引用本文： 孫偉杰, 張敏, 陳旭, 鄧源林, 葛明建. 肺循環單向阻斷段間平面識別法在肺段切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 52-57. doi: 10.7507/1007-4848.202208030 復制
隨著低劑量胸部CT檢查在健康人群體檢中的逐步普及，以肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為影像學表現的早期肺部腫瘤患者數量逐漸增加，其中部分患者需及時行手術治療[1]。有研究[2]表明，直徑≤2 cm、腫瘤實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）<50%的病灶，建議行肺段切除術。然而，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）行肺段切除術在技術層面上比較困難，其中段間平面的精準識別是手術過程中最困難的步驟之一[3]。傳統的肺段切除術常采用改良膨脹-萎陷法識別段間平面，過程中需對靶肺段相關的肺動脈支、支氣管及肺靜脈支分別分離后離斷，然后行正壓充氧，氧氣通過側支途徑由保留段進入靶肺段，根據保留段與靶段間肺循環差異所產生的肺泡膨脹與萎陷差異來識別段間界限。近年來還出現了一些新的段間平面辨識方法如靜脈熒光法、噴射通氣法等，但需要特殊的設備或試劑，推廣應用受限。本文介紹了一種利用靶段肺循環單向阻斷來識別段間平面的新方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年1月—2020年3月因肺結節就診于重慶醫科大學附屬第一醫院同一醫療組使用肺循環單向阻斷法行胸腔鏡下肺段切除術83例患者的臨床資料，其中男33例、女50例，中位年齡54（46～65）歲。納入標準：（1）結節最大直徑≤20 mm，CTR＜50%；（2）患者為單發肺結節，若為多發結節，本次手術只處理單個主要病灶；（3）術前接受高分辨率CT檢查，隨訪過程中結節持續存在且大小或密度有增加；（4）術前一般情況可，無嚴重基礎疾病，可耐受手術者；（5）既往無術側胸腔手術史或胸膜炎病史，CT顯示無術側胸膜增厚表現；（6）手術入路均采用胸腔鏡下多操作孔微創手術；（7）術中使用肺循環單向阻斷法識別段間平面并行肺段切除術。排除標準：（1）術前CT提示術側肺門淋巴結鈣化或伴肺氣腫者；（2）術中探查發現全胸腔廣泛致密粘連或合并淋巴結鈣化融合者；（3）根據術中冰凍病理結果或術中出血等情況需非計劃性擴大手術范圍或中轉開胸者；（4）因合并嚴重基礎疾病，可能會影響研究結果者；（5）因患者不配合治療，導致臨床資料不完整者。根據術中單向阻斷靶段動脈或靜脈，將患者分為單向阻斷靜脈組（single vein group，SVG，n=31）和單向阻斷動脈組（single artery group，SAG，n=52）。
1.2 手術方法
所有患者術前均根據胸部CT圖像數據運用三維重建軟件（Mimics 21.0）行支氣管血管三維重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），用于明確病變與所屬肺段內肺動脈及肺內靜脈的相對位置關系，并以結節為中心規劃一個距離結節表面2 cm近似于球形的安全切除范圍。在規劃手術方案時需保證結節及結節周圍2 cm的肺組織及脈管結構全部位于計劃切除的范圍內，并選擇術中擬先阻斷用于顯示段間平面的合適的靶動脈或靜脈支，根據實際情況靶血管可能不止1支。在手術過程中，首先分離擬定靶血管，確認以后單向阻斷供給靶段血液的肺動脈或單向阻斷引流靶段血液的肺靜脈，然后使用正壓膨肺法（25 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）對術側肺組織進行純氧通氣，隨后恢復健側單肺通氣，在等待段間平面顯現期間可繼續處理段門區其它結構或行淋巴結采樣，待段間平面清晰顯示后以電刀對肉眼可見的膨脹萎陷的界限進行點狀標記，使用能量器械對段門區進行能量裁剪使靶段段門結構與遠心斷端逐漸離開肺門區，最后以直線切割縫合器行外周區段間平面的機械裁剪。以下分別以單向阻斷靜脈和單向阻斷動脈進行舉例。
