后縱隔神經源性腫瘤是成年人最常見的縱隔腫瘤之一，占后縱隔腫瘤的75%以上，占所有縱隔腫瘤的10%～34%[1-2]。該病以中青年患者居多，90%的患者為良性病變，目前臨床對于后縱隔神經源性腫瘤的具體發病原因尚未完全研究透徹，治療后縱隔神經源性腫瘤的方法是以手術治療為主[3]。傳統的開胸縱隔腫瘤切除術采用胸部后外側切口，切除肋骨或經肋間隙進胸部，切口長且損傷大[4]。1992年Landreneau等[5]報道了通過視頻輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）成功切除后縱隔腫瘤的病例，這為微創手術在縱隔腫瘤切除方面奠定了基礎。由于手術創傷小、失血量少、術后并發癥發生率低和住院時間短，VATS已被胸外科界廣泛接受。然而，VATS受到了二維視野和運動自由度的限制，這可能導致后縱隔神經源性腫瘤的精細解剖無法進行，尤其是當腫瘤位于胸腔內高位時。隨著手術器械的快速發展，機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）在臨床中的應用越來越多。與VATS相比，RATS具有自動過濾震顫、三維可視化、10倍放大圖像和手腕7個自由度旋轉等優勢，使外科醫生能夠在穩定舒適的環境中操作手術。近年來，RATS已廣泛應用于食管切除術、肺葉切除術和其它胸部手術[6-8]。但到目前為止很少有關于RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的研究報告。本研究回顧性探討單一醫療組RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的短期療效，評估該手術的安全性和有效性，并分享手術經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心回顧性研究，我們納入并分析了2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的35例行RATS治療的后縱隔神經源性腫瘤患者。納入標準：（1）術前使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或增強CT定位腫瘤，腫瘤大小<8 cm且可切除的后縱隔神經源性腫瘤；（2）愿意接受機器人輔助手術。排除標準：（1）前、中縱隔腫瘤；（2）心肺功能不良或嚴重心律失常患者；（3）啞鈴型神經源性腫瘤。
對于有椎間孔侵犯的患者，術后定期需要來門診進行復查，隨訪觀察有無腫瘤復發情況。
1.2 手術方法
采用三孔三臂全孔法、CO2人工氣胸。體位：側臥體位，略向前傾。打孔位置：根據CT影像，在體表勾勒出投影，根據該投影按機器人操作臂要求設計打孔。對于后上縱隔腫瘤孔位設置采用“6-4-7”法；見圖1a。“6”為觀察孔，在患側腋后線第6肋間，“4”為2號臂操作孔，在腋前線第4肋間，“7”為1號臂操作孔，在腋后線第7肋間。對于后下縱隔腫瘤，孔位設置采用“5-3-8”法；圖1b）。“5”為觀察孔，在患側腋后線第5肋間；“3”為2號臂操作孔，在腋前線第3肋間；“8”為1號臂操作孔，在腋后線第8肋間。必要時在腋中線第5或第6肋間做輔助操作孔。手術過程中解剖縱隔胸膜，將縱隔腫物完全切除，嚴密止血；見圖2a～c。從1號臂操作孔處取出標本，然后清點器械及輔料無誤后，放置胸腔引流管，膨肺，逐層關閉胸腔。
圖1
后縱隔腫瘤孔位布置
a：后上縱隔“6-4-7”孔位法；b：后下縱隔“5-3-8”孔位法
圖2
機器人輔助下后縱隔腫瘤切除術
a：打開包膜；b：解剖腫瘤；c：切下腫瘤
1.3 觀察指標
收集患者一般資料：性別、年齡、體重指數、癥狀、吸煙和合并癥（包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓和糖尿病）；腫瘤相關資料：腫瘤大小、腫瘤類型和腫瘤位置；手術相關資料：手術時間、裝機時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引時間、術后住院時間和術后并發癥。
1.4 統計學分析
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述；不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比（%）描述。
