冠狀動脈（冠脈）異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of coronary artery，AAOCA）是一類冠脈于主動脈瓣竇起源或走行分布存在異常的罕見先天性心臟病，包括冠狀動脈起源于對側主動脈瓣竇，冠脈主干壁內走行以及冠脈開口異常（狹窄、閉塞）等，其是兒童發生心源性猝死的第二大病因，僅次于肥厚性心肌病[1]。由于該病臨床表現差異較大，大部分患者初期癥狀不明顯，而少部分存在高危因素的患者首發癥狀即為心臟驟停或心源性猝死，因此在疾病早期診斷及治療上均存在一定困難。上海兒童醫學中心心臟中心近年來共收治17例AAOCA患兒，根據其冠脈解剖特點實施個體化冠狀畸形糾治手術，早期隨訪治療效果良好，現作回顧性報道。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：影像學檢查明確診斷為AAOCA，類型包括（1）冠脈起源于對側主動脈瓣竇；（2）冠脈開口閉鎖或起始部狹窄；（3）冠脈起源及走行于主動脈壁內或主肺動脈間，并伴有肺動脈總干壓迫。
排除標準：（1）單支冠脈畸形（冠脈以單一開口起源為整個心臟供血）；（2）冠脈高位開口；（3）先天性冠脈瘤；（4）冠脈起源于肺動脈（anomalous coronary artery originating from the pulmonary artery，ACAPA）等。
1.2 研究對象
2016年3月~2021年8月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心胸外科共收治符合納入標準的AAOCA患兒17例，其中男性13例，女性4例，年齡中位數88（44，138）m，體重中位數25（18.3，29）kg。12例患兒病程中出現不同程度心肌缺血表現，臨床癥狀包括活動后胸痛、暈厥、心源性休克及喂養困難等，5例無癥狀患兒為體檢篩查聞及心臟雜音（合并其它心血管異常）。心臟彩色超聲（彩超）及心臟CT增強檢查顯示冠脈異常起源于主動脈：其中15例為冠脈起源于對側主動脈瓣竇，2例為左側冠脈閉鎖；見圖1。8例患兒術前行心導管檢查明確冠脈起源走行并監測遠端血流心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級（0級：無灌注，即血管閉塞遠端無前向血流；1級：滲透而無灌注，即造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級：部分灌注，造影劑可完全充盈冠脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠脈延緩；3級：完全灌注，即造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除）。7歲以上學齡兒童術前可行平板試驗或心肺運動試驗評估心功能及手術風險。患兒術前病例資料見表1。
圖1
冠狀動脈異常起源于主動脈
a：箭頭所示左冠狀動脈起源于右冠竇并伴有壁內；b：箭頭所示右冠狀動脈起源于左冠竇；c：左冠狀動脈閉鎖，箭頭處左冠狀動脈連續性中斷
表1
17例患者術前資料［例/M（P25，P75）］
1.3 手術方法
AAOCA糾治術均采用常規胸骨正中切口，懸吊心包，于升主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管，建立體外循環。手術采用常溫或淺低溫循環，主動脈阻斷后，于主動脈根部壓迫主肺動脈灌注心肌保護液，心臟停跳后，切開主動脈，探查異常冠脈主動脈瓣竇內開口位置及走行分布，根據冠脈不同解剖特點選擇合適手術方式，冠脈處理方法包括冠脈去頂術、冠脈移植術及冠脈開孔術等。
（1）冠脈去頂術（unroof technique）：適用于長段冠脈起始及走行于主動脈壁內或主肺動脈間患兒。首先利用冠脈探條經主動脈瓣竇開口探查冠脈壁內走行方向，判斷壁內段分布長度及范圍并確定其與主動脈內壁的共壁位置，用冠脈刀片或精細剪刀順沿冠脈走行方向縱行剖開主動脈共壁部分，解除冠脈頂部限制，擴大內徑并將開口延伸至正確的瓣竇內。
