引用本文： 潘鋒, 梁林, 肖巍, 柳佳吉, 馬小龍, 耿丹青, 趙廣鑫, 遲立群, 孔晴宇. 微創冠狀動脈旁路移植術患者239例臨床療效的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 976-981. doi: 10.7507/1007-4848.202205031 復制
目前心血管疾病是全球導致患者死亡的主要原因，有超過60%的猝死患者與急性心肌梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）有關。因此，預防和治療冠心病仍然是目前世界上最緊迫的衛生保健行動之一[1]。幾十年來，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）一直被認為是治療冠狀動脈疾病的金標準，包括FREEDOM和SYNTAX試驗在內的大規模臨床研究結果都將CABG列為治療心肌梗死患者的標準方法，并且CABG可以降低嚴重復雜冠狀動脈病變患者再次血運重建發生率及提高患者生存率[2-4]。
常規CABG需要正中切開胸骨，已有大量的數據顯示其手術方式的可重復性、臨床療效的穩定性以及技術的普及性[5]。常規CABG會對患者造成較大創傷，并且術后恢復時間長、瘢痕明顯、術后并發癥較多。所以如何解決或減少常規手術對患者所帶來的創傷及術后并發癥的發生一直是心臟外科的重要研究方向。近年來隨著微創外科技術的不斷發展，避免切開胸骨、以經肋間側切口方式進行手術成為治療冠狀動脈疾病的研究熱點[6-7]。微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）興起于20世紀末期[8]，使用左側第4或5肋間切口進行冠狀動脈血管重建是目前最常使用的手術入路。然而現如今仍缺少對MICS CABG和常規CABG患者預后的研究，仍需要更多的研究來充分比較這兩種手術策略。在此，我們回顧性分析了接受兩種不同手術方式的冠心病患者的臨床資料及隨訪數據，以驗證MICS CABG的有效性，并總結歸納開展此種新型術式的經驗，為此種手術進一步發展提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
本文為回顧性研究，收集2017年1月—2021年10月安貞醫院單一醫療中心行非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者。根據手術方式分為微創組（MICS CABG 由單一術者完成）和常規組（正中開胸）。兩組患者入組標準需符合單純冠心病的診斷，即冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架植入術的患者。
排除標準：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要體外循環下手術的患者；（2）射血分數＜40%，術前超聲心動圖提示左室舒張末期內徑>60 mm；（3）胸廓畸形、胸膜嚴重粘連導致密閉胸；（4）急診手術患者；（5）嚴重肝腎功能不全患者；（6）胸部CT提示主動脈嚴重鈣化；（7）冠狀動脈彌漫性病變難以搭橋處理患者。
1.2 觀察指標
收集患者臨床基線資料，圍術期資料（術中搭橋數量及橋血管流量、圍術期死亡率、圍術期心肌梗死發生率、術后24 h引流量、手術時間、術后呼吸機輔助時間、住ICU時間、術后住院時間等），主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率或體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助情況以及各種術后并發癥（腦部并發癥、肺部并發癥、腎功能不全等）的發生情況。
1.3 隨訪方式
通過電話、門診對入組患者進行隨訪，與患者說明隨訪結果將用于臨床研究，并獲得患者知情同意。記錄患者主要心腦血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）的發生，包括全因性死亡、心肌梗死、心力衰竭、血運重建或卒中。
1.4 變量定義
