近年來，世界范圍內B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的診療和管理技術發展迅速，循證醫學證據和臨床研究數據不斷積累，但仍缺乏標準的臨床指南。基于此，美國胸外科醫師學會（STS）和美國胸外科協會（AATS）成立了以主動脈外科醫生為主的專家組，通過對急性、慢性、復雜和非復雜型TBAD相關文獻數據進行整理和分析，制定了針對TBAD患者的臨床診療指南。本文對該指南主要內容進行解讀，并結合國內研究進行分析，以期為我國現階段TBAD臨床診療工作提供參考和幫助。
引用本文： 韓輝, 羅明堯, 舒暢. 2022年美國胸外科醫師學會/胸外科協會《B型主動脈夾層臨床診療指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(7): 820-827. doi: 10.7507/1007-4848.202204039 復制
主動脈夾層是臨床常見的一種主動脈危重癥[1]。1950年，Levinson等[2]率先發表了58例經尸檢證實為主動脈夾層的開創性報告，目前文獻報道的主動脈夾層發生率在美國約為3～10/10萬，而在瑞典則達16/10萬。根據2011年中國健康保險資料[3]，我國急性主動脈夾層年發病率為2.8/10萬，男性高于女性( 3.7/10萬 vs. 1.5/10萬) 。我國另一項主動脈夾層注冊研究（Sino-RAD）[4]顯示，患者平均年齡為51.8歲，較歐美國家年輕10歲左右，由于許多患者死亡原因未明，這些數據可能還低估了真實發病率和死亡率。
A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）患者約占所有主動脈夾層的2/3，如不緊急手術，死亡率很高。國內Sino-RAD顯示，TAAD單純藥物治療率為35.6%，病死率為42.5%；外科手術治療率為52.6%，死亡率為5.3%，而B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）單純藥物治療率為21.3%，病死率為9.8%，外科手術治療率為4.4%，死亡率為8.0%，腔內治療率為69.6%，死亡率為2.5%。因此對于大多數TAAD患者，現有的證據多建議手術而非優化藥物保守治療（optimal medical therapy，OMT）[5]。對于非復雜型（無破裂或灌注不良征象）TBAD患者，學界公認OMT是標準的治療方法，開放手術適用于復雜型（有破裂或臟器灌注不良征象）TBAD病例。然而在近20年，這些觀念逐漸發生變化，越來越多的復雜TBAD以及具有明顯夾層相關不良預后可能的患者應用腔內治療。2013年美國食品藥品監督管理局首次批準了應用支架型人工血管治療急性和慢性TBAD的胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），但迄今為止，對于TBAD的治療管理仍比較模糊。鑒于此，美國胸外科醫師學會（STS）聯合美國胸外科協會（AATS）于2018年成立指南編寫委員會，通過檢索分析相關MEDLINE和EMbase數據，首次制定出針對TBAD的診療管理指南（以下簡稱指南）[6]。本文按照指南原文內容，結合國內治療現狀，對主要內容進行解讀。指南中推薦級別和證據等級見表1[7]。
表1
STS/AATS應用的推薦等級和證據水平[7]
1 B型主動脈夾層的病理生理學
主動脈夾層的病因與血管壁中層結構異常有關，可在內膜撕裂、中膜滋養血管破裂（壁內血腫）或動脈粥樣硬化斑塊/潰瘍破裂時形成。原發破口的位置和夾層累及的范圍決定急性主動脈夾層的分型和治療[8]。
主動脈夾層最常用的解剖分型是DeBakey和Stanford兩種。主干上的大分支往往成為限制夾層逆行蔓延的解剖屏障。位于左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以遠的原發破口，受 LSA限制，近端不易受累，屬于Stanford B型或DeBakey Ⅲ型主動脈夾層；位于LSA近端的原發破口累及主動脈弓，但未逆行至升主動脈者，稱為非A非B夾層；如果進一步累及升主動脈，則稱為Stanford A型或DeBakey Ⅰ型夾層[9]。在此基礎上，我國學者也相繼提出了主動脈夾層的“孫氏分型”和“阜外分型” [10-11]，以期為患者的診療提供更好的指導，但在國際上尚未得到廣泛推廣應用。
美國血管外科學會（SVS）和STS制定了一個新的主動脈夾層分類命名法[12]：A型定義為在0區有破口的任何主動脈夾層，B型為包括1區或更遠端主動脈區有破口的主動脈夾層。其中B型進一步細化分類為亞型B（pd），用于描述最近端（p）和最遠端（d）受累區域；見圖1[13]。例如，TBAD原發破口在4區，夾層近端逆撕至主動脈弓，遠端延伸至腹主動脈分叉上方，描述為B（2，9）。
圖1
SVS/STS主動脈夾層分類[12]
此外，TBAD還根據嚴重程度分為“復雜”、“高危”和“非復雜”型；見表2。
表2
SVS/STS關于TBAD嚴重程度分型[12]
夾層累及臟器供血動脈會發生灌注不良。當腦、內臟、腎、下肢或脊髓缺血，臨床表現、生化和影像學檢查出現明顯的病理生理變化（如腸缺血伴乳酸性酸中毒等）時，稱為“灌注不良綜合征”[13]。夾層治療的基本原則就是消除原發破口，恢復主動脈及其主要分支血管真腔的血流。