1.2.1 單向阻斷肺靜脈（以RS3為例）
1例40歲女性患者體檢時發現右上肺結節，進一步行高分辨率CT顯示右肺上葉S3段有一個最大直徑為20 mm的GGO。術前3D-CTBA顯示S3段的段內靜脈為V3a、V3b和V3c，段間靜脈為V2c和V1b，A3與B3伴行。取患者為左側臥位，主刀醫生站在患者腹側。在全身麻醉和單肺通氣的情況下，選擇腋前線第4和第7肋間作主操作孔（3 cm）和觀察孔（1.2 cm），在腋中線的第7肋間（1.2 cm）和肩胛下角線的第9肋間（1.2 cm）分別制作2個輔助操作孔及牽引孔。手術過程中首先離斷水平裂，于縱隔面及葉間區域分別對V3a、V3b和V3c進行分離和阻斷。然后囑純氧正壓張肺直至患肺每個靶域均被充氣，隨即停止正壓充氣并對患肺進行適當機械擠壓以盡可能排凈氣道內的殘余氧氣。不需刻意等待段間平面顯現，術者繼續對靶段支氣管（B3）和動脈（A3）分別進行分離和離斷，在辨識B3及A3分支時參考遠心側逐漸呈粉紅色膨脹狀態的靶段肺組織以預防誤斷，然后行適當區域淋巴結采樣。在段間平面出現以后，沿粉紅富氧區與暗紅乏氧區的分界線，以電凝鉤在臟層胸膜表面點狀標記，先對段門區行適當能量裁剪，然后安放腔鏡切割縫合器張口于分界線，以腔鏡抓鉗等牽拉調整張口內的肺組織，并保證段門區血管及支氣管遠心斷端位于張口上方；見圖1。
圖1
單向阻斷肺靜脈（以RS3為例）
a：靶段支氣管與病變位置；b：靶段靜脈相對位置關系；c：靶段動靜脈相對位置關系；d：術中首先離斷段內靜脈V3a、V3b及V3c；e：囑麻醉師純氧膨肺；f：阻斷段內靜脈后段間平面顯示良好（粉紅色與暗紅色交界部位即為顯示的段間平面）；g：離斷靶段動脈A3；h：離斷靶段支氣管B3；i：用電凝鉤能量裁剪段門區后再用切割吻合器處理段間平面
1.2.2 單向阻斷肺動脈（以RS8a為例）
1例50歲女性患者，肺部高分辨率CT掃描顯示右肺下葉前基底段有1個最大直徑為8 mm的GGO。術前3D-CTBA圖像顯示病變位于S8a且A8a穿過病變。患者置于右側臥位（手術切口的位置與前例相同）。首先對A8a進行解剖分離和阻斷，靶段支氣管（即B8a）及靜脈暫時不作處理。離斷A8a后立即囑正壓充純氧，氣道壓力25 cm H2O，過程中仔細觀察患肺膨脹情況直至每個區域的肺組織均被充氣。當右肺完全膨起后囑改為左側單肺通氣，同時患側氣道處于開放狀態以便施行適當機械排氣，繼續進行RS8a相關的支氣管及亞段內靜脈的分離與離斷，離斷之前參照遠心側逐漸變成粉紅色膨脹狀態的靶區肺組織以預防誤斷。當術側靶段與周圍保留段富氧-乏氧的段間平面清晰顯現以后，用電凝鉤標記靶段與保留段的分界線，首先對RS8a段門區行適當能量裁剪以便靶段組織離開肺門區，然后用腔鏡切割縫合器切除靶段肺組織；見圖2。
圖2
單向阻斷肺動脈（以RS8a為例）
a：靶段支氣管與病變位置；b：靶段動脈相對位置關系；c：靶段動靜脈相對位置關系；d：術中首先解剖段門游離出A8a；e：絲線結扎阻斷A8a；f：囑麻醉師純氧膨肺；g：待段間平面顯現后用切割縫合器處理；h：剖視離體肺組織見病變位于中心；i：保留肺組織萎陷，提示血運良好，為有功能的肺組織
1.3 統計學分析
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料以例數和/或百分比（%）描述，組間比較使用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究中涉及參與者的所有程序都不會給患者造成額外傷害或經濟負擔，本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（審批號：2020-206）。