（2）冠脈移植術（reimplantation）：適用于雙側冠脈開口于同一瓣竇或一支冠脈起源于主肺動脈間的患兒。自主動脈瓣竇剪取異常起源冠脈開口并保留部分主動脈壁組織作為帶蒂紐片，充分游離松解心肌表面冠脈起始段（增加冠脈活動度，避免種植時張力過高造成吻合后狹窄），于主動脈根部正常瓣竇位置作切口，將冠脈紐片移植縫合至主動脈切口重新建立冠脈開口。
（3）冠脈開孔術（ostioplasty technique）：適用于冠脈閉鎖或起始部嚴重狹窄（內徑<2 mm）患兒。具體操作首先冠脈起始部盲端與主動脈根部距離關系，避開瓣環及瓣交界區域，于主動脈瓣竇偏上方相應位置打孔作為新的冠脈開口，充分游離冠脈起始部，縱行剖開近端盲端，以心室外壁為底，利用新鮮自體心包重建冠脈前壁并縫合擴大至瓣竇開孔處，恢復冠脈連續性。
對于單純處理冠脈仍不能完全解除冠脈壓迫患兒，還可以在術中增加肺動脈干移位術、Lecompte換位術及主動脈竇補片擴大術等，以進一步擴大冠脈有效解剖空間，保證心肌正常灌注。肺動脈干移位術（pulmonary artery translocation，PAT）具體操作是于左右肺動脈分叉處橫斷主肺動脈，將切口向肺動脈延伸并利用心包補片縫合右肺動脈端切口以擴大匯合口前后徑，重新吻合主肺動脈與肺動脈分叉匯合口使肺動脈干左移；Lecompte換位術是將兩大動脈進行前后換位，以確保肺動脈干與升主動脈間產生足夠的距離，避免對冠脈造成壓迫；主動脈瓣竇擴大術則是可利用自體心包補片擴大主動脈瓣竇以增加冠脈起始部有效供血。
1.4 術后監護
患兒術后轉入心胸外科重癥監護室，予呼吸機插管輔助通氣，心電監護生命體征，實時監測中心靜脈壓，注意血氣及電解質變化。術后予正性肌力藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺等）維持促進心功能恢復，并加用左西孟旦修復受損心肌，增強心肌收縮力；靜脈泵用硝酸甘油擴張冠脈；予肝素納、速碧林、阿司匹林及華法林等藥物抗凝治療；予磷酸肌酸鈉等藥物營養心肌；術后早期監測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）等指標，有效評價術后心肌損傷及心功能恢復情況，定期復查心臟彩超，觀察冠脈內徑及血流通暢程度，同時評估心功能情況。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［例（%）/M（P25，P75）］描述。術前及術后隨訪臨床資料比較采用t檢驗及χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查與臨床試驗注冊
該研究在中國臨床研究試驗注冊中心，注冊號：ChiCTR-IPR-17012001；此研究經上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRBY2019059。
2 結果
所有患者合并心內畸形均于術中同時處理，冠脈處理方法包括：冠脈去頂術9例，冠脈移植術5例及冠脈開孔術3例，其中4例加行肺動脈干移位術，2例加行主動脈瓣竇補片擴大術，1例加行Lecompt換位術。平均體外循環時間（87.8±38.4）min，平均主動脈阻斷時間（51.8±23.5）min。1例患兒因術前存在重度心功能不全（LVEF 18%）于術中預防性安裝體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助循環，并在返回ICU后于主動脈內置入球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）提高主動脈內舒張壓以增加冠脈灌注促進心功能恢復，ECMO+IABP共同輔助循環12 d后順利撤機。
術后平均氣管插管時間（37.5±24.2）h，平均監護室時間（4.3±3.0）d。術后3 d復查床邊心臟彩超顯示所有患兒冠脈血流通暢，6例術前ST段抬高患兒心電圖ST段均較術前明顯下降，心肌灌注良好。術后早期無嚴重并發癥及住院死亡病例發生，所有患兒均順利出院，平均住院時間（14.4±6.1）d。出院后均接受規范抗凝治療預防術側冠脈再狹窄，15例冠脈起源于對側瓣竇患兒口服阿司匹林［5 mg/（kg·d）］抗血小板治療，2例左冠閉鎖患兒選擇口服阿司匹林（［5 mg/（kg·d）］+氯吡格雷［1 mg/（kg·d）］雙抗治療，療程3個月；2例慢性心力衰竭患兒（術后LVEF＜40%）口服諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）改善心功能。