2 急性復雜型B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）對解剖結構合適，伴有破裂征象和/或臟器灌注不良的超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，推薦TEVAR手術（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2） 對解剖結構不適合TEVAR的復雜型TBAD，應考慮開放手術（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，可考慮開窗技術（COR ⅡB，LOE C- LD）。
夾層的發病時間與治療效果、死亡率息息相關。根據發病時間可以分為：超急性（<24 h）、急性（1～14 d）、亞急性（15～90 d）和慢性（>90 d）。
大約20%的急性TBAD患者合并灌注不良綜合征，其中5%～7%會出現內臟缺血。根據國際主動脈夾層注冊中心（International Registry for Aortic Dissection，IRAD）數據，內臟缺血與住院死亡率密切相關，為30.8%，無缺血者為9.1%，IRAD數據還顯示，伴灌注不良的TBAD越來越多地接受腔內治療，從1996—2001年的35%上升到2008—2013年的68%，而開放手術從47%下降到18%，開放和腔內修復死亡率相似（25.8% vs. 25.5%）[14]。數據表明，與單純開放手術或OMT相比，TEVAR能提高復雜TBAD的療效，已成為復雜TBAD的一線治療方法。但受限于夾層部位、遠端破口交通等因素，單純TEVAR并不總能達到糾正臟器灌注不良的目的，對于復雜的灌注不良患者，往往需要使用血管分支支架或開窗技術，對術者的操作水平要求較高，而且有一定的再干預率和并發癥發生率。
我國目前對于解剖結構合適的急性復雜型TBAD患者，也已逐步傾向于TEVAR治療，且同期聯合煙囪、原位開窗、體外開窗、分支支架技術等，取得了較好的臨床效果。舒暢團隊[15-16]回顧性報告了2016—2017年間234例TEVAR治療累及弓部分支動脈的主動脈病變的中期療效，隨訪時間28個月，其中126例接受“煙囪”技術（98例單分支動脈重建、24例雙分支重建、4例三分支重建），102例患者接受“預開窗”技術（92例單分支重建，9例雙分支重建及1例聯合應用“煙囪開窗”技術的三分支重建），6例患者接受“原位穿刺針開窗”技術。結果顯示，總體手術成功率為99.6%，總分支動脈通暢率為99.6%，Ⅰa型內漏患者15例（“煙囪”14例，“預開窗”1例），近中期療效滿意，但遠期結果尚需進一步觀察。
3 非復雜型B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）急性/亞急性非復雜型TBAD需要規范的評估，包括確定原發破口部位，確定破口與LSA的距離，準確測量最大主動脈直徑，確認沒有任何器官灌注不良或其它復雜疾病征象（CORⅠ，LOE B-NR）；（2）非復雜型TBAD患者，推薦OMT治療（CORⅠ，LOE B-NR）；（3）非復雜型TBAD患者，也可以考慮預防性TEVAR，以減少晚期主動脈相關不良事件和主動脈相關死亡（CORⅡB，LOE B-NR）；（4）對于急性TBAD患者，建議在出院后進行密切的臨床隨訪（CORⅠ，LOE B-NR）。
本次指南中指出，TBAD的危險程度大多低于TAAD，積極采用OMT控制血壓和心率，維持收縮壓在120/80 mm Hg以下，心率低于70次/分是比較合適的，α和β受體阻滯劑是最常用的藥物，其次是血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和/或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。不過，有隨訪結果顯示[17]，較大比例的TBAD患者僅行單純OMT后出現并發癥甚至死亡，需要進一步干預。如IRAD數據顯示，遠期動脈瘤樣擴張率超過70%，3～5年的死亡率接近25%～30%，夾層動脈瘤樣變是慢性期需要干預的主要原因，另外，夾層破口的大小、位置以及患者OMT依從性等都與后期并發癥有關。
3.1 非復雜型B型主動脈夾層：TEVAR還是OMT
兩項試驗對TEVAR+OMT和單純OMT治療非復雜型TBAD進行了對比。INSTEAD研究（Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection trial）[18]采用前瞻性方法，將發病2周后、病情穩定的TBAD患者隨機分配至2個治療隊列中。與OMT隊列相比，更多TEVAR+OMT（19.4% vs. 91.3%）發生了主動脈良性重構，但2年內全因死亡率或主動脈相關死亡率沒有顯著差異。INSTEAD-XL研究將隨訪時間延長至5年，結果顯示TEVAR+OMT組有更高的生存率，疾病進展更慢[19]。另一項ADSORB（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment，ADSORB trial）研究，對比了TEVAR+OMT和單純OMT治療急性非復雜型TBAD，隨訪1年，發現腔內修復可促進假腔內血栓形成和內徑減小[20]。
