引用本文： 潘竟, 蔣運蘭, 張越, 劉雅鑫, 黃孝星, 沈音麗. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術后急性腎損傷危險因素的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 1048-1054. doi: 10.7507/1007-4848.202205061 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致人類死亡的主要疾病之一，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是臨床治療冠狀動脈嚴重狹窄、多支冠狀動脈病變和心功能不全的有效手術方式[1]。CABG可分為傳統體外循環冠狀動脈旁路移植術（traditional coronary artery bypass grafting，CCABG）和非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），OPCABG已成為常用的治療手段[2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在圍術期器官損傷中發生頻率特別高，并且對手術結果非常不利[3]。OPCABG消除了體外循環的需要，與CCABG相比，OPCABG術后發生的AKI多為輕度（血肌酐水平較低），而CCABG術后AKI多為重型[4]。大型隨機對照試驗[5]并沒有完全證實OPCABG相較于CCABG對腎臟的保護作用，因此雖然OPCABG降低了術后AKI的風險，但由于炎癥反應、短暫循環衰竭、全血灌流過低等仍可能導致AKI的發生[6]。整合OPCABG術后發生AKI的危險因素，及時識別并處理危險，有利于促進患者更好地恢復，提高患者對醫療護理的滿意度。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：隊列研究和病例對照研究；（2）研究對象：年齡＞18歲，行OPCABG；（3）暴露因素：與術后發生AKI相關的危險因素；（4）結局指標：AKI的發生。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）綜述、會議論文、動物實驗；（3）無法獲取全文或無法提取完整數據；（4）非中英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI數據庫，搜集國內外關于OPCABG術后AKI危險因素的隊列研究和病例對照研究，檢索時限為建庫至2022年3月。英文檢索詞包括：coronary artery bypass、off-pump、off-pump coronary artery bypass、off pump coronary surgery、beating heart coronary artery bypass、beating heart、acute kidney injury、acute renal insufficiency、acute kidney failure、acute renal injury、acute renal failure、risk factors、influencing factor、relevant factor等；中文檢索詞包括：冠狀動脈旁路移植術、非體外循環、不停跳冠狀動脈搭橋術、非體外循環冠狀動脈搭橋術、不停跳冠狀動脈旁路移植術、急性腎損傷、急性腎功能不全、急性腎衰竭、危險因素等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料。根據納入標準與排除標準，首先通過閱讀文獻的標題和摘要，排除不符合標準的文獻，再通過閱讀全文決定是否納入研究。當納入文獻有分歧時，通過與第三方協商解決。采用自制的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、年份、研究類型、地區、樣本量、診斷標準以及所關注的危險因素結果數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入文獻的偏倚風險，當有分歧時，通過與第三方協商解決。病例對照研究和隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），NOS由3個維度共8個條目組成，滿分為 9 分。評價內容包括研究人群選擇 4 個條目（4 分）、組間可比性 1 個條目（2 分）、結果/暴露因素測量3個條目（3分），評分≥6分為高質量研究[7]。
1.5 統計學分析
使用RevMan5.4軟件進行統計學分析，以OR及其95%CI作為效應量，I2≤50%、P≥0.10表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型合并效應量，I2＞50%、P＜0.10表明研究間異質性較大，則行逐一剔除單項研究的敏感性分析，排除有明顯臨床異質性研究的影響，或采用隨機效應模型合并效應量，并進行亞組分析尋找異質性的來源。對納入文獻數量≥10篇的危險因素采用漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢出文獻414篇，經過層層篩選后，最終納18項研究[4, 8-24]，其中9項病例對照研究[8-9, 12-14, 16-17, 20, 24]，9項回顧性隊列研究[4, 10-11, 15, 18-19, 21-23]，涉及9項危險因素。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