心力衰竭的定義為臨床和影像學結果一致的需要住院治療的進行性心力衰竭。血運重建事件指在安貞醫院心臟外科出院后行經皮介入治療或再次CABG的任何后續血運重建術。全因性死亡是指以往病情穩定的患者因各種原因引起的死亡，包括心源性死亡。心源性死亡是指以往病情穩定的患者因心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常導致的死亡[9]。心肌梗死的定義為心肌酶，如心肌肌鈣蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB），達到正常參考范圍上限的2倍以上或心電圖ST-T段有明顯改變[10]。
1.5 手術方法
常規手術方法見文獻[11]。微創組手術方法總結如下。患者取仰臥位，左側肩背部抬高30°，全身麻醉雙腔氣管插管輔助呼吸，左側胸壁前外側做切口，男性為乳頭下，女性為乳房下緣。經左側第4肋間或第5肋間進入胸膜，皮膚切口長度8～10 cm，使用微創乳內牽開器牽開左側肋骨并單肺通氣以暴露手術視野，游離左乳內動脈，同時取大隱靜脈，制備靜脈移植橋血管。游離獲取乳內動脈后，靜脈予以肝素1 mg/kg，監測激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT），維持ACT＞300 s。用微創牽開器牽開兩側肋間后切開心包并懸吊，充分暴露手術視野，應用心表固定器完成乳內動脈至前降支的吻合，檢測橋血管流量，保證前降支供血。在近端縫合開始前應充分游離主肺動脈間隔，于主動脈右側墊紗布，穩定血壓至120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下后，采用特制的側壁鉗鉗夾升主動脈前壁，觀察血壓、心電圖、中心靜脈壓等指標無明顯波動后，于升主動脈打孔，應用特制微創器械完成大隱靜脈到升主動脈的端側吻合。再應用心尖固定器和心表固定器牽拉固定心臟，完成大隱靜脈至對角支、回旋支、左室后支、后降支、右冠狀動脈主干等靶血管的序貫吻合。在冠狀動脈靶血管的吻合過程中需常規使用分流栓以減少吻合過程中對心肌供血的影響。吻合完畢后以魚精蛋白∶肝素=1∶1中和，使ACT接近基礎值。嚴密止血后，逐層關閉手術切口，留置單左側單根胸腔引流管。
1.6 統計學分析
使用SPSS 24.0（IBM SPSS Statistics?for Windows）分析數據。連續性數據符合正態分布的以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。非正態分布的以中位數描述。分類變量以例數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。本研究采取傾向性評分匹配去除術前混雜因素，將微創組和常規組按照1∶1的比例匹配術前資料，卡鉗值選擇0.05[12]。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者890例，其中微創組239例、常規組651例。傾向性評分匹配前微創組與常規組男性比例（P<0.001）、年齡（P=0.008）、左室舒張末期內徑 （P=0.027）、左室射血分數（P<0.001）、慢性肺疾病比例（P=0.018）差異有統計學意義。
以兩組患者術前資料為匹配因素，按照1∶1的比例通過傾向性評分匹配后，兩組各239例。傾向性評分匹配后兩組術前資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［
/例（%）］
2.2 圍術期結果
兩組患者匹配后的圍術期資料顯示，微創組手術時間長于常規組（P<0.001），但微創組術后引流管留置時間（P=0.006）、術后第 1 d引流量（P<0.001）、術后住院時間（P=0.030）、總住院時間（P=0.001）以及正性肌力藥物的使用率（P<0.001）均短于或低于常規組，且差異有統計學意義。而在平均橋血管數量、住ICU時間、呼吸機輔助時間、輸血率方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后并發癥方面，雖然微創組患者在二次開胸、心律失常、肺部并發癥、急性心肌梗死、腎功能不全、腦部并發癥發生率以及IABP和ECMO使用率方面均低于常規組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2～3。