2 結果
本組病例中83例患者術中均采用肺循環單向阻斷法來識別段間平面，每例患者均出現肉眼可見的靶段與保留段分界線，其中前者呈粉紅膨脹狀態，后者呈暗紅萎陷狀態，且都順利完成手術，無非計劃擴大手術范圍的情況發生。SVG組患者中，右側手術22例（RS2 4例、RS3 5例、RS4 6例、RS5 2例、RS9+10 1例、RS2b+RS3a 4例），左側手術9例（LS1+2a+LS3c 2例、LS3 7例）。SAG組患者中，右側手術24例（RS1 9例、RS2 3例、RS6 6例、RS7 2例、RS9+10 1例、RS6b+S8a 3例），左側手術28例（LS1+2 8例、LS1+2c+S3a 3例、LS6 3例、LS8 5例、LS9+10 6例、LS9a 3例）；見表1。SVG組患者中，術中外周段間平面顯現后所有患者均采用切割縫合器處理；而SAG組患者中，50例患者術中在外周段間平面顯現后采用切割縫合器處理，2例行RS7切除的患者術中在段間平面顯現后以能量器械裁剪的方式處理。兩組段間平面離斷方式（P=0.823）、手術時間（P=0.786）、術中出血量（P=0.775）、胸腔引流管引流時間（P=0.659）、術后住院時間（P=0.824）差異均無統計學意義。兩組術后均無持續性肺漏氣（>5 d）及術后遲發性出血等手術相關并發癥；見表2。
表1
83例患者肺段切除方式［例（%）］
表2
83例患者圍手術期資料比較（例/
）
3 討論
段間平面的精準識別是胸腔鏡下行肺段切除術最關鍵的步驟之一，是實施精準肺段切除術的核心環節之一[4]。與其它段間平面顯示方法如纖維支氣管鏡噴射通氣和靜脈注射吲哚菁綠等相比，改良膨脹-萎陷法由于不需要特殊的儀器設備或試劑，也沒有術中發生過敏反應的風險，因此是中國胸外科醫生行胸腔鏡下肺段切除術用于顯示段間平面最常用的方法[5-6]。傳統膨脹-萎陷法實施過程中需首先夾閉靶段支氣管，然后對患側肺進行正壓通氣。當使用這種方法時，氣體不僅可以通過氣道至保留肺段使保留段肺組織膨脹，而且還可以通過Cohn's孔的側向通氣輸送至相鄰靶段肺組織，導致段間平面顯示準確性受影響[7]。Tsubota等[8]在此基礎上加以改進，首先對肺部進行通氣，然后再夾閉目標肺段的支氣管。這種情況下，保留肺段的支氣管在大氣壓力下保持開放，這使得保留肺段內的氣體由于肺組織的彈性回縮而排出，使用這種方法時，Cohn's孔沒有機會打開從而出現了靶段與保留段肺組織膨脹程度的差異。Iwata等[9]將氣體交換的因素考慮在內，創新地改進了此方法。使用此方法時需要先切斷靶段的動脈和靜脈，然后使用純氧對整個患側肺進行充氣，最后再處理靶段支氣管。肺循環繼續存在保留段的肺泡可以進行氣體交換并吸收氧氣，在段間平面顯現后呈現出暗紅色萎陷狀態，而在沒有肺循環的靶段肺泡無氣體交換，氧氣被保留在肺泡內，在段間平面顯現后呈現出粉紅色膨脹狀態。呈富氧膨脹狀態的靶段和乏氧萎陷狀態的保留段之間的界限定義為段間平面。Wang等[10]進一步提出了改良膨脹-萎陷法，即在術中先分別處理靶段支氣管、肺動脈及段內靜脈，然后在20 cm H2O的氣道壓力下膨肺，使包括靶段在內的患側肺組織完全膨脹，隨后恢復健側單肺通氣，等待5～12 min后段間平面自然顯現。
我們的肺循環單向阻斷法是在膨脹-萎陷法的基礎上做了一個小的改進。由于肺循環通暢性可以有兩個方向的影響因素即肺動脈和肺靜脈，我們只需要阻斷靶段的動脈分支或者靜脈屬支均可能導致相應區域肺循環的中斷。基于這一理論，我們在術中根據不同肺段的血管分布特征決定首先切斷靶段肺動脈或肺靜脈，以實現單方向阻斷靶區肺循環的目的，然后立即對整個肺葉進行純氧正壓通氣。此時外界的氧氣通過支氣管進入靶段（并非Cohn's孔）和保留段肺組織，當停止通氣以后由于肺組織自身存在的彈性回縮而將部分殘存于較大氣道內的氣體排除，從而實現了Ⅰ期肺萎陷。由于保留段肺組織的肺循環仍然存在，循環可以將殘存于肺泡內的氧氣帶走，這樣保留段肺組織又出現了Ⅱ期肺萎陷，但因為靶段肺循環已被阻斷，潴留于肺泡腔內的氧氣無法被循環帶走而始終呈膨脹狀態，這樣就形成了呈粉紅色膨脹狀態的靶段與呈暗紅色萎陷狀態的保留段之間的界限。在等待段間平面形成期間，我們可以分別處理靶段殘存的段門結構，過程中可以參照遠心側富氧區域。