本組17例患兒出院后隨訪中位時間15（13，24）個月，時間節點為術后1個月、3個月、6個月及1年，之后為每年隨訪1次，隨訪內容包括心電圖、心臟彩超、心臟增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及心導管檢查等，患兒術前及術后隨訪資料比較見表3。91.7%（11/12）術前存在心肌缺血表現的患兒術后活動耐量均有不同程度增加，無胸痛暈厥等癥狀再發生；16例患兒NYHA心功能評級恢復至Ⅱ級以上，1例術前發生心源性休克（LVEF 15%，心功能Ⅳ級）患兒術后3個月恢復至Ⅲ級。術前ST心電圖異常患兒復查結果顯示ST段明顯改善（抬高段基本降低至基線水平）。末次隨訪心臟彩超結果顯示：患兒術后冠脈血流通暢，術側冠脈最窄處內徑由術前（1.1±0.5）mm提高為術后（2.8±0.5）mm（P<0.05）；LVEF由術前56.7%±14.2%提高至術后61.3%±8.8%（P<0.05）。術后半年常規復查心臟MRI，5例患兒原有心肌缺血灶消失；術后1年常規復查心導管造影，3例患兒術側冠脈血流恢復至TIMI 3級。
表2
17例患者術前及術后隨訪臨床資料比較（例）
3 討論
AAOCA是一類罕見且危重的先天性心血管畸形，研究數據顯示：AAOCA在正常人群中的發病率約為0.1%～0.3%，其中右冠脈異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of right coronary artery，AAORCA）的發病率（0.06%～0.9%）約為左冠脈異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of left coronary artery，AAOLCA）發病率（0.025%～0.15%）的6～10倍，而AAOLCA遠期心源性猝死發生率則是AAORCA的2倍以上[2]。由于超過半數以上的AAOCA患兒并無明顯癥狀，而部分有癥狀者在沒有治療的情況短時間內亦可自行緩解，因此未能引起患兒及家屬的重視，臨床上較難診斷，易出現漏診誤診情況。本次研究中70.6%（12/17）的患兒存在臨床癥狀，其中大年齡患兒病程普遍較長，心肌缺血癥狀時間最長者達2年以上，1例患兒發展為突發心源性休克，嚴重危及生命；嬰幼兒由于缺乏主訴，冠脈缺血引起的心功能不全癥狀通常表現為喂養困難。另5例無癥狀患者則因合并患兒其它心臟畸形體檢聽診聞及心臟雜音。影像學診斷方面，心臟彩超診斷對心內結構及心功能評估準確率較高，但對冠脈開口位置及壁內走行的判斷的結果并不理想，本組中3例患兒心臟彩超初診有誤，誤診率為17.6%（3/17），其中2例診斷為心肌病，另1例則診斷為ACAPA。CT增強檢查是AAOCA影像學診斷的Ⅰ類推薦檢查手段[3]，其可通過造影劑充分顯示冠脈輪廓，以判斷開口與瓣竇的關系、壁內走行范圍及狹窄程度等解剖特點，進而明確診斷AAOCA。此外MRI檢查及心導管檢查也可作為AAOCA診斷的有效補充，用以術前評估冠脈灌注及心肌缺血情況。
國際上對于冠脈異常起源于主動脈的處理一直存在爭議[4-5]。隨著近年來對AAOCA疾病本身地不斷研究，越來越多的心臟中心提出了外科手術治療AAOCA的必要性。德克薩斯兒童醫院的一項研究結果顯示AAOCA嚴重影響兒童患者的生命健康及家庭的生活質量[6]。造成AAOCA患者心源性猝死的高危解剖結構包括：冠脈起源于對側瓣竇；冠脈主干走行于主肺動脈間；冠脈開口異常（閉鎖或狹窄）[7-9]。2018年美國心臟病學院/美國心臟協會關于先天性心臟病的治療指南中明確提出AAOCA的手術指征[10]：Ⅰ級指征即存在心肌缺血癥狀或心肌缺血診斷性試驗陽性的AAOLCA及AAORCA患者；Ⅱa級指征包括不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性的AAOLCA患者及不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性但伴有室性心律失常的AAORCA患者；Ⅱb級指征為不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性，同時也不伴有室性心律失常的AAORCA患者。