表2
兩組患者匹配后圍術期資料對比［
/例（%）］
表3
兩組患者匹配后預后比較［例（%）］
2.3 隨訪資料
患者中位隨訪時間為2.25年。微創組1例患者于術后18個月死于腦卒中，1例全因性死亡。常規組有12例患者出現MACCEs，其中8例全因性死亡、5例腦卒中、3例行再血管化治療、2例出現心力衰竭癥狀。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
MICS CABG因手術創傷小、出血量少、術后恢復快的優勢得以逐漸推廣，在開展早期多為經胸側切口單前降支病變的處理，本課題組突破了MICS CABG中近端吻合的難點，于2017年開展微創多支冠狀動脈移植術。本研究選取單一術者完成的MICS CABG手術患者數據，與常規正中開胸CABG患者數據在圍術期資料及中期隨訪結果方面進行比較。
微創組在引流管留置時間、術后第 1 d引流量、正性肌力藥物使用率、術后住院時間方面均優于常規組，而兩組圍術期并發癥發生率并無顯著差異。微創組有2例患者行二次開胸手術，其中1例患者于術后第3 d行二次開胸再血管化治療。該患者首次MICS CABG術中探查右冠狀動脈細小，未行全血管化血運重建，術后反復出現循環波動及室性心律失常，行IABP輔助治療效果不佳，遂于微創術后第3 d正中開胸于右冠狀動脈再行搭橋處理。患者二次開胸術后病情穩定，順利出院。所以對于微創組患者的選擇應首先考慮能否通過微創手術方式進行全血管化血運重建，不能為了追求微創而降低治療標準，微創手術的優勢不能以犧牲安全性為條件，因此在手術設計上要以手術安全為第一要素，需要有明確的質量控制措施及充分的應急方案。
隨訪數據顯示微創組MACCEs（包括全因性死亡、心力衰竭、再血管化以及腦卒中）發生率低于常規組，微創組有2例發生MACCEs，其中1例于術后18個月因腦卒中導致死亡。這可能是MICS CABG在患者選擇上更傾向于靶血管條件良好、冠狀動脈病變并不嚴重、且不同時合并嚴重的肺部疾病，或既往無腦血管疾病史、心肌梗死病史的患者，即患者的一般情況優于常規組，但兩組患者隨訪數據差異并無統計學意義。回顧文獻可知，對MICS CABG中遠期療效報道較少。Snegirev 等[13]報道的204例MICS CABG術后患者中期隨訪［隨訪時間（31.1±7.8）個月］數據顯示，全因性死亡9例，3例腦卒中，5例行再次血運重建。與同一時期國外進行的MICS CABG數據比較，我們同樣獲得較為滿意的圍術期安全性和中期療效。
在開展MICS CABG的過程中也有著不同于常規CABG的學習曲線。文獻[14-15]報道MICS CABG由體外循環輔助過渡至非體外循環不停跳，由單支病變處理過渡為多支全血管化血運重建，其學習曲線拐點為60例單支不停跳病變的微創手術，然后再經過16例體外循環下多支血管處理，完成40例非體外循環下多支血管處理后可跨越MICS CABG的學習曲線。本中心相關研究[16]顯示微創單支學習曲線拐點為 27 例，多支學習曲線為 59 例。不同醫療團隊學習曲線的報道雖受醫療團隊配合程度及主刀醫師等主觀因素的影響，但也可總結其他團隊客觀可復制的經驗，為本團隊提供實用的臨床流程和技術參考，并進一步縮短學習曲線、降低手術難度、減少不必要的學習成本。
為了提高 MICS CABG的安全性及療效性、縮短學習曲線，本課題組總結了臨床策略及質量控制措施，對于準備開展MICS CABG的外科醫生來說，應首先熟練掌握OPCABG的手術技巧，雖然微創手術的具體吻合方式除近端吻合口外，其他冠狀動脈吻合操作與常規手術并無區別，但微創手術獨特的手術視野及狹窄的手術操作空間會大大增加手術難度。對于微創手術患者的選擇應著重考慮患者術前胸部CT平掃及外周血管超聲的檢查。胸部CT需明確患者是否有肺部炎癥、胸部占位、胸部組織粘連密閉胸以及升主動脈有無明顯鈣化及瘤樣擴張，以避免對術中視野暴露和近端吻合產生影響。由于微創手術方式難以經常規路徑建立體外循環，手術過程中遇到循環情況不穩定時應首先選擇經股動、靜脈建立體外循環，所以需排除因股動、靜脈狹窄而無法及時建立體外循環的患者。
