部分性肺靜脈異位引流（partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC）指1～3支肺靜脈未與左心房相連，而直接與體靜脈或右心房異常連接；PAPVC常合并其它心臟結構異常，以房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）最為多見[1]；臨床中孤立型部分性肺靜脈異位引流（isolated partial anomalous pulmonary venous connection，IPAPVC）極為罕見，易漏診、誤診，其也是引起肺動脈高壓的一種罕見病因[2]。本研究回顧54例IPAPVC患者臨床資料，總結治療經驗，旨在提高對該疾病診斷準確率，探討手術治療的安全性及中遠期療效，為相似病例的治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2009年6月—2019年5月中國醫學科學院阜外醫院及云南省阜外心血管病醫院收治的790例PAPVC患者中，篩選IPAPVC研究對象。納入標準：（1）患有PAPVC，且無其它心臟結構畸形；（2）接受并實施了外科手術治療。最終篩選出符合研究標準的54例患者，其中男29例、女25例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則及相關臨床研究倫理要求。
1.2 觀察指標
觀察并記錄研究對象入院時的一般情況、臨床表現、心臟影像學診斷、外科術中診斷以及手術方式等，對患者術后早期康復及術后中遠期并發癥進行隨訪統計；影像學診斷方法包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查及計算機斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA）檢查。
1.3 統計學分析
采用門診及電話隨訪方式進行術后資料獲取，術后未定期返院復診的患者均通過電話隨訪。研究數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比描述，符合正態分布的指標以均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的指標采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；采用Spearman等級相關、Manny-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis檢驗等分析方法，P≤0.05 表示差異有統計學意義；利用Kaplan-Meier方法進行生存分析，并繪制生存函數曲線。
2 結果
2.1 基本情況
在54例患者中，16例因反復肺部炎癥醫院就診發現患有IPAPVC，13例因胸悶、心悸等不適醫院就診發現，25例因體檢發現心臟雜音或因其它疾病就診時發現。根據紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級，Ⅰ級32例（59.3%），Ⅱ級18例（33.3%），Ⅲ級4例（7.4%），Ⅸ級0例（0%）；整組病例手術年齡：1個月～62歲（16.2±2.4）歲，手術體重：3.0～91.0（34.7±3.1）kg。
2.2 術前檢查結果
整組病例，術前各項常規血液檢驗結果未見顯著共性異常；肢端氧飽和度90%～100%（98.1%±1.9%），指端氧飽和度僅為90%的是1例1月齡嬰兒，該患兒右側及左下三支肺靜脈匯入冠狀靜脈竇，術前嘴唇發紺，出現肺動脈高壓，肺動脈直徑達主動脈的1.5倍，患兒氧飽和度偏低，考慮與肺充血、肺動脈高壓及左心血容量偏不足相關；術前心電圖：12例（22.2%）竇性心律不齊，11例（20.4%）不同程度右束支傳導阻滯，4例（7.4%）心房撲動/顫動且均為成人患者，1例（1.9%）頻發室性期前收縮，其余患者心律正常。胸部X線片：心胸比值0.4～0.63（0.51±0.05），患者均存在不同程度肺動脈段凸出、肺血管影加深、右心系統增大等征象。患者術前均行TTE檢查：所有患者存在右心房、室不同程度擴大，肺動脈直徑不同程度增粗，主肺動脈與主動脈比值：0.76～1.9（1.14±0.22），左心室射血分數：54～79（65.37±0.73）%；三尖瓣反流情況：輕度23例（42.6%），中度7例（13.0%），重度1例（1.9%），其余23例（42.6%）無明顯反流；1例存在少中量心包積液；肺動脈收縮壓：18～81（40.07±2.23）mm Hg，根據美國心臟協會和美國胸科學會肺動脈高壓分級指南[3]，TTE診斷輕度肺動脈高壓19例（35.2%），中度16例（29.6%），重度4例（7.4%），其余15例肺動脈壓力未達肺動脈高壓診斷標準。將肺動脈收縮壓與年齡、性別、肺靜脈異位引流支數等多個因素作相關性分析，由于肺動脈收縮壓不滿足正態檢驗條件，因此采用非參數檢驗方法，結果發現，肺動脈收縮壓與不同年齡（P＜0.01）、性別（P=0.034）、NYHA分級（P=0.004）和就診原因（P=0.002）間差異有統計學意義，而肺動脈收縮壓在不同引流支數（P=0.757）及不同分型（P=0.06）間差異無統計學意義。
所有病例的IPAPVC診斷均在外科手術中被證實，術中探查涉及的PV解剖畸形見表1。
表1
IPAPVC患者解剖學畸形及外科手術資料