另一項多中心臨床研究[11]則根據AAOCA的解剖結構提出手術指征分級：（1）手術強指征（strong）：為左冠脈主干異常和主肺動脈間或主動脈壁內走行造成冠脈受壓導致心肌缺血者；（2）手術有利（beneficial）：血管壁發育不良造成冠脈血流梗阻導致心肌缺血者；（3）手術合理（reasonable）：部分前降支走行于主肺動脈之間者。我中心總結臨床經驗認為，AAOCA患者存在以下任一條件即符合手術指征：（1）存在心肌缺血或心功能不全臨床表現，影像學檢查明確診斷AAOCA；（2）冠脈開口起源對側主動脈瓣竇，并伴有主肺動脈間或主動脈壁內走行；（3）冠脈開口閉鎖或起始部狹窄（內徑<2 mm）；（4）心臟MRI顯示明確心肌缺血灶或心導管檢查提示冠脈狹窄段血流灌注不足（TIMI分級0～1級）。本組中17例患兒均存在2項以上手術指征。
由于存在心源性猝死的高危風險，把握合理的手術時機是保證AAOCA患者生命安全的關鍵。基于青春期患兒極少發生心源性猝死，早期研究建議將10歲左右或青春期后期作為AAOCA兒童患者手術的安全年齡[12]。隨著影像學診斷率的不斷提高以及對心功能不全預防觀念的持續增強，AAOCA手術治療也逐漸突破了年齡限制[13]。本次統計中17例患兒中位手術年齡88（44，138）個月，其中18個月內嬰幼兒4例（2例出現喂養困難，2例為體檢聞及心臟雜音），最小手術年齡為2個月，診斷為左冠脈閉鎖。AAOCA冠脈處理方法主要包括冠脈去頂術、冠脈移植術及冠脈開孔術等[14-16]。冠脈去頂術是最常用的手術方式，本組中亦應用較多，其主要優勢在于可以通過解除主動脈共壁內膜限制，在無損傷冠脈開口組織的情況下，將異位開口轉移至正常瓣竇內，并有效擴大冠脈內徑。而當AAOCA的壁內走行段位于主動脈瓣交界下方時，去頂操作不僅不能轉移冠脈異位開口，還可能損傷瓣環及瓣葉結構，需行冠脈移植術，其操作的關鍵在于充分游離冠脈紐片及起始部主干，保持自然位移植開口，避免牽拉扭曲攣縮成角等造成冠脈遠期再狹窄。冠脈開孔術則適用于冠脈開口閉鎖或起始部嚴重狹窄的患兒，重建的冠脈開口應與瓣環及瓣膜保持一定距離，避免瓣膜啟閉過程影響冠脈灌注。對于主肺動脈間夾角內空間有限尤其是長段壁內走行患兒，單純處理冠脈開口并不能完全解除來自兩大動脈的壓迫，聯合應用主動脈瓣竇擴大、肺動脈干移位、Lecompt換位等方法進一步擴大冠脈起始部及主肺動脈間隙，使冠脈得到充盈與生長的空間。本次研究中4例患兒加行肺動脈干移位術，2例加行主動脈瓣竇補片擴大術，1例加行Lecompt換位術，術后所有患兒冠脈灌注良好，臨床癥狀明顯改善。
AAOCA患兒心肌缺血會造成不同程度的心肌損傷，包括心肌纖維化、心肌壞死及心肌重構等病理改變。選擇合適的正性肌力藥物改善術后早期心功能的關鍵。本研究中4例術后發生急性心衰患兒選擇左西孟旦強心治療，其作為鈣離子增敏劑，具有正性肌力作用以及擴張血管的作用，對于缺血造成的心肌損傷有很強的促修復潛能，有效治療術后早期心衰。諾欣妥即沙庫巴曲纈沙坦鈉片，屬于最新型的治療心力衰竭的藥物，其通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，發揮舒張血管、降低心臟負荷的作用，主要適用于LVEF降低的慢性心衰患者，可以改善心衰患者的臨床癥狀及遠期預后，降低死亡及心力衰竭再住院的風險。本組中2例慢性心衰患兒（術后LVEF<40%）出院后服用諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）改善心功能。中期隨訪結果顯示：94.1%（16/17）患兒在術后1年內心功能恢復并維持在NYHA 分級Ⅱ級以上。
綜上所述，冠脈異常起源于主動脈患兒診斷率在不斷提高；部分存在心源性猝死高危因素者應引起臨床重視，一經診斷需盡快手術治療；基于不同的冠脈解剖及術前心功能狀態，采用個體化手術方法治療AAOCA早期隨訪結果令人滿意，大部分患兒臨床癥狀及心功能明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：羅凱負責研究設計及論文撰寫；鄭景浩負責論文選題及基金支持；張蔚負責論文審校；祝忠群負責手術操作；潘燕軍負責手術操作及論文修改；何曉敏負責臨床資料收集與分析；孫琦負責論文審校及修改。
