心血管疾病是威脅人民健康的重要疾病，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）則是心血管疾病中發病率較高的疾病之一，2020年歐洲及美國報告推算每年有大約180萬人死于冠心病，新增心肌梗死人數病例為78.5萬例，復發心肌梗死病例為47萬例[1]。在中國，心血管疾病患病率在我國仍處于上升階段，2021年心血管健康與疾病報告推算心血管病患者人數2.9億，心血管病死亡率仍居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，冠心病死亡率（1/10萬）逐年升高，接近120/10萬人[2]。心臟康復是為心臟疾病患者提供的一項復雜干預措施，包括健康教育、降低心血管風險的建議、增加體育活動和心理疏導[3]。越來越多的證據表明，心臟康復計劃在慢性心力衰竭等領域可降低患者心衰發生率，改善遠期死亡率，目前國際指南中將心臟康復計劃列為慢性心衰推薦治療措施[4]。
冠狀動脈旁路移植手術作為治療嚴重冠心病及急性心梗的重要手術方式，有著創傷大，康復過程緩慢的特點[5]。但隨著外科技術的進步，小切口冠狀動脈旁路移植手術逐漸開展，此類手術患者術后胸廓的穩定性沒有破壞，可盡早開始進行心臟康復計劃。但由于該技術近年逐漸開展，心臟康復計劃能否對該類患者取得更好的快速康復效果仍需研究[6-7]。我院已開展各類心臟疾病的快速康復計劃，為研究心臟康復計劃在小切口冠狀動脈旁路移植術后患者早期康復中的作用，設計該回顧性研究方案進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年1月—2020年1月于鄭州大學第一附屬醫院就診并接受全身麻醉下冠狀動脈旁路移植術的1 000例患者。其中接受小切口冠狀動脈旁路移植術并完整進行心臟康復計劃的共有200例（以下簡稱小切口康復計劃組），接受胸骨正中劈開冠狀動脈旁路移植術并完整行心臟康復計劃的共有400例（以下簡稱傳統手術康復計劃組），接受小切口冠狀動脈旁路移植術但未進行心臟康復計劃的有400例患者（以下簡稱對照組）。納入標準：年齡30～70歲，性別不限；行選擇性冠狀動脈造影術檢查確診為冠心病前降支病變，并行小切口冠狀動脈旁路移植術或胸骨正中劈開冠狀動脈旁路移植術；均遵醫囑按時進行檢查評估，康復計劃組患者均完成心臟康復計劃。排除標準：其它心臟疾病既往史；植入起搏器或植入式心律轉復除顫器的患者；有其它無法進行體力活動的合并癥或肌肉骨骼系統疾病。
1.2 康復團隊組成及心臟康復方案
我院康復團隊組成成員包括心血管醫生、責任護士、麻醉科護士、心理治療師、營養師、運動康復師。
在麻醉手術1個月后，進行為期1年的心臟康復綜合計劃：（1）生活方式干預：通過微信或電話每周隨訪，督促患者保證睡眠時間，清淡飲食減少鹽攝入等[8]；（2）心理干預：定期隨訪，通過焦慮量表等檢測，評估患者心理健康風險，并提醒患者及家屬及時進行心理干預或心理門診就診；（3）高危因素管理：責任護士及麻醉科護士定期術后隨訪，記錄患者吸煙、飲酒數據，督促患者規律運動，戒煙戒酒等；（4）督促患者形成長期有效運動模式。
為康復計劃過程的有效監督和安全防護，康復運動全程采用心率監測并進行記錄，康復訓練場所為居家康復，麻醉科護士每周進行電話隨訪及記錄[9]。每次訓練強度以自我勞累分級評分量表（rating of perceived exertion，RPE）為基礎，訓練內容以阻力訓練（如深蹲起）和有氧訓練（慢跑或快走）為主[10-11]，訓練計劃及RPE見表1～2。
表1
康復訓練運動計劃
表2
自我勞累分級表
1.3 對照組方案
未進行心臟康復的患者（對照組）遵醫囑進行隨訪，并記錄相關臨床狀況及再次就診情況。對照組患者在康復組復查時（康復計劃后6個月及12個月）遵醫囑回醫院接受檢查。
1.4 觀察指標
