引用本文： 付威, 張魁, 趙洋, 穆軍升, 董然. 非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療高齡冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流患者的中遠期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 982-988. doi: 10.7507/1007-4848.202108010 復制
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是繼發于心肌缺血的功能性二尖瓣反流，二尖瓣瓣膜形態無器質性病變。心肌梗死后約50%患者出現IMR[1-3]，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合并輕度IMR患者可暫不處理，對于重度IMR同期行二尖瓣手術已得到廣泛認同，但對于治療中度IMR是否同期行二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）還存在較大的爭議[4-7]。
關于冠心病合并中度TMR，之前的研究對象不僅包括高齡患者，也包括非高齡患者，且關于中度IMR高齡患者的研究數據比較少。而年齡是外科血運重建術后不良預后的危險因素，高齡患者與年輕患者相比常合并其他基礎疾病，因此手術風險更高[8-9]。考慮到越來越多的高齡患者接受外科血運重建，我們回顧性分析冠心病合并中度IMR并行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）高齡患者的臨床資料，以評價該術式的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2009年1月—2020年1月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院診斷為冠心病合并中度IMR并接受OPCABG 老年患者的臨床資料。納入標準：（1）經冠狀動脈造影診斷為冠心病且有手術指征；（2）靜息狀態下經胸超聲心動圖診斷為中度IMR[10]（反流面積4～8 cm2）；（3）竇性心律；（4）年齡≥70歲。經胸超聲心動圖的結果由2位有經驗的超聲醫生共同判定。排除標準：（1）各種原因引起的器質性二尖瓣反流；（2）急診手術；（3）心律失常。考慮到本中心70歲以上的患者僅有16例行停跳下冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），還有15例患者行體外循環下不停跳CABG，這些操作可能會對結局產生一定的影響，這部分患者也被排除。
1.2 手術方法
全部患者均行OPCABG，所有患者均采取胸部正中切口，左乳內動脈以帶蒂方式獲取，大隱靜脈以開放的方式獲取，用心表固定器固定靶血管，依次完成前降支、對角支、回旋支及右冠的吻合，每搭完1根橋就測量橋血管的流量。術后均返回ICU，監測生命體征及病情變化。
1.3 研究內容
收集患者術前、術后出院前及隨訪的超聲心動圖結果，患者所有超聲心動圖均在靜息狀態下經胸超聲心動圖評估，并記錄患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、二尖瓣反流面積、左心室和左心房大小、術后并發癥、血制品用量、呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間、在院病死率等。隨訪主要觀察患者的一般狀態，記錄超聲心動圖結果以及主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發生率，包括死亡、腦血管事件、心肌梗死、心力衰竭、因心臟病再住院。比較患者術前、術后出院前及隨訪時的超聲心動圖指標，包括LVEF、左心室大小、二尖瓣反流面積和收縮期肺動脈壓力。隨訪經胸超聲心動圖提示二尖瓣反流中度或以上被診斷為IMR未改善。臨床數據來自北京安貞醫院在線數據庫，并使用標準的數據收集表格進行審查。隨訪數據通過門診或電話獲得。數據收集由經過培訓的2名人員完成。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述。計數資料用頻數（率）表示；符合正態分布的資料術前術后差異性比較用配對樣本t檢驗，不符合正態分布的資料術前術后差異性比較用Wilcoxon符號秩檢驗；生存曲線以Kaplan-Meier法繪制。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2016024。