在手術操作方面需要把握以下6個原則。（1）MICS CABG的吻合順序為左乳內動脈到前降支，靜脈到近端，序貫遠端靶血管。開通前降支血管可以更早地恢復心肌重要部分的血供，為近端吻合操作提供了安全保障，在充分暴露升主動脈視野的前提下，前降支血管的吻合與否對近端吻合口操作并無影響。（2）在靶血管吻合過程中應充分利用分流栓減少對冠狀動脈血供的影響[17]。在每支靶血管吻合后都應使用流量儀檢測橋血管流量，良好的橋血管流量是臨床獲益的基礎[18]。（3）手術進行過程中可采取間斷單肺通氣策略，即僅在獲取乳內動脈和吻合主動脈近端操作時單肺通氣，其余時間均雙肺通氣，最大程度保證機體氧供。（4）手術切口位置的選擇也會對手術視野的暴露產生一定影響，如經第4肋間進入胸腔可以使術者更靠近主動脈近端切口，但可能無法獲得足夠長度的乳內動脈，所以在手術開始前應充分評估患者胸部CT及前降支病變情況，最大程度降低近端吻合口操作難度。（5）手術過程中要嚴格止血，微創手術創面較常規手術小，但術野較深，視野更為狹窄，會有不同于常規術式的止血部位，尤其要注意近端吻合口處是否止血完全。（6）在手術過程中如果手術視野暴露困難，可相對延長手術切口。微創手術不同于常規手術的重要區別為胸骨完整性，在視野充分暴露的前提下不應過度關注手術切口大小。
通過合適的病例指征把控，MICS CABG可達到不差于常規CABG的圍術期及中期手術效果，并在術后住院時間、術后引流量、術后正性肌力藥物使用率方面優于常規CABG。
本研究存在一定的局限，這是一項單中心的回顧性研究，只能基于已有的資料進行分析，雖然已嚴格按照納入、排除標準篩選患者，但行微創手術患者仍可能出現一定的人為偏倚，微創組手術患者由單一術者完成，常規組手術由同一醫療中心術者完成。此研究僅對MICS CABG術后患者中期療效進行了研究，但MICS CABG能否達到與常規CABG相媲美的遠期效果，我們認為需要更大樣本量和更長時間的隨訪結果來驗證，我們擬在將來進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘鋒負責論文設計、撰寫；孔晴宇負責論文總體設計；柳佳吉負責論文撰寫和數據分析；梁林、肖巍負責病例入組和手術統計；馬小龍、耿丹青、趙廣鑫負責資料收集和數據庫建立；遲立群負責論文總體設想和撰寫修改。
目前心血管疾病是全球導致患者死亡的主要原因，有超過60%的猝死患者與急性心肌梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）有關。因此，預防和治療冠心病仍然是目前世界上最緊迫的衛生保健行動之一[1]。幾十年來，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）一直被認為是治療冠狀動脈疾病的金標準，包括FREEDOM和SYNTAX試驗在內的大規模臨床研究結果都將CABG列為治療心肌梗死患者的標準方法，并且CABG可以降低嚴重復雜冠狀動脈病變患者再次血運重建發生率及提高患者生存率[2-4]。
常規CABG需要正中切開胸骨，已有大量的數據顯示其手術方式的可重復性、臨床療效的穩定性以及技術的普及性[5]。常規CABG會對患者造成較大創傷，并且術后恢復時間長、瘢痕明顯、術后并發癥較多。所以如何解決或減少常規手術對患者所帶來的創傷及術后并發癥的發生一直是心臟外科的重要研究方向。近年來隨著微創外科技術的不斷發展，避免切開胸骨、以經肋間側切口方式進行手術成為治療冠狀動脈疾病的研究熱點[6-7]。微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）興起于20世紀末期[8]，使用左側第4或5肋間切口進行冠狀動脈血管重建是目前最常使用的手術入路。然而現如今仍缺少對MICS CABG和常規CABG患者預后的研究，仍需要更多的研究來充分比較這兩種手術策略。在此，我們回顧性分析了接受兩種不同手術方式的冠心病患者的臨床資料及隨訪數據，以驗證MICS CABG的有效性，并總結歸納開展此種新型術式的經驗，為此種手術進一步發展提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
