引用本文： 戴富強, 陶紹霖, 吳曉麗, 王昕田, 梅龍勇, 鄧波, 譚群友. 機器人與電視輔助胸腔鏡非典型肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(4): 557-563. doi: 10.7507/1007-4848.202208010 復制
肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1]。近幾十年，肺葉切除伴淋巴結清掃術是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準治療方式[2-3]。隨著低劑量CT（low-dose CT，LDCT）篩查和薄層CT的廣泛應用，肺小結節被大量發現。不少研究[4-6]指出，對于直徑＜2 cm的早期肺癌，亞肺葉切除包括解剖性肺段切除，能夠獲得與標準肺葉切除相當的腫瘤學結果和遠期預后。但目前肺段切除術的技術難度高，特別是非典型肺段切除[7]，其具體手術方式尚無定論[8]。
近年來，機器人輔助胸腔鏡手術（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）廣泛應用于胸外科手術中[9]，它的主要優勢是三維視野，操作精確穩定，能在狹小空間中靈活運動。所以RATS在復雜胸外科手術中的優勢更加明顯，如支氣管袖式切除術[10]和前縱隔大腫瘤切除術[11]。但RATS在非典型肺段（也可稱為復雜肺段）切除中的研究較少[12]，更缺乏RATS與傳統電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的比較研究。
為了探討RATS在非典型肺段切除中的應用價值，本研究對比分析RATS和VATS非典型肺段切除術的臨床參數和圍術期結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2016年10月—2021年12月間陸軍軍醫大學大坪醫院胸外科行微創非典型肺段切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）具有完善的術前影像學資料，主要是薄層CT，病變直徑>5 mm且≤20 mm，病變位于肺野的中外1/3，臨床考慮診斷為早期NSCLC；（2）年齡18～75歲；（3）術前未行放療、化療、消融等治療；（4）術后病理診斷提示切緣＞2 cm或腫瘤直徑；（5）患者接受了RATS或者VATS非典型肺段切除手術，右側肺包括： S1，S2，S3，S7，S8，S9，S10；左側肺包括：S1+S2，S3，S8，S9，S10，以及聯合段切除術；（6）術后病理及分期為非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌（T1a～bN0M0）。排除標準：（1）心肺功能差，不能耐受手術；（2）術前5年內有其他惡性腫瘤的治療史；（3）肺楔形切除術；（4）肺段切除聯合肺葉切除；（5）拒絕隨訪。
1.2 臨床資料收集
收集患者臨床資料，包括年齡、性別、肺功能、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并癥、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤部位、手術方式、手術時間（含Docking時間）、術后病理、術后并發癥、胸腔引流量、引流時間、術后住院時間。術后病理分期均按照第八版美國癌癥聯合委員會TNM分期確定。浸潤性腺癌行肺段切除的患者滿足美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南標準[13]。合并癥評分采用Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI），基于患者所患疾病數目及嚴重程度，對合并癥進行量化，預測疾病的死亡風險[14-15]。根據手術方式將患者分為 RATS 組和 VATS 組。
1.3 手術方法
根據NCCN指南[13]和中國肺癌診療指南[16]，患者行早期NSCLC肺段切除手術。所有患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣、健側90°臥位，解剖性肺段切除術。