國內的研究[21-23]與之類似，發現非復雜型TBAD慢性期很少出現灌注不良或夾層逆撕等并發癥，而進行性主動脈擴張最常見，因此在急性期和亞急性期積極實施TEVAR可能會減輕慢性期動脈瘤樣擴張的發生率。但由于此類研究大多缺乏隨機，且受年齡、地域等因素影響，結論仍需謹慎看待。
3.2 急性非復雜型B型主動脈夾層的治療和干預時機
主要推薦意見：對于具有高危特征的急性非復雜型TBAD患者，延遲TEVAR治療（超過24 h至90 d）是合理的，可以減少早期不良事件和改善晚期預后（CORⅡ-B，LOE C-LD）。
OMT仍是所有非復雜型TBAD患者的標準治療方法，在此基礎上，根據INSTEAD-XL研究，識別出具有高危特征的患者，實施TEVAR+OMT可能更有益。因此，對于具備合適解剖結構而又合并高危因素的非復雜型TBAD，可優先使用TEVAR來改善預后，但最佳治療時機應根據患者臨床和影像學檢查的演變（如：主動脈直徑較前擴大>4 mm，新發主動脈周圍血腫或血性胸腔積液等）進行個體化選擇。我國Li等[23]的研究表明，亞急性期患者行TEVAR治療有較好的臨床效果。2017年主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識也指出，對于非復雜型Stanford B型夾層，不推薦在急性期進行TEVAR治療，因其可能增加主動脈相關并發癥發生率。
3.3 高并發癥風險的形態學特征
與后期灌注不良和遲發性動脈瘤樣擴張發生率高度相關的形態學特征包括：原發破口位于主動脈弓遠端大彎側、破口與LSA開口的距離短、主動脈總直徑≥40 mm、假腔直徑≥22 mm、真假腔之間破口的數量和大小、TEVAR術后支架遠端存在二次或再次破口撕裂（SINE現象）、假腔血栓形成不完全[24]。
3.4 主動脈腔內修復術并發A型主動脈夾層的風險
在非復雜型TBAD中，TEVAR術后可能發生夾層逆撕導致致命的TAAD，發生率為1.3%～11%[25]。導致逆撕的高危因素包括：支架尺寸型號過大、支架近端金屬錨定區裸露、主動脈弓擴張、近端破口位于主動脈弓、支架“鳥喙”征（支架近端與血管彎曲處貼合不良，翹起）和支架置入處接近LSA。國內針對這類逆行TAAD患者做過小范圍臨床特點總結，并進行外科治療，效果良好[26]。
4 慢性B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）對于有干預指征、無明顯禁忌證、解剖不適合TEVAR的慢性TBAD患者，考慮開放手術（CORⅡA，LOE B-NR）；（2）對于有合適解剖結構、存在開放手術高風險的慢性TBAD患者，考慮TEVAR（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）對于有干預指征的慢性TBAD患者，如合并巨大腹主動脈瘤、遠端錨定區不足和/或遠端存在較大再破口，不推薦將TEVAR作為唯一的治療方法（COR Ⅲ： No benefit，LOE C-LD）。
慢性TBAD干預指征包括：動脈瘤樣擴張（直徑≥55～60 mm）、管徑進行性增加（>10 mm/年）和/或出現臨床癥狀（疼痛、灌注不良）、再發急性主動脈綜合征。
胸腹主動脈開放手術技術復雜，發生卒中或截癱并發癥的幾率大。分期手術可以減少脊髓缺血等并發癥，但因為病變不能一次性解決，可能發生遠端更大范圍的動脈瘤樣擴張。目前關于開放手術的數據有限，Pujara等[27]對慢性TBAD行胸腹主動脈手術的結果顯示，早期死亡率為8%，而5年生存率僅為47%～51%。TEVAR創傷較小，對于結構合適者可有助于降低圍術期死亡率，但需要注意避免中遠期并發癥[28]。
目前還沒有開放手術與TEVAR治療慢性TBAD的隨機對照試驗，但有兩項回顧性研究，其中一項經傾向評分匹配，發現脊髓損傷、腎臟替代治療、30 d死亡率和5年生存率沒有差異，而TEVAR的治療效果（無主動脈破裂或二次干預）優于開放手術（96.7% vs. 87.5%）[29]。另一項研究發現開放手術中脊髓損傷的發生率更高，不過，圍術期并發癥發生率，1年或5年生存率，1年或5年主動脈再干預、破裂或主動脈相關死亡的復合結果沒有差異。因為研究的局限性，隨訪時間大多短于5年，結論存在一定的選擇偏倚，但對解剖結構適合的患者，TEVAR免于主動脈再干預率似乎更優于開放手術治療[30]。
5 結締組織病
主要推薦意見：（1）對于結締組織疾病導致的TBAD，實施OMT后仍有疾病進展者，開放手術比TEVAR療效更好（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）TEVAR可應用于結締組織病合并急性復雜TBAD且解剖結構合適的患者，也可以作為二期開放手術的過渡措施（CORⅡA，LOE C-LD） 。