1.5 倫理審查
本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-344。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入35例行RATS后縱隔神經源性腫瘤切除的患者，其中男19例（54.3%）、女16例（45.7%）。患者平均年齡（34.9±7.1）歲，體重指數（23.4±4.1）kg/m2，腫瘤大小（4.2±1.4）cm。無癥狀患者22例（62.9%）、有胸痛癥狀患者5例（14.3%）、有胸悶癥狀患者4例（11.4%）、有咳嗽癥狀患者4例（11.4%）。腫瘤類型方面，神經鞘瘤20例（57.1%）、神經纖維瘤12例（34.3%）、神經節瘤3例（8.6%）。腫瘤位置方面，后上縱隔腫瘤24例（68.6%），后下縱隔腫瘤11例（31.4%）；見表1。
表1
患者的一般資料［例（%）/
］
2.2 手術結果
全組患者手術時間（62.3±18.0）min，裝機時間（10.3±2.6）min，術中出血量（33.9±21.6）mL，術后24h胸腔引流量（69.0±28.9）mL，術后胸腔引流時間2.0（1.0，3.0）d，術后住院時間3.0（2.0，4.0）d。
手術過程中無中轉開胸、圍手術期死亡等嚴重手術并發癥，術后患者均康復出院。在術后并發癥方面，術后一過性Honor綜合征2例，一過性患側上肢無汗1例；見表2。
表2
患者的手術資料及術后并發癥情況［例（%）/
/M（P25，P75）］
3 討論
后縱隔神經源性腫瘤通常為神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經節瘤[9]。神經鞘瘤起源于神經纖維周圍的施萬細胞，該腫瘤通常是良性的，生長緩慢且包膜良好[10]。神經纖維瘤是一種良性神經源性軟組織腫瘤，可作為孤立性腫瘤或神經纖維瘤病的一部分存在[11-12]。神經節瘤通常是起源于自主神經細胞的良性腫瘤。
后縱隔神經源性腫瘤的最佳治療方式為手術切除[13]。VATS是近年來切除后縱隔神經源性腫瘤常用的方法。隨著RATS的發展，已有研究報道證明了RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的可行性。2003年Ruurda等[14]報道了第1例RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的病例。該患者為46歲女性，有腰椎旁疼痛病史，MRI掃描顯示一個包裹良好的腫物，椎管內無侵犯或生長，組織病理學檢查顯示為神經鞘瘤。此病例報道證明了RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的可行性。此外，很多研究[8,15]已經證明了RATS治療前縱隔腫瘤的有效性和安全性。然而，很少有研究探討RATS在后縱隔神經源性腫瘤中的有效性、可行性和安全性。在本研究中，共有35例后縱隔神經源性腫瘤患者接受了RATS。
在本研究中，患者常見的是癥狀是胸痛（14.3%）。有癥狀的患者腫瘤直徑明顯大于無癥狀患者。這可能是由于周圍組織、壁胸膜或肋間神經受到較大腫瘤的影響所致。然而，對于后縱隔腫瘤患者，即使無癥狀，也應評估其椎管內腫瘤擴散的可能性。通常進行CT掃描以確定腫瘤的特征、位置和邊緣，CT掃描也有助于顯示椎間孔擴大或椎管內的情況。但僅依靠CT掃描評估椎間孔受累可能會遺漏其中的一小部分[9]。MRI是確定腫瘤椎管內成分和腫瘤存在范圍的最敏感方法。當腫瘤侵犯至椎間孔時，MRI會顯示椎間孔增寬或椎體、椎弓根侵蝕[16]。在本研究中，所有患者都進行了CT掃描，其中24例患者在行CT掃描后又進行了MRI檢查，4例患者被檢出椎間孔受累，均為兒童。有研究[17]表明，存在椎間孔浸潤的兒童中，手術切除只分離至椎間孔水平，視情況結合適當的術后放、化療，仍能將患兒術后5年生存率維持在100.0%。試圖完整切除反而可能造成失血、腦脊液漏甚至截癱等術后并發癥，而保留部分椎旁腫瘤對于患兒的生存率并無影響[17]。Lacquet等[1]的研究也表明約10%的后縱隔腫瘤存在神經孔侵犯，在本研究的4例椎間孔侵犯患兒中，術前均未出現神經系統癥狀，故我們在術中未對椎間孔及椎管內腫瘤進行過多分離，術后未進行特殊處理，術后隨訪沒有發現腫瘤復發及增大。