本團隊的臨床實踐證實，對于那些位于臟層胸膜下的肺外周GGO，在滿足切緣標準的前提下我們可以忽略靶段支氣管的分離和處理，在肺循環被單向阻斷、段間平面得以清晰顯現以后直接行機械切除[11]。肺循環單向阻斷法辨識段間平面的優點包括：（1）容易學習和掌握，不需要借助任何特殊的儀器設備，容易推廣；（2）可以節省時間，術中不需要花費專門的時間等待段間平面的出現，在單向阻斷肺循環后等待段間平面形成的期間可以繼續進行靶段殘存段門結構的分離和離斷；（3）由于在充氣時靶段支氣管沒有被切斷，氧氣通過天然存在的支氣管進入靶段肺組織，所以很容易在相對較低的壓力下實現肺完全復張，從而減少人工通氣對肺部可能造成的任何與氣道壓力有關的損傷；（4）在改良膨脹-萎陷法中，靶段的所有段門結構全部被切斷后才行正壓充氧，段間平面顯現以后才能明確有無段門結構誤認誤斷，一旦發生，段門結構誤斷則無法糾正，只能行非計劃性擴大肺段切除甚至肺葉切除[12]。相反，運用肺循環單向阻斷法識別段間平面時，在段間平面顯示之前，并不是所有段門結構都已被離斷，因此還有第二次機會確定靶段殘存段門結構的歸屬。當段間平面逐漸顯示后術者可以根據富氧-乏氧區域的指示再次辨識段門結構，對于進入富氧區的結構進行分離及離斷，而對于進入乏氧區的結構則予以保留，可一定程度上避免誤認誤斷情況的發生。我們把這稱為“富氧辨識”。本組所有病例均實施了意向性精準肺段切除術，未出現非計劃性擴大手術切除范圍，這就提示了“富氧辨識”的臨床實用價值。而肺循環單向阻斷法與改良膨脹-萎陷法兩者的對比研究結果將在我們團隊后續的研究中得以補充。
有學者[13-15]認為肺段或亞段動脈的準確離斷是決定段間平面準確性的最關鍵因素，堅持認為行肺段或亞段切除術優先考慮動脈入路，強調靶段動脈的“唯一性”。認為僅僅離斷肺靜脈無法形成有效的段間界限，其理論依據為各肺段或亞段間存在廣泛的靜脈交通“非唯一性”[16]。但本研究證實，無論是從靶段肺動脈分支方向還是從靶段肺靜脈屬支方向實施阻斷，均可出現清晰可見的段間平面，提示從肺靜脈方向同樣可以實現靶段肺循環的阻斷，從而對“靜脈交通”理論提出了挑戰，對于這一理論的澄清具有重要的臨床意義。一方面有些肺段的肺靜脈位置表淺（如雙肺上葉前段），從實際手術情況而言實施肺靜脈分離及離斷更為方便，本文的RS3切除術就是通過肺靜脈單向阻斷法來辨識段間平面；另一方面有些肺結節位于肺段或亞段內，屬于肺動脈流域，另一些結節位于肺段或亞段間，屬于肺靜脈流域，針對不同位置的肺結節選擇肺動脈或肺靜脈阻斷，為實現相應區域肺流域切除的全覆蓋提供了可能。此外，由于肺動脈大多與支氣管伴行，肺內淋巴結往往與肺動脈及支氣管關系密切，針對部分淋巴結鈣化融合的患者，在選擇合適靶血管時若選擇肺動脈途徑，術中往往會受到肺內淋巴結的干擾，導致手術難以進行。此時如果選擇合適的肺靜脈途徑，術中受到肺內淋巴結干擾的影響較小，可使手術得以順利進行。
綜上所述，本研究證實了使用肺循環單向阻斷法進行胸腔鏡下肺段切除手術的可行性、安全性和便利性。這種方法優化了改良膨脹-萎陷法操作流程，可降低氣道壓力損傷的發生幾率。此外，“富氧辨識”效應有助于準確判斷靶段殘存段門結構的歸屬，減少誤認誤斷情況的發生。該方法值得在肺段切除術臨床實踐中推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫偉杰負責臨床數據的分析與論文圖表制作，撰寫論文初稿等；張敏為手術第一助手，負責論文中手術操作關鍵步驟解讀；陳旭、鄧源林負責整理臨床資料，檢索相關文獻；葛明建為手術主刀醫生，同時負責研究設計，論文審閱與修改。