2 結果
2.1 基線和手術資料
最終239例患者納入研究，其中男136例、女103例，年齡70～83（74.1±3.2）歲；見表1。77例（32.2%）患者使用了乳內動脈橋，162例（67.7%）使用了全靜脈橋。患者的平均手術時間為（4.1±0.8）h，239例患者平均搭橋支數為（3.1±0.8）支；見表2。237例（99.1%）行前降支系統吻合，160例（66.9%）行回旋系統吻合，204例（85.3%）行右冠系統吻合。191例（79.9%）患者橋血管吻合采用序貫吻合技術。
表1
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者臨床基線資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
表2
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者手術資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 術后資料
所有患者術后出院前均行超聲心動圖檢查，術后平均二尖瓣反流面積為（2.5±1.8）cm2，二尖瓣反流面積較術前明顯下降（P＜0.05），其中49例（20.5%）無二尖瓣反流、144例（60.3%）為輕度反流、46例（19.2%）為中度反流，術后無重度反流發生。患者術后呼吸機使用的中位時間為24 h，中位住ICU時間為26 h，術后平均住院時間為（9.4±5.3）d。在院總死亡率4.2%（10例）。術后低心排血量23例（9.6%）、術后急性腎功能損傷17例（7.1%）、二次氣管插管9例（3.8%）、術后感染32例（13.4%）、術后神經系統損傷8例（3.3%）、術后心肌梗死3例（1.2%）、術后透析治療3例（1.3%）。術后主動脈內球囊反搏使用率15.5%（37例）、術后體外膜肺氧合使用率1.3%（3例）；見表3。術前和術后出院前超聲心動圖指標比較顯示，雖然術后LVEF值較術前有所降低，但左心室和左心房大小、二尖瓣反流面積較術前明顯改善（P＜0.05）；見表4。
表3
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者術后出院前資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
表4
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者超聲資料比較（
）
2.3 隨訪結果
失訪21例（9.2%），隨訪患者共208例（90.8%）。平均隨訪時間為3.4（1～9）年。與術前相比，二尖瓣反流程度改善139例（66.8%），二尖瓣反流程度未改善69例（33.2%），其中二尖瓣無反流17例（8.2%）、二尖瓣輕度反流122例（58.6%）、二尖瓣中度反流61例（29.3%）、二尖瓣重度反流3.9%（8例）。隨訪冠狀動脈CT：橋血管通暢率85.6%（178/208）。隨訪MACCE：心肌梗死7例（3.4%）、心力衰竭24例（11.5%）、腦血管事件11例（5.3%）、心臟病再住院23例（11.1%），心肌梗死患者均未再血管化治療；全因性死亡22例（10.6%），其中心源性死亡17例（8.2%），包括心肌梗死、心力衰竭和致命性心律失常。癌癥死亡2例、腦血管事件死亡1例、膿毒血癥死亡1例、腎功能衰竭死亡1例。隨訪資料見表5。2年、4年、6年、8年的累積生存率分別為95.8%、88.0%、78.4%和73.1%。生存曲線見圖1。術前和術后隨訪時超聲心動圖指標比較顯示，術后LVEF值、左心室大小、二尖瓣反流面積和收縮期肺動脈壓較術前明顯改善（P＜0.05），但收縮期左心房前后徑無明顯差異（P=0.836）；見表4。
表5
208 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者隨訪資料［
/例（%）］
圖1
208例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者生存曲線
3 討論