根據Bordy[4]分型，術中診斷14例（25.9%）A型（右肺靜脈直接連接至上腔靜脈），23例（42.6%）B型（右肺靜脈連接至右心房），4例（7.4%）C型（左肺靜脈通過垂直靜脈引流至無名靜脈），5例（9.3%）D型（左肺靜脈引流至冠狀靜脈竇），8例（14.8%）混合型。整組有37例患者術前進行了CTA檢查，術前TTE與CTA檢查結果與術中實際Bordy分型的診斷對比見表2。
表2
IPAPVC患者術前TTE與CTA檢查結果與術中Bordy分型對比
按Bordy分型，整組IPAPVC病例TTE診斷分型準確率為：66.7%（36/54），CTA診斷分型準確率為：94.6%（35/37）。其中，A型術前TTE漏診6例（右上→上腔），分型確診率57.1%，但分型正確患者中有2例引流位置判定錯誤（右上→上腔被誤診為右側→上腔）；術前有9例患者行CTA檢查，分型確診率100.0%。B型術前TTE漏診3例（1例右上→右房，1例右側→下腔，1例右上→右房And右下→下腔），分型誤診3例（1例右側→右房被誤診為右側+左上接通右房，1例右上→右房被誤診為右上→上腔，1例右側→下腔被誤診為右下→上腔），分型確診率73.9%，但分型正確的患者中有6例的引流位置判定錯誤；術前13例患者行CTA檢查，分型誤診1例（右上→右房誤診右上→上腔），確診率92.3%，但分型正確患者中有3例的引流位置判定錯誤。C型術前TTE漏診1例（左上→無名），分型確診率75.0%；術前所有患者均行CTA檢查，分型確診率100%。D型術前TTE漏診0例，分型確診率100%；術前4例患者行CTA檢查，分型誤診1例（左側→冠狀靜脈被誤診為左上+右側形成共干→右心房），分型確診率75.0%。混合型術前TTE漏診1例（右上→上腔And左上→無名），分型誤診4例（2例右上→上腔And左上→無名被誤診為左上→無名，1例右上→上腔And左上→無名被誤診為左側→無名，1例右側+左心→冠狀靜脈竇被誤診為TAPVC冠狀靜脈竇），分型確診率37.5%；術前7例患者行CTA檢查，分型確診率100.0%。
若根據肺靜脈異位引流位置進行分型，心內型27例（50.0%），心上型21例（38.9%），心下型5例（9.3%），混合型1例（1.9%）。術前TTE與CTA檢查結果分型與術中實際診斷對比見表3。
表3
IPAPVC患者按引流位置分型的術前TTE與CTA診斷與實際對比
按引流位置分型，整組IPAPVC病例TTE診斷分型準確率為：70.4%（38/54），CTA診斷分型準確率為：94.6%（35/37）。TTE誤診漏診情況：心內型3例誤診（10/26/51）2例漏診（44/45）；心上型漏診7例（3/15/32/43/46/47/53），誤診漏診2例（34/42）；混合型漏診1例（30），心下型漏診1例（12）。CTA誤診漏診情況：1例混合型被誤診為心內型（30），另1例心內型被誤診為混合型（51）。
2.3 外科手術情況
所有患者均在全身麻醉、氣管插管、體外循環輔助下實施外科手術，其中，1例患者在常溫、心臟跳動下實施手術，其余手術均在低溫、心臟停跳狀態下進行。49例患者采用胸骨正中切口全斷胸骨入路，3例采用右側腋中線四肋間縱向切口入路，1例采用胸骨正中下段切口半斷胸骨入路，1例采用胸腔鏡入路。53例采用升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，1例胸腔鏡手術患者采用右側股動脈、股靜脈和右側頸靜脈插管建立體外循環。
外科手術矯治方式：18例進行房間隔造口后采用單補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，9例進行房間隔造口后采用雙補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，9例進行房間隔造口及冠狀靜脈竇去頂后采用單補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，8例采用Warden系列手術矯治異位引流肺靜脈，4例采用將垂直靜脈移植至左心耳，3例采用將異位引流肺靜脈移植至左心房后壁，并用自體心包片加寬、延長吻合口，2例采用Warden系列手術聯合將垂直靜脈移植至左心耳矯治異位引流肺靜脈，1例將垂直靜脈移植至左心耳聯合房間隔造口后采用雙補片法矯治異位引流肺靜脈，具體病例對應手術方式見表1。手術過程順利，術中無嚴重手術并發癥；體外循環主動脈阻斷時間0～219（67.02±5.23）min，體外循環轉機時間40～261（105.09±5.23）min。10例患者同期行三尖瓣成形術（4例Devega成形，3例Keys成形，3例植入三尖瓣成形環）。外科修補材料：37例采用自體心包補片，8例使用滌綸補片，2例使用自體心包聯合滌綸補片，1例使用自體心包聯合牛心包補片，1例使用人工血管聯合滌綸補片，其余5例患者將異位引流肺靜脈與左心房行端側吻合，未使用特殊手術材料。
為便于總結歸納手術方式的應用，以不同引流位置分型對IPAPVC進行歸納總結；在心內型患者中，26例采用單補片方法矯治，1例采用將異位引流PV移植至LA；在心上型中，1例采用單補片方法矯治，5例采用雙補片方法矯治，8例采用Warden系列手術方法矯治，4例采用異位引流PV移植至LAA，1例采用將異位引流PV移植至LAA聯合雙補片法矯治，2例采用將異位引流PV移植至LAA聯合Warden系列手術方法矯治；在心下型中，3例采用雙補片方法矯治，2例采用異位引流PV移植至LA；1例混合型患者采用雙補片方法矯治。