結締組織疾病包括Marfan、Loeys-Dietz和Ehlers-Danlos Ⅳ型綜合征等，共有特征是基因突變導致血管壁發育薄弱，從而更容易發生主動脈瘤和夾層。Marfan綜合征患者占所有急性主動脈夾層患者的5%，急性TBAD占4%，與非結締組織疾病患者相比接受開放手術者更多（28.7% vs. 9.7%），二次干預的比例更高（81.5% vs. 44.7%，P<0.001）。Ehlers-Danlos和Loeys-Dietz綜合征患者無論是否行干預治療，發病率和死亡率都最高。TEVAR治療結締組織病伴TBAD 患者的數據僅來源于回顧性分析，結果多不理想，后期并發癥包括內漏、逆行TAAD、SINE現象、夾層破裂等，多數仍需再次手術。主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識中指出，患者不適宜進行開放性手術或者出現緊急病情，比如主動脈破裂或者瀕臨破裂，需緊急搶救的情況下，可選擇TEVAR作為以后開放性手術治療的過渡。
6 主動脈腔內修復術的脊髓保護
主要推薦意見：（1）如TEVAR覆蓋LSA，建議進行血運重建（開放或腔內）恢復LSA正向血流，以降低脊髓缺血風險（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）接受TEVAR的TBAD患者，如果存在脊髓缺血高風險（支架覆蓋長度>20 cm，支架遠端距腹腔干動脈開口＜2 cm，或其它高危因素），在非急診手術情況下，預防性腦脊液（cerebro spinal fluid，CSF）引流是合理的（CORⅡA，LOE B-NR）；（4）出現截癱相關癥狀的TBAD患者，實施CSF引流是合理的 （CORⅡA，LOE B-NR）。
指南指出，脊髓缺血是胸主動脈疾病危害最大的并發癥之一，高達5.8%的TBAD患者在TEVAR術后發生脊髓缺血；見圖2[31]。其中慢性TBAD為4.1%，急性TBAD為5.3%，壁內血腫患者為5.8%。主動脈覆膜支架長度>20 cm、支架遠端距腹腔干開口＜2 cm被認為是脊髓缺血的危險因素，其它危險因素包括年齡、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、急診患者、心臟和腎臟疾病以及既往主動脈手術史。
圖2
胸主動脈腔內修復術脊髓血供[31]
1：腰動脈節間動脈支被支架阻塞；2、4：節間動脈及側枝；3：Adamkiewicz（AKA）動脈（即前神經根延髓大動脈，脊髓前動脈供血最重要的分支血管）；5、8：左鎖骨下動脈及側枝；7：脊髓前動脈側枝； 6、9：左髂外動脈髂深支
為了預防脊髓缺血損傷，在TEVAR圍術期采用LSA血運重建、維持適當高血壓狀態和CSF引流是有利的。脊髓灌注壓依賴于平均動脈壓減去椎管內壓，CSF引流可以增加脊髓灌注壓，同時減少脊髓水腫壓迫損傷。但對于TEVAR的TBAD患者中，單獨針對CSF引流效果的研究有限，而且對急診手術、有抗凝禁忌患者不適用，國內有研究[32]認為，CSF預防和治療TBAD術后脊髓缺血損傷療效確切，但是證據質量和推薦等級較低，臨床上仍需依具體情況決定。
7 左鎖骨下動脈血運重建
目前缺乏TEVAR覆蓋LSA是否行血運重建的隨機對照試驗。指南提到，有Meta分析支持主動脈2區TEVAR術后LSA血運重建預防脊髓缺血損傷。最近一項16個隊列研究的Meta分析發現，LSA血運重建與圍術期腦卒中發生率［OR=0.61，95%CI （0.45，0.82）］和脊髓缺血率［OR=0.59，95%CI（0.39，0.90）］顯著降低相關。但另一項納入1 161例患者的小型Meta分析數據不支持LSA血運重建用于卒中預防（OR=0.56，P=0.09），可能與2區TEVAR術后腦卒中通常是栓塞性有關。
LSA血運重建術的指征包括：存在乳內動脈-冠狀動脈橋、椎基底動脈不連續、左上肢透析用動靜脈瘺、腎下腹主動脈手術史且封閉了腰動脈和骶正中動脈、胸主動脈覆膜支架長度>20 cm且覆蓋主要的肋間動脈、髂內動脈閉塞、主動脈遠端存在早期擴張趨勢（即遠端再次手術可能性較大者）等。重建方式包括：外科手術，如頸動脈-鎖骨下動脈搭橋、鎖骨下動脈-頸動脈轉位（端側吻合）和頸動脈-腋動脈搭橋以及血管腔內技術，如煙囪、開窗分支、一體化分支技術等，其中，轉位術遠期效果可能優于搭橋術[33]。我國目前對于LSA重建已開展開窗和分支支架等腔內修復輔助技術[34]，效果良好，但其對主動脈弓部解剖形態和病變部位較為苛刻，操作難度大，隨著技術及器材的發展，可能會有更好的應用前景。
8 累及主動脈弓的B型主動脈夾層治療
主要推薦意見：對于非復雜型TBAD患者，破口在LSA開口以遠，如果向近端逆撕范圍僅限于主動脈弓1區和2區，OMT是合理的（CORⅡA，LOE C-LD） 。
主動脈弓部結構復雜，分支血管多且距離較近，單純TEVAR存在錨定區不足、可能封閉重要分支等問題，開放手術又存在較高的圍術期病死率及并發癥發生率。指南中IRAD數據表明，無論是否累及主動脈弓，TBAD患者在短期或長期（5年生存率）的結局并沒有明顯變化。而另一份回顧性報告顯示，與局限于遠端的TBAD相比，非a非b型這類累及弓部的夾層可能有更高的腦卒中等并發癥發生率，需要早期干預。具體的干預時機仍需更多的隨機對照研究數據支持。
我國最新的Stanford B型主動脈夾層診斷和治療中國專家共識指出，對于急性復雜型或具有高危特征者應盡早積極治療，對于非復雜型者，在應用OMT過度至亞急性期后干預療效更理想[23]。目前已應用于臨床的干預方法包括雜交手術、去分支重建、開窗/一體化分支支架置入和開放主動脈弓修復術等[34-37]。阜外醫院的一項單中心回顧性報告[38]中，經過傾向性評分匹配，對比了109對行HybridⅡ型雜交手術和全弓置換加冷凍象鼻術的患者，結果顯示：兩組早期死亡率和并發癥，以及1、3、5年生存率均無明顯差異，雜交組術后腎功能不全、肝功能不全和截癱明顯偏低（P<0.05）。隨著外科手術和介入技術不斷發展，患者生存率和生存質量也將得到進一步提升。