VATS組采用兩孔法或者單孔法，操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長約3～5 cm，兩孔法于腋中線第7肋間加做腔鏡觀察孔。解剖游離靶段段門結構，血管的處理是以絲線雙重結扎近端，hem-o-lock結扎遠端后離斷，并以此做為后續離斷段間平面的標志，或者是以腔內直線切割縫合器離斷肺段的血管。RATS組采用達芬奇手術機器人平臺。術中以腔內直線切割縫合器離斷肺段血管。兩組均以直線切割縫合器離斷支氣管，然后采用膨脹萎陷法確定段間平面，“開門”、“降維”，以腔內切割縫合器沿段間平面切割靶肺段。取出標本并送術中快速冰凍活檢，若為原位癌或微浸潤腺癌，行淋巴結采樣；若為浸潤性腺癌，行淋巴結清掃。
1.4 術后處理
術后患者在麻醉復蘇室觀察蘇醒后轉回胸外科病房，并常規處理。嚴密記錄患者術后生命體征、24 h胸腔引流量、尿量、補液量等。術后鼓勵患者咳嗽排痰以促進引流及肺復張，并盡可能早期下床活動。術后第1 d行胸部X線片、血常規和電解質檢查。胸腔引流無漏氣且24 h胸腔引流量＜200 mL，胸部X線片顯示無明顯氣胸，可拔除引流管。出院后患者需定期來院隨訪復查。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計分析。分類變量采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。連續變量若符合正態分布采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布則采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
納入臨床變量（包括年齡、性別、吸煙史、BMI、CCI、肺功能、腫瘤大小、腫瘤位置以及腫瘤組織學類型），采用logistic回歸分析，對每例患者建立傾向性評分（propensity score，PS），設置卡鉗值0.02，1∶1的比例，最鄰匹配法對兩組患者進行配對。分析的主要結局指標有手術時間、術中出血量、淋巴結切除數量、中轉開胸率、術后胸腔引流時間、胸腔引流量、并發癥。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會的審查，批準號：醫研倫審（2022）第213號。
2 結果
2.1 臨床基線特征與傾向性評分匹配
最終共1 048例患者納入本研究，其中男 320 例、女 728 例，平均年齡（53.51±11.13）歲。RATS 組277 例，VATS 組771 例；見圖1。兩組患者性別、吸煙史、BMI、第 1 秒用力呼氣容積、第 1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比、一氧化碳彌散量占預計值的百分比差異無統計學意義（P>0.05）。但其他特征包括年齡、CCI、腫瘤直徑、組織學類型、腫瘤位置等兩組不平衡。因此，我們進行了PS匹配，最終選擇277對患者。匹配后兩組患者基線資料都達到了平衡（P>0.05）；見表1。
圖1
患者的篩選流程圖和傾向性評分匹配
VATS：電視輔助胸腔鏡手術；RATS：機器人輔助胸腔鏡手術；*：排除的良性病變包括炎性假瘤、錯構瘤、隱球菌病、曲霉菌病、結核瘤、硬化性肺細胞瘤等，但不包括非典型腺瘤樣增生；#：最終納入的病例包括非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌
表1
RATS組和VATS組非典型肺段切除術患者的臨床特征［
/例（%）］
2.2 圍術期結果
兩組所有患者均達到R0切除，無術后30 d內死亡。RATS組手術時間更短［85（75，105）min vs. 115（95，140）min，P<0.001］，術中出血量更少［50（30，100）mL vs. 60（50，100）mL，P=0.001］。兩組患者在淋巴結切除（站數和個數）、中轉開胸率、術后胸腔引流總量、術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后持續漏氣是術后最主要的并發癥，兩組漏氣發生率差異無統計學意義（2.9% vs. 1.4%，P=0.243）；見表2。