2.4 術后轉歸
外科術后，4例患者在手術室拔除氣管插管直接返回普通病房，其余50例患者術后均入監護室治療，無術中死亡病例。術后氣管插管時間0～230（13.33±4.20）h，ICU住院時間0～13（1.89±0.28）d，引流管時間1～7（2.76±0.16）d，外科手術后住院時間5～18（7.20±0.38）d。54例患者除2例失訪外，25例通過門診隨訪，27例通過電話隨訪，隨訪時間16～140（62.58±5.12）個月。
術后住院期間并發癥情況：1例1歲8個月鐮刀綜合征患兒，采用將異位肺靜脈移植至LA后壁，術后出現右下肺滲出，無法脫離呼吸機，于術后5日行右下肺側支動脈封堵術，并于封堵后5天拔除氣管插管，順利出院。1例3歲實施改良Warden手術患兒，術后10 h拔除氣管插管后SVC流速1.5m/s，上腔CVP 13 mm Hg，下腔CVP 11 mm Hg，心率170次/min，循環不穩定，行氣管插管，床旁開胸，CPB輔助5 h后因心力衰竭死亡。1例采用Warden手術聯合將左上PV移植至LAA矯治異位引流肺靜脈患者，術后早期心包引流液偏多。
術后中長期隨訪結果：前述鐮刀綜合征患兒，術后8個月CTA提示右側肺靜脈未見明確顯影，閉塞可能性大，右側肺門旁團塊組織密度影，考慮肺不張，右肺動脈發育偏細；術后2.5年CTA提示右肺動脈主干較細，未見右肺靜脈，右側胸廓較小，右肺容積小，透過度減低，右肺門顯影增大。1例術前AF的50歲患者，采用將異位肺靜脈移植至LAA聯合房間隔造口后采用雙補片法矯治術，術后7年仍有心力衰竭癥狀，心功能Ⅲ級，AF仍然存在。1例術前房撲的37歲患者，采用將異位肺靜脈移植至LAA，術后仍有房撲，于外科術后3年行電生理射頻消融治療，效果不佳，消融后再發AF。1例采用單補片法治療且平穩出院的20歲患者，術后5年因“感冒、高熱”死亡，具體死因無法核實。1例采用改良Warden手術聯合將異位肺靜脈移植至LAA的1歲患兒，術后1年TTE提示SVC流速1.5m/s，無臨床癥狀，術后5年流速下降至1.1m/s。1例采用單補片法的1歲患兒，術后半年TTE提示出現ASD ，直徑8mm，右肺靜脈引流入RA，對其實施二次外科手術矯治，二次術后隨訪無異常。1例術前存在三尖瓣輕度反流的2歲患兒，手術將異位肺靜脈移植至LAA，術中未處理三尖瓣，術后4年TTE提示三尖瓣中度反流。
根據隨訪結果，按照引流位置進行分型，分析受試者術后隨訪過程中并發癥情況，采用Kaplan-Meier方法，結果發現在隨訪期內，心內型的平均生存時間為（86.76±5.99）個月，心上型的平均生存時間是（114.00±8.42）個月，心下型是（119.2±9.89）個月，1例混合型未納入分析；經Log-rank方法檢驗發現，差異無統計學意義（P=0.237），既不同分型的受試者術后生存時間無顯著差異性；按照引流位置不同分型進行患者的生存函數分析如圖1（受試者出現并發癥或死亡均為統計觀察終點）。
圖1
受試者不同分型的術后遠期生存函數圖
3 討論
PAPVC為較為常見的一類先天性心臟病，尸檢陽性率約0.6%～0.7%[5]，Haramati等[6]報道，成人檢出率僅為0.2%。大部分PAPVC患者嬰幼兒期無明顯癥狀[7]，青少年或成年期可能并發房性心律失常，出現運動耐量減低、乏力喘息甚至其它較為嚴重的心力衰竭癥狀；當然，部分患者的PAPVC可能因無癥狀而終身都未被發現。PAPVC常合并其它心內畸形，約80%～90%的患者合并房間隔缺損或卵圓孔未閉，房間隔完整的病例非常罕見[8]；約20%的患者可能合并復雜先心病[9]。IPAPVC為不合并其他心臟畸形的PAPVC患者，臨床中極為少見，發病率僅占PAPVC患者的9%[10]，在該研究中，IPAPVC發病率占PAPVC的6.8%（54/790），較文獻報道偏低。值得提出的是，迄今IPAPVC相關研究報道中本研究納入的病例數最多。
相關學者指出IPAPVC是右心衰竭、肺動脈高壓的獨立危險因素，多支肺靜脈異常連接時尤為顯著，可能產生嚴重的并發癥，應積極手術治療[11-13]；本研究中，IPAPVC導致的肺動脈高壓在不同年齡段對比差異有統計學意義，隨年齡段增加肺動脈壓力逐漸升高。整組病例中，29例（53.7%）存在單支PV異位連接，22例（40.7%）存在兩支PV異位連接，3例（5.6%）存在三支PV異位連接；在出現肺動高壓的39例患者中，表現為兩支PV異位連接引發肺動脈高壓較常見，其中單支PV異位連接致肺動脈高壓占比68.97%（20/29），兩支PV異位連接致肺動脈高壓占比77.27%（17/22），三支PV異位連接致肺動脈高壓占比66.67%（2/3），但肺動脈收縮壓在不同引流支數組間比較差異無統計學意義（P=0.757），表明引流支數與肺動脈高壓進展間不存在簡單的線性關系，考慮年齡干擾及樣本量偏少相關。整組患者中有28例（51.85%）出現不同類型的心律失常，其中成年人達20例（71.43%），4例心房顫動/撲動患者均為成年人，最小年齡僅為33歲。NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級的22例患者中，成年患者占比15例（68.18%）；推測IPAPVC為肺動脈高壓、心律失常、心功能不全的危險因素，目前還需進一步研究證實。