IMR是由于心肌長期缺血引起左心室重塑，左心室重塑可導致乳頭肌向心尖移位，使瓣葉位于更靠近心尖的位置，從而導致IMR的發生[11]。有研究[12-13]表明IMR是死亡和心力衰竭的獨立危險因素。外科手術治療是冠心病合并IMR的主要治療方法，目前對于中度IMR的治療方式主要分為CABG及CABG+MVP，但選擇哪一種治療方式目前仍存在較大爭議[4]。2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）心臟瓣膜指南[5]推薦考慮在CABG時同期修補中度IMR（Ⅱb類）。2018年歐洲血運重建指南[6]以及2020年ACC/AHA心臟瓣膜指南[7]均未明確指出應選擇哪一種治療方式。
隨著人口老齡化，冠心病的發病率逐年增加，越來越多患有冠心病合并中度慢性IMR的高齡患者接受外科手術治療。與年輕人相比，老年人血管僵硬度增加，心肌收縮力下降，同時其他器官系統的功能儲備也相應降低[14]。非體外循環增加了高齡患者外科血運重建術的安全性，OPCABG已經被證實可以減少心肌損傷，降低腎臟、神經系統并發癥發生率，減少血制品用量[15]。而且，有研究[16]表明OPCABG可以實現與體外循環下CABG相同的完全血運重建。本研究術后院內死亡率達4.2%，考慮可能的原因是：（1）高齡患者年齡較大，平均年齡為74.1歲，最大年齡為83歲，且這些患者合并癥較多，增加了手術的風險；（2）部分患者病情較重，心功能較差，術前LVEF≤40%占13.0%（31/239）；（3）入組患者的時間跨度較長，死亡率受既往手術器械和手術技術的影響。
對于冠心病合并中度IMR的高齡患者而言，同期行二尖瓣手術，不僅會延長手術時間，還會增加體外循環帶來的風險。OPCABG可避免體外循環帶來的炎癥因子釋放、補體系統和凝血系統激活，減少手術出血和輸血，同時可避免缺血缺氧性腦病、灌注肺等體外循環帶來的臟器損傷[17-18]。OPCABG還可避免體外循環帶來的微血栓、微氣栓的發生，因此，OPCABG較體外循環下CABG中樞神經系統并發癥發生率低[19-20]。另外，OPCABG術中心肌供血未被阻斷，還能避免心肌缺血-再灌注損傷。有文獻[15]指出，冠心病高風險尤其是高齡患者接受OPCABG可能獲益更多。還有研究[21]表明，盡管MVP似乎能有效減少IMR，但對于合并中度IMR的高齡冠心病患者，OPCABG可能更可取。這些結論在我們的研究中都得到了相應的驗證。
在隨機缺血性二尖瓣評估試驗[22]中，雖然CABG+MVP較單純CABG可顯著減少二尖瓣反流、改善左心室功能、逆轉左心室重構，但這些對遠期臨床療效的影響還未知，且與單純CABG相比，CABG+MVP明顯延長了手術時間、氣管插管時間以及ICU滯留時間，并增加了手術輸血量。本研究結果顯示，該類患者全部行OPCABG，避免了體外循環帶來的并發癥，且術后出院前左心室大小和二尖瓣反流程度較術前明顯改善，這可能是術后通過藥物治療如適量利尿劑的使用，減少了有效循環血容量，減輕了心臟前后負荷，使心腔縮小，有利于術后二尖瓣反流的改善和術后的恢復。
目前為止最大的隨機對照研究[21,23]認為，雖然OPCABG較CABG+MVP不能有效地改善二尖瓣反流，但這并不影響術后MACCE發生率和1年生存率。而CABG+MVP由于增加了二尖瓣成形，不僅延長了手術時間，增加了手術的復雜性，還增加了體外循環帶來的血栓事件風險，使圍術期風險增加。此外，行MVP增加了心房切口，因此，術后室上性心律失常的發生率較高。通過對此類患者隨訪發現，雖然OPCABG術后二尖瓣反流改善率為66.8%，未改善率為33.2%，但隨訪LVEF值、左心室大小和收縮期肺動脈壓較術前明顯改善，且不影響患者的生活質量。本組患者平均二尖瓣反流面積由術前的5.6 cm2下降至2.5 cm2，由術前的中度反流變成了輕中度反流，同時隨訪冠狀動脈CT時發現：橋血管通暢率85.6%。這表明了CABG能夠改善缺血心肌的供血，逆轉心肌重塑，進而改善IMR。
局限性：首先，本研究是回顧性觀察性研究，尚需要隨機對照研究進一步驗證。其次，本研究中全靜脈橋比例較高，考慮有以下幾個方面的原因：（1）這部分患者年齡較大，其中80歲以上患者占10.5%（25/239）；（2）部分患者合并鎖骨下動脈狹窄；（3）部分患者病情較重，為縮短手術時間故采用全靜脈搭橋。再次，沒有對此類患者進行心肌活性檢測。最后，本研究沒有設置對照組，這是因為冠心病合并中度IMR行CABG+MVP且年齡≥70歲的患者在我院近年來只開展了33例，其中圍術期死亡率為3.0%（1/33）。由于同期行MVP的樣本量較少，且此類患者手術方式的選擇是根據主刀醫生的主觀意愿進行，兩組患者基線資料相差較大，影響手術死亡的混雜因素較多，故未進行這兩種手術方式的比較。