表2
RATS組與VATS組非典型肺段切除術手術結果的比較［M（P25，P75）/例（%）］
隨后我們進一步對各個單獨肺段中，兩種手術方式手術時間和術中出血量進行對比；見圖2。在各個不同的非典型肺段切除術中，RATS組的手術時間分別短于VATS組（在左下肺基底段中，兩組手術時間差異無統計學意義）。RATS組的出血量在RS1、RS2、LS1～2、LS3中顯著少于VATS組，而在其他肺段中差異無統計學意義。
圖2
RATS組和VATS組非典型肺段切除術在各個肺段切除中的手術結果比較
a：兩組在不同肺段手術時間比較；b：兩組在不同肺段術中出血量比較；VATS：電視輔助胸腔鏡手術；RAT：機器人輔助胸腔鏡手術；*：
3 討論
隨著體檢篩查的普及和胸部LDCT的廣泛應用，以磨玻璃影為主要表現的肺結節越來越多地被發現，一方面要求提高肺結節CT影像學的診斷準確性，另一方面要求提高肺結節切除的精準和微創。大量研究[17-20]表明，對于早期肺癌，微創解剖性肺段切除安全可行，并且可以取得與標準肺葉切除術相當的遠期生存結果。
非典型肺段切除是解剖性肺段切除術中較為復雜的類型[8]。肺段支氣管和血管解剖結構存在較多變異，而非典型肺段的段門結構往往位置較深，也可能受到相鄰其他段門結構的干擾，對解剖要求更高[20]。同時非典型肺段的段間平面不在同一個平面上，需要更多的處理角度，手術操作相對困難。
RATS極大地解決了外科手術中的復雜操作難題。1983年，第1臺外科機器人在溫哥華投入使用，名叫“Arthrobot”[21]。2000年，達芬奇手術系統成為美國食品藥品監督管理局批準的第1個機器人手術系統[22]，并成功應用于胸外科肺切除手術[23]。經過十幾年的發展，機器人手術系統已經廣泛應用于各個外科手術中。機器人手術的主要優勢包括三維可視化、直觀的器械操作、震顫消除、穩定性和精確性、小空間內的靈活運動等[24-25]。Baig等[26]的研究顯示，相較于傳統VATS，RATS復雜肺葉切除術具有更低的中轉開胸率，且能達到相當的圍術期結果。所以，應用RATS處理非典型肺段，可能會帶來更高的臨床獲益。
本中心自2016年開始應用RATS，迄今已開展大量的胸外科手術，包括解剖性肺段切除術、肺癌新輔助治療后的肺葉切除術、支氣管血管袖式切除術、累及左無名靜脈的前縱隔大腫瘤切除術、食管癌切除術等。本研究是樣本量較大的RATS與VATS非典型肺段切除的對比研究。我們的研究顯示，相較于VATS，RATS在復雜的非典型肺段切除術中，具有更短的手術時間和更少的術中出血量。同時，在淋巴結切除、中轉開胸率、術后胸腔引流量及引流時間、術后并發癥發生率方面，與常規VATS相當。
我們的研究顯示，在非典型肺段切除術中，RATS組比VATS組具有更短的手術時間和更少的術中出血量，這也與Zhou等[27]的研究結果一致。其可能原因是：（1）RATS對于段門結構的精確解剖，可以有效避免副損傷，減少術中出血量或支氣管損傷的發生，同時也縮短了因為補救這些副損傷所需的手術時間；（2）由于RATS視野的3D縱深和操作的精細靈活，段門結構可以得到更好的暴露和裸化，從而縮短了識別靶段結構的時間；（3）非典型肺段的段間平面往往由多個平面組合而成，RATS可通過機械臂輔助肺組織旋轉，從而可從多個角度處理段間平面，使其更加舒展，也減少了常規VATS中反復調整切割平面的操作；（4）RATS比常規兩孔VATS多了一個機械臂進行暴露，術中的視野更好；（5）RATS中，我們改良了孔位設計方法，經前側入路“4-6-8/9”孔位，其中1個臂在助手操作孔，通過直視下Docking，縮短了操作時間，同時術中主刀和助手的視野都是從前側向后側，與常規開胸或胸腔鏡相似，利于視覺的轉換和操作[28]。
但是也有研究[29-30]指出，在行復雜肺段切除時，RATS與VATS的手術時間沒有顯著差異。這可能是由于各個研究中的樣本選擇偏倚。本研究在樣本選擇方面，只特異性地納入非典型肺段切除術病例，且樣本量較大，同時都是早期NSCLC病例，避免因為淋巴結切除方式不同所導致的圍術期結果差異，增加了組間可比性。另外，在統計分析方面，我們也采用了PS匹配的方法使兩組患者的臨床基線資料平衡，規避選擇性偏倚。