整組病例中，37例（68.51%）涉及右側PV異位連接，9例（16.67%）涉及左側PV異位連接，8例（14.81%）涉及雙側PV異位連接，與Hegde等[11]報道存在差距。在涉及右側PV異位連接的患者中，15例引流至RA，14例引流至SVC，5例引流至IVC，2例引流至CVS，1例混合型引流至RA及IVC；在涉及左側PV異位連接的患者中，4例引流至innoV，5例引流至CVS；在涉及雙側PV異位連接的患者中，1例引流至RA，4例引流至CVS，3例引流至SVC和innoV。
TTE為PAPVC的首選檢查方法，但因聲窗等局限性易造成漏診、誤診。文獻[13-14]報道，臨床中TTE對IPAPVC的診斷仍較為困難，往往需聯合CTA、核磁共振成像（MRI）或心血管造影檢查才能準確診斷PV的異位引流數量及其途徑。在本研究中，患者采用TTE檢查以及大部分患者聯合CTA檢查進行術前診斷，若以外科手術判定的Bordy分型作為診斷標準，TTE診斷IPAPVC分型準確率為66.7%，而CTA為94.6%，CTA對患者Bordy分型的準確率顯著高于TTE；TTE對A型、B型、C型及混合型的確診率均≤75%，特別對涉及肺靜脈引流至SVC或InnoV的心上型患者，TTE的確診率遠低于心內型患者。分析原因為：SVC中上段及InnoV超出了TTE常規探查切面所及范圍，部分異位PV的引流位置及引流方向不易被TTE常規切面所探及；其次，操作者可能因為某一特殊疾病出現檢查焦點偏離導致漏診誤診。我們認為TTE重點檢查左心房內肺靜脈開口數量、評估右心系統大小及負荷情況、關注肺動脈壓力等間接征象，對TTE確診病例及存疑病例采取聯合CTA等檢查，可顯著提高IPAPVC診斷確診率，從而更好指導外科手術治療。
針對特殊病例轉歸進行分析探討：Halasz等[15]報道了約50%的鐮刀綜合征患者合并降主動脈側支為局部肺組織供血，其次易合并肺動脈或支氣管發育不全。本研究5例心下型患者中有1例特殊降主動脈側支為右下肺組織供血，術前未行CTA檢查，手術選擇將異位引流的右下肺靜脈吻合至左心房右側壁，術后早期肺部滲出嚴重，完善CTA檢查后明確側支存在，行側支封堵后病情好轉出院，術后隨訪出現右肺靜脈和肺動脈閉塞，右肺萎縮，考慮與合并右肺、右肺動脈發育不全及支氣管畸形相關；對于該類病人，可在術前完善CTA檢查，若發現側支循環，可外科同期行側支動脈結扎，便于術后康復，術后也需長期隨訪，評估心肺系統是否新發異常。對于實施改良Warden手術拔管后死亡的3歲患兒，因吻合口流速增快，上下腔CVP均有不同程度升高，出現室上性心動過速，循環不穩定，分析原因可能為上腔靜脈吻合口狹窄、吻合口內血栓形成或血栓脫落造成肺動脈栓塞。4例術前房顫/房撲的成年患者矯治IPAPVC后，在長期隨訪過程中2例仍存在房顫/房撲，治療效果不佳，并伴有心功能不全。1例單補片法治療的心內型患者，術后5年死亡，家屬描述患者死亡前“感冒、高熱”，故不能排外心血管系統感染所致，也可能是其它原因造成死亡。另1例采用單補片法的心內型患者，術后再發ASD ，分析原因為縫合線斷裂或縫合部位撕脫所致。對于PV異位引流至SVC的IPAPVC患者，術后可能出現心律失常以及SVC或PV梗阻[16]，Warden等[17] 于1984年報道了“Warden手術”矯治該類畸形，以避免PV和SVC阻塞以及心律失常。在我們的研究中，該類術式無心律失常發生，個別患者術后出現SVC流速升高，但對循環無影響未做特殊處理，在隨訪過程中，SVC流速逐漸下降至正常。
本研究中，1例改良Warden術后患兒早期死亡，筆者認為，吻合口重度狹窄、嚴重心臟電活動異常、重度肺動脈高壓、肺血管發育不良為IPAPVC術后早期死亡的危險因素；其次，多支肺靜脈異位引流致左心發育不良，術后出現低心排綜合征也可能導致早期死亡。
總結IPAPVC手術經驗：（1）對于PV異位引流支數為兩支及以上的患者，建議盡早手術治療；（2）涉及房間隔造口時應確保造口面積足夠大，避免狹窄，注意避讓主動脈竇、房室結及冠狀靜脈竇等重要組織，可對造口邊緣肌肉組織部分進行鎖邊縫合，實現造口內膜化；（3）涉及重建血管－心臟內隧道交通時，應確保交通足夠通暢，可于術前借助超聲或CTA等影像學資料，評估需重建的血管直徑，避免重建后交通狹窄；（4）心內隧道重建時，可根據術前影像學資料的心腔、血管直徑初步設定手術方式，必要時擴大心臟切口或選擇Warden手術等系列技術，避免比鄰的腔靜脈與肺靜脈開口狹窄；（5）進行右上肺靜脈異位引流矯治時，注意竇房結的避讓，降低術后出現嚴重心律失常可能性；（6）對于左上肺靜脈異位引流至無名靜脈患者，可選擇將肺靜脈移植至左心耳；（7）肺靜脈－心房吻合口可加用新鮮自體心包補片，擴大吻合口面積 。
本研究存在一定局限性，屬于回顧性研究，樣本量有限，病例采集時間跨度較大，外科術者不為一，均會對研究結果產生偏倚。
綜上，IPAPVC在PAPVC患者中占比較低，是肺動脈高壓、心律失常、心功能不全的危險因素，檢查方法以TTE為首選，聯合CTA檢查可明確診斷。IPAPVC確診后應擇期行外科手術矯治，避免術前出現并發癥。IPAPVC外科手術方式不唯一，應結合臨床分型及影像學特征，根據患者實際引流位置、引流支數及心臟血管實際情況制定個體化手術方案，各類手術方法治療IPAPVC安全可靠，療效滿意；術后需定期隨訪復查，明確是否出現手術近遠期并發癥，必要時需再次手術矯治。
利益沖突：無。
作者貢獻：穆純杰負責數據收集、分析和論文撰寫；路發文負責數據收集和整理及分析；王小啟、閆 軍、歐陽文斌及楊菊先負責對文章的知識性內容作批評性審閱；潘湘斌、馬潤偉負責論文設計、審閱與修改。