觀察入組患者的基礎指標、康復計劃開始6個月、12個月后及同時段對照組患者的臨床數據。入組患者基礎指標方面，采用GRACE評分估計冠心病患者圍術期及出院后風險。使用運動心肺功能測試儀（CUSTO MC5000）進行心肺運動測試（cardiopulmonary exercise test，CPET），遵循標準化原則進行測量[12]。使用坡道協議，從2.0 km/h和0%坡度開始。此后每10 s，速度和坡度分別增加0.1～0.15 km/h和0.1%～0.2%。在整個測試過程中，心率通過12導聯心電圖進行監測，使用改良的梅森-利卡爾心電圖電極放置法[13]。在CPET期間，由醫生決定每3 min用血壓計測量一次血壓，使用Cortex Metalyzer 3B系統在逐個呼吸的基礎上進行呼出氣體分析。各組在隨診時記錄各項臨床指標并做心理量表評估。抽血采集糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c）指標，以HbA1c≥7%為近期血糖水平過高的陽性閾值。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行心理評估，SAS以≤59分、60～69分、≥70分為輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮的閾值；SDS以≤62分、63～72分、≥73分為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁的閾值。記錄患者是否因心血管癥狀再次就診于三級醫院，如有多次就診記錄，取第1次就診時間為事件發生時刻。主要觀察目標：攝氧峰值（peak oxygen intake，VO2 peak），該指標是測試期間測得的峰值攝氧量；收集各組麻醉手術1個月后隨訪20個月內心血管門診就診情況[14]。次要觀察指標：心肺功能測試儀測試期間的靜態和最大收縮壓、靜態心率以及6分鐘步行測試（6-minute walk test，6-MWT）數據。
1.5 統計學分析
使用R.3.5.2進行數據分析。將表3～4中列出的所有變量納入logistic回歸模型計算傾向評分，按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配。正態分布的連續資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的連續資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。采用Kaplan-Meier生存分析進行兩組患者心血管門診就診情況分析，P≤0.05為差異有統計學意義。
表3
小切口康復計劃組與對照組患者一般資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
表4
傳統手術康復計劃組與小切口康復計劃組患者一般資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
1.6 倫理審查
本研究已獲得鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會臨床倫理批準，批件號：2021-KY-1209-002。本研究已獲得所有患者書面同意。
2 結果
2.1 基礎指標
各組患者在傾向性匹配評分前年齡、體重指數（body mass index，BMI）、危險評分等差異無統計學意義，經傾向性匹配分析后對照組及小切口康復計劃組匹配176例，傳統手術康復計劃組及小切口康復計劃組匹配171例，年齡、BMI、冠心病相關危險因素等差異均無統計學意義；見表3～4。
2.2 康復訓練后指標