本文為回顧性研究，收集2017年1月—2021年10月安貞醫院單一醫療中心行非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者。根據手術方式分為微創組（MICS CABG 由單一術者完成）和常規組（正中開胸）。兩組患者入組標準需符合單純冠心病的診斷，即冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架植入術的患者。
排除標準：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要體外循環下手術的患者；（2）射血分數＜40%，術前超聲心動圖提示左室舒張末期內徑>60 mm；（3）胸廓畸形、胸膜嚴重粘連導致密閉胸；（4）急診手術患者；（5）嚴重肝腎功能不全患者；（6）胸部CT提示主動脈嚴重鈣化；（7）冠狀動脈彌漫性病變難以搭橋處理患者。
1.2 觀察指標
收集患者臨床基線資料，圍術期資料（術中搭橋數量及橋血管流量、圍術期死亡率、圍術期心肌梗死發生率、術后24 h引流量、手術時間、術后呼吸機輔助時間、住ICU時間、術后住院時間等），主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率或體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助情況以及各種術后并發癥（腦部并發癥、肺部并發癥、腎功能不全等）的發生情況。
1.3 隨訪方式
通過電話、門診對入組患者進行隨訪，與患者說明隨訪結果將用于臨床研究，并獲得患者知情同意。記錄患者主要心腦血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）的發生，包括全因性死亡、心肌梗死、心力衰竭、血運重建或卒中。
1.4 變量定義
心力衰竭的定義為臨床和影像學結果一致的需要住院治療的進行性心力衰竭。血運重建事件指在安貞醫院心臟外科出院后行經皮介入治療或再次CABG的任何后續血運重建術。全因性死亡是指以往病情穩定的患者因各種原因引起的死亡，包括心源性死亡。心源性死亡是指以往病情穩定的患者因心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常導致的死亡[9]。心肌梗死的定義為心肌酶，如心肌肌鈣蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB），達到正常參考范圍上限的2倍以上或心電圖ST-T段有明顯改變[10]。
1.5 手術方法
常規手術方法見文獻[11]。微創組手術方法總結如下。患者取仰臥位，左側肩背部抬高30°，全身麻醉雙腔氣管插管輔助呼吸，左側胸壁前外側做切口，男性為乳頭下，女性為乳房下緣。經左側第4肋間或第5肋間進入胸膜，皮膚切口長度8～10 cm，使用微創乳內牽開器牽開左側肋骨并單肺通氣以暴露手術視野，游離左乳內動脈，同時取大隱靜脈，制備靜脈移植橋血管。游離獲取乳內動脈后，靜脈予以肝素1 mg/kg，監測激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT），維持ACT＞300 s。用微創牽開器牽開兩側肋間后切開心包并懸吊，充分暴露手術視野，應用心表固定器完成乳內動脈至前降支的吻合，檢測橋血管流量，保證前降支供血。在近端縫合開始前應充分游離主肺動脈間隔，于主動脈右側墊紗布，穩定血壓至120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下后，采用特制的側壁鉗鉗夾升主動脈前壁，觀察血壓、心電圖、中心靜脈壓等指標無明顯波動后，于升主動脈打孔，應用特制微創器械完成大隱靜脈到升主動脈的端側吻合。再應用心尖固定器和心表固定器牽拉固定心臟，完成大隱靜脈至對角支、回旋支、左室后支、后降支、右冠狀動脈主干等靶血管的序貫吻合。在冠狀動脈靶血管的吻合過程中需常規使用分流栓以減少吻合過程中對心肌供血的影響。吻合完畢后以魚精蛋白∶肝素=1∶1中和，使ACT接近基礎值。嚴密止血后，逐層關閉手術切口，留置單左側單根胸腔引流管。
1.6 統計學分析