納入文獻中，國內報道13篇[8-13, 15-18, 20, 22, 24]，國外報道5篇[4, 14, 19, 21, 23]，所有研究NOS評分均≥6分，納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者因素
2.3.1.1 年齡
共納入6項研究[9, 11, 16-17, 20-21]，各研究間存在較大的異質性（I2=74%，P=0.002），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示，年齡是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.03，95%CI（1.01，1.06），P=0.020］。以是否明確截值（＞70歲，未明確截值）進行亞組分析，結果顯示異質性明顯降低，因此是否明確截值是異質性的來源；見圖2。
圖2
年齡亞組分析森林圖
2.3.1.2 體重指數（body mass index，BMI）
共納入4項研究[8-11]，各研究間存在較大的異質性（I2=67%，P=0.030），進行敏感性分析逐一去除研究后，發現吳婷婷等[10]的研究是異質性的來源，剔除該研究后異質性降低（I2=20%，P=0.290）。采用固定效應模型合并效應量，結果顯示BMI是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.10，95%CI（1.05，1.15），P＜0.001］；見表2。
表2
Meta分析結果
2.3.2 疾病因素
2.3.2.1 高血壓病史
共納入5項研究[8, 11, 17, 20, 23]，各研究間異質性較大（I2=60%，P=0.040），進行敏感性分析，發現艾力夏提·阿里甫等[17]的研究是文獻異質性的來源，剔除后各研究間統計學異質性降低（I2=0%，P=0.490），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示合并高血壓是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.45，95%CI（1.27，1.66），P＜0.001］；見表2。
2.3.2.2 糖尿病病史
共納入5項研究[4, 11, 14, 17, 21]，各研究間異質性較小（I2=18%，P=0.300），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示合并糖尿病是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.50，95%CI（1.33，1.70），P＜0.001］；見表2。
2.3.2.3 術前血肌酐（serum creatinine，Scr）水平
共納入9項研究[9-10, 12-13, 15, 17-20]，各研究間異質性較大（I2=100%，P＜0.001），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示術前Scr水平是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=2.05，95%CI（1.27，3.32），P=0.003］；見表2。對病例對照研究和回顧性隊列研究進行亞組分析，結果顯示研究類型不是異質性的來源。
2.3.2.4 低左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）
共納入3項研究[11, 16-17]，各研究間異質性較大（I2=94%，P＜0.001），進行敏感性分析逐一去除研究后，結果無明顯改變，采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示低LVEF是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=4.51，95%CI（1.39，14.65），P=0.010］；見表2。
2.3.3 手術及治療因素
2.3.3.1 術前短時間內冠狀動脈造影
共納入4項研究[16, 22-24]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.780），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示術前短時間內冠狀動脈造影是術后發生AKI的危險因素［OR=2.10，95%CI（1.52，2.91），P＜0.001］；見表2。
2.3.3.2 圍術期植入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）
共納入3項研究[12, 15-16]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.630），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示圍術期植入IABP是術后發生AKI的危險因素［OR=3.42，95%CI（2.26，5.16），P＜0.001］；見表2。