隨著低劑量胸部CT檢查在健康人群體檢中的逐步普及，以肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為影像學表現的早期肺部腫瘤患者數量逐漸增加，其中部分患者需及時行手術治療[1]。有研究[2]表明，直徑≤2 cm、腫瘤實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）<50%的病灶，建議行肺段切除術。然而，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）行肺段切除術在技術層面上比較困難，其中段間平面的精準識別是手術過程中最困難的步驟之一[3]。傳統的肺段切除術常采用改良膨脹-萎陷法識別段間平面，過程中需對靶肺段相關的肺動脈支、支氣管及肺靜脈支分別分離后離斷，然后行正壓充氧，氧氣通過側支途徑由保留段進入靶肺段，根據保留段與靶段間肺循環差異所產生的肺泡膨脹與萎陷差異來識別段間界限。近年來還出現了一些新的段間平面辨識方法如靜脈熒光法、噴射通氣法等，但需要特殊的設備或試劑，推廣應用受限。本文介紹了一種利用靶段肺循環單向阻斷來識別段間平面的新方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年1月—2020年3月因肺結節就診于重慶醫科大學附屬第一醫院同一醫療組使用肺循環單向阻斷法行胸腔鏡下肺段切除術83例患者的臨床資料，其中男33例、女50例，中位年齡54（46～65）歲。納入標準：（1）結節最大直徑≤20 mm，CTR＜50%；（2）患者為單發肺結節，若為多發結節，本次手術只處理單個主要病灶；（3）術前接受高分辨率CT檢查，隨訪過程中結節持續存在且大小或密度有增加；（4）術前一般情況可，無嚴重基礎疾病，可耐受手術者；（5）既往無術側胸腔手術史或胸膜炎病史，CT顯示無術側胸膜增厚表現；（6）手術入路均采用胸腔鏡下多操作孔微創手術；（7）術中使用肺循環單向阻斷法識別段間平面并行肺段切除術。排除標準：（1）術前CT提示術側肺門淋巴結鈣化或伴肺氣腫者；（2）術中探查發現全胸腔廣泛致密粘連或合并淋巴結鈣化融合者；（3）根據術中冰凍病理結果或術中出血等情況需非計劃性擴大手術范圍或中轉開胸者；（4）因合并嚴重基礎疾病，可能會影響研究結果者；（5）因患者不配合治療，導致臨床資料不完整者。根據術中單向阻斷靶段動脈或靜脈，將患者分為單向阻斷靜脈組（single vein group，SVG，n=31）和單向阻斷動脈組（single artery group，SAG，n=52）。
1.2 手術方法
所有患者術前均根據胸部CT圖像數據運用三維重建軟件（Mimics 21.0）行支氣管血管三維重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），用于明確病變與所屬肺段內肺動脈及肺內靜脈的相對位置關系，并以結節為中心規劃一個距離結節表面2 cm近似于球形的安全切除范圍。在規劃手術方案時需保證結節及結節周圍2 cm的肺組織及脈管結構全部位于計劃切除的范圍內，并選擇術中擬先阻斷用于顯示段間平面的合適的靶動脈或靜脈支，根據實際情況靶血管可能不止1支。在手術過程中，首先分離擬定靶血管，確認以后單向阻斷供給靶段血液的肺動脈或單向阻斷引流靶段血液的肺靜脈，然后使用正壓膨肺法（25 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）對術側肺組織進行純氧通氣，隨后恢復健側單肺通氣，在等待段間平面顯現期間可繼續處理段門區其它結構或行淋巴結采樣，待段間平面清晰顯示后以電刀對肉眼可見的膨脹萎陷的界限進行點狀標記，使用能量器械對段門區進行能量裁剪使靶段段門結構與遠心斷端逐漸離開肺門區，最后以直線切割縫合器行外周區段間平面的機械裁剪。以下分別以單向阻斷靜脈和單向阻斷動脈進行舉例。