術前有合并癥的5例患者癥狀均較輕，在積極控制后均滿足手術條件。我們在RATS過程中采用三孔三臂全孔法、CO2人工氣胸。具體手術入路方式主要取決于腫瘤的位置，并根據出血情況決定是否需要進行額外的輔助切口。本研究中的RATS總手術時間明顯短于趙長明等[13]的（114.25±52.30）min和羅愛國等[18]的（112.3±38.4）min。在使用電視胸腔鏡時，由于操作空間小，手術器械在有限的空間內經常受到干擾，從而延長了手術時間并增加手術難度，且神經源性腫瘤容易與周圍組織粘連緊密，有滋養血管，術中在游離腫物時，容易將滋養血管離斷，造成出血[19]。RATS雖然延長了裝機時間，但RATS可以很好地克服VATS面臨的這些困難使手術操作更精準快速，故總手術時間更短。本研究的平均術中出血量為（33.9±21.6）mL，RATS在手術出血量方面具有優勢的潛在原因可以解釋為：第一，RATS提供了10倍放大的三維可視化圖像和優越的成像質量，有助于術中識別各種結構；第二，RATS可以自由地進行機械臂的關節運動，并通過其手腕提供7個自由度的活動，使外科醫生能夠在穩定舒適的環境中進行手術，從而實現更精確的解剖，避免神經和動脈的損傷；第三，RATS在縫合方面具有優勢，利于術者處理術中出血。此外，機器人視野下容易暴露無名靜脈、胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，然后沿右無名靜脈向左無名靜脈遠端進行解剖游離，沿途可見多支匯入左無名靜脈的腫瘤營養支血管，可以用鈦夾或結扎夾雙重結扎后凝斷或超聲刀離斷，也可使用機器人雙極電凝處理后離斷，對于較粗的血管，也可選擇使用直線切割縫合器釘合離斷[20]。
在臨床實踐中，腫瘤大小>8 cm被視為RATS治療后縱隔神經源性腫瘤的潛在禁忌證。在本研究中5例患者的腫瘤大小≥6 cm且<8 cm，對于此類情況可以通過拉伸切口成功完成腫瘤的取出。患者的平均術后住院時間為3.0（2.0，4.0）d，RATS術中出血量少有利于縮短術后住院時間，提高患者滿意度，實現患者的快速康復。手術過程中無中轉開胸、圍手術期死亡等嚴重手術并發癥，術后患者均康復出院。在術后并發癥方面，術后一過性Honor綜合征2例，一過性患側上肢無汗1例，這3例患者均為胸膜頂后縱隔腫瘤患者。這比羅愛國等[18]報道的VATS治療胸膜頂后縱隔腫瘤患者的術后并發癥發生率更低。對于胸膜頂腫瘤，由于腫瘤和包膜之間的粘附過于緊密，故周圍神經損傷的發生率將顯著增加。星狀神經節通常緊貼腫瘤，因此手術過程中很容易損傷星狀神經節，導致Honor綜合征。在VATS中胸膜頂難以顯露，而RATS因其3D視野和10倍放大圖像，胸膜頂顯露更佳，損傷神經的幾率也更小，故RATS的術后并發癥發生率更低。此外，本研究出現的3例術后并發癥均發生在術者行RATS的初期，缺乏切除胸膜頂后縱隔腫瘤的經驗，隨著手術經驗的增加以及對RATS操作的熟練度增加，后期并發癥發生率顯著降低。
結合本中心實施RATS治療胸部腫瘤的經驗及體會，我們發現在縱隔腫瘤的治療中更能發揮RATS的優勢。RATS的具體優勢可以表現為：（1）放大的三維視野可以將縱隔狹小空間內結構放大；（2）靈活多角度的“手腕”可以避開重要的組織器官；（3）解決了傳統腔鏡器械“直來直去”的問題；（4）外科醫生的舒適帶來了患者手術的更加安全；（5）使外科醫生獲得了更長的職業壽命。然而，RATS的普及有很多局限性因素，如患者“理解”和價格問題等。部分患者認為單孔胸腔鏡1個操作孔就可以完成后縱隔腫瘤的手術，而RATS需要3～4個孔，故錯誤地認為RATS微創性更低，加之機器人手術高昂的費用使很多患者不愿意接受RATS，這時我們外科醫生應耐心地給患者解釋并尊重患者的選擇。相信隨著技術的發展，會出現適應市場高需求的低成本機器人系統。
本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究。其次，我們研究中的樣本量小可能會導致選擇偏差。本研究證明了RATS治療后縱隔神經源性腫瘤的可行性和安全性，RATS在后縱隔神經源性腫瘤的治療中可以大力推廣。在保證療效的前提下，外科醫生不斷追求創傷小、恢復快的手術目標引領著微創胸外科手術的快速發展，RATS是未來微創手術發展的方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；成濤、吳旭升負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