使用SPSS 24.0（IBM SPSS Statistics?for Windows）分析數據。連續性數據符合正態分布的以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。非正態分布的以中位數描述。分類變量以例數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。本研究采取傾向性評分匹配去除術前混雜因素，將微創組和常規組按照1∶1的比例匹配術前資料，卡鉗值選擇0.05[12]。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者890例，其中微創組239例、常規組651例。傾向性評分匹配前微創組與常規組男性比例（P<0.001）、年齡（P=0.008）、左室舒張末期內徑 （P=0.027）、左室射血分數（P<0.001）、慢性肺疾病比例（P=0.018）差異有統計學意義。
以兩組患者術前資料為匹配因素，按照1∶1的比例通過傾向性評分匹配后，兩組各239例。傾向性評分匹配后兩組術前資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［/例（%）］
2.2 圍術期結果
兩組患者匹配后的圍術期資料顯示，微創組手術時間長于常規組（P<0.001），但微創組術后引流管留置時間（P=0.006）、術后第 1 d引流量（P<0.001）、術后住院時間（P=0.030）、總住院時間（P=0.001）以及正性肌力藥物的使用率（P<0.001）均短于或低于常規組，且差異有統計學意義。而在平均橋血管數量、住ICU時間、呼吸機輔助時間、輸血率方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后并發癥方面，雖然微創組患者在二次開胸、心律失常、肺部并發癥、急性心肌梗死、腎功能不全、腦部并發癥發生率以及IABP和ECMO使用率方面均低于常規組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2～3。
表2
兩組患者匹配后圍術期資料對比［/例（%）］
表3
兩組患者匹配后預后比較［例（%）］
2.3 隨訪資料
患者中位隨訪時間為2.25年。微創組1例患者于術后18個月死于腦卒中，1例全因性死亡。常規組有12例患者出現MACCEs，其中8例全因性死亡、5例腦卒中、3例行再血管化治療、2例出現心力衰竭癥狀。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
MICS CABG因手術創傷小、出血量少、術后恢復快的優勢得以逐漸推廣，在開展早期多為經胸側切口單前降支病變的處理，本課題組突破了MICS CABG中近端吻合的難點，于2017年開展微創多支冠狀動脈移植術。本研究選取單一術者完成的MICS CABG手術患者數據，與常規正中開胸CABG患者數據在圍術期資料及中期隨訪結果方面進行比較。
微創組在引流管留置時間、術后第 1 d引流量、正性肌力藥物使用率、術后住院時間方面均優于常規組，而兩組圍術期并發癥發生率并無顯著差異。微創組有2例患者行二次開胸手術，其中1例患者于術后第3 d行二次開胸再血管化治療。該患者首次MICS CABG術中探查右冠狀動脈細小，未行全血管化血運重建，術后反復出現循環波動及室性心律失常，行IABP輔助治療效果不佳，遂于微創術后第3 d正中開胸于右冠狀動脈再行搭橋處理。患者二次開胸術后病情穩定，順利出院。所以對于微創組患者的選擇應首先考慮能否通過微創手術方式進行全血管化血運重建，不能為了追求微創而降低治療標準，微創手術的優勢不能以犧牲安全性為條件，因此在手術設計上要以手術安全為第一要素，需要有明確的質量控制措施及充分的應急方案。
隨訪數據顯示微創組MACCEs（包括全因性死亡、心力衰竭、再血管化以及腦卒中）發生率低于常規組，微創組有2例發生MACCEs，其中1例于術后18個月因腦卒中導致死亡。這可能是MICS CABG在患者選擇上更傾向于靶血管條件良好、冠狀動脈病變并不嚴重、且不同時合并嚴重的肺部疾病，或既往無腦血管疾病史、心肌梗死病史的患者，即患者的一般情況優于常規組，但兩組患者隨訪數據差異并無統計學意義。回顧文獻可知，對MICS CABG中遠期療效報道較少。Snegirev 等[13]報道的204例MICS CABG術后患者中期隨訪［隨訪時間（31.1±7.8）個月］數據顯示，全因性死亡9例，3例腦卒中，5例行再次血運重建。與同一時期國外進行的MICS CABG數據比較，我們同樣獲得較為滿意的圍術期安全性和中期療效。