2.3.3.3 圍術期輸血
共納入4項研究[11, 15, 17-18]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.930），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示圍術期輸血是術后發生AKI的危險因素［OR=2.00，95%CI（1.51，2.65），P＜0.001］；見表2。
2.4 敏感性分析
對有統計學意義的危險因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型合并效應量，轉換兩種效應模型后結果無明顯改變，提示Meta分析的結果穩定性較好；見表3。
表3
敏感性分析結果［OR（95%CI）］
2.5 發表偏倚檢驗
由于各危險因素納入的文獻均少于10篇，因此未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
3.1 與患者相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，年齡和BMI是OPCABG術后發生AKI的危險因素。隨著年齡的增長，機體儲備及代償能力降低，免疫防御功能下降，器官和組織修復功能降低，且合并癥逐漸增多。因此，相較于年輕患者，年老患者更容易出現AKI。有研究[20]表明年齡≥70歲的患者術后發生AKI的風險是70歲以下患者的1.8倍。一項前瞻性隊列研究[25]表明異常的BMI是心臟術后發生AKI的獨立危險因素，這與我們的研究結果一致，肥胖引起腎竇脂肪和腎周脂肪體積增加，使腎臟受壓，進一步導致腎內壓升高并趨于降低直腸血管和髓袢中的血流速度，除了壓迫腎臟外，腹膜后和腎竇脂肪可能會引起炎癥和腎髓質細胞外基質的擴張，從而進一步損害腎功能[26]。患者自身因素是OPCABG術后發生AKI不可忽視的重要因素，對于高齡以及BMI異常的患者，醫務人員應警惕術后AKI的發生。
3.2 與疾病相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，合并高血壓、糖尿病、術前Scr升高、低LVEF是OPCABG術后發生AKI的危險因素。高血壓、糖尿病病史的患者術后更容易發生AKI，合并高血壓可使腎小動脈硬化，腎單位缺血、缺氧，導致腎小球發生病變，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，持續的高血糖會導致腎小球內皮細胞障礙，還可通過NF-κB 和 c-Jun NH2 末端通路導致內皮細胞凋亡，進而引起腎臟損傷[27]。有研究[28]表明，Ⅰ型糖尿病比Ⅱ型更容易發生術后AKI，且與術前腎功能無關。Scr是臨床判斷AKI的常用指標。研究[29]表明，術前Scr水平由2.0 mg/dL上升至4.0 mg/dL，AKI的發生風險將增加10%～20%，Scr水平超過4.0 mg/dL時，AKI的發生風險將增加25%～28%。雖然目前AKI的診斷主要依賴Scr水平的變化，但由于干擾Scr水平的因素（如腎臟儲備、藥物等）較多，Scr水平只能預測穩定狀態的GFR，而且預測的結果會隨著患者的肌肉量和飲食結構的變化而變化。因此，Scr是一個對早期腎功能變化不敏感的標志物，血清胱抑素c比Scr更早出現，可更敏感地反映腎功能變化[30]。術前低LVEF提示心功能不全，持續低灌流會導致GFR下降而發生腎損害。此外，長時間的腎缺血可導致腎小管結構損傷，腎小管上皮細胞破裂，引起腎小管功能障礙[31]。因此，對于術前即存在相關疾病因素的患者，更應該關注Scr水平的變化，使用更敏感的生物學標志物（如血清胱抑素c）來判斷腎臟損傷。
3.3 與手術及治療相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，術前短時間內冠狀動脈造影、圍術期植入IABP、圍術期輸血是OPCABG術后發生AKI的危險因素。造影劑腎病是心血管造影后常見的并發癥之一，造影劑可誘導腎血管收縮和細胞毒性作用[32]，最終導致腎小管細胞死亡。當患者的腎臟還未從造影劑的“第1次打擊”中恢復過來，心臟手術的“雙重打擊”導致患者很容易發生AKI。IABP的應用主要是為了輔助功能衰竭的心臟，通常應用于術前或術中心功能較差的患者[33]，心功能較差將直接影響腎臟灌注，導致腎臟損傷。圍術期輸血雖然可以提高組織及器官的供氧，但又可增加敏感器官功能的損傷，原因可能在于庫存的紅細胞可能缺乏2,3-二磷酸甘油，因而不具備正常攜氧的能力，庫存血中含有大量來自白細胞和其他細胞的生物活性物質和細胞因子，可激活機體炎癥反應，誘發或加重腎功能的損害；此外，庫存血中的微栓和紅細胞碎片可以直接阻塞腎小管，引起腎功能的損害[34]。
本研究的不足之處：本研究納入研究之間的異質性較大，研究質量參差不齊，未來還需多中心、大樣本量的高質量研究進行驗證。
