潮，鑒于此筆者和團隊骨干成員杜正貴醫生也獲邀擔任了中國抗癌協會乳腺癌專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識（2022年版）》中第六章“腔鏡乳房手術”的編寫工作[46]。
圖4
示第一期華西乳房重建培訓班（腔鏡，a）和手術轉播會場（b）
隨著我們首批腔鏡團隊成員腔鏡技術的不斷熟練，在2021年科室組織了四川大學華西醫院乳腺外科所有主治醫師和高年資住院醫師進行為期3個月的腔鏡技術輪訓，同期科內陳潔教授組也探索、成熟了經乳暈單切口懸吊法腔鏡下乳腺癌保乳+前哨淋巴結切除活檢手術，效果良好（圖5），使筆者所在科室出院的乳腺癌患者通過保乳+重建技術保留了乳房的占比從2017年的16.42%上升至2021年的33.08%，腔鏡手術從2017年的9臺，快速上升至2021年的393臺；2022年開始，四川大學華西醫院本部各個醫療組均在常規開展，截至2022年8月本部乳腺腔鏡手術已達402臺，乳腺腔鏡技術已成為四川大學華西醫院乳腺外科一個重要的標志性技術，深受患者的青睞和同行認可。
圖5
示經乳暈切口懸吊法腔鏡乳腺癌保乳+前哨淋巴結活檢及開放手術術后效果對比圖（陳潔醫生提供），腔鏡手術的手術程序為，術前通過彩超確定腫瘤的位置和范圍；SLNB的示蹤采用Tc-99核素和亞甲藍雙示蹤法；切口選擇方面，若乳腺增強MRI圖像提示腫瘤距皮膚近（≤0.5 cm）行腫瘤表面梭形切口，若提示腫瘤距皮膚遠（＞0.5 cm）則行乳暈旁弧形切口
4 體會、思考和展望
隨著非溶脂腔鏡手術實踐經驗的不斷積累，越來越多的細節問題需要再思考和客觀評價，才能使技術的優勢得到充分發揮和利用。
4.1 腔鏡乳腺手術需注意的特殊細節
出血、熱損傷、缺血壞死、感染、積液、傷口愈合不良、植入物丟失、假體包膜攣縮、波紋征等是腋窩入路腔鏡乳腺切除+植入物乳房重建手術常見的不良事件，腔鏡手術時由于入口限制、器械有限、氣體膨張、長器械操作的靈活性相對受限、基本是主刀一人單打獨斗等原因，并發癥的發生有其特殊性。由于腔鏡下熱損傷、積液、感染等報道較多，在此不再贅述，僅就出血和視覺感問題分享個人體會。
4.1.1 出血及止血
腔鏡手術、特別是單孔腔鏡手術，腔內可使用的操作器械只有主刀左手所持的鉗和右手所持的刀/鉤/剪（依據術者的習慣各異），一旦發生隱藏在脂肪中流量較大的血管被切割時，比如內上象限皮膚與腺體間的穿支血管、偶爾在外側和內下邊緣的肋間和胸壁的穿支血管等，由于氣體的膨脹作用血管被繃緊變細，致紅色的線管狀結構不顯/不清，出血易呈噴射狀快速發生，很容易瞬間致鏡頭模糊，術者辨清出血點困難，加之主刀左手抓鉗的角度未必就在適宜的方向和位置，不能快速到達出血點夾持住，使得止血困難。此時，需要冷靜、快速和配合：一是扶鏡者需要集中精力、第一時間反應、避開噴射的血流，及時調整方位以保證出血點不在視野中丟失；同時，對面的助手迅速從皮膚外手壓出血點控制出血量，給主刀騰出時間清理術野、調換合適的器械后夾閉出血點再止血（一般使用超聲刀更穩妥）；如果助手不能及時反應，只能主刀自己在第一時間抽手壓住出血點暫時控制出血，然后分配助手角色、按照上述方法實施止血。
游離胸大肌深面時需注意切割層面勿貼近胸壁，以避免一旦切斷肋間血管穿支，斷端太短甚至縮回深面肋間肌，后面的止血困難或者不可靠，甚至可能增加損傷壁層胸膜的可能。
充氣法非溶脂腔鏡手術時，各層次的視野中血管都明顯少于開放手術，可能這是一種“假象”，實際上是由于所有管腔結構（血管）都被氣體張力繃緊變細、血色不顯而造成的，而且在張力情況下血管很容易被電刀快速觸斷，當時在氣體壓力的作用下可能血管斷端暫時不出血，但是，如果術后該處沒有足夠的壓力作用，就可能會增加出血的風險，術者不可掉以輕心，需注意辨認和適當的術中止血。