部分性肺靜脈異位引流（partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC）指1～3支肺靜脈未與左心房相連，而直接與體靜脈或右心房異常連接；PAPVC常合并其它心臟結構異常，以房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）最為多見[1]；臨床中孤立型部分性肺靜脈異位引流（isolated partial anomalous pulmonary venous connection，IPAPVC）極為罕見，易漏診、誤診，其也是引起肺動脈高壓的一種罕見病因[2]。本研究回顧54例IPAPVC患者臨床資料，總結治療經驗，旨在提高對該疾病診斷準確率，探討手術治療的安全性及中遠期療效，為相似病例的治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2009年6月—2019年5月中國醫學科學院阜外醫院及云南省阜外心血管病醫院收治的790例PAPVC患者中，篩選IPAPVC研究對象。納入標準：（1）患有PAPVC，且無其它心臟結構畸形；（2）接受并實施了外科手術治療。最終篩選出符合研究標準的54例患者，其中男29例、女25例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則及相關臨床研究倫理要求。
1.2 觀察指標
觀察并記錄研究對象入院時的一般情況、臨床表現、心臟影像學診斷、外科術中診斷以及手術方式等，對患者術后早期康復及術后中遠期并發癥進行隨訪統計；影像學診斷方法包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查及計算機斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA）檢查。
1.3 統計學分析
采用門診及電話隨訪方式進行術后資料獲取，術后未定期返院復診的患者均通過電話隨訪。研究數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比描述，符合正態分布的指標以均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的指標采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；采用Spearman等級相關、Manny-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis檢驗等分析方法，P≤0.05 表示差異有統計學意義；利用Kaplan-Meier方法進行生存分析，并繪制生存函數曲線。
2 結果
2.1 基本情況
在54例患者中，16例因反復肺部炎癥醫院就診發現患有IPAPVC，13例因胸悶、心悸等不適醫院就診發現，25例因體檢發現心臟雜音或因其它疾病就診時發現。根據紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級，Ⅰ級32例（59.3%），Ⅱ級18例（33.3%），Ⅲ級4例（7.4%），Ⅸ級0例（0%）；整組病例手術年齡：1個月～62歲（16.2±2.4）歲，手術體重：3.0～91.0（34.7±3.1）kg。
2.2 術前檢查結果
整組病例，術前各項常規血液檢驗結果未見顯著共性異常；肢端氧飽和度90%～100%（98.1%±1.9%），指端氧飽和度僅為90%的是1例1月齡嬰兒，該患兒右側及左下三支肺靜脈匯入冠狀靜脈竇，術前嘴唇發紺，出現肺動脈高壓，肺動脈直徑達主動脈的1.5倍，患兒氧飽和度偏低，考慮與肺充血、肺動脈高壓及左心血容量偏不足相關；術前心電圖：12例（22.2%）竇性心律不齊，11例（20.4%）不同程度右束支傳導阻滯，4例（7.4%）心房撲動/顫動且均為成人患者，1例（1.9%）頻發室性期前收縮，其余患者心律正常。胸部X線片：心胸比值0.4～0.63（0.51±0.05），患者均存在不同程度肺動脈段凸出、肺血管影加深、右心系統增大等征象。患者術前均行TTE檢查：所有患者存在右心房、室不同程度擴大，肺動脈直徑不同程度增粗，主肺動脈與主動脈比值：0.76～1.9（1.14±0.22），左心室射血分數：54～79（65.37±0.73）%；三尖瓣反流情況：輕度23例（42.6%），中度7例（13.0%），重度1例（1.9%），其余23例（42.6%）無明顯反流；1例存在少中量心包積液；肺動脈收縮壓：18～81（40.07±2.23）mm Hg，根據美國心臟協會和美國胸科學會肺動脈高壓分級指南[3]，TTE診斷輕度肺動脈高壓19例（35.2%），中度16例（29.6%），重度4例（7.4%），其余15例肺動脈壓力未達肺動脈高壓診斷標準。將肺動脈收縮壓與年齡、性別、肺靜脈異位引流支數等多個因素作相關性分析，由于肺動脈收縮壓不滿足正態檢驗條件，因此采用非參數檢驗方法，結果發現，肺動脈收縮壓與不同年齡（P＜0.01）、性別（P=0.034）、NYHA分級（P=0.004）和就診原因（P=0.002）間差異有統計學意義，而肺動脈收縮壓在不同引流支數（P=0.757）及不同分型（P=0.06）間差異無統計學意義。
所有病例的IPAPVC診斷均在外科手術中被證實，術中探查涉及的PV解剖畸形見表1。
表1