綜上所述，年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術前Scr水平、低LVEF、術前短時間內冠狀動脈造影、圍術期植入IABP、圍術期輸血是OPCABG術后發生AKI的危險因素，臨床工作者應及時識別并處理相關危險因素，促進患者早日康復，縮短不必要的住院時間，提高醫療資源利用率。鑒于本研究的局限性，今后還將納入高質量、前瞻性的隊列研究進行分析，進一步驗證OPCABG術后發生AKI的危險因素，為AKI的預防和管理提供指導。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘竟負責選題與研究設計，研究注冊，數據整理與分析，論文撰寫與修改；張越、劉雅鑫負責研究設計，數據整理與分析；黃孝星、沈音麗負責數據整理與分析；蔣運蘭負責論文質量控制。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致人類死亡的主要疾病之一，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是臨床治療冠狀動脈嚴重狹窄、多支冠狀動脈病變和心功能不全的有效手術方式[1]。CABG可分為傳統體外循環冠狀動脈旁路移植術（traditional coronary artery bypass grafting，CCABG）和非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），OPCABG已成為常用的治療手段[2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在圍術期器官損傷中發生頻率特別高，并且對手術結果非常不利[3]。OPCABG消除了體外循環的需要，與CCABG相比，OPCABG術后發生的AKI多為輕度（血肌酐水平較低），而CCABG術后AKI多為重型[4]。大型隨機對照試驗[5]并沒有完全證實OPCABG相較于CCABG對腎臟的保護作用，因此雖然OPCABG降低了術后AKI的風險，但由于炎癥反應、短暫循環衰竭、全血灌流過低等仍可能導致AKI的發生[6]。整合OPCABG術后發生AKI的危險因素，及時識別并處理危險，有利于促進患者更好地恢復，提高患者對醫療護理的滿意度。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：隊列研究和病例對照研究；（2）研究對象：年齡＞18歲，行OPCABG；（3）暴露因素：與術后發生AKI相關的危險因素；（4）結局指標：AKI的發生。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）綜述、會議論文、動物實驗；（3）無法獲取全文或無法提取完整數據；（4）非中英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI數據庫，搜集國內外關于OPCABG術后AKI危險因素的隊列研究和病例對照研究，檢索時限為建庫至2022年3月。英文檢索詞包括：coronary artery bypass、off-pump、off-pump coronary artery bypass、off pump coronary surgery、beating heart coronary artery bypass、beating heart、acute kidney injury、acute renal insufficiency、acute kidney failure、acute renal injury、acute renal failure、risk factors、influencing factor、relevant factor等；中文檢索詞包括：冠狀動脈旁路移植術、非體外循環、不停跳冠狀動脈搭橋術、非體外循環冠狀動脈搭橋術、不停跳冠狀動脈旁路移植術、急性腎損傷、急性腎功能不全、急性腎衰竭、危險因素等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料。根據納入標準與排除標準，首先通過閱讀文獻的標題和摘要，排除不符合標準的文獻，再通過閱讀全文決定是否納入研究。當納入文獻有分歧時，通過與第三方協商解決。采用自制的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、年份、研究類型、地區、樣本量、診斷標準以及所關注的危險因素結果數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入文獻的偏倚風險，當有分歧時，通過與第三方協商解決。病例對照研究和隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），NOS由3個維度共8個條目組成，滿分為 9 分。評價內容包括研究人群選擇 4 個條目（4 分）、組間可比性 1 個條目（2 分）、結果/暴露因素測量3個條目（3分），評分≥6分為高質量研究[7]。
1.5 統計學分析
使用RevMan5.4軟件進行統計學分析，以OR及其95%CI作為效應量，I2≤50%、P≥0.10表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型合并效應量，I2＞50%、P＜0.10表明研究間異質性較大，則行逐一剔除單項研究的敏感性分析，排除有明顯臨床異質性研究的影響，或采用隨機效應模型合并效應量，并進行亞組分析尋找異質性的來源。對納入文獻數量≥10篇的危險因素采用漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢出文獻414篇，經過層層篩選后，最終納18項研究[4, 8-24]，其中9項病例對照研究[8-9, 12-14, 16-17, 20, 24]，9項回顧性隊列研究[4, 10-11, 15, 18-19, 21-23]，涉及9項危險因素。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