康復訓練計劃6個月和12個月后VO2 peak指標小切口康復計劃組和對照組相比差異有統計學意義［6個月：1.96（1.59，2.38）L/min vs. 1.72（1.38，2.12）L/min，P<0.001；12個月：2.40（2.21，2.63）L/min vs. 2.12（1.83，2.45）L/min，P<0.001］。小切口康復計劃組和對照組相比，6個月后的6-MWT差異無統計學意義，12個月后的6-MWT差異有統計學意義［656.00（600.00，673.25）m vs. 635.00（565.75，676.00）m，P=0.021］。在冠心病危險因素方面，高血壓、高血脂、吸煙以及HbA1c≥7%為代表的近期血糖控制水平指標方面心臟康復計劃組明顯優于對照組，差異有統計學意義；在以服藥依從性、抑郁自評量表、焦慮自評量表為代表的心理狀況方面，小切口康復計劃組12個月后的指標均優于對照組；見表5。小切口康復計劃組與傳統手術康復計劃組對比，6個月及12個月后VO2 peak差異有統計學意義［6個月：2.01（1.63，2.40）L/min vs. 1.86（1.48，2.22）L/min，P=0.001；12個月：2.41（2.20，2.63）L/min vs. 2.26（2.00，2.49）L/min，P<0.001］。6個月后的6-MWT差異無統計學意義，12個月的6-MWT差異有統計學意義［658.00（605.50，675.00）m vs. 632.00（559.50，670.00）m，P<0.001］；見表6。
表5
對照組與小切口康復計劃組康復計劃6個月及12個月后各項指標對比［例（%）/
/M（P25，P75）］
表6
傳統手術康復計劃組與小切口康復計劃組康復6個月及12個月后各項指標對比［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 出院后心血管門診就診風險
小切口康復計劃組與對照組在心臟康復計劃開始后20個月的隨訪期內，出現心血管門診就診的患者數對比為96例 vs. 126例。小切口康復計劃組心血管門診就診人次中位時間為第17～18個月，對照組心血管門診就診人次中位時間為第10～11個月。兩組心血管門診就診患者數差異有統計學意義（P=0.004）；見圖1。
圖1
隨訪期（20個月）患者三級醫院心血管專科就診比例
3 討論
旁路移植術作為嚴重冠心病及心肌梗死患者的重要治療方案，在冠心病治療領域有著不可替代的作用，而傳統正中劈開胸骨的手術路徑會導致體型較胖及骨質疏松的患者出現更嚴重的并發癥。近年來，快速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為圍手術期管理的全新概念，逐漸深入外科領域，而心臟外科作為創傷大，心血管系統損傷嚴重的外科手術類型，其快速康復的難度較大。而小切口冠狀動脈旁路移植術避開胸骨全劈開，保持了胸廓的穩定性，有利于患者術后盡快開始快速康復訓練[15]。心臟康復計劃是心血管疾病二級預防的重要組成部分，既往研究[16]表明，心臟瓣膜手術術后的患者通過心臟康復計劃可受益。既往冠心病患者接受體能訓練的研究[17]也顯示，在出院前和出院后30 d，接受積極負荷訓練和早期步行相結合方案的試驗組經歷了更有效的活動能力恢復。因此，探討小切口旁路移植術進行心臟康復計劃能否加速患者康復對研究ERAS在心臟外科領域的發展有重要意義。
對于冠心病患者，尤其是需外科手術干預患者，術后運動能力下降是一個常見癥狀，心臟康復計劃可提高心血管患者的運動能力[11]。現行的運動能力評估方法主要包括心肺運動負荷測試，其測定的VO2 peak是公認的評價運動能力的黃金指標。但對于身體素質差以及心臟手術后的患者實施起來比較困難，而6-MWT可輔助進行判斷，且有研究[9]表明6-MWT與VO2 peak有很強的關聯性。在我們的研究中，小切口康復計劃組心肺運動負荷測試的VO2 peak和6-MWT均顯著優于對照組，這證明心臟康復治療在小切口冠狀動脈旁路移植術后的運動能力恢復方面有明顯提高作用。