4.1.2 腔鏡視覺的特殊性
腔鏡具有放大效應，可以較清晰地顯示血管等解剖結構（圖6a），但是，這種放大效應是與距離直接相關的，近距離才有放大效果，而在實際單孔腔鏡操作過程中，為了避免鏡面模糊和干擾操作者器械，以及保證術者有足夠的操作點毗鄰空間視野，腔鏡往往置于比較遠離操作點的區域，如果視野清晰度還不高，細節觀察可能并不清晰，需預防不必要的損傷出血；其二，在腔鏡視野中，我們看到的畫面景深距離感覺是小于我們開放手術肉眼直視下真實的距離感覺的（圖6b橙箭所指之處），尤其是在2D腔鏡下，如果腔鏡術中沒有范圍邊界的標識，很容易過度游離，這一點對于非溶脂法腔鏡手術時掌控恰當的游離范圍也很重要。
圖6
示腔鏡的放大效果，以及術后腋窩的形態
a：腔鏡放大下清晰地乳房后間隙血管結構；b：鏡下視線感覺仿佛距藍色切口保護套不遠的距離，實際已達乳房下皺襞位置（橙箭）；c：正位見左腋窩副乳區脂肪切除不足，與左乳外上輪廓線連接不柔和（橙箭）；c：斜位見左腋窩副乳區脂肪切除不足，左乳外上邊緣脂肪切除過多至乳房與腋窩輪廓線連接不柔和（橙箭）
4.2 非溶脂法腔鏡技術的局限性
首先，非溶脂法皮下脂肪層游離層次相對溶脂法顯得不太清楚，由于患者的乳房結構不同，并不是每一例患者皮下脂肪層內的淺筋膜層都清晰可見，加之腔鏡入路無論是腋窩還是側胸壁，均位于低于乳房的位置，皮下脂肪層游離都處于爬坡狀態，要保證游離層面的恰當和平整需要較強的訓練，此時溶脂法則顯示出了優勢。其二，對于乳房周圍的環韌帶的顯示，溶脂法明顯優于非溶脂法，術者需要特別注意，勿把乳房周圍懸韌帶辨認為腺體組織過分切除，因為懸韌帶的保留可以使重建的乳房和周圍胸壁結構自然橋接、位置自然，但是經過游離手法調整訓練和術中結合邊界標識方法（畫線、助手提示、輪廓染料點狀注射標識等），仍然可以重塑出與周圍胸壁結構柔順契合的乳房外形。
4.3 安全與完美永遠在路上
腔鏡技術的遠距離、微入路優勢，帶來了多個器官系統手術的變革熱潮，盡管已有一些前瞻性和回顧性研究初步顯示了腔鏡乳腺癌手術聯合或不聯合即刻乳房重建的腫瘤學安全性療效[7, 11, 25, 34, 47-49]，無論是非溶脂還是溶脂法腔鏡手術，乳房皮下脂肪保留與腫瘤根治安全性之間的問題仍是我們有待考量和證明的重要問題。其二，目前在生物補片和鈦網補片加持下，胸肌前假體乳房重建強勁回歸，避免了胸肌切斷后的運動影響、胸肌攣縮導致的假體移位和放療后攣縮，但是對于乳房皮下脂肪層較薄的女性（<1～2 cm），補片覆蓋的組織厚度、柔軟度、手感仍然不理想，而且對于鈦網補片患者，如果一旦需要二次手術調整位置時，包膜囊切除困難，還有費用更是讓每一例患者和醫生卻步的重要原因，我們還需要不斷研究探索安全的解決胸肌前假體覆蓋的軟組織厚度問題，還需要探索胸肌前假體重建是否必須要使用軟組織補片等問題[50]。另外，當我們的注意力幾乎都傾注在乳房美學上面的時候，往往忽略了術后腋窩的形態自然，對于人體美學來說腋窩和乳房是渾然一體的結構，腋窩與乳房曲線之間順暢的連接是乳房美觀不可或缺的部分（圖6c和6d）。還有，雖然我們能夠越來越趨近完美地重建乳房外形，但是在皮膚感覺和乳房靈動性的重塑方面尚缺良策。
總之，對于技術來說，利用不當的優勢，可能會帶來災難性的后果，我們需要不斷熟練技能和總結研判，方能揚長避短；對于技術的局限，我們需要時刻保持清醒和理性，心存敬畏、不懈探索。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及利益沖突。
作者貢獻聲明：呂青撰文。