納入文獻中，國內報道13篇[8-13, 15-18, 20, 22, 24]，國外報道5篇[4, 14, 19, 21, 23]，所有研究NOS評分均≥6分，納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者因素
2.3.1.1 年齡
共納入6項研究[9, 11, 16-17, 20-21]，各研究間存在較大的異質性（I2=74%，P=0.002），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示，年齡是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.03，95%CI（1.01，1.06），P=0.020］。以是否明確截值（＞70歲，未明確截值）進行亞組分析，結果顯示異質性明顯降低，因此是否明確截值是異質性的來源；見圖2。
圖2
年齡亞組分析森林圖
2.3.1.2 體重指數（body mass index，BMI）
共納入4項研究[8-11]，各研究間存在較大的異質性（I2=67%，P=0.030），進行敏感性分析逐一去除研究后，發現吳婷婷等[10]的研究是異質性的來源，剔除該研究后異質性降低（I2=20%，P=0.290）。采用固定效應模型合并效應量，結果顯示BMI是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.10，95%CI（1.05，1.15），P＜0.001］；見表2。
表2
Meta分析結果
2.3.2 疾病因素
2.3.2.1 高血壓病史
共納入5項研究[8, 11, 17, 20, 23]，各研究間異質性較大（I2=60%，P=0.040），進行敏感性分析，發現艾力夏提·阿里甫等[17]的研究是文獻異質性的來源，剔除后各研究間統計學異質性降低（I2=0%，P=0.490），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示合并高血壓是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.45，95%CI（1.27，1.66），P＜0.001］；見表2。
2.3.2.2 糖尿病病史
共納入5項研究[4, 11, 14, 17, 21]，各研究間異質性較小（I2=18%，P=0.300），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示合并糖尿病是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=1.50，95%CI（1.33，1.70），P＜0.001］；見表2。
2.3.2.3 術前血肌酐（serum creatinine，Scr）水平
共納入9項研究[9-10, 12-13, 15, 17-20]，各研究間異質性較大（I2=100%，P＜0.001），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示術前Scr水平是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=2.05，95%CI（1.27，3.32），P=0.003］；見表2。對病例對照研究和回顧性隊列研究進行亞組分析，結果顯示研究類型不是異質性的來源。
2.3.2.4 低左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）
共納入3項研究[11, 16-17]，各研究間異質性較大（I2=94%，P＜0.001），進行敏感性分析逐一去除研究后，結果無明顯改變，采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示低LVEF是OPCABG術后發生AKI的危險因素［OR=4.51，95%CI（1.39，14.65），P=0.010］；見表2。
2.3.3 手術及治療因素
2.3.3.1 術前短時間內冠狀動脈造影
共納入4項研究[16, 22-24]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.780），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示術前短時間內冠狀動脈造影是術后發生AKI的危險因素［OR=2.10，95%CI（1.52，2.91），P＜0.001］；見表2。
2.3.3.2 圍術期植入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）
共納入3項研究[12, 15-16]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.630），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示圍術期植入IABP是術后發生AKI的危險因素［OR=3.42，95%CI（2.26，5.16），P＜0.001］；見表2。
2.3.3.3 圍術期輸血