后縱隔神經源性腫瘤是成年人最常見的縱隔腫瘤之一，占后縱隔腫瘤的75%以上，占所有縱隔腫瘤的10%～34%[1-2]。該病以中青年患者居多，90%的患者為良性病變，目前臨床對于后縱隔神經源性腫瘤的具體發病原因尚未完全研究透徹，治療后縱隔神經源性腫瘤的方法是以手術治療為主[3]。傳統的開胸縱隔腫瘤切除術采用胸部后外側切口，切除肋骨或經肋間隙進胸部，切口長且損傷大[4]。1992年Landreneau等[5]報道了通過視頻輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）成功切除后縱隔腫瘤的病例，這為微創手術在縱隔腫瘤切除方面奠定了基礎。由于手術創傷小、失血量少、術后并發癥發生率低和住院時間短，VATS已被胸外科界廣泛接受。然而，VATS受到了二維視野和運動自由度的限制，這可能導致后縱隔神經源性腫瘤的精細解剖無法進行，尤其是當腫瘤位于胸腔內高位時。隨著手術器械的快速發展，機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）在臨床中的應用越來越多。與VATS相比，RATS具有自動過濾震顫、三維可視化、10倍放大圖像和手腕7個自由度旋轉等優勢，使外科醫生能夠在穩定舒適的環境中操作手術。近年來，RATS已廣泛應用于食管切除術、肺葉切除術和其它胸部手術[6-8]。但到目前為止很少有關于RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的研究報告。本研究回顧性探討單一醫療組RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的短期療效，評估該手術的安全性和有效性，并分享手術經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心回顧性研究，我們納入并分析了2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的35例行RATS治療的后縱隔神經源性腫瘤患者。納入標準：（1）術前使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或增強CT定位腫瘤，腫瘤大小<8 cm且可切除的后縱隔神經源性腫瘤；（2）愿意接受機器人輔助手術。排除標準：（1）前、中縱隔腫瘤；（2）心肺功能不良或嚴重心律失常患者；（3）啞鈴型神經源性腫瘤。
對于有椎間孔侵犯的患者，術后定期需要來門診進行復查，隨訪觀察有無腫瘤復發情況。
1.2 手術方法
采用三孔三臂全孔法、CO2人工氣胸。體位：側臥體位，略向前傾。打孔位置：根據CT影像，在體表勾勒出投影，根據該投影按機器人操作臂要求設計打孔。對于后上縱隔腫瘤孔位設置采用“6-4-7”法；見圖1a。“6”為觀察孔，在患側腋后線第6肋間，“4”為2號臂操作孔，在腋前線第4肋間，“7”為1號臂操作孔，在腋后線第7肋間。對于后下縱隔腫瘤，孔位設置采用“5-3-8”法；圖1b）。“5”為觀察孔，在患側腋后線第5肋間；“3”為2號臂操作孔，在腋前線第3肋間；“8”為1號臂操作孔，在腋后線第8肋間。必要時在腋中線第5或第6肋間做輔助操作孔。手術過程中解剖縱隔胸膜，將縱隔腫物完全切除，嚴密止血；見圖2a～c。從1號臂操作孔處取出標本，然后清點器械及輔料無誤后，放置胸腔引流管，膨肺，逐層關閉胸腔。
圖1
后縱隔腫瘤孔位布置
a：后上縱隔“6-4-7”孔位法；b：后下縱隔“5-3-8”孔位法
圖2
機器人輔助下后縱隔腫瘤切除術
a：打開包膜；b：解剖腫瘤；c：切下腫瘤
1.3 觀察指標
收集患者一般資料：性別、年齡、體重指數、癥狀、吸煙和合并癥（包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓和糖尿病）；腫瘤相關資料：腫瘤大小、腫瘤類型和腫瘤位置；手術相關資料：手術時間、裝機時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引時間、術后住院時間和術后并發癥。
1.4 統計學分析
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述；不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比（%）描述。