冠狀動脈（冠脈）異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of coronary artery，AAOCA）是一類冠脈于主動脈瓣竇起源或走行分布存在異常的罕見先天性心臟病，包括冠狀動脈起源于對側主動脈瓣竇，冠脈主干壁內走行以及冠脈開口異常（狹窄、閉塞）等，其是兒童發生心源性猝死的第二大病因，僅次于肥厚性心肌病[1]。由于該病臨床表現差異較大，大部分患者初期癥狀不明顯，而少部分存在高危因素的患者首發癥狀即為心臟驟停或心源性猝死，因此在疾病早期診斷及治療上均存在一定困難。上海兒童醫學中心心臟中心近年來共收治17例AAOCA患兒，根據其冠脈解剖特點實施個體化冠狀畸形糾治手術，早期隨訪治療效果良好，現作回顧性報道。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：影像學檢查明確診斷為AAOCA，類型包括（1）冠脈起源于對側主動脈瓣竇；（2）冠脈開口閉鎖或起始部狹窄；（3）冠脈起源及走行于主動脈壁內或主肺動脈間，并伴有肺動脈總干壓迫。
排除標準：（1）單支冠脈畸形（冠脈以單一開口起源為整個心臟供血）；（2）冠脈高位開口；（3）先天性冠脈瘤；（4）冠脈起源于肺動脈（anomalous coronary artery originating from the pulmonary artery，ACAPA）等。
1.2 研究對象
2016年3月~2021年8月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心胸外科共收治符合納入標準的AAOCA患兒17例，其中男性13例，女性4例，年齡中位數88（44，138）m，體重中位數25（18.3，29）kg。12例患兒病程中出現不同程度心肌缺血表現，臨床癥狀包括活動后胸痛、暈厥、心源性休克及喂養困難等，5例無癥狀患兒為體檢篩查聞及心臟雜音（合并其它心血管異常）。心臟彩色超聲（彩超）及心臟CT增強檢查顯示冠脈異常起源于主動脈：其中15例為冠脈起源于對側主動脈瓣竇，2例為左側冠脈閉鎖；見圖1。8例患兒術前行心導管檢查明確冠脈起源走行并監測遠端血流心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級（0級：無灌注，即血管閉塞遠端無前向血流；1級：滲透而無灌注，即造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級：部分灌注，造影劑可完全充盈冠脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠脈延緩；3級：完全灌注，即造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除）。7歲以上學齡兒童術前可行平板試驗或心肺運動試驗評估心功能及手術風險。患兒術前病例資料見表1。
圖1
冠狀動脈異常起源于主動脈
a：箭頭所示左冠狀動脈起源于右冠竇并伴有壁內；b：箭頭所示右冠狀動脈起源于左冠竇；c：左冠狀動脈閉鎖，箭頭處左冠狀動脈連續性中斷
表1
17例患者術前資料［例/M（P25，P75）］
1.3 手術方法
AAOCA糾治術均采用常規胸骨正中切口，懸吊心包，于升主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管，建立體外循環。手術采用常溫或淺低溫循環，主動脈阻斷后，于主動脈根部壓迫主肺動脈灌注心肌保護液，心臟停跳后，切開主動脈，探查異常冠脈主動脈瓣竇內開口位置及走行分布，根據冠脈不同解剖特點選擇合適手術方式，冠脈處理方法包括冠脈去頂術、冠脈移植術及冠脈開孔術等。
（1）冠脈去頂術（unroof technique）：適用于長段冠脈起始及走行于主動脈壁內或主肺動脈間患兒。首先利用冠脈探條經主動脈瓣竇開口探查冠脈壁內走行方向，判斷壁內段分布長度及范圍并確定其與主動脈內壁的共壁位置，用冠脈刀片或精細剪刀順沿冠脈走行方向縱行剖開主動脈共壁部分，解除冠脈頂部限制，擴大內徑并將開口延伸至正確的瓣竇內。