共納入4項研究[11, 15, 17-18]，各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.930），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示圍術期輸血是術后發生AKI的危險因素［OR=2.00，95%CI（1.51，2.65），P＜0.001］；見表2。
2.4 敏感性分析
對有統計學意義的危險因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型合并效應量，轉換兩種效應模型后結果無明顯改變，提示Meta分析的結果穩定性較好；見表3。
表3
敏感性分析結果［OR（95%CI）］
2.5 發表偏倚檢驗
由于各危險因素納入的文獻均少于10篇，因此未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
3.1 與患者相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，年齡和BMI是OPCABG術后發生AKI的危險因素。隨著年齡的增長，機體儲備及代償能力降低，免疫防御功能下降，器官和組織修復功能降低，且合并癥逐漸增多。因此，相較于年輕患者，年老患者更容易出現AKI。有研究[20]表明年齡≥70歲的患者術后發生AKI的風險是70歲以下患者的1.8倍。一項前瞻性隊列研究[25]表明異常的BMI是心臟術后發生AKI的獨立危險因素，這與我們的研究結果一致，肥胖引起腎竇脂肪和腎周脂肪體積增加，使腎臟受壓，進一步導致腎內壓升高并趨于降低直腸血管和髓袢中的血流速度，除了壓迫腎臟外，腹膜后和腎竇脂肪可能會引起炎癥和腎髓質細胞外基質的擴張，從而進一步損害腎功能[26]。患者自身因素是OPCABG術后發生AKI不可忽視的重要因素，對于高齡以及BMI異常的患者，醫務人員應警惕術后AKI的發生。
3.2 與疾病相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，合并高血壓、糖尿病、術前Scr升高、低LVEF是OPCABG術后發生AKI的危險因素。高血壓、糖尿病病史的患者術后更容易發生AKI，合并高血壓可使腎小動脈硬化，腎單位缺血、缺氧，導致腎小球發生病變，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，持續的高血糖會導致腎小球內皮細胞障礙，還可通過NF-κB 和 c-Jun NH2 末端通路導致內皮細胞凋亡，進而引起腎臟損傷[27]。有研究[28]表明，Ⅰ型糖尿病比Ⅱ型更容易發生術后AKI，且與術前腎功能無關。Scr是臨床判斷AKI的常用指標。研究[29]表明，術前Scr水平由2.0 mg/dL上升至4.0 mg/dL，AKI的發生風險將增加10%～20%，Scr水平超過4.0 mg/dL時，AKI的發生風險將增加25%～28%。雖然目前AKI的診斷主要依賴Scr水平的變化，但由于干擾Scr水平的因素（如腎臟儲備、藥物等）較多，Scr水平只能預測穩定狀態的GFR，而且預測的結果會隨著患者的肌肉量和飲食結構的變化而變化。因此，Scr是一個對早期腎功能變化不敏感的標志物，血清胱抑素c比Scr更早出現，可更敏感地反映腎功能變化[30]。術前低LVEF提示心功能不全，持續低灌流會導致GFR下降而發生腎損害。此外，長時間的腎缺血可導致腎小管結構損傷，腎小管上皮細胞破裂，引起腎小管功能障礙[31]。因此，對于術前即存在相關疾病因素的患者，更應該關注Scr水平的變化，使用更敏感的生物學標志物（如血清胱抑素c）來判斷腎臟損傷。
3.3 與手術及治療相關的危險因素
本Meta分析結果顯示，術前短時間內冠狀動脈造影、圍術期植入IABP、圍術期輸血是OPCABG術后發生AKI的危險因素。造影劑腎病是心血管造影后常見的并發癥之一，造影劑可誘導腎血管收縮和細胞毒性作用[32]，最終導致腎小管細胞死亡。當患者的腎臟還未從造影劑的“第1次打擊”中恢復過來，心臟手術的“雙重打擊”導致患者很容易發生AKI。IABP的應用主要是為了輔助功能衰竭的心臟，通常應用于術前或術中心功能較差的患者[33]，心功能較差將直接影響腎臟灌注，導致腎臟損傷。圍術期輸血雖然可以提高組織及器官的供氧，但又可增加敏感器官功能的損傷，原因可能在于庫存的紅細胞可能缺乏2,3-二磷酸甘油，因而不具備正常攜氧的能力，庫存血中含有大量來自白細胞和其他細胞的生物活性物質和細胞因子，可激活機體炎癥反應，誘發或加重腎功能的損害；此外，庫存血中的微栓和紅細胞碎片可以直接阻塞腎小管，引起腎功能的損害[34]。
本研究的不足之處：本研究納入研究之間的異質性較大，研究質量參差不齊，未來還需多中心、大樣本量的高質量研究進行驗證。
綜上所述，年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術前Scr水平、低LVEF、術前短時間內冠狀動脈造影、圍術期植入IABP、圍術期輸血是OPCABG術后發生AKI的危險因素，臨床工作者應及時識別并處理相關危險因素，促進患者早日康復，縮短不必要的住院時間，提高醫療資源利用率。鑒于本研究的局限性，今后還將納入高質量、前瞻性的隊列研究進行分析，進一步驗證OPCABG術后發生AKI的危險因素，為AKI的預防和管理提供指導。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘竟負責選題與研究設計，研究注冊，數據整理與分析，論文撰寫與修改；張越、劉雅鑫負責研究設計，數據整理與分析；黃孝星、沈音麗負責數據整理與分析；蔣運蘭負責論文質量控制。