1.5 倫理審查
本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-344。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入35例行RATS后縱隔神經源性腫瘤切除的患者，其中男19例（54.3%）、女16例（45.7%）。患者平均年齡（34.9±7.1）歲，體重指數（23.4±4.1）kg/m2，腫瘤大小（4.2±1.4）cm。無癥狀患者22例（62.9%）、有胸痛癥狀患者5例（14.3%）、有胸悶癥狀患者4例（11.4%）、有咳嗽癥狀患者4例（11.4%）。腫瘤類型方面，神經鞘瘤20例（57.1%）、神經纖維瘤12例（34.3%）、神經節瘤3例（8.6%）。腫瘤位置方面，后上縱隔腫瘤24例（68.6%），后下縱隔腫瘤11例（31.4%）；見表1。
表1
患者的一般資料［例（%）/］
2.2 手術結果
全組患者手術時間（62.3±18.0）min，裝機時間（10.3±2.6）min，術中出血量（33.9±21.6）mL，術后24h胸腔引流量（69.0±28.9）mL，術后胸腔引流時間2.0（1.0，3.0）d，術后住院時間3.0（2.0，4.0）d。
手術過程中無中轉開胸、圍手術期死亡等嚴重手術并發癥，術后患者均康復出院。在術后并發癥方面，術后一過性Honor綜合征2例，一過性患側上肢無汗1例；見表2。
表2
患者的手術資料及術后并發癥情況［例（%）//M（P25，P75）］
3 討論
后縱隔神經源性腫瘤通常為神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經節瘤[9]。神經鞘瘤起源于神經纖維周圍的施萬細胞，該腫瘤通常是良性的，生長緩慢且包膜良好[10]。神經纖維瘤是一種良性神經源性軟組織腫瘤，可作為孤立性腫瘤或神經纖維瘤病的一部分存在[11-12]。神經節瘤通常是起源于自主神經細胞的良性腫瘤。
后縱隔神經源性腫瘤的最佳治療方式為手術切除[13]。VATS是近年來切除后縱隔神經源性腫瘤常用的方法。隨著RATS的發展，已有研究報道證明了RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的可行性。2003年Ruurda等[14]報道了第1例RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的病例。該患者為46歲女性，有腰椎旁疼痛病史，MRI掃描顯示一個包裹良好的腫物，椎管內無侵犯或生長，組織病理學檢查顯示為神經鞘瘤。此病例報道證明了RATS切除后縱隔神經源性腫瘤的可行性。此外，很多研究[8,15]已經證明了RATS治療前縱隔腫瘤的有效性和安全性。然而，很少有研究探討RATS在后縱隔神經源性腫瘤中的有效性、可行性和安全性。在本研究中，共有35例后縱隔神經源性腫瘤患者接受了RATS。
在本研究中，患者常見的是癥狀是胸痛（14.3%）。有癥狀的患者腫瘤直徑明顯大于無癥狀患者。這可能是由于周圍組織、壁胸膜或肋間神經受到較大腫瘤的影響所致。然而，對于后縱隔腫瘤患者，即使無癥狀，也應評估其椎管內腫瘤擴散的可能性。通常進行CT掃描以確定腫瘤的特征、位置和邊緣，CT掃描也有助于顯示椎間孔擴大或椎管內的情況。但僅依靠CT掃描評估椎間孔受累可能會遺漏其中的一小部分[9]。MRI是確定腫瘤椎管內成分和腫瘤存在范圍的最敏感方法。當腫瘤侵犯至椎間孔時，MRI會顯示椎間孔增寬或椎體、椎弓根侵蝕[16]。在本研究中，所有患者都進行了CT掃描，其中24例患者在行CT掃描后又進行了MRI檢查，4例患者被檢出椎間孔受累，均為兒童。有研究[17]表明，存在椎間孔浸潤的兒童中，手術切除只分離至椎間孔水平，視情況結合適當的術后放、化療，仍能將患兒術后5年生存率維持在100.0%。試圖完整切除反而可能造成失血、腦脊液漏甚至截癱等術后并發癥，而保留部分椎旁腫瘤對于患兒的生存率并無影響[17]。Lacquet等[1]的研究也表明約10%的后縱隔腫瘤存在神經孔侵犯，在本研究的4例椎間孔侵犯患兒中，術前均未出現神經系統癥狀，故我們在術中未對椎間孔及椎管內腫瘤進行過多分離，術后未進行特殊處理，術后隨訪沒有發現腫瘤復發及增大。