在術后短期結果方面，兩組的術后引流時間和引流量沒有差異。Zhou等[27]的研究指出在肺段切除術中，RATS組、VATS組和開放組的引流時間和術后住院時間差異無統計學意義。分析其具體數據可知，術后引流時間和住院時間的差異主要來自于開放組，而RATS組和VATS組的引流時間是2（1～3）d vs. 2（2～5）d，術后住院時間是3（2～4）d vs. 3（2～5）d。我們的研究中，兩組的中位術后引流時間均是3 d。這可能是每個醫院對于拔除胸腔引流管的標準不一致所致[31]。出院時間一般是根據拔除胸腔引流管后，復查胸部X線片未見明顯的積液或者積氣，而不同的手術醫生可能在拔管后對待什么時候復查胸部X線片和何時安排出院的習慣不一致，我們認為這可能對患者短期預后并不會產生不利的影響。所以，本研究中未對術后住院時間進行分析。術后持續漏氣是肺切除術后主要的并發癥之一，同時也是延長患者住院時間、增加再入院的主要危險因素[32]。在本研究中，兩組的術后并發癥，包括術后持續漏氣的發生率并沒有顯著差異。
本研究也存在一些局限性。我們沒有分析兩種手術方式的住院費用，研究[33]普遍認為，由于手術平臺設備和供應費用，RATS的手術費用更高。其次，我們VATS組的手術病例是由3名手術醫生完成，可能會對手術結局產生影響。但是他們都年資較高且具有豐富的手術經驗，一定程度上保證了手術效果的一致性和可比性。最后，本研究納入的下葉基底段切除病例相對較少，在分析時可能存在誤差，所以我們把下葉基底段切除作為一個整體進行統計分析。在下一步的研究中，我們希望設計前瞻性隨機對照試驗，對比同一名主刀醫生完成的VATS和RATS非典型肺段切除手術。
綜上，我們認為RATS和VATS非典型肺段切除術治療早期NSCLC都是安全可行的。RATS能有效縮短手術時間，減少術中出血量。RATS可能在更為復雜的下葉后、外基底段切除方面更具優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：戴富強、陶紹霖負責數據收集和初稿撰寫；戴富強、吳曉麗負責數據收集、整理和分析；戴富強、陶紹霖、梅龍勇、王昕田、鄧波、譚群友參與患者手術、圍術期管理和隨訪，并協助數據收集和整理；譚群友負責選題、設計，論文審閱和修改。
肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1]。近幾十年，肺葉切除伴淋巴結清掃術是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準治療方式[2-3]。隨著低劑量CT（low-dose CT，LDCT）篩查和薄層CT的廣泛應用，肺小結節被大量發現。不少研究[4-6]指出，對于直徑＜2 cm的早期肺癌，亞肺葉切除包括解剖性肺段切除，能夠獲得與標準肺葉切除相當的腫瘤學結果和遠期預后。但目前肺段切除術的技術難度高，特別是非典型肺段切除[7]，其具體手術方式尚無定論[8]。
近年來，機器人輔助胸腔鏡手術（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）廣泛應用于胸外科手術中[9]，它的主要優勢是三維視野，操作精確穩定，能在狹小空間中靈活運動。所以RATS在復雜胸外科手術中的優勢更加明顯，如支氣管袖式切除術[10]和前縱隔大腫瘤切除術[11]。但RATS在非典型肺段（也可稱為復雜肺段）切除中的研究較少[12]，更缺乏RATS與傳統電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的比較研究。