1.2.1 單向阻斷肺靜脈（以RS3為例）
1例40歲女性患者體檢時發現右上肺結節，進一步行高分辨率CT顯示右肺上葉S3段有一個最大直徑為20 mm的GGO。術前3D-CTBA顯示S3段的段內靜脈為V3a、V3b和V3c，段間靜脈為V2c和V1b，A3與B3伴行。取患者為左側臥位，主刀醫生站在患者腹側。在全身麻醉和單肺通氣的情況下，選擇腋前線第4和第7肋間作主操作孔（3 cm）和觀察孔（1.2 cm），在腋中線的第7肋間（1.2 cm）和肩胛下角線的第9肋間（1.2 cm）分別制作2個輔助操作孔及牽引孔。手術過程中首先離斷水平裂，于縱隔面及葉間區域分別對V3a、V3b和V3c進行分離和阻斷。然后囑純氧正壓張肺直至患肺每個靶域均被充氣，隨即停止正壓充氣并對患肺進行適當機械擠壓以盡可能排凈氣道內的殘余氧氣。不需刻意等待段間平面顯現，術者繼續對靶段支氣管（B3）和動脈（A3）分別進行分離和離斷，在辨識B3及A3分支時參考遠心側逐漸呈粉紅色膨脹狀態的靶段肺組織以預防誤斷，然后行適當區域淋巴結采樣。在段間平面出現以后，沿粉紅富氧區與暗紅乏氧區的分界線，以電凝鉤在臟層胸膜表面點狀標記，先對段門區行適當能量裁剪，然后安放腔鏡切割縫合器張口于分界線，以腔鏡抓鉗等牽拉調整張口內的肺組織，并保證段門區血管及支氣管遠心斷端位于張口上方；見圖1。
圖1
單向阻斷肺靜脈（以RS3為例）
a：靶段支氣管與病變位置；b：靶段靜脈相對位置關系；c：靶段動靜脈相對位置關系；d：術中首先離斷段內靜脈V3a、V3b及V3c；e：囑麻醉師純氧膨肺；f：阻斷段內靜脈后段間平面顯示良好（粉紅色與暗紅色交界部位即為顯示的段間平面）；g：離斷靶段動脈A3；h：離斷靶段支氣管B3；i：用電凝鉤能量裁剪段門區后再用切割吻合器處理段間平面
1.2.2 單向阻斷肺動脈（以RS8a為例）
1例50歲女性患者，肺部高分辨率CT掃描顯示右肺下葉前基底段有1個最大直徑為8 mm的GGO。術前3D-CTBA圖像顯示病變位于S8a且A8a穿過病變。患者置于右側臥位（手術切口的位置與前例相同）。首先對A8a進行解剖分離和阻斷，靶段支氣管（即B8a）及靜脈暫時不作處理。離斷A8a后立即囑正壓充純氧，氣道壓力25 cm H2O，過程中仔細觀察患肺膨脹情況直至每個區域的肺組織均被充氣。當右肺完全膨起后囑改為左側單肺通氣，同時患側氣道處于開放狀態以便施行適當機械排氣，繼續進行RS8a相關的支氣管及亞段內靜脈的分離與離斷，離斷之前參照遠心側逐漸變成粉紅色膨脹狀態的靶區肺組織以預防誤斷。當術側靶段與周圍保留段富氧-乏氧的段間平面清晰顯現以后，用電凝鉤標記靶段與保留段的分界線，首先對RS8a段門區行適當能量裁剪以便靶段組織離開肺門區，然后用腔鏡切割縫合器切除靶段肺組織；見圖2。
圖2
單向阻斷肺動脈（以RS8a為例）
a：靶段支氣管與病變位置；b：靶段動脈相對位置關系；c：靶段動靜脈相對位置關系；d：術中首先解剖段門游離出A8a；e：絲線結扎阻斷A8a；f：囑麻醉師純氧膨肺；g：待段間平面顯現后用切割縫合器處理；h：剖視離體肺組織見病變位于中心；i：保留肺組織萎陷，提示血運良好，為有功能的肺組織
1.3 統計學分析
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料以例數和/或百分比（%）描述，組間比較使用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究中涉及參與者的所有程序都不會給患者造成額外傷害或經濟負擔，本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（審批號：2020-206）。
2 結果