在開展MICS CABG的過程中也有著不同于常規CABG的學習曲線。文獻[14-15]報道MICS CABG由體外循環輔助過渡至非體外循環不停跳，由單支病變處理過渡為多支全血管化血運重建，其學習曲線拐點為60例單支不停跳病變的微創手術，然后再經過16例體外循環下多支血管處理，完成40例非體外循環下多支血管處理后可跨越MICS CABG的學習曲線。本中心相關研究[16]顯示微創單支學習曲線拐點為 27 例，多支學習曲線為 59 例。不同醫療團隊學習曲線的報道雖受醫療團隊配合程度及主刀醫師等主觀因素的影響，但也可總結其他團隊客觀可復制的經驗，為本團隊提供實用的臨床流程和技術參考，并進一步縮短學習曲線、降低手術難度、減少不必要的學習成本。
為了提高 MICS CABG的安全性及療效性、縮短學習曲線，本課題組總結了臨床策略及質量控制措施，對于準備開展MICS CABG的外科醫生來說，應首先熟練掌握OPCABG的手術技巧，雖然微創手術的具體吻合方式除近端吻合口外，其他冠狀動脈吻合操作與常規手術并無區別，但微創手術獨特的手術視野及狹窄的手術操作空間會大大增加手術難度。對于微創手術患者的選擇應著重考慮患者術前胸部CT平掃及外周血管超聲的檢查。胸部CT需明確患者是否有肺部炎癥、胸部占位、胸部組織粘連密閉胸以及升主動脈有無明顯鈣化及瘤樣擴張，以避免對術中視野暴露和近端吻合產生影響。由于微創手術方式難以經常規路徑建立體外循環，手術過程中遇到循環情況不穩定時應首先選擇經股動、靜脈建立體外循環，所以需排除因股動、靜脈狹窄而無法及時建立體外循環的患者。
在手術操作方面需要把握以下6個原則。（1）MICS CABG的吻合順序為左乳內動脈到前降支，靜脈到近端，序貫遠端靶血管。開通前降支血管可以更早地恢復心肌重要部分的血供，為近端吻合操作提供了安全保障，在充分暴露升主動脈視野的前提下，前降支血管的吻合與否對近端吻合口操作并無影響。（2）在靶血管吻合過程中應充分利用分流栓減少對冠狀動脈血供的影響[17]。在每支靶血管吻合后都應使用流量儀檢測橋血管流量，良好的橋血管流量是臨床獲益的基礎[18]。（3）手術進行過程中可采取間斷單肺通氣策略，即僅在獲取乳內動脈和吻合主動脈近端操作時單肺通氣，其余時間均雙肺通氣，最大程度保證機體氧供。（4）手術切口位置的選擇也會對手術視野的暴露產生一定影響，如經第4肋間進入胸腔可以使術者更靠近主動脈近端切口，但可能無法獲得足夠長度的乳內動脈，所以在手術開始前應充分評估患者胸部CT及前降支病變情況，最大程度降低近端吻合口操作難度。（5）手術過程中要嚴格止血，微創手術創面較常規手術小，但術野較深，視野更為狹窄，會有不同于常規術式的止血部位，尤其要注意近端吻合口處是否止血完全。（6）在手術過程中如果手術視野暴露困難，可相對延長手術切口。微創手術不同于常規手術的重要區別為胸骨完整性，在視野充分暴露的前提下不應過度關注手術切口大小。
通過合適的病例指征把控，MICS CABG可達到不差于常規CABG的圍術期及中期手術效果，并在術后住院時間、術后引流量、術后正性肌力藥物使用率方面優于常規CABG。
本研究存在一定的局限，這是一項單中心的回顧性研究，只能基于已有的資料進行分析，雖然已嚴格按照納入、排除標準篩選患者，但行微創手術患者仍可能出現一定的人為偏倚，微創組手術患者由單一術者完成，常規組手術由同一醫療中心術者完成。此研究僅對MICS CABG術后患者中期療效進行了研究，但MICS CABG能否達到與常規CABG相媲美的遠期效果，我們認為需要更大樣本量和更長時間的隨訪結果來驗證，我們擬在將來進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘鋒負責論文設計、撰寫；孔晴宇負責論文總體設計；柳佳吉負責論文撰寫和數據分析；梁林、肖巍負責病例入組和手術統計；馬小龍、耿丹青、趙廣鑫負責資料收集和數據庫建立；遲立群負責論文總體設想和撰寫修改。