9 總結
本次STS/AATS專家組在詳細總結既往相關研究和文獻數據后，對TBAD的諸多方面提出了建議，包括多個有意義的Ⅰ類推薦治療，值得我們認真學習并結合臨床實踐加以應用。但也應注意其不足之處，一些建議基于非隨機化資料和專家共識，缺乏高質量的隨機臨床試驗支持，包括TEVAR對急性TBAD的最佳干預時機、慢性TBAD選擇開放手術或TEVAR、急診TEVAR在預防非復雜性TBAD后遺癥中的作用等。隨著醫學證據及治療策略不斷發展，這些臨床實踐指南仍將不斷更新完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓輝負責文獻查閱及翻譯、論文撰寫；羅明堯負責總體設計、文章審閱及修改；舒暢負責文章審閱及修改文章。
主動脈夾層是臨床常見的一種主動脈危重癥[1]。1950年，Levinson等[2]率先發表了58例經尸檢證實為主動脈夾層的開創性報告，目前文獻報道的主動脈夾層發生率在美國約為3～10/10萬，而在瑞典則達16/10萬。根據2011年中國健康保險資料[3]，我國急性主動脈夾層年發病率為2.8/10萬，男性高于女性( 3.7/10萬 vs. 1.5/10萬) 。我國另一項主動脈夾層注冊研究（Sino-RAD）[4]顯示，患者平均年齡為51.8歲，較歐美國家年輕10歲左右，由于許多患者死亡原因未明，這些數據可能還低估了真實發病率和死亡率。
A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）患者約占所有主動脈夾層的2/3，如不緊急手術，死亡率很高。國內Sino-RAD顯示，TAAD單純藥物治療率為35.6%，病死率為42.5%；外科手術治療率為52.6%，死亡率為5.3%，而B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）單純藥物治療率為21.3%，病死率為9.8%，外科手術治療率為4.4%，死亡率為8.0%，腔內治療率為69.6%，死亡率為2.5%。因此對于大多數TAAD患者，現有的證據多建議手術而非優化藥物保守治療（optimal medical therapy，OMT）[5]。對于非復雜型（無破裂或灌注不良征象）TBAD患者，學界公認OMT是標準的治療方法，開放手術適用于復雜型（有破裂或臟器灌注不良征象）TBAD病例。然而在近20年，這些觀念逐漸發生變化，越來越多的復雜TBAD以及具有明顯夾層相關不良預后可能的患者應用腔內治療。2013年美國食品藥品監督管理局首次批準了應用支架型人工血管治療急性和慢性TBAD的胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），但迄今為止，對于TBAD的治療管理仍比較模糊。鑒于此，美國胸外科醫師學會（STS）聯合美國胸外科協會（AATS）于2018年成立指南編寫委員會，通過檢索分析相關MEDLINE和EMbase數據，首次制定出針對TBAD的診療管理指南（以下簡稱指南）[6]。本文按照指南原文內容，結合國內治療現狀，對主要內容進行解讀。指南中推薦級別和證據等級見表1[7]。
表1
STS/AATS應用的推薦等級和證據水平[7]
1 B型主動脈夾層的病理生理學
主動脈夾層的病因與血管壁中層結構異常有關，可在內膜撕裂、中膜滋養血管破裂（壁內血腫）或動脈粥樣硬化斑塊/潰瘍破裂時形成。原發破口的位置和夾層累及的范圍決定急性主動脈夾層的分型和治療[8]。
主動脈夾層最常用的解剖分型是DeBakey和Stanford兩種。主干上的大分支往往成為限制夾層逆行蔓延的解剖屏障。位于左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以遠的原發破口，受 LSA限制，近端不易受累，屬于Stanford B型或DeBakey Ⅲ型主動脈夾層；位于LSA近端的原發破口累及主動脈弓，但未逆行至升主動脈者，稱為非A非B夾層；如果進一步累及升主動脈，則稱為Stanford A型或DeBakey Ⅰ型夾層[9]。在此基礎上，我國學者也相繼提出了主動脈夾層的“孫氏分型”和“阜外分型” [10-11]，以期為患者的診療提供更好的指導，但在國際上尚未得到廣泛推廣應用。
美國血管外科學會（SVS）和STS制定了一個新的主動脈夾層分類命名法[12]：A型定義為在0區有破口的任何主動脈夾層，B型為包括1區或更遠端主動脈區有破口的主動脈夾層。其中B型進一步細化分類為亞型B（pd），用于描述最近端（p）和最遠端（d）受累區域；見圖1[13]。例如，TBAD原發破口在4區，夾層近端逆撕至主動脈弓，遠端延伸至腹主動脈分叉上方，描述為B（2，9）。
圖1
SVS/STS主動脈夾層分類[12]
此外，TBAD還根據嚴重程度分為“復雜”、“高危”和“非復雜”型；見表2。
表2
SVS/STS關于TBAD嚴重程度分型[12]