為了探討RATS在非典型肺段切除中的應用價值，本研究對比分析RATS和VATS非典型肺段切除術的臨床參數和圍術期結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2016年10月—2021年12月間陸軍軍醫大學大坪醫院胸外科行微創非典型肺段切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）具有完善的術前影像學資料，主要是薄層CT，病變直徑>5 mm且≤20 mm，病變位于肺野的中外1/3，臨床考慮診斷為早期NSCLC；（2）年齡18～75歲；（3）術前未行放療、化療、消融等治療；（4）術后病理診斷提示切緣＞2 cm或腫瘤直徑；（5）患者接受了RATS或者VATS非典型肺段切除手術，右側肺包括： S1，S2，S3，S7，S8，S9，S10；左側肺包括：S1+S2，S3，S8，S9，S10，以及聯合段切除術；（6）術后病理及分期為非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌（T1a～bN0M0）。排除標準：（1）心肺功能差，不能耐受手術；（2）術前5年內有其他惡性腫瘤的治療史；（3）肺楔形切除術；（4）肺段切除聯合肺葉切除；（5）拒絕隨訪。
1.2 臨床資料收集
收集患者臨床資料，包括年齡、性別、肺功能、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并癥、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤部位、手術方式、手術時間（含Docking時間）、術后病理、術后并發癥、胸腔引流量、引流時間、術后住院時間。術后病理分期均按照第八版美國癌癥聯合委員會TNM分期確定。浸潤性腺癌行肺段切除的患者滿足美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南標準[13]。合并癥評分采用Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI），基于患者所患疾病數目及嚴重程度，對合并癥進行量化，預測疾病的死亡風險[14-15]。根據手術方式將患者分為 RATS 組和 VATS 組。
1.3 手術方法
根據NCCN指南[13]和中國肺癌診療指南[16]，患者行早期NSCLC肺段切除手術。所有患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣、健側90°臥位，解剖性肺段切除術。
VATS組采用兩孔法或者單孔法，操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長約3～5 cm，兩孔法于腋中線第7肋間加做腔鏡觀察孔。解剖游離靶段段門結構，血管的處理是以絲線雙重結扎近端，hem-o-lock結扎遠端后離斷，并以此做為后續離斷段間平面的標志，或者是以腔內直線切割縫合器離斷肺段的血管。RATS組采用達芬奇手術機器人平臺。術中以腔內直線切割縫合器離斷肺段血管。兩組均以直線切割縫合器離斷支氣管，然后采用膨脹萎陷法確定段間平面，“開門”、“降維”，以腔內切割縫合器沿段間平面切割靶肺段。取出標本并送術中快速冰凍活檢，若為原位癌或微浸潤腺癌，行淋巴結采樣；若為浸潤性腺癌，行淋巴結清掃。
1.4 術后處理
術后患者在麻醉復蘇室觀察蘇醒后轉回胸外科病房，并常規處理。嚴密記錄患者術后生命體征、24 h胸腔引流量、尿量、補液量等。術后鼓勵患者咳嗽排痰以促進引流及肺復張，并盡可能早期下床活動。術后第1 d行胸部X線片、血常規和電解質檢查。胸腔引流無漏氣且24 h胸腔引流量＜200 mL，胸部X線片顯示無明顯氣胸，可拔除引流管。出院后患者需定期來院隨訪復查。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計分析。分類變量采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。連續變量若符合正態分布采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布則采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
納入臨床變量（包括年齡、性別、吸煙史、BMI、CCI、肺功能、腫瘤大小、腫瘤位置以及腫瘤組織學類型），采用logistic回歸分析，對每例患者建立傾向性評分（propensity score，PS），設置卡鉗值0.02，1∶1的比例，最鄰匹配法對兩組患者進行配對。分析的主要結局指標有手術時間、術中出血量、淋巴結切除數量、中轉開胸率、術后胸腔引流時間、胸腔引流量、并發癥。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會的審查，批準號：醫研倫審（2022）第213號。