（2）冠脈移植術（reimplantation）：適用于雙側冠脈開口于同一瓣竇或一支冠脈起源于主肺動脈間的患兒。自主動脈瓣竇剪取異常起源冠脈開口并保留部分主動脈壁組織作為帶蒂紐片，充分游離松解心肌表面冠脈起始段（增加冠脈活動度，避免種植時張力過高造成吻合后狹窄），于主動脈根部正常瓣竇位置作切口，將冠脈紐片移植縫合至主動脈切口重新建立冠脈開口。
（3）冠脈開孔術（ostioplasty technique）：適用于冠脈閉鎖或起始部嚴重狹窄（內徑<2 mm）患兒。具體操作首先冠脈起始部盲端與主動脈根部距離關系，避開瓣環及瓣交界區域，于主動脈瓣竇偏上方相應位置打孔作為新的冠脈開口，充分游離冠脈起始部，縱行剖開近端盲端，以心室外壁為底，利用新鮮自體心包重建冠脈前壁并縫合擴大至瓣竇開孔處，恢復冠脈連續性。
對于單純處理冠脈仍不能完全解除冠脈壓迫患兒，還可以在術中增加肺動脈干移位術、Lecompte換位術及主動脈竇補片擴大術等，以進一步擴大冠脈有效解剖空間，保證心肌正常灌注。肺動脈干移位術（pulmonary artery translocation，PAT）具體操作是于左右肺動脈分叉處橫斷主肺動脈，將切口向肺動脈延伸并利用心包補片縫合右肺動脈端切口以擴大匯合口前后徑，重新吻合主肺動脈與肺動脈分叉匯合口使肺動脈干左移；Lecompte換位術是將兩大動脈進行前后換位，以確保肺動脈干與升主動脈間產生足夠的距離，避免對冠脈造成壓迫；主動脈瓣竇擴大術則是可利用自體心包補片擴大主動脈瓣竇以增加冠脈起始部有效供血。
1.4 術后監護
患兒術后轉入心胸外科重癥監護室，予呼吸機插管輔助通氣，心電監護生命體征，實時監測中心靜脈壓，注意血氣及電解質變化。術后予正性肌力藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺等）維持促進心功能恢復，并加用左西孟旦修復受損心肌，增強心肌收縮力；靜脈泵用硝酸甘油擴張冠脈；予肝素納、速碧林、阿司匹林及華法林等藥物抗凝治療；予磷酸肌酸鈉等藥物營養心肌；術后早期監測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）等指標，有效評價術后心肌損傷及心功能恢復情況，定期復查心臟彩超，觀察冠脈內徑及血流通暢程度，同時評估心功能情況。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［例（%）/M（P25，P75）］描述。術前及術后隨訪臨床資料比較采用t檢驗及χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查與臨床試驗注冊
該研究在中國臨床研究試驗注冊中心，注冊號：ChiCTR-IPR-17012001；此研究經上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRBY2019059。
2 結果
所有患者合并心內畸形均于術中同時處理，冠脈處理方法包括：冠脈去頂術9例，冠脈移植術5例及冠脈開孔術3例，其中4例加行肺動脈干移位術，2例加行主動脈瓣竇補片擴大術，1例加行Lecompt換位術。平均體外循環時間（87.8±38.4）min，平均主動脈阻斷時間（51.8±23.5）min。1例患兒因術前存在重度心功能不全（LVEF 18%）于術中預防性安裝體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助循環，并在返回ICU后于主動脈內置入球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）提高主動脈內舒張壓以增加冠脈灌注促進心功能恢復，ECMO+IABP共同輔助循環12 d后順利撤機。
術后平均氣管插管時間（37.5±24.2）h，平均監護室時間（4.3±3.0）d。術后3 d復查床邊心臟彩超顯示所有患兒冠脈血流通暢，6例術前ST段抬高患兒心電圖ST段均較術前明顯下降，心肌灌注良好。術后早期無嚴重并發癥及住院死亡病例發生，所有患兒均順利出院，平均住院時間（14.4±6.1）d。出院后均接受規范抗凝治療預防術側冠脈再狹窄，15例冠脈起源于對側瓣竇患兒口服阿司匹林［5 mg/（kg·d）］抗血小板治療，2例左冠閉鎖患兒選擇口服阿司匹林（［5 mg/（kg·d）］+氯吡格雷［1 mg/（kg·d）］雙抗治療，療程3個月；2例慢性心力衰竭患兒（術后LVEF＜40%）口服諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）改善心功能。