IPAPVC患者解剖學畸形及外科手術資料
根據Bordy[4]分型，術中診斷14例（25.9%）A型（右肺靜脈直接連接至上腔靜脈），23例（42.6%）B型（右肺靜脈連接至右心房），4例（7.4%）C型（左肺靜脈通過垂直靜脈引流至無名靜脈），5例（9.3%）D型（左肺靜脈引流至冠狀靜脈竇），8例（14.8%）混合型。整組有37例患者術前進行了CTA檢查，術前TTE與CTA檢查結果與術中實際Bordy分型的診斷對比見表2。
表2
IPAPVC患者術前TTE與CTA檢查結果與術中Bordy分型對比
按Bordy分型，整組IPAPVC病例TTE診斷分型準確率為：66.7%（36/54），CTA診斷分型準確率為：94.6%（35/37）。其中，A型術前TTE漏診6例（右上→上腔），分型確診率57.1%，但分型正確患者中有2例引流位置判定錯誤（右上→上腔被誤診為右側→上腔）；術前有9例患者行CTA檢查，分型確診率100.0%。B型術前TTE漏診3例（1例右上→右房，1例右側→下腔，1例右上→右房And右下→下腔），分型誤診3例（1例右側→右房被誤診為右側+左上接通右房，1例右上→右房被誤診為右上→上腔，1例右側→下腔被誤診為右下→上腔），分型確診率73.9%，但分型正確的患者中有6例的引流位置判定錯誤；術前13例患者行CTA檢查，分型誤診1例（右上→右房誤診右上→上腔），確診率92.3%，但分型正確患者中有3例的引流位置判定錯誤。C型術前TTE漏診1例（左上→無名），分型確診率75.0%；術前所有患者均行CTA檢查，分型確診率100%。D型術前TTE漏診0例，分型確診率100%；術前4例患者行CTA檢查，分型誤診1例（左側→冠狀靜脈被誤診為左上+右側形成共干→右心房），分型確診率75.0%。混合型術前TTE漏診1例（右上→上腔And左上→無名），分型誤診4例（2例右上→上腔And左上→無名被誤診為左上→無名，1例右上→上腔And左上→無名被誤診為左側→無名，1例右側+左心→冠狀靜脈竇被誤診為TAPVC冠狀靜脈竇），分型確診率37.5%；術前7例患者行CTA檢查，分型確診率100.0%。
若根據肺靜脈異位引流位置進行分型，心內型27例（50.0%），心上型21例（38.9%），心下型5例（9.3%），混合型1例（1.9%）。術前TTE與CTA檢查結果分型與術中實際診斷對比見表3。
表3
IPAPVC患者按引流位置分型的術前TTE與CTA診斷與實際對比
按引流位置分型，整組IPAPVC病例TTE診斷分型準確率為：70.4%（38/54），CTA診斷分型準確率為：94.6%（35/37）。TTE誤診漏診情況：心內型3例誤診（10/26/51）2例漏診（44/45）；心上型漏診7例（3/15/32/43/46/47/53），誤診漏診2例（34/42）；混合型漏診1例（30），心下型漏診1例（12）。CTA誤診漏診情況：1例混合型被誤診為心內型（30），另1例心內型被誤診為混合型（51）。
2.3 外科手術情況
所有患者均在全身麻醉、氣管插管、體外循環輔助下實施外科手術，其中，1例患者在常溫、心臟跳動下實施手術，其余手術均在低溫、心臟停跳狀態下進行。49例患者采用胸骨正中切口全斷胸骨入路，3例采用右側腋中線四肋間縱向切口入路，1例采用胸骨正中下段切口半斷胸骨入路，1例采用胸腔鏡入路。53例采用升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，1例胸腔鏡手術患者采用右側股動脈、股靜脈和右側頸靜脈插管建立體外循環。
外科手術矯治方式：18例進行房間隔造口后采用單補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，9例進行房間隔造口后采用雙補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，9例進行房間隔造口及冠狀靜脈竇去頂后采用單補片法將異位引流肺靜脈引入左心房，8例采用Warden系列手術矯治異位引流肺靜脈，4例采用將垂直靜脈移植至左心耳，3例采用將異位引流肺靜脈移植至左心房后壁，并用自體心包片加寬、延長吻合口，2例采用Warden系列手術聯合將垂直靜脈移植至左心耳矯治異位引流肺靜脈，1例將垂直靜脈移植至左心耳聯合房間隔造口后采用雙補片法矯治異位引流肺靜脈，具體病例對應手術方式見表1。手術過程順利，術中無嚴重手術并發癥；體外循環主動脈阻斷時間0～219（67.02±5.23）min，體外循環轉機時間40～261（105.09±5.23）min。10例患者同期行三尖瓣成形術（4例Devega成形，3例Keys成形，3例植入三尖瓣成形環）。外科修補材料：37例采用自體心包補片，8例使用滌綸補片，2例使用自體心包聯合滌綸補片，1例使用自體心包聯合牛心包補片，1例使用人工血管聯合滌綸補片，其余5例患者將異位引流肺靜脈與左心房行端側吻合，未使用特殊手術材料。
為便于總結歸納手術方式的應用，以不同引流位置分型對IPAPVC進行歸納總結；在心內型患者中，26例采用單補片方法矯治，1例采用將異位引流PV移植至LA；在心上型中，1例采用單補片方法矯治，5例采用雙補片方法矯治，8例采用Warden系列手術方法矯治，4例采用異位引流PV移植至LAA，1例采用將異位引流PV移植至LAA聯合雙補片法矯治，2例采用將異位引流PV移植至LAA聯合Warden系列手術方法矯治；在心下型中，3例采用雙補片方法矯治，2例采用異位引流PV移植至LA；1例混合型患者采用雙補片方法矯治。