2 結果
2.1 臨床基線特征與傾向性評分匹配
最終共1 048例患者納入本研究，其中男 320 例、女 728 例，平均年齡（53.51±11.13）歲。RATS 組277 例，VATS 組771 例；見圖1。兩組患者性別、吸煙史、BMI、第 1 秒用力呼氣容積、第 1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比、一氧化碳彌散量占預計值的百分比差異無統計學意義（P>0.05）。但其他特征包括年齡、CCI、腫瘤直徑、組織學類型、腫瘤位置等兩組不平衡。因此，我們進行了PS匹配，最終選擇277對患者。匹配后兩組患者基線資料都達到了平衡（P>0.05）；見表1。
圖1
患者的篩選流程圖和傾向性評分匹配
VATS：電視輔助胸腔鏡手術；RATS：機器人輔助胸腔鏡手術；*：排除的良性病變包括炎性假瘤、錯構瘤、隱球菌病、曲霉菌病、結核瘤、硬化性肺細胞瘤等，但不包括非典型腺瘤樣增生；#：最終納入的病例包括非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌
表1
RATS組和VATS組非典型肺段切除術患者的臨床特征［/例（%）］
2.2 圍術期結果
兩組所有患者均達到R0切除，無術后30 d內死亡。RATS組手術時間更短［85（75，105）min vs. 115（95，140）min，P<0.001］，術中出血量更少［50（30，100）mL vs. 60（50，100）mL，P=0.001］。兩組患者在淋巴結切除（站數和個數）、中轉開胸率、術后胸腔引流總量、術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后持續漏氣是術后最主要的并發癥，兩組漏氣發生率差異無統計學意義（2.9% vs. 1.4%，P=0.243）；見表2。
表2
RATS組與VATS組非典型肺段切除術手術結果的比較［M（P25，P75）/例（%）］
隨后我們進一步對各個單獨肺段中，兩種手術方式手術時間和術中出血量進行對比；見圖2。在各個不同的非典型肺段切除術中，RATS組的手術時間分別短于VATS組（在左下肺基底段中，兩組手術時間差異無統計學意義）。RATS組的出血量在RS1、RS2、LS1～2、LS3中顯著少于VATS組，而在其他肺段中差異無統計學意義。
圖2
RATS組和VATS組非典型肺段切除術在各個肺段切除中的手術結果比較
a：兩組在不同肺段手術時間比較；b：兩組在不同肺段術中出血量比較；VATS：電視輔助胸腔鏡手術；RAT：機器人輔助胸腔鏡手術；*：
3 討論
隨著體檢篩查的普及和胸部LDCT的廣泛應用，以磨玻璃影為主要表現的肺結節越來越多地被發現，一方面要求提高肺結節CT影像學的診斷準確性，另一方面要求提高肺結節切除的精準和微創。大量研究[17-20]表明，對于早期肺癌，微創解剖性肺段切除安全可行，并且可以取得與標準肺葉切除術相當的遠期生存結果。
非典型肺段切除是解剖性肺段切除術中較為復雜的類型[8]。肺段支氣管和血管解剖結構存在較多變異，而非典型肺段的段門結構往往位置較深，也可能受到相鄰其他段門結構的干擾，對解剖要求更高[20]。同時非典型肺段的段間平面不在同一個平面上，需要更多的處理角度，手術操作相對困難。
RATS極大地解決了外科手術中的復雜操作難題。1983年，第1臺外科機器人在溫哥華投入使用，名叫“Arthrobot”[21]。2000年，達芬奇手術系統成為美國食品藥品監督管理局批準的第1個機器人手術系統[22]，并成功應用于胸外科肺切除手術[23]。經過十幾年的發展，機器人手術系統已經廣泛應用于各個外科手術中。機器人手術的主要優勢包括三維可視化、直觀的器械操作、震顫消除、穩定性和精確性、小空間內的靈活運動等[24-25]。Baig等[26]的研究顯示，相較于傳統VATS，RATS復雜肺葉切除術具有更低的中轉開胸率，且能達到相當的圍術期結果。所以，應用RATS處理非典型肺段，可能會帶來更高的臨床獲益。