綜上所述，對于冠心病合并中度IMR的高齡患者，行OPCABG 治療有利于逆轉心肌重構、改善二尖瓣反流、心功能恢復，中遠期隨訪療效較好。因此，對于冠心病合并中度IMR的高齡患者行OPCABG治療是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：董然負責構思設計、提供研究材料；張魁負責構思設計、提供研究材料、收集與匯總數據；穆軍升提供研究材料；趙洋負責提供研究材料，數據收集、分析與解釋；付威負責數據收集、分析與解釋；全體作者負責文稿撰寫和最終審定。
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是繼發于心肌缺血的功能性二尖瓣反流，二尖瓣瓣膜形態無器質性病變。心肌梗死后約50%患者出現IMR[1-3]，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合并輕度IMR患者可暫不處理，對于重度IMR同期行二尖瓣手術已得到廣泛認同，但對于治療中度IMR是否同期行二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）還存在較大的爭議[4-7]。
關于冠心病合并中度TMR，之前的研究對象不僅包括高齡患者，也包括非高齡患者，且關于中度IMR高齡患者的研究數據比較少。而年齡是外科血運重建術后不良預后的危險因素，高齡患者與年輕患者相比常合并其他基礎疾病，因此手術風險更高[8-9]。考慮到越來越多的高齡患者接受外科血運重建，我們回顧性分析冠心病合并中度IMR并行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）高齡患者的臨床資料，以評價該術式的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2009年1月—2020年1月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院診斷為冠心病合并中度IMR并接受OPCABG 老年患者的臨床資料。納入標準：（1）經冠狀動脈造影診斷為冠心病且有手術指征；（2）靜息狀態下經胸超聲心動圖診斷為中度IMR[10]（反流面積4～8 cm2）；（3）竇性心律；（4）年齡≥70歲。經胸超聲心動圖的結果由2位有經驗的超聲醫生共同判定。排除標準：（1）各種原因引起的器質性二尖瓣反流；（2）急診手術；（3）心律失常。考慮到本中心70歲以上的患者僅有16例行停跳下冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），還有15例患者行體外循環下不停跳CABG，這些操作可能會對結局產生一定的影響，這部分患者也被排除。
1.2 手術方法
全部患者均行OPCABG，所有患者均采取胸部正中切口，左乳內動脈以帶蒂方式獲取，大隱靜脈以開放的方式獲取，用心表固定器固定靶血管，依次完成前降支、對角支、回旋支及右冠的吻合，每搭完1根橋就測量橋血管的流量。術后均返回ICU，監測生命體征及病情變化。
1.3 研究內容
收集患者術前、術后出院前及隨訪的超聲心動圖結果，患者所有超聲心動圖均在靜息狀態下經胸超聲心動圖評估，并記錄患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、二尖瓣反流面積、左心室和左心房大小、術后并發癥、血制品用量、呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間、在院病死率等。隨訪主要觀察患者的一般狀態，記錄超聲心動圖結果以及主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發生率，包括死亡、腦血管事件、心肌梗死、心力衰竭、因心臟病再住院。比較患者術前、術后出院前及隨訪時的超聲心動圖指標，包括LVEF、左心室大小、二尖瓣反流面積和收縮期肺動脈壓力。隨訪經胸超聲心動圖提示二尖瓣反流中度或以上被診斷為IMR未改善。臨床數據來自北京安貞醫院在線數據庫，并使用標準的數據收集表格進行審查。隨訪數據通過門診或電話獲得。數據收集由經過培訓的2名人員完成。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述。計數資料用頻數（率）表示；符合正態分布的資料術前術后差異性比較用配對樣本t檢驗，不符合正態分布的資料術前術后差異性比較用Wilcoxon符號秩檢驗；生存曲線以Kaplan-Meier法繪制。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2016024。
2 結果
2.1 基線和手術資料