2.4 術后轉歸
外科術后，4例患者在手術室拔除氣管插管直接返回普通病房，其余50例患者術后均入監護室治療，無術中死亡病例。術后氣管插管時間0～230（13.33±4.20）h，ICU住院時間0～13（1.89±0.28）d，引流管時間1～7（2.76±0.16）d，外科手術后住院時間5～18（7.20±0.38）d。54例患者除2例失訪外，25例通過門診隨訪，27例通過電話隨訪，隨訪時間16～140（62.58±5.12）個月。
術后住院期間并發癥情況：1例1歲8個月鐮刀綜合征患兒，采用將異位肺靜脈移植至LA后壁，術后出現右下肺滲出，無法脫離呼吸機，于術后5日行右下肺側支動脈封堵術，并于封堵后5天拔除氣管插管，順利出院。1例3歲實施改良Warden手術患兒，術后10 h拔除氣管插管后SVC流速1.5m/s，上腔CVP 13 mm Hg，下腔CVP 11 mm Hg，心率170次/min，循環不穩定，行氣管插管，床旁開胸，CPB輔助5 h后因心力衰竭死亡。1例采用Warden手術聯合將左上PV移植至LAA矯治異位引流肺靜脈患者，術后早期心包引流液偏多。
術后中長期隨訪結果：前述鐮刀綜合征患兒，術后8個月CTA提示右側肺靜脈未見明確顯影，閉塞可能性大，右側肺門旁團塊組織密度影，考慮肺不張，右肺動脈發育偏細；術后2.5年CTA提示右肺動脈主干較細，未見右肺靜脈，右側胸廓較小，右肺容積小，透過度減低，右肺門顯影增大。1例術前AF的50歲患者，采用將異位肺靜脈移植至LAA聯合房間隔造口后采用雙補片法矯治術，術后7年仍有心力衰竭癥狀，心功能Ⅲ級，AF仍然存在。1例術前房撲的37歲患者，采用將異位肺靜脈移植至LAA，術后仍有房撲，于外科術后3年行電生理射頻消融治療，效果不佳，消融后再發AF。1例采用單補片法治療且平穩出院的20歲患者，術后5年因“感冒、高熱”死亡，具體死因無法核實。1例采用改良Warden手術聯合將異位肺靜脈移植至LAA的1歲患兒，術后1年TTE提示SVC流速1.5m/s，無臨床癥狀，術后5年流速下降至1.1m/s。1例采用單補片法的1歲患兒，術后半年TTE提示出現ASD ，直徑8mm，右肺靜脈引流入RA，對其實施二次外科手術矯治，二次術后隨訪無異常。1例術前存在三尖瓣輕度反流的2歲患兒，手術將異位肺靜脈移植至LAA，術中未處理三尖瓣，術后4年TTE提示三尖瓣中度反流。
根據隨訪結果，按照引流位置進行分型，分析受試者術后隨訪過程中并發癥情況，采用Kaplan-Meier方法，結果發現在隨訪期內，心內型的平均生存時間為（86.76±5.99）個月，心上型的平均生存時間是（114.00±8.42）個月，心下型是（119.2±9.89）個月，1例混合型未納入分析；經Log-rank方法檢驗發現，差異無統計學意義（P=0.237），既不同分型的受試者術后生存時間無顯著差異性；按照引流位置不同分型進行患者的生存函數分析如圖1（受試者出現并發癥或死亡均為統計觀察終點）。
圖1
受試者不同分型的術后遠期生存函數圖
3 討論
PAPVC為較為常見的一類先天性心臟病，尸檢陽性率約0.6%～0.7%[5]，Haramati等[6]報道，成人檢出率僅為0.2%。大部分PAPVC患者嬰幼兒期無明顯癥狀[7]，青少年或成年期可能并發房性心律失常，出現運動耐量減低、乏力喘息甚至其它較為嚴重的心力衰竭癥狀；當然，部分患者的PAPVC可能因無癥狀而終身都未被發現。PAPVC常合并其它心內畸形，約80%～90%的患者合并房間隔缺損或卵圓孔未閉，房間隔完整的病例非常罕見[8]；約20%的患者可能合并復雜先心病[9]。IPAPVC為不合并其他心臟畸形的PAPVC患者，臨床中極為少見，發病率僅占PAPVC患者的9%[10]，在該研究中，IPAPVC發病率占PAPVC的6.8%（54/790），較文獻報道偏低。值得提出的是，迄今IPAPVC相關研究報道中本研究納入的病例數最多。
相關學者指出IPAPVC是右心衰竭、肺動脈高壓的獨立危險因素，多支肺靜脈異常連接時尤為顯著，可能產生嚴重的并發癥，應積極手術治療[11-13]；本研究中，IPAPVC導致的肺動脈高壓在不同年齡段對比差異有統計學意義，隨年齡段增加肺動脈壓力逐漸升高。整組病例中，29例（53.7%）存在單支PV異位連接，22例（40.7%）存在兩支PV異位連接，3例（5.6%）存在三支PV異位連接；在出現肺動高壓的39例患者中，表現為兩支PV異位連接引發肺動脈高壓較常見，其中單支PV異位連接致肺動脈高壓占比68.97%（20/29），兩支PV異位連接致肺動脈高壓占比77.27%（17/22），三支PV異位連接致肺動脈高壓占比66.67%（2/3），但肺動脈收縮壓在不同引流支數組間比較差異無統計學意義（P=0.757），表明引流支數與肺動脈高壓進展間不存在簡單的線性關系，考慮年齡干擾及樣本量偏少相關。整組患者中有28例（51.85%）出現不同類型的心律失常，其中成年人達20例（71.43%），4例心房顫動/撲動患者均為成年人，最小年齡僅為33歲。NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級的22例患者中，成年患者占比15例（68.18%）；推測IPAPVC為肺動脈高壓、心律失常、心功能不全的危險因素，目前還需進一步研究證實。