我們的研究顯示，心血管門診就診率對比中，小切口康復計劃組優于對照組。冠心病患者因病情等原因，焦慮指標、抑郁指標均顯著高于其它疾病。既往研究[18-19]表明，運動和心理干預可改善冠心病患者焦慮、抑郁等不良精神狀態。我們的研究顯示，心臟康復計劃開始12個月后，小切口康復計劃組患者焦慮自評評分和抑郁自評評分均有明顯改善。改善原有的冠心病危險因素是防治此類疾病的重要組成部分。Ades等[20]對體重超重冠心病患者的試驗研究顯示，高強度鍛煉組（70% VO2 peak，運動時間45～60 min）有更顯著的體重變化，而且在血壓、BMI、血清膽固醇和血糖水平方面都有顯著改善。我們的研究發現，小切口康復計劃組患者在心臟康復12個月后的HbA1c、血脂水平、戒煙情況以及服藥依從性方面都優于對照組。
關于心臟手術患者心臟康復過程中心源性不良事件發生情況，最近的研究[17]發現，沒有證據表明運動訓練計劃會增加穩定的慢性心力衰竭患者的短期或長期全因死亡風險。在我們的研究中，沒有發現因康復計劃規律運動造成的心臟驟停或心血管不良事件。對于難以接受心臟中心心臟康復的患者，居家心臟康復項目是可行的[21]。我們的研究中，大多數患者心臟康復計劃為居家進行，特別在新冠疫情期間，居家康復有更好的便利性和依從性。
盡管有充足的臨床和成本效益證據，但心臟康復治療在世界各地和不同患者群體的使用率各不相同，參與率20%～50%不等。心臟康復應用不佳的原因包括幾個因素，醫生不愿意轉診某些患者，特別是婦女和少數民族或社會經濟階層較低的患者[22-24]。在研究中發現，由責任護士及麻醉科護士監督的心臟康復計劃能更好地調動患者參與積極性[25]。本研究結果表明，心臟康復治療計劃作為二級預防措施對小切口旁路移植術快速康復是有利的。但由于本研究屬于回顧性研究，雖采用傾向性匹配分析進行變量控制，但仍不可避免有混雜因素的影響，需要設計更客觀、規模更大的臨床隨機對照研究來進一步探究心臟康復治療計劃對該類患者的影響。
綜上所述，心臟康復治療對于小切口旁路移植術快速康復有著積極的作用，可改善患者運動能力。
利益沖突：無。
作者貢獻：李帆負責課題設計及論文撰寫；周小宇負責統計分析與繪圖；郭元婷及梁振興負責病例搜集及隨訪。
心血管疾病是威脅人民健康的重要疾病，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）則是心血管疾病中發病率較高的疾病之一，2020年歐洲及美國報告推算每年有大約180萬人死于冠心病，新增心肌梗死人數病例為78.5萬例，復發心肌梗死病例為47萬例[1]。在中國，心血管疾病患病率在我國仍處于上升階段，2021年心血管健康與疾病報告推算心血管病患者人數2.9億，心血管病死亡率仍居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，冠心病死亡率（1/10萬）逐年升高，接近120/10萬人[2]。心臟康復是為心臟疾病患者提供的一項復雜干預措施，包括健康教育、降低心血管風險的建議、增加體育活動和心理疏導[3]。越來越多的證據表明，心臟康復計劃在慢性心力衰竭等領域可降低患者心衰發生率，改善遠期死亡率，目前國際指南中將心臟康復計劃列為慢性心衰推薦治療措施[4]。
冠狀動脈旁路移植手術作為治療嚴重冠心病及急性心梗的重要手術方式，有著創傷大，康復過程緩慢的特點[5]。但隨著外科技術的進步，小切口冠狀動脈旁路移植手術逐漸開展，此類手術患者術后胸廓的穩定性沒有破壞，可盡早開始進行心臟康復計劃。但由于該技術近年逐漸開展，心臟康復計劃能否對該類患者取得更好的快速康復效果仍需研究[6-7]。我院已開展各類心臟疾病的快速康復計劃，為研究心臟康復計劃在小切口冠狀動脈旁路移植術后患者早期康復中的作用，設計該回顧性研究方案進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年1月—2020年1月于鄭州大學第一附屬醫院就診并接受全身麻醉下冠狀動脈旁路移植術的1 000例患者。其中接受小切口冠狀動脈旁路移植術并完整進行心臟康復計劃的共有200例（以下簡稱小切口康復計劃組），接受胸骨正中劈開冠狀動脈旁路移植術并完整行心臟康復計劃的共有400例（以下簡稱傳統手術康復計劃組），接受小切口冠狀動脈旁路移植術但未進行心臟康復計劃的有400例患者（以下簡稱對照組）。納入標準：年齡30～70歲，性別不限；行選擇性冠狀動脈造影術檢查確診為冠心病前降支病變，并行小切口冠狀動脈旁路移植術或胸骨正中劈開冠狀動脈旁路移植術；均遵醫囑按時進行檢查評估，康復計劃組患者均完成心臟康復計劃。排除標準：其它心臟疾病既往史；植入起搏器或植入式心律轉復除顫器的患者；有其它無法進行體力活動的合并癥或肌肉骨骼系統疾病。