最終239例患者納入研究，其中男136例、女103例，年齡70～83（74.1±3.2）歲；見表1。77例（32.2%）患者使用了乳內動脈橋，162例（67.7%）使用了全靜脈橋。患者的平均手術時間為（4.1±0.8）h，239例患者平均搭橋支數為（3.1±0.8）支；見表2。237例（99.1%）行前降支系統吻合，160例（66.9%）行回旋系統吻合，204例（85.3%）行右冠系統吻合。191例（79.9%）患者橋血管吻合采用序貫吻合技術。
表1
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者臨床基線資料［/例（%）/M（P25，P75）］
表2
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者手術資料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 術后資料
所有患者術后出院前均行超聲心動圖檢查，術后平均二尖瓣反流面積為（2.5±1.8）cm2，二尖瓣反流面積較術前明顯下降（P＜0.05），其中49例（20.5%）無二尖瓣反流、144例（60.3%）為輕度反流、46例（19.2%）為中度反流，術后無重度反流發生。患者術后呼吸機使用的中位時間為24 h，中位住ICU時間為26 h，術后平均住院時間為（9.4±5.3）d。在院總死亡率4.2%（10例）。術后低心排血量23例（9.6%）、術后急性腎功能損傷17例（7.1%）、二次氣管插管9例（3.8%）、術后感染32例（13.4%）、術后神經系統損傷8例（3.3%）、術后心肌梗死3例（1.2%）、術后透析治療3例（1.3%）。術后主動脈內球囊反搏使用率15.5%（37例）、術后體外膜肺氧合使用率1.3%（3例）；見表3。術前和術后出院前超聲心動圖指標比較顯示，雖然術后LVEF值較術前有所降低，但左心室和左心房大小、二尖瓣反流面積較術前明顯改善（P＜0.05）；見表4。
表3
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者術后出院前資料［/例（%）/M（P25，P75）］
表4
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者超聲資料比較（）
2.3 隨訪結果
失訪21例（9.2%），隨訪患者共208例（90.8%）。平均隨訪時間為3.4（1～9）年。與術前相比，二尖瓣反流程度改善139例（66.8%），二尖瓣反流程度未改善69例（33.2%），其中二尖瓣無反流17例（8.2%）、二尖瓣輕度反流122例（58.6%）、二尖瓣中度反流61例（29.3%）、二尖瓣重度反流3.9%（8例）。隨訪冠狀動脈CT：橋血管通暢率85.6%（178/208）。隨訪MACCE：心肌梗死7例（3.4%）、心力衰竭24例（11.5%）、腦血管事件11例（5.3%）、心臟病再住院23例（11.1%），心肌梗死患者均未再血管化治療；全因性死亡22例（10.6%），其中心源性死亡17例（8.2%），包括心肌梗死、心力衰竭和致命性心律失常。癌癥死亡2例、腦血管事件死亡1例、膿毒血癥死亡1例、腎功能衰竭死亡1例。隨訪資料見表5。2年、4年、6年、8年的累積生存率分別為95.8%、88.0%、78.4%和73.1%。生存曲線見圖1。術前和術后隨訪時超聲心動圖指標比較顯示，術后LVEF值、左心室大小、二尖瓣反流面積和收縮期肺動脈壓較術前明顯改善（P＜0.05），但收縮期左心房前后徑無明顯差異（P=0.836）；見表4。
表5
208 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者隨訪資料［/例（%）］
圖1
208例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高齡患者生存曲線
3 討論
IMR是由于心肌長期缺血引起左心室重塑，左心室重塑可導致乳頭肌向心尖移位，使瓣葉位于更靠近心尖的位置，從而導致IMR的發生[11]。有研究[12-13]表明IMR是死亡和心力衰竭的獨立危險因素。外科手術治療是冠心病合并IMR的主要治療方法，目前對于中度IMR的治療方式主要分為CABG及CABG+MVP，但選擇哪一種治療方式目前仍存在較大爭議[4]。2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）心臟瓣膜指南[5]推薦考慮在CABG時同期修補中度IMR（Ⅱb類）。2018年歐洲血運重建指南[6]以及2020年ACC/AHA心臟瓣膜指南[7]均未明確指出應選擇哪一種治療方式。