整組病例中，37例（68.51%）涉及右側PV異位連接，9例（16.67%）涉及左側PV異位連接，8例（14.81%）涉及雙側PV異位連接，與Hegde等[11]報道存在差距。在涉及右側PV異位連接的患者中，15例引流至RA，14例引流至SVC，5例引流至IVC，2例引流至CVS，1例混合型引流至RA及IVC；在涉及左側PV異位連接的患者中，4例引流至innoV，5例引流至CVS；在涉及雙側PV異位連接的患者中，1例引流至RA，4例引流至CVS，3例引流至SVC和innoV。
TTE為PAPVC的首選檢查方法，但因聲窗等局限性易造成漏診、誤診。文獻[13-14]報道，臨床中TTE對IPAPVC的診斷仍較為困難，往往需聯合CTA、核磁共振成像（MRI）或心血管造影檢查才能準確診斷PV的異位引流數量及其途徑。在本研究中，患者采用TTE檢查以及大部分患者聯合CTA檢查進行術前診斷，若以外科手術判定的Bordy分型作為診斷標準，TTE診斷IPAPVC分型準確率為66.7%，而CTA為94.6%，CTA對患者Bordy分型的準確率顯著高于TTE；TTE對A型、B型、C型及混合型的確診率均≤75%，特別對涉及肺靜脈引流至SVC或InnoV的心上型患者，TTE的確診率遠低于心內型患者。分析原因為：SVC中上段及InnoV超出了TTE常規探查切面所及范圍，部分異位PV的引流位置及引流方向不易被TTE常規切面所探及；其次，操作者可能因為某一特殊疾病出現檢查焦點偏離導致漏診誤診。我們認為TTE重點檢查左心房內肺靜脈開口數量、評估右心系統大小及負荷情況、關注肺動脈壓力等間接征象，對TTE確診病例及存疑病例采取聯合CTA等檢查，可顯著提高IPAPVC診斷確診率，從而更好指導外科手術治療。
針對特殊病例轉歸進行分析探討：Halasz等[15]報道了約50%的鐮刀綜合征患者合并降主動脈側支為局部肺組織供血，其次易合并肺動脈或支氣管發育不全。本研究5例心下型患者中有1例特殊降主動脈側支為右下肺組織供血，術前未行CTA檢查，手術選擇將異位引流的右下肺靜脈吻合至左心房右側壁，術后早期肺部滲出嚴重，完善CTA檢查后明確側支存在，行側支封堵后病情好轉出院，術后隨訪出現右肺靜脈和肺動脈閉塞，右肺萎縮，考慮與合并右肺、右肺動脈發育不全及支氣管畸形相關；對于該類病人，可在術前完善CTA檢查，若發現側支循環，可外科同期行側支動脈結扎，便于術后康復，術后也需長期隨訪，評估心肺系統是否新發異常。對于實施改良Warden手術拔管后死亡的3歲患兒，因吻合口流速增快，上下腔CVP均有不同程度升高，出現室上性心動過速，循環不穩定，分析原因可能為上腔靜脈吻合口狹窄、吻合口內血栓形成或血栓脫落造成肺動脈栓塞。4例術前房顫/房撲的成年患者矯治IPAPVC后，在長期隨訪過程中2例仍存在房顫/房撲，治療效果不佳，并伴有心功能不全。1例單補片法治療的心內型患者，術后5年死亡，家屬描述患者死亡前“感冒、高熱”，故不能排外心血管系統感染所致，也可能是其它原因造成死亡。另1例采用單補片法的心內型患者，術后再發ASD ，分析原因為縫合線斷裂或縫合部位撕脫所致。對于PV異位引流至SVC的IPAPVC患者，術后可能出現心律失常以及SVC或PV梗阻[16]，Warden等[17] 于1984年報道了“Warden手術”矯治該類畸形，以避免PV和SVC阻塞以及心律失常。在我們的研究中，該類術式無心律失常發生，個別患者術后出現SVC流速升高，但對循環無影響未做特殊處理，在隨訪過程中，SVC流速逐漸下降至正常。
本研究中，1例改良Warden術后患兒早期死亡，筆者認為，吻合口重度狹窄、嚴重心臟電活動異常、重度肺動脈高壓、肺血管發育不良為IPAPVC術后早期死亡的危險因素；其次，多支肺靜脈異位引流致左心發育不良，術后出現低心排綜合征也可能導致早期死亡。
總結IPAPVC手術經驗：（1）對于PV異位引流支數為兩支及以上的患者，建議盡早手術治療；（2）涉及房間隔造口時應確保造口面積足夠大，避免狹窄，注意避讓主動脈竇、房室結及冠狀靜脈竇等重要組織，可對造口邊緣肌肉組織部分進行鎖邊縫合，實現造口內膜化；（3）涉及重建血管－心臟內隧道交通時，應確保交通足夠通暢，可于術前借助超聲或CTA等影像學資料，評估需重建的血管直徑，避免重建后交通狹窄；（4）心內隧道重建時，可根據術前影像學資料的心腔、血管直徑初步設定手術方式，必要時擴大心臟切口或選擇Warden手術等系列技術，避免比鄰的腔靜脈與肺靜脈開口狹窄；（5）進行右上肺靜脈異位引流矯治時，注意竇房結的避讓，降低術后出現嚴重心律失常可能性；（6）對于左上肺靜脈異位引流至無名靜脈患者，可選擇將肺靜脈移植至左心耳；（7）肺靜脈－心房吻合口可加用新鮮自體心包補片，擴大吻合口面積 。
本研究存在一定局限性，屬于回顧性研究，樣本量有限，病例采集時間跨度較大，外科術者不為一，均會對研究結果產生偏倚。
綜上，IPAPVC在PAPVC患者中占比較低，是肺動脈高壓、心律失常、心功能不全的危險因素，檢查方法以TTE為首選，聯合CTA檢查可明確診斷。IPAPVC確診后應擇期行外科手術矯治，避免術前出現并發癥。IPAPVC外科手術方式不唯一，應結合臨床分型及影像學特征，根據患者實際引流位置、引流支數及心臟血管實際情況制定個體化手術方案，各類手術方法治療IPAPVC安全可靠，療效滿意；術后需定期隨訪復查，明確是否出現手術近遠期并發癥，必要時需再次手術矯治。
利益沖突：無。
作者貢獻：穆純杰負責數據收集、分析和論文撰寫；路發文負責數據收集和整理及分析；王小啟、閆 軍、歐陽文斌及楊菊先負責對文章的知識性內容作批評性審閱；潘湘斌、馬潤偉負責論文設計、審閱與修改。