術前有合并癥的5例患者癥狀均較輕，在積極控制后均滿足手術條件。我們在RATS過程中采用三孔三臂全孔法、CO2人工氣胸。具體手術入路方式主要取決于腫瘤的位置，并根據出血情況決定是否需要進行額外的輔助切口。本研究中的RATS總手術時間明顯短于趙長明等[13]的（114.25±52.30）min和羅愛國等[18]的（112.3±38.4）min。在使用電視胸腔鏡時，由于操作空間小，手術器械在有限的空間內經常受到干擾，從而延長了手術時間并增加手術難度，且神經源性腫瘤容易與周圍組織粘連緊密，有滋養血管，術中在游離腫物時，容易將滋養血管離斷，造成出血[19]。RATS雖然延長了裝機時間，但RATS可以很好地克服VATS面臨的這些困難使手術操作更精準快速，故總手術時間更短。本研究的平均術中出血量為（33.9±21.6）mL，RATS在手術出血量方面具有優勢的潛在原因可以解釋為：第一，RATS提供了10倍放大的三維可視化圖像和優越的成像質量，有助于術中識別各種結構；第二，RATS可以自由地進行機械臂的關節運動，并通過其手腕提供7個自由度的活動，使外科醫生能夠在穩定舒適的環境中進行手術，從而實現更精確的解剖，避免神經和動脈的損傷；第三，RATS在縫合方面具有優勢，利于術者處理術中出血。此外，機器人視野下容易暴露無名靜脈、胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，然后沿右無名靜脈向左無名靜脈遠端進行解剖游離，沿途可見多支匯入左無名靜脈的腫瘤營養支血管，可以用鈦夾或結扎夾雙重結扎后凝斷或超聲刀離斷，也可使用機器人雙極電凝處理后離斷，對于較粗的血管，也可選擇使用直線切割縫合器釘合離斷[20]。
在臨床實踐中，腫瘤大小>8 cm被視為RATS治療后縱隔神經源性腫瘤的潛在禁忌證。在本研究中5例患者的腫瘤大小≥6 cm且<8 cm，對于此類情況可以通過拉伸切口成功完成腫瘤的取出。患者的平均術后住院時間為3.0（2.0，4.0）d，RATS術中出血量少有利于縮短術后住院時間，提高患者滿意度，實現患者的快速康復。手術過程中無中轉開胸、圍手術期死亡等嚴重手術并發癥，術后患者均康復出院。在術后并發癥方面，術后一過性Honor綜合征2例，一過性患側上肢無汗1例，這3例患者均為胸膜頂后縱隔腫瘤患者。這比羅愛國等[18]報道的VATS治療胸膜頂后縱隔腫瘤患者的術后并發癥發生率更低。對于胸膜頂腫瘤，由于腫瘤和包膜之間的粘附過于緊密，故周圍神經損傷的發生率將顯著增加。星狀神經節通常緊貼腫瘤，因此手術過程中很容易損傷星狀神經節，導致Honor綜合征。在VATS中胸膜頂難以顯露，而RATS因其3D視野和10倍放大圖像，胸膜頂顯露更佳，損傷神經的幾率也更小，故RATS的術后并發癥發生率更低。此外，本研究出現的3例術后并發癥均發生在術者行RATS的初期，缺乏切除胸膜頂后縱隔腫瘤的經驗，隨著手術經驗的增加以及對RATS操作的熟練度增加，后期并發癥發生率顯著降低。
結合本中心實施RATS治療胸部腫瘤的經驗及體會，我們發現在縱隔腫瘤的治療中更能發揮RATS的優勢。RATS的具體優勢可以表現為：（1）放大的三維視野可以將縱隔狹小空間內結構放大；（2）靈活多角度的“手腕”可以避開重要的組織器官；（3）解決了傳統腔鏡器械“直來直去”的問題；（4）外科醫生的舒適帶來了患者手術的更加安全；（5）使外科醫生獲得了更長的職業壽命。然而，RATS的普及有很多局限性因素，如患者“理解”和價格問題等。部分患者認為單孔胸腔鏡1個操作孔就可以完成后縱隔腫瘤的手術，而RATS需要3～4個孔，故錯誤地認為RATS微創性更低，加之機器人手術高昂的費用使很多患者不愿意接受RATS，這時我們外科醫生應耐心地給患者解釋并尊重患者的選擇。相信隨著技術的發展，會出現適應市場高需求的低成本機器人系統。
本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究。其次，我們研究中的樣本量小可能會導致選擇偏差。本研究證明了RATS治療后縱隔神經源性腫瘤的可行性和安全性，RATS在后縱隔神經源性腫瘤的治療中可以大力推廣。在保證療效的前提下，外科醫生不斷追求創傷小、恢復快的手術目標引領著微創胸外科手術的快速發展，RATS是未來微創手術發展的方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；成濤、吳旭升負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