隨著人口老齡化，冠心病的發病率逐年增加，越來越多患有冠心病合并中度慢性IMR的高齡患者接受外科手術治療。與年輕人相比，老年人血管僵硬度增加，心肌收縮力下降，同時其他器官系統的功能儲備也相應降低[14]。非體外循環增加了高齡患者外科血運重建術的安全性，OPCABG已經被證實可以減少心肌損傷，降低腎臟、神經系統并發癥發生率，減少血制品用量[15]。而且，有研究[16]表明OPCABG可以實現與體外循環下CABG相同的完全血運重建。本研究術后院內死亡率達4.2%，考慮可能的原因是：（1）高齡患者年齡較大，平均年齡為74.1歲，最大年齡為83歲，且這些患者合并癥較多，增加了手術的風險；（2）部分患者病情較重，心功能較差，術前LVEF≤40%占13.0%（31/239）；（3）入組患者的時間跨度較長，死亡率受既往手術器械和手術技術的影響。
對于冠心病合并中度IMR的高齡患者而言，同期行二尖瓣手術，不僅會延長手術時間，還會增加體外循環帶來的風險。OPCABG可避免體外循環帶來的炎癥因子釋放、補體系統和凝血系統激活，減少手術出血和輸血，同時可避免缺血缺氧性腦病、灌注肺等體外循環帶來的臟器損傷[17-18]。OPCABG還可避免體外循環帶來的微血栓、微氣栓的發生，因此，OPCABG較體外循環下CABG中樞神經系統并發癥發生率低[19-20]。另外，OPCABG術中心肌供血未被阻斷，還能避免心肌缺血-再灌注損傷。有文獻[15]指出，冠心病高風險尤其是高齡患者接受OPCABG可能獲益更多。還有研究[21]表明，盡管MVP似乎能有效減少IMR，但對于合并中度IMR的高齡冠心病患者，OPCABG可能更可取。這些結論在我們的研究中都得到了相應的驗證。
在隨機缺血性二尖瓣評估試驗[22]中，雖然CABG+MVP較單純CABG可顯著減少二尖瓣反流、改善左心室功能、逆轉左心室重構，但這些對遠期臨床療效的影響還未知，且與單純CABG相比，CABG+MVP明顯延長了手術時間、氣管插管時間以及ICU滯留時間，并增加了手術輸血量。本研究結果顯示，該類患者全部行OPCABG，避免了體外循環帶來的并發癥，且術后出院前左心室大小和二尖瓣反流程度較術前明顯改善，這可能是術后通過藥物治療如適量利尿劑的使用，減少了有效循環血容量，減輕了心臟前后負荷，使心腔縮小，有利于術后二尖瓣反流的改善和術后的恢復。
目前為止最大的隨機對照研究[21,23]認為，雖然OPCABG較CABG+MVP不能有效地改善二尖瓣反流，但這并不影響術后MACCE發生率和1年生存率。而CABG+MVP由于增加了二尖瓣成形，不僅延長了手術時間，增加了手術的復雜性，還增加了體外循環帶來的血栓事件風險，使圍術期風險增加。此外，行MVP增加了心房切口，因此，術后室上性心律失常的發生率較高。通過對此類患者隨訪發現，雖然OPCABG術后二尖瓣反流改善率為66.8%，未改善率為33.2%，但隨訪LVEF值、左心室大小和收縮期肺動脈壓較術前明顯改善，且不影響患者的生活質量。本組患者平均二尖瓣反流面積由術前的5.6 cm2下降至2.5 cm2，由術前的中度反流變成了輕中度反流，同時隨訪冠狀動脈CT時發現：橋血管通暢率85.6%。這表明了CABG能夠改善缺血心肌的供血，逆轉心肌重塑，進而改善IMR。
局限性：首先，本研究是回顧性觀察性研究，尚需要隨機對照研究進一步驗證。其次，本研究中全靜脈橋比例較高，考慮有以下幾個方面的原因：（1）這部分患者年齡較大，其中80歲以上患者占10.5%（25/239）；（2）部分患者合并鎖骨下動脈狹窄；（3）部分患者病情較重，為縮短手術時間故采用全靜脈搭橋。再次，沒有對此類患者進行心肌活性檢測。最后，本研究沒有設置對照組，這是因為冠心病合并中度IMR行CABG+MVP且年齡≥70歲的患者在我院近年來只開展了33例，其中圍術期死亡率為3.0%（1/33）。由于同期行MVP的樣本量較少，且此類患者手術方式的選擇是根據主刀醫生的主觀意愿進行，兩組患者基線資料相差較大，影響手術死亡的混雜因素較多，故未進行這兩種手術方式的比較。
綜上所述，對于冠心病合并中度IMR的高齡患者，行OPCABG 治療有利于逆轉心肌重構、改善二尖瓣反流、心功能恢復，中遠期隨訪療效較好。因此，對于冠心病合并中度IMR的高齡患者行OPCABG治療是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：董然負責構思設計、提供研究材料；張魁負責構思設計、提供研究材料、收集與匯總數據；穆軍升提供研究材料；趙洋負責提供研究材料，數據收集、分析與解釋；付威負責數據收集、分析與解釋；全體作者負責文稿撰寫和最終審定。