本組17例患兒出院后隨訪中位時間15（13，24）個月，時間節點為術后1個月、3個月、6個月及1年，之后為每年隨訪1次，隨訪內容包括心電圖、心臟彩超、心臟增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及心導管檢查等，患兒術前及術后隨訪資料比較見表3。91.7%（11/12）術前存在心肌缺血表現的患兒術后活動耐量均有不同程度增加，無胸痛暈厥等癥狀再發生；16例患兒NYHA心功能評級恢復至Ⅱ級以上，1例術前發生心源性休克（LVEF 15%，心功能Ⅳ級）患兒術后3個月恢復至Ⅲ級。術前ST心電圖異常患兒復查結果顯示ST段明顯改善（抬高段基本降低至基線水平）。末次隨訪心臟彩超結果顯示：患兒術后冠脈血流通暢，術側冠脈最窄處內徑由術前（1.1±0.5）mm提高為術后（2.8±0.5）mm（P<0.05）；LVEF由術前56.7%±14.2%提高至術后61.3%±8.8%（P<0.05）。術后半年常規復查心臟MRI，5例患兒原有心肌缺血灶消失；術后1年常規復查心導管造影，3例患兒術側冠脈血流恢復至TIMI 3級。
表2
17例患者術前及術后隨訪臨床資料比較（例）
3 討論
AAOCA是一類罕見且危重的先天性心血管畸形，研究數據顯示：AAOCA在正常人群中的發病率約為0.1%～0.3%，其中右冠脈異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of right coronary artery，AAORCA）的發病率（0.06%～0.9%）約為左冠脈異常起源于主動脈（anomalous aortic origin of left coronary artery，AAOLCA）發病率（0.025%～0.15%）的6～10倍，而AAOLCA遠期心源性猝死發生率則是AAORCA的2倍以上[2]。由于超過半數以上的AAOCA患兒并無明顯癥狀，而部分有癥狀者在沒有治療的情況短時間內亦可自行緩解，因此未能引起患兒及家屬的重視，臨床上較難診斷，易出現漏診誤診情況。本次研究中70.6%（12/17）的患兒存在臨床癥狀，其中大年齡患兒病程普遍較長，心肌缺血癥狀時間最長者達2年以上，1例患兒發展為突發心源性休克，嚴重危及生命；嬰幼兒由于缺乏主訴，冠脈缺血引起的心功能不全癥狀通常表現為喂養困難。另5例無癥狀患者則因合并患兒其它心臟畸形體檢聽診聞及心臟雜音。影像學診斷方面，心臟彩超診斷對心內結構及心功能評估準確率較高，但對冠脈開口位置及壁內走行的判斷的結果并不理想，本組中3例患兒心臟彩超初診有誤，誤診率為17.6%（3/17），其中2例診斷為心肌病，另1例則診斷為ACAPA。CT增強檢查是AAOCA影像學診斷的Ⅰ類推薦檢查手段[3]，其可通過造影劑充分顯示冠脈輪廓，以判斷開口與瓣竇的關系、壁內走行范圍及狹窄程度等解剖特點，進而明確診斷AAOCA。此外MRI檢查及心導管檢查也可作為AAOCA診斷的有效補充，用以術前評估冠脈灌注及心肌缺血情況。
國際上對于冠脈異常起源于主動脈的處理一直存在爭議[4-5]。隨著近年來對AAOCA疾病本身地不斷研究，越來越多的心臟中心提出了外科手術治療AAOCA的必要性。德克薩斯兒童醫院的一項研究結果顯示AAOCA嚴重影響兒童患者的生命健康及家庭的生活質量[6]。造成AAOCA患者心源性猝死的高危解剖結構包括：冠脈起源于對側瓣竇；冠脈主干走行于主肺動脈間；冠脈開口異常（閉鎖或狹窄）[7-9]。2018年美國心臟病學院/美國心臟協會關于先天性心臟病的治療指南中明確提出AAOCA的手術指征[10]：Ⅰ級指征即存在心肌缺血癥狀或心肌缺血診斷性試驗陽性的AAOLCA及AAORCA患者；Ⅱa級指征包括不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性的AAOLCA患者及不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性但伴有室性心律失常的AAORCA患者；Ⅱb級指征為不存在心肌缺血癥狀且心肌缺血診斷性試驗陰性，同時也不伴有室性心律失常的AAORCA患者。