1.2 康復團隊組成及心臟康復方案
我院康復團隊組成成員包括心血管醫生、責任護士、麻醉科護士、心理治療師、營養師、運動康復師。
在麻醉手術1個月后，進行為期1年的心臟康復綜合計劃：（1）生活方式干預：通過微信或電話每周隨訪，督促患者保證睡眠時間，清淡飲食減少鹽攝入等[8]；（2）心理干預：定期隨訪，通過焦慮量表等檢測，評估患者心理健康風險，并提醒患者及家屬及時進行心理干預或心理門診就診；（3）高危因素管理：責任護士及麻醉科護士定期術后隨訪，記錄患者吸煙、飲酒數據，督促患者規律運動，戒煙戒酒等；（4）督促患者形成長期有效運動模式。
為康復計劃過程的有效監督和安全防護，康復運動全程采用心率監測并進行記錄，康復訓練場所為居家康復，麻醉科護士每周進行電話隨訪及記錄[9]。每次訓練強度以自我勞累分級評分量表（rating of perceived exertion，RPE）為基礎，訓練內容以阻力訓練（如深蹲起）和有氧訓練（慢跑或快走）為主[10-11]，訓練計劃及RPE見表1～2。
表1
康復訓練運動計劃
表2
自我勞累分級表
1.3 對照組方案
未進行心臟康復的患者（對照組）遵醫囑進行隨訪，并記錄相關臨床狀況及再次就診情況。對照組患者在康復組復查時（康復計劃后6個月及12個月）遵醫囑回醫院接受檢查。
1.4 觀察指標
觀察入組患者的基礎指標、康復計劃開始6個月、12個月后及同時段對照組患者的臨床數據。入組患者基礎指標方面，采用GRACE評分估計冠心病患者圍術期及出院后風險。使用運動心肺功能測試儀（CUSTO MC5000）進行心肺運動測試（cardiopulmonary exercise test，CPET），遵循標準化原則進行測量[12]。使用坡道協議，從2.0 km/h和0%坡度開始。此后每10 s，速度和坡度分別增加0.1～0.15 km/h和0.1%～0.2%。在整個測試過程中，心率通過12導聯心電圖進行監測，使用改良的梅森-利卡爾心電圖電極放置法[13]。在CPET期間，由醫生決定每3 min用血壓計測量一次血壓，使用Cortex Metalyzer 3B系統在逐個呼吸的基礎上進行呼出氣體分析。各組在隨診時記錄各項臨床指標并做心理量表評估。抽血采集糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c）指標，以HbA1c≥7%為近期血糖水平過高的陽性閾值。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行心理評估，SAS以≤59分、60～69分、≥70分為輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮的閾值；SDS以≤62分、63～72分、≥73分為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁的閾值。記錄患者是否因心血管癥狀再次就診于三級醫院，如有多次就診記錄，取第1次就診時間為事件發生時刻。主要觀察目標：攝氧峰值（peak oxygen intake，VO2 peak），該指標是測試期間測得的峰值攝氧量；收集各組麻醉手術1個月后隨訪20個月內心血管門診就診情況[14]。次要觀察指標：心肺功能測試儀測試期間的靜態和最大收縮壓、靜態心率以及6分鐘步行測試（6-minute walk test，6-MWT）數據。
1.5 統計學分析