夾層累及臟器供血動脈會發生灌注不良。當腦、內臟、腎、下肢或脊髓缺血，臨床表現、生化和影像學檢查出現明顯的病理生理變化（如腸缺血伴乳酸性酸中毒等）時，稱為“灌注不良綜合征”[13]。夾層治療的基本原則就是消除原發破口，恢復主動脈及其主要分支血管真腔的血流。
2 急性復雜型B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）對解剖結構合適，伴有破裂征象和/或臟器灌注不良的超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，推薦TEVAR手術（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2） 對解剖結構不適合TEVAR的復雜型TBAD，應考慮開放手術（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，可考慮開窗技術（COR ⅡB，LOE C- LD）。
夾層的發病時間與治療效果、死亡率息息相關。根據發病時間可以分為：超急性（<24 h）、急性（1～14 d）、亞急性（15～90 d）和慢性（>90 d）。
大約20%的急性TBAD患者合并灌注不良綜合征，其中5%～7%會出現內臟缺血。根據國際主動脈夾層注冊中心（International Registry for Aortic Dissection，IRAD）數據，內臟缺血與住院死亡率密切相關，為30.8%，無缺血者為9.1%，IRAD數據還顯示，伴灌注不良的TBAD越來越多地接受腔內治療，從1996—2001年的35%上升到2008—2013年的68%，而開放手術從47%下降到18%，開放和腔內修復死亡率相似（25.8% vs. 25.5%）[14]。數據表明，與單純開放手術或OMT相比，TEVAR能提高復雜TBAD的療效，已成為復雜TBAD的一線治療方法。但受限于夾層部位、遠端破口交通等因素，單純TEVAR并不總能達到糾正臟器灌注不良的目的，對于復雜的灌注不良患者，往往需要使用血管分支支架或開窗技術，對術者的操作水平要求較高，而且有一定的再干預率和并發癥發生率。
我國目前對于解剖結構合適的急性復雜型TBAD患者，也已逐步傾向于TEVAR治療，且同期聯合煙囪、原位開窗、體外開窗、分支支架技術等，取得了較好的臨床效果。舒暢團隊[15-16]回顧性報告了2016—2017年間234例TEVAR治療累及弓部分支動脈的主動脈病變的中期療效，隨訪時間28個月，其中126例接受“煙囪”技術（98例單分支動脈重建、24例雙分支重建、4例三分支重建），102例患者接受“預開窗”技術（92例單分支重建，9例雙分支重建及1例聯合應用“煙囪開窗”技術的三分支重建），6例患者接受“原位穿刺針開窗”技術。結果顯示，總體手術成功率為99.6%，總分支動脈通暢率為99.6%，Ⅰa型內漏患者15例（“煙囪”14例，“預開窗”1例），近中期療效滿意，但遠期結果尚需進一步觀察。
3 非復雜型B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）急性/亞急性非復雜型TBAD需要規范的評估，包括確定原發破口部位，確定破口與LSA的距離，準確測量最大主動脈直徑，確認沒有任何器官灌注不良或其它復雜疾病征象（CORⅠ，LOE B-NR）；（2）非復雜型TBAD患者，推薦OMT治療（CORⅠ，LOE B-NR）；（3）非復雜型TBAD患者，也可以考慮預防性TEVAR，以減少晚期主動脈相關不良事件和主動脈相關死亡（CORⅡB，LOE B-NR）；（4）對于急性TBAD患者，建議在出院后進行密切的臨床隨訪（CORⅠ，LOE B-NR）。
本次指南中指出，TBAD的危險程度大多低于TAAD，積極采用OMT控制血壓和心率，維持收縮壓在120/80 mm Hg以下，心率低于70次/分是比較合適的，α和β受體阻滯劑是最常用的藥物，其次是血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和/或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。不過，有隨訪結果顯示[17]，較大比例的TBAD患者僅行單純OMT后出現并發癥甚至死亡，需要進一步干預。如IRAD數據顯示，遠期動脈瘤樣擴張率超過70%，3～5年的死亡率接近25%～30%，夾層動脈瘤樣變是慢性期需要干預的主要原因，另外，夾層破口的大小、位置以及患者OMT依從性等都與后期并發癥有關。
3.1 非復雜型B型主動脈夾層：TEVAR還是OMT
兩項試驗對TEVAR+OMT和單純OMT治療非復雜型TBAD進行了對比。INSTEAD研究（Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection trial）[18]采用前瞻性方法，將發病2周后、病情穩定的TBAD患者隨機分配至2個治療隊列中。與OMT隊列相比，更多TEVAR+OMT（19.4% vs. 91.3%）發生了主動脈良性重構，但2年內全因死亡率或主動脈相關死亡率沒有顯著差異。INSTEAD-XL研究將隨訪時間延長至5年，結果顯示TEVAR+OMT組有更高的生存率，疾病進展更慢[19]。另一項ADSORB（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment，ADSORB trial）研究，對比了TEVAR+OMT和單純OMT治療急性非復雜型TBAD，隨訪1年，發現腔內修復可促進假腔內血栓形成和內徑減小[20]。