本組病例中83例患者術中均采用肺循環單向阻斷法來識別段間平面，每例患者均出現肉眼可見的靶段與保留段分界線，其中前者呈粉紅膨脹狀態，后者呈暗紅萎陷狀態，且都順利完成手術，無非計劃擴大手術范圍的情況發生。SVG組患者中，右側手術22例（RS2 4例、RS3 5例、RS4 6例、RS5 2例、RS9+10 1例、RS2b+RS3a 4例），左側手術9例（LS1+2a+LS3c 2例、LS3 7例）。SAG組患者中，右側手術24例（RS1 9例、RS2 3例、RS6 6例、RS7 2例、RS9+10 1例、RS6b+S8a 3例），左側手術28例（LS1+2 8例、LS1+2c+S3a 3例、LS6 3例、LS8 5例、LS9+10 6例、LS9a 3例）；見表1。SVG組患者中，術中外周段間平面顯現后所有患者均采用切割縫合器處理；而SAG組患者中，50例患者術中在外周段間平面顯現后采用切割縫合器處理，2例行RS7切除的患者術中在段間平面顯現后以能量器械裁剪的方式處理。兩組段間平面離斷方式（P=0.823）、手術時間（P=0.786）、術中出血量（P=0.775）、胸腔引流管引流時間（P=0.659）、術后住院時間（P=0.824）差異均無統計學意義。兩組術后均無持續性肺漏氣（>5 d）及術后遲發性出血等手術相關并發癥；見表2。
表1
83例患者肺段切除方式［例（%）］
表2
83例患者圍手術期資料比較（例/）
3 討論
段間平面的精準識別是胸腔鏡下行肺段切除術最關鍵的步驟之一，是實施精準肺段切除術的核心環節之一[4]。與其它段間平面顯示方法如纖維支氣管鏡噴射通氣和靜脈注射吲哚菁綠等相比，改良膨脹-萎陷法由于不需要特殊的儀器設備或試劑，也沒有術中發生過敏反應的風險，因此是中國胸外科醫生行胸腔鏡下肺段切除術用于顯示段間平面最常用的方法[5-6]。傳統膨脹-萎陷法實施過程中需首先夾閉靶段支氣管，然后對患側肺進行正壓通氣。當使用這種方法時，氣體不僅可以通過氣道至保留肺段使保留段肺組織膨脹，而且還可以通過Cohn's孔的側向通氣輸送至相鄰靶段肺組織，導致段間平面顯示準確性受影響[7]。Tsubota等[8]在此基礎上加以改進，首先對肺部進行通氣，然后再夾閉目標肺段的支氣管。這種情況下，保留肺段的支氣管在大氣壓力下保持開放，這使得保留肺段內的氣體由于肺組織的彈性回縮而排出，使用這種方法時，Cohn's孔沒有機會打開從而出現了靶段與保留段肺組織膨脹程度的差異。Iwata等[9]將氣體交換的因素考慮在內，創新地改進了此方法。使用此方法時需要先切斷靶段的動脈和靜脈，然后使用純氧對整個患側肺進行充氣，最后再處理靶段支氣管。肺循環繼續存在保留段的肺泡可以進行氣體交換并吸收氧氣，在段間平面顯現后呈現出暗紅色萎陷狀態，而在沒有肺循環的靶段肺泡無氣體交換，氧氣被保留在肺泡內，在段間平面顯現后呈現出粉紅色膨脹狀態。呈富氧膨脹狀態的靶段和乏氧萎陷狀態的保留段之間的界限定義為段間平面。Wang等[10]進一步提出了改良膨脹-萎陷法，即在術中先分別處理靶段支氣管、肺動脈及段內靜脈，然后在20 cm H2O的氣道壓力下膨肺，使包括靶段在內的患側肺組織完全膨脹，隨后恢復健側單肺通氣，等待5～12 min后段間平面自然顯現。
我們的肺循環單向阻斷法是在膨脹-萎陷法的基礎上做了一個小的改進。由于肺循環通暢性可以有兩個方向的影響因素即肺動脈和肺靜脈，我們只需要阻斷靶段的動脈分支或者靜脈屬支均可能導致相應區域肺循環的中斷。基于這一理論，我們在術中根據不同肺段的血管分布特征決定首先切斷靶段肺動脈或肺靜脈，以實現單方向阻斷靶區肺循環的目的，然后立即對整個肺葉進行純氧正壓通氣。此時外界的氧氣通過支氣管進入靶段（并非Cohn's孔）和保留段肺組織，當停止通氣以后由于肺組織自身存在的彈性回縮而將部分殘存于較大氣道內的氣體排除，從而實現了Ⅰ期肺萎陷。由于保留段肺組織的肺循環仍然存在，循環可以將殘存于肺泡內的氧氣帶走，這樣保留段肺組織又出現了Ⅱ期肺萎陷，但因為靶段肺循環已被阻斷，潴留于肺泡腔內的氧氣無法被循環帶走而始終呈膨脹狀態，這樣就形成了呈粉紅色膨脹狀態的靶段與呈暗紅色萎陷狀態的保留段之間的界限。在等待段間平面形成期間，我們可以分別處理靶段殘存的段門結構，過程中可以參照遠心側富氧區域。