使用R.3.5.2進行數據分析。將表3～4中列出的所有變量納入logistic回歸模型計算傾向評分，按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配。正態分布的連續資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的連續資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。采用Kaplan-Meier生存分析進行兩組患者心血管門診就診情況分析，P≤0.05為差異有統計學意義。
表3
小切口康復計劃組與對照組患者一般資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
表4
傳統手術康復計劃組與小切口康復計劃組患者一般資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
1.6 倫理審查
本研究已獲得鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會臨床倫理批準，批件號：2021-KY-1209-002。本研究已獲得所有患者書面同意。
2 結果
2.1 基礎指標
各組患者在傾向性匹配評分前年齡、體重指數（body mass index，BMI）、危險評分等差異無統計學意義，經傾向性匹配分析后對照組及小切口康復計劃組匹配176例，傳統手術康復計劃組及小切口康復計劃組匹配171例，年齡、BMI、冠心病相關危險因素等差異均無統計學意義；見表3～4。
2.2 康復訓練后指標
康復訓練計劃6個月和12個月后VO2 peak指標小切口康復計劃組和對照組相比差異有統計學意義［6個月：1.96（1.59，2.38）L/min vs. 1.72（1.38，2.12）L/min，P<0.001；12個月：2.40（2.21，2.63）L/min vs. 2.12（1.83，2.45）L/min，P<0.001］。小切口康復計劃組和對照組相比，6個月后的6-MWT差異無統計學意義，12個月后的6-MWT差異有統計學意義［656.00（600.00，673.25）m vs. 635.00（565.75，676.00）m，P=0.021］。在冠心病危險因素方面，高血壓、高血脂、吸煙以及HbA1c≥7%為代表的近期血糖控制水平指標方面心臟康復計劃組明顯優于對照組，差異有統計學意義；在以服藥依從性、抑郁自評量表、焦慮自評量表為代表的心理狀況方面，小切口康復計劃組12個月后的指標均優于對照組；見表5。小切口康復計劃組與傳統手術康復計劃組對比，6個月及12個月后VO2 peak差異有統計學意義［6個月：2.01（1.63，2.40）L/min vs. 1.86（1.48，2.22）L/min，P=0.001；12個月：2.41（2.20，2.63）L/min vs. 2.26（2.00，2.49）L/min，P<0.001］。6個月后的6-MWT差異無統計學意義，12個月的6-MWT差異有統計學意義［658.00（605.50，675.00）m vs. 632.00（559.50，670.00）m，P<0.001］；見表6。
表5
對照組與小切口康復計劃組康復計劃6個月及12個月后各項指標對比［例（%）//M（P25，P75）］
表6
傳統手術康復計劃組與小切口康復計劃組康復6個月及12個月后各項指標對比［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 出院后心血管門診就診風險
小切口康復計劃組與對照組在心臟康復計劃開始后20個月的隨訪期內，出現心血管門診就診的患者數對比為96例 vs. 126例。小切口康復計劃組心血管門診就診人次中位時間為第17～18個月，對照組心血管門診就診人次中位時間為第10～11個月。兩組心血管門診就診患者數差異有統計學意義（P=0.004）；見圖1。