國內的研究[21-23]與之類似，發現非復雜型TBAD慢性期很少出現灌注不良或夾層逆撕等并發癥，而進行性主動脈擴張最常見，因此在急性期和亞急性期積極實施TEVAR可能會減輕慢性期動脈瘤樣擴張的發生率。但由于此類研究大多缺乏隨機，且受年齡、地域等因素影響，結論仍需謹慎看待。
3.2 急性非復雜型B型主動脈夾層的治療和干預時機
主要推薦意見：對于具有高危特征的急性非復雜型TBAD患者，延遲TEVAR治療（超過24 h至90 d）是合理的，可以減少早期不良事件和改善晚期預后（CORⅡ-B，LOE C-LD）。
OMT仍是所有非復雜型TBAD患者的標準治療方法，在此基礎上，根據INSTEAD-XL研究，識別出具有高危特征的患者，實施TEVAR+OMT可能更有益。因此，對于具備合適解剖結構而又合并高危因素的非復雜型TBAD，可優先使用TEVAR來改善預后，但最佳治療時機應根據患者臨床和影像學檢查的演變（如：主動脈直徑較前擴大>4 mm，新發主動脈周圍血腫或血性胸腔積液等）進行個體化選擇。我國Li等[23]的研究表明，亞急性期患者行TEVAR治療有較好的臨床效果。2017年主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識也指出，對于非復雜型Stanford B型夾層，不推薦在急性期進行TEVAR治療，因其可能增加主動脈相關并發癥發生率。
3.3 高并發癥風險的形態學特征
與后期灌注不良和遲發性動脈瘤樣擴張發生率高度相關的形態學特征包括：原發破口位于主動脈弓遠端大彎側、破口與LSA開口的距離短、主動脈總直徑≥40 mm、假腔直徑≥22 mm、真假腔之間破口的數量和大小、TEVAR術后支架遠端存在二次或再次破口撕裂（SINE現象）、假腔血栓形成不完全[24]。
3.4 主動脈腔內修復術并發A型主動脈夾層的風險
在非復雜型TBAD中，TEVAR術后可能發生夾層逆撕導致致命的TAAD，發生率為1.3%～11%[25]。導致逆撕的高危因素包括：支架尺寸型號過大、支架近端金屬錨定區裸露、主動脈弓擴張、近端破口位于主動脈弓、支架“鳥喙”征（支架近端與血管彎曲處貼合不良，翹起）和支架置入處接近LSA。國內針對這類逆行TAAD患者做過小范圍臨床特點總結，并進行外科治療，效果良好[26]。
4 慢性B型主動脈夾層
主要推薦意見：（1）對于有干預指征、無明顯禁忌證、解剖不適合TEVAR的慢性TBAD患者，考慮開放手術（CORⅡA，LOE B-NR）；（2）對于有合適解剖結構、存在開放手術高風險的慢性TBAD患者，考慮TEVAR（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）對于有干預指征的慢性TBAD患者，如合并巨大腹主動脈瘤、遠端錨定區不足和/或遠端存在較大再破口，不推薦將TEVAR作為唯一的治療方法（COR Ⅲ： No benefit，LOE C-LD）。
慢性TBAD干預指征包括：動脈瘤樣擴張（直徑≥55～60 mm）、管徑進行性增加（>10 mm/年）和/或出現臨床癥狀（疼痛、灌注不良）、再發急性主動脈綜合征。
胸腹主動脈開放手術技術復雜，發生卒中或截癱并發癥的幾率大。分期手術可以減少脊髓缺血等并發癥，但因為病變不能一次性解決，可能發生遠端更大范圍的動脈瘤樣擴張。目前關于開放手術的數據有限，Pujara等[27]對慢性TBAD行胸腹主動脈手術的結果顯示，早期死亡率為8%，而5年生存率僅為47%～51%。TEVAR創傷較小，對于結構合適者可有助于降低圍術期死亡率，但需要注意避免中遠期并發癥[28]。
目前還沒有開放手術與TEVAR治療慢性TBAD的隨機對照試驗，但有兩項回顧性研究，其中一項經傾向評分匹配，發現脊髓損傷、腎臟替代治療、30 d死亡率和5年生存率沒有差異，而TEVAR的治療效果（無主動脈破裂或二次干預）優于開放手術（96.7% vs. 87.5%）[29]。另一項研究發現開放手術中脊髓損傷的發生率更高，不過，圍術期并發癥發生率，1年或5年生存率，1年或5年主動脈再干預、破裂或主動脈相關死亡的復合結果沒有差異。因為研究的局限性，隨訪時間大多短于5年，結論存在一定的選擇偏倚，但對解剖結構適合的患者，TEVAR免于主動脈再干預率似乎更優于開放手術治療[30]。
5 結締組織病
主要推薦意見：（1）對于結締組織疾病導致的TBAD，實施OMT后仍有疾病進展者，開放手術比TEVAR療效更好（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）TEVAR可應用于結締組織病合并急性復雜TBAD且解剖結構合適的患者，也可以作為二期開放手術的過渡措施（CORⅡA，LOE C-LD） 。