另一項多中心臨床研究[11]則根據AAOCA的解剖結構提出手術指征分級：（1）手術強指征（strong）：為左冠脈主干異常和主肺動脈間或主動脈壁內走行造成冠脈受壓導致心肌缺血者；（2）手術有利（beneficial）：血管壁發育不良造成冠脈血流梗阻導致心肌缺血者；（3）手術合理（reasonable）：部分前降支走行于主肺動脈之間者。我中心總結臨床經驗認為，AAOCA患者存在以下任一條件即符合手術指征：（1）存在心肌缺血或心功能不全臨床表現，影像學檢查明確診斷AAOCA；（2）冠脈開口起源對側主動脈瓣竇，并伴有主肺動脈間或主動脈壁內走行；（3）冠脈開口閉鎖或起始部狹窄（內徑<2 mm）；（4）心臟MRI顯示明確心肌缺血灶或心導管檢查提示冠脈狹窄段血流灌注不足（TIMI分級0～1級）。本組中17例患兒均存在2項以上手術指征。
由于存在心源性猝死的高危風險，把握合理的手術時機是保證AAOCA患者生命安全的關鍵。基于青春期患兒極少發生心源性猝死，早期研究建議將10歲左右或青春期后期作為AAOCA兒童患者手術的安全年齡[12]。隨著影像學診斷率的不斷提高以及對心功能不全預防觀念的持續增強，AAOCA手術治療也逐漸突破了年齡限制[13]。本次統計中17例患兒中位手術年齡88（44，138）個月，其中18個月內嬰幼兒4例（2例出現喂養困難，2例為體檢聞及心臟雜音），最小手術年齡為2個月，診斷為左冠脈閉鎖。AAOCA冠脈處理方法主要包括冠脈去頂術、冠脈移植術及冠脈開孔術等[14-16]。冠脈去頂術是最常用的手術方式，本組中亦應用較多，其主要優勢在于可以通過解除主動脈共壁內膜限制，在無損傷冠脈開口組織的情況下，將異位開口轉移至正常瓣竇內，并有效擴大冠脈內徑。而當AAOCA的壁內走行段位于主動脈瓣交界下方時，去頂操作不僅不能轉移冠脈異位開口，還可能損傷瓣環及瓣葉結構，需行冠脈移植術，其操作的關鍵在于充分游離冠脈紐片及起始部主干，保持自然位移植開口，避免牽拉扭曲攣縮成角等造成冠脈遠期再狹窄。冠脈開孔術則適用于冠脈開口閉鎖或起始部嚴重狹窄的患兒，重建的冠脈開口應與瓣環及瓣膜保持一定距離，避免瓣膜啟閉過程影響冠脈灌注。對于主肺動脈間夾角內空間有限尤其是長段壁內走行患兒，單純處理冠脈開口并不能完全解除來自兩大動脈的壓迫，聯合應用主動脈瓣竇擴大、肺動脈干移位、Lecompt換位等方法進一步擴大冠脈起始部及主肺動脈間隙，使冠脈得到充盈與生長的空間。本次研究中4例患兒加行肺動脈干移位術，2例加行主動脈瓣竇補片擴大術，1例加行Lecompt換位術，術后所有患兒冠脈灌注良好，臨床癥狀明顯改善。
AAOCA患兒心肌缺血會造成不同程度的心肌損傷，包括心肌纖維化、心肌壞死及心肌重構等病理改變。選擇合適的正性肌力藥物改善術后早期心功能的關鍵。本研究中4例術后發生急性心衰患兒選擇左西孟旦強心治療，其作為鈣離子增敏劑，具有正性肌力作用以及擴張血管的作用，對于缺血造成的心肌損傷有很強的促修復潛能，有效治療術后早期心衰。諾欣妥即沙庫巴曲纈沙坦鈉片，屬于最新型的治療心力衰竭的藥物，其通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，發揮舒張血管、降低心臟負荷的作用，主要適用于LVEF降低的慢性心衰患者，可以改善心衰患者的臨床癥狀及遠期預后，降低死亡及心力衰竭再住院的風險。本組中2例慢性心衰患兒（術后LVEF<40%）出院后服用諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）改善心功能。中期隨訪結果顯示：94.1%（16/17）患兒在術后1年內心功能恢復并維持在NYHA 分級Ⅱ級以上。
綜上所述，冠脈異常起源于主動脈患兒診斷率在不斷提高；部分存在心源性猝死高危因素者應引起臨床重視，一經診斷需盡快手術治療；基于不同的冠脈解剖及術前心功能狀態，采用個體化手術方法治療AAOCA早期隨訪結果令人滿意，大部分患兒臨床癥狀及心功能明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：羅凱負責研究設計及論文撰寫；鄭景浩負責論文選題及基金支持；張蔚負責論文審校；祝忠群負責手術操作；潘燕軍負責手術操作及論文修改；何曉敏負責臨床資料收集與分析；孫琦負責論文審校及修改。