本團隊的臨床實踐證實，對于那些位于臟層胸膜下的肺外周GGO，在滿足切緣標準的前提下我們可以忽略靶段支氣管的分離和處理，在肺循環被單向阻斷、段間平面得以清晰顯現以后直接行機械切除[11]。肺循環單向阻斷法辨識段間平面的優點包括：（1）容易學習和掌握，不需要借助任何特殊的儀器設備，容易推廣；（2）可以節省時間，術中不需要花費專門的時間等待段間平面的出現，在單向阻斷肺循環后等待段間平面形成的期間可以繼續進行靶段殘存段門結構的分離和離斷；（3）由于在充氣時靶段支氣管沒有被切斷，氧氣通過天然存在的支氣管進入靶段肺組織，所以很容易在相對較低的壓力下實現肺完全復張，從而減少人工通氣對肺部可能造成的任何與氣道壓力有關的損傷；（4）在改良膨脹-萎陷法中，靶段的所有段門結構全部被切斷后才行正壓充氧，段間平面顯現以后才能明確有無段門結構誤認誤斷，一旦發生，段門結構誤斷則無法糾正，只能行非計劃性擴大肺段切除甚至肺葉切除[12]。相反，運用肺循環單向阻斷法識別段間平面時，在段間平面顯示之前，并不是所有段門結構都已被離斷，因此還有第二次機會確定靶段殘存段門結構的歸屬。當段間平面逐漸顯示后術者可以根據富氧-乏氧區域的指示再次辨識段門結構，對于進入富氧區的結構進行分離及離斷，而對于進入乏氧區的結構則予以保留，可一定程度上避免誤認誤斷情況的發生。我們把這稱為“富氧辨識”。本組所有病例均實施了意向性精準肺段切除術，未出現非計劃性擴大手術切除范圍，這就提示了“富氧辨識”的臨床實用價值。而肺循環單向阻斷法與改良膨脹-萎陷法兩者的對比研究結果將在我們團隊后續的研究中得以補充。
有學者[13-15]認為肺段或亞段動脈的準確離斷是決定段間平面準確性的最關鍵因素，堅持認為行肺段或亞段切除術優先考慮動脈入路，強調靶段動脈的“唯一性”。認為僅僅離斷肺靜脈無法形成有效的段間界限，其理論依據為各肺段或亞段間存在廣泛的靜脈交通“非唯一性”[16]。但本研究證實，無論是從靶段肺動脈分支方向還是從靶段肺靜脈屬支方向實施阻斷，均可出現清晰可見的段間平面，提示從肺靜脈方向同樣可以實現靶段肺循環的阻斷，從而對“靜脈交通”理論提出了挑戰，對于這一理論的澄清具有重要的臨床意義。一方面有些肺段的肺靜脈位置表淺（如雙肺上葉前段），從實際手術情況而言實施肺靜脈分離及離斷更為方便，本文的RS3切除術就是通過肺靜脈單向阻斷法來辨識段間平面；另一方面有些肺結節位于肺段或亞段內，屬于肺動脈流域，另一些結節位于肺段或亞段間，屬于肺靜脈流域，針對不同位置的肺結節選擇肺動脈或肺靜脈阻斷，為實現相應區域肺流域切除的全覆蓋提供了可能。此外，由于肺動脈大多與支氣管伴行，肺內淋巴結往往與肺動脈及支氣管關系密切，針對部分淋巴結鈣化融合的患者，在選擇合適靶血管時若選擇肺動脈途徑，術中往往會受到肺內淋巴結的干擾，導致手術難以進行。此時如果選擇合適的肺靜脈途徑，術中受到肺內淋巴結干擾的影響較小，可使手術得以順利進行。
綜上所述，本研究證實了使用肺循環單向阻斷法進行胸腔鏡下肺段切除手術的可行性、安全性和便利性。這種方法優化了改良膨脹-萎陷法操作流程，可降低氣道壓力損傷的發生幾率。此外，“富氧辨識”效應有助于準確判斷靶段殘存段門結構的歸屬，減少誤認誤斷情況的發生。該方法值得在肺段切除術臨床實踐中推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫偉杰負責臨床數據的分析與論文圖表制作，撰寫論文初稿等；張敏為手術第一助手，負責論文中手術操作關鍵步驟解讀；陳旭、鄧源林負責整理臨床資料，檢索相關文獻；葛明建為手術主刀醫生，同時負責研究設計，論文審閱與修改。