本中心自2016年開始應用RATS，迄今已開展大量的胸外科手術，包括解剖性肺段切除術、肺癌新輔助治療后的肺葉切除術、支氣管血管袖式切除術、累及左無名靜脈的前縱隔大腫瘤切除術、食管癌切除術等。本研究是樣本量較大的RATS與VATS非典型肺段切除的對比研究。我們的研究顯示，相較于VATS，RATS在復雜的非典型肺段切除術中，具有更短的手術時間和更少的術中出血量。同時，在淋巴結切除、中轉開胸率、術后胸腔引流量及引流時間、術后并發癥發生率方面，與常規VATS相當。
我們的研究顯示，在非典型肺段切除術中，RATS組比VATS組具有更短的手術時間和更少的術中出血量，這也與Zhou等[27]的研究結果一致。其可能原因是：（1）RATS對于段門結構的精確解剖，可以有效避免副損傷，減少術中出血量或支氣管損傷的發生，同時也縮短了因為補救這些副損傷所需的手術時間；（2）由于RATS視野的3D縱深和操作的精細靈活，段門結構可以得到更好的暴露和裸化，從而縮短了識別靶段結構的時間；（3）非典型肺段的段間平面往往由多個平面組合而成，RATS可通過機械臂輔助肺組織旋轉，從而可從多個角度處理段間平面，使其更加舒展，也減少了常規VATS中反復調整切割平面的操作；（4）RATS比常規兩孔VATS多了一個機械臂進行暴露，術中的視野更好；（5）RATS中，我們改良了孔位設計方法，經前側入路“4-6-8/9”孔位，其中1個臂在助手操作孔，通過直視下Docking，縮短了操作時間，同時術中主刀和助手的視野都是從前側向后側，與常規開胸或胸腔鏡相似，利于視覺的轉換和操作[28]。
但是也有研究[29-30]指出，在行復雜肺段切除時，RATS與VATS的手術時間沒有顯著差異。這可能是由于各個研究中的樣本選擇偏倚。本研究在樣本選擇方面，只特異性地納入非典型肺段切除術病例，且樣本量較大，同時都是早期NSCLC病例，避免因為淋巴結切除方式不同所導致的圍術期結果差異，增加了組間可比性。另外，在統計分析方面，我們也采用了PS匹配的方法使兩組患者的臨床基線資料平衡，規避選擇性偏倚。
在術后短期結果方面，兩組的術后引流時間和引流量沒有差異。Zhou等[27]的研究指出在肺段切除術中，RATS組、VATS組和開放組的引流時間和術后住院時間差異無統計學意義。分析其具體數據可知，術后引流時間和住院時間的差異主要來自于開放組，而RATS組和VATS組的引流時間是2（1～3）d vs. 2（2～5）d，術后住院時間是3（2～4）d vs. 3（2～5）d。我們的研究中，兩組的中位術后引流時間均是3 d。這可能是每個醫院對于拔除胸腔引流管的標準不一致所致[31]。出院時間一般是根據拔除胸腔引流管后，復查胸部X線片未見明顯的積液或者積氣，而不同的手術醫生可能在拔管后對待什么時候復查胸部X線片和何時安排出院的習慣不一致，我們認為這可能對患者短期預后并不會產生不利的影響。所以，本研究中未對術后住院時間進行分析。術后持續漏氣是肺切除術后主要的并發癥之一，同時也是延長患者住院時間、增加再入院的主要危險因素[32]。在本研究中，兩組的術后并發癥，包括術后持續漏氣的發生率并沒有顯著差異。
本研究也存在一些局限性。我們沒有分析兩種手術方式的住院費用，研究[33]普遍認為，由于手術平臺設備和供應費用，RATS的手術費用更高。其次，我們VATS組的手術病例是由3名手術醫生完成，可能會對手術結局產生影響。但是他們都年資較高且具有豐富的手術經驗，一定程度上保證了手術效果的一致性和可比性。最后，本研究納入的下葉基底段切除病例相對較少，在分析時可能存在誤差，所以我們把下葉基底段切除作為一個整體進行統計分析。在下一步的研究中，我們希望設計前瞻性隨機對照試驗，對比同一名主刀醫生完成的VATS和RATS非典型肺段切除手術。
綜上，我們認為RATS和VATS非典型肺段切除術治療早期NSCLC都是安全可行的。RATS能有效縮短手術時間，減少術中出血量。RATS可能在更為復雜的下葉后、外基底段切除方面更具優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：戴富強、陶紹霖負責數據收集和初稿撰寫；戴富強、吳曉麗負責數據收集、整理和分析；戴富強、陶紹霖、梅龍勇、王昕田、鄧波、譚群友參與患者手術、圍術期管理和隨訪，并協助數據收集和整理；譚群友負責選題、設計，論文審閱和修改。