圖1
隨訪期（20個月）患者三級醫院心血管專科就診比例
3 討論
旁路移植術作為嚴重冠心病及心肌梗死患者的重要治療方案，在冠心病治療領域有著不可替代的作用，而傳統正中劈開胸骨的手術路徑會導致體型較胖及骨質疏松的患者出現更嚴重的并發癥。近年來，快速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為圍手術期管理的全新概念，逐漸深入外科領域，而心臟外科作為創傷大，心血管系統損傷嚴重的外科手術類型，其快速康復的難度較大。而小切口冠狀動脈旁路移植術避開胸骨全劈開，保持了胸廓的穩定性，有利于患者術后盡快開始快速康復訓練[15]。心臟康復計劃是心血管疾病二級預防的重要組成部分，既往研究[16]表明，心臟瓣膜手術術后的患者通過心臟康復計劃可受益。既往冠心病患者接受體能訓練的研究[17]也顯示，在出院前和出院后30 d，接受積極負荷訓練和早期步行相結合方案的試驗組經歷了更有效的活動能力恢復。因此，探討小切口旁路移植術進行心臟康復計劃能否加速患者康復對研究ERAS在心臟外科領域的發展有重要意義。
對于冠心病患者，尤其是需外科手術干預患者，術后運動能力下降是一個常見癥狀，心臟康復計劃可提高心血管患者的運動能力[11]。現行的運動能力評估方法主要包括心肺運動負荷測試，其測定的VO2 peak是公認的評價運動能力的黃金指標。但對于身體素質差以及心臟手術后的患者實施起來比較困難，而6-MWT可輔助進行判斷，且有研究[9]表明6-MWT與VO2 peak有很強的關聯性。在我們的研究中，小切口康復計劃組心肺運動負荷測試的VO2 peak和6-MWT均顯著優于對照組，這證明心臟康復治療在小切口冠狀動脈旁路移植術后的運動能力恢復方面有明顯提高作用。
我們的研究顯示，心血管門診就診率對比中，小切口康復計劃組優于對照組。冠心病患者因病情等原因，焦慮指標、抑郁指標均顯著高于其它疾病。既往研究[18-19]表明，運動和心理干預可改善冠心病患者焦慮、抑郁等不良精神狀態。我們的研究顯示，心臟康復計劃開始12個月后，小切口康復計劃組患者焦慮自評評分和抑郁自評評分均有明顯改善。改善原有的冠心病危險因素是防治此類疾病的重要組成部分。Ades等[20]對體重超重冠心病患者的試驗研究顯示，高強度鍛煉組（70% VO2 peak，運動時間45～60 min）有更顯著的體重變化，而且在血壓、BMI、血清膽固醇和血糖水平方面都有顯著改善。我們的研究發現，小切口康復計劃組患者在心臟康復12個月后的HbA1c、血脂水平、戒煙情況以及服藥依從性方面都優于對照組。
關于心臟手術患者心臟康復過程中心源性不良事件發生情況，最近的研究[17]發現，沒有證據表明運動訓練計劃會增加穩定的慢性心力衰竭患者的短期或長期全因死亡風險。在我們的研究中，沒有發現因康復計劃規律運動造成的心臟驟停或心血管不良事件。對于難以接受心臟中心心臟康復的患者，居家心臟康復項目是可行的[21]。我們的研究中，大多數患者心臟康復計劃為居家進行，特別在新冠疫情期間，居家康復有更好的便利性和依從性。
盡管有充足的臨床和成本效益證據，但心臟康復治療在世界各地和不同患者群體的使用率各不相同，參與率20%～50%不等。心臟康復應用不佳的原因包括幾個因素，醫生不愿意轉診某些患者，特別是婦女和少數民族或社會經濟階層較低的患者[22-24]。在研究中發現，由責任護士及麻醉科護士監督的心臟康復計劃能更好地調動患者參與積極性[25]。本研究結果表明，心臟康復治療計劃作為二級預防措施對小切口旁路移植術快速康復是有利的。但由于本研究屬于回顧性研究，雖采用傾向性匹配分析進行變量控制，但仍不可避免有混雜因素的影響，需要設計更客觀、規模更大的臨床隨機對照研究來進一步探究心臟康復治療計劃對該類患者的影響。
綜上所述，心臟康復治療對于小切口旁路移植術快速康復有著積極的作用，可改善患者運動能力。
利益沖突：無。
作者貢獻：李帆負責課題設計及論文撰寫；周小宇負責統計分析與繪圖；郭元婷及梁振興負責病例搜集及隨訪。