結締組織疾病包括Marfan、Loeys-Dietz和Ehlers-Danlos Ⅳ型綜合征等，共有特征是基因突變導致血管壁發育薄弱，從而更容易發生主動脈瘤和夾層。Marfan綜合征患者占所有急性主動脈夾層患者的5%，急性TBAD占4%，與非結締組織疾病患者相比接受開放手術者更多（28.7% vs. 9.7%），二次干預的比例更高（81.5% vs. 44.7%，P<0.001）。Ehlers-Danlos和Loeys-Dietz綜合征患者無論是否行干預治療，發病率和死亡率都最高。TEVAR治療結締組織病伴TBAD 患者的數據僅來源于回顧性分析，結果多不理想，后期并發癥包括內漏、逆行TAAD、SINE現象、夾層破裂等，多數仍需再次手術。主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識中指出，患者不適宜進行開放性手術或者出現緊急病情，比如主動脈破裂或者瀕臨破裂，需緊急搶救的情況下，可選擇TEVAR作為以后開放性手術治療的過渡。
6 主動脈腔內修復術的脊髓保護
主要推薦意見：（1）如TEVAR覆蓋LSA，建議進行血運重建（開放或腔內）恢復LSA正向血流，以降低脊髓缺血風險（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）接受TEVAR的TBAD患者，如果存在脊髓缺血高風險（支架覆蓋長度>20 cm，支架遠端距腹腔干動脈開口＜2 cm，或其它高危因素），在非急診手術情況下，預防性腦脊液（cerebro spinal fluid，CSF）引流是合理的（CORⅡA，LOE B-NR）；（4）出現截癱相關癥狀的TBAD患者，實施CSF引流是合理的 （CORⅡA，LOE B-NR）。
指南指出，脊髓缺血是胸主動脈疾病危害最大的并發癥之一，高達5.8%的TBAD患者在TEVAR術后發生脊髓缺血；見圖2[31]。其中慢性TBAD為4.1%，急性TBAD為5.3%，壁內血腫患者為5.8%。主動脈覆膜支架長度>20 cm、支架遠端距腹腔干開口＜2 cm被認為是脊髓缺血的危險因素，其它危險因素包括年齡、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、急診患者、心臟和腎臟疾病以及既往主動脈手術史。
圖2
胸主動脈腔內修復術脊髓血供[31]
1：腰動脈節間動脈支被支架阻塞；2、4：節間動脈及側枝；3：Adamkiewicz（AKA）動脈（即前神經根延髓大動脈，脊髓前動脈供血最重要的分支血管）；5、8：左鎖骨下動脈及側枝；7：脊髓前動脈側枝； 6、9：左髂外動脈髂深支
為了預防脊髓缺血損傷，在TEVAR圍術期采用LSA血運重建、維持適當高血壓狀態和CSF引流是有利的。脊髓灌注壓依賴于平均動脈壓減去椎管內壓，CSF引流可以增加脊髓灌注壓，同時減少脊髓水腫壓迫損傷。但對于TEVAR的TBAD患者中，單獨針對CSF引流效果的研究有限，而且對急診手術、有抗凝禁忌患者不適用，國內有研究[32]認為，CSF預防和治療TBAD術后脊髓缺血損傷療效確切，但是證據質量和推薦等級較低，臨床上仍需依具體情況決定。
7 左鎖骨下動脈血運重建
目前缺乏TEVAR覆蓋LSA是否行血運重建的隨機對照試驗。指南提到，有Meta分析支持主動脈2區TEVAR術后LSA血運重建預防脊髓缺血損傷。最近一項16個隊列研究的Meta分析發現，LSA血運重建與圍術期腦卒中發生率［OR=0.61，95%CI （0.45，0.82）］和脊髓缺血率［OR=0.59，95%CI（0.39，0.90）］顯著降低相關。但另一項納入1 161例患者的小型Meta分析數據不支持LSA血運重建用于卒中預防（OR=0.56，P=0.09），可能與2區TEVAR術后腦卒中通常是栓塞性有關。
LSA血運重建術的指征包括：存在乳內動脈-冠狀動脈橋、椎基底動脈不連續、左上肢透析用動靜脈瘺、腎下腹主動脈手術史且封閉了腰動脈和骶正中動脈、胸主動脈覆膜支架長度>20 cm且覆蓋主要的肋間動脈、髂內動脈閉塞、主動脈遠端存在早期擴張趨勢（即遠端再次手術可能性較大者）等。重建方式包括：外科手術，如頸動脈-鎖骨下動脈搭橋、鎖骨下動脈-頸動脈轉位（端側吻合）和頸動脈-腋動脈搭橋以及血管腔內技術，如煙囪、開窗分支、一體化分支技術等，其中，轉位術遠期效果可能優于搭橋術[33]。我國目前對于LSA重建已開展開窗和分支支架等腔內修復輔助技術[34]，效果良好，但其對主動脈弓部解剖形態和病變部位較為苛刻，操作難度大，隨著技術及器材的發展，可能會有更好的應用前景。
8 累及主動脈弓的B型主動脈夾層治療
主要推薦意見：對于非復雜型TBAD患者，破口在LSA開口以遠，如果向近端逆撕范圍僅限于主動脈弓1區和2區，OMT是合理的（CORⅡA，LOE C-LD） 。
主動脈弓部結構復雜，分支血管多且距離較近，單純TEVAR存在錨定區不足、可能封閉重要分支等問題，開放手術又存在較高的圍術期病死率及并發癥發生率。指南中IRAD數據表明，無論是否累及主動脈弓，TBAD患者在短期或長期（5年生存率）的結局并沒有明顯變化。而另一份回顧性報告顯示，與局限于遠端的TBAD相比，非a非b型這類累及弓部的夾層可能有更高的腦卒中等并發癥發生率，需要早期干預。具體的干預時機仍需更多的隨機對照研究數據支持。
我國最新的Stanford B型主動脈夾層診斷和治療中國專家共識指出，對于急性復雜型或具有高危特征者應盡早積極治療，對于非復雜型者，在應用OMT過度至亞急性期后干預療效更理想[23]。目前已應用于臨床的干預方法包括雜交手術、去分支重建、開窗/一體化分支支架置入和開放主動脈弓修復術等[34-37]。阜外醫院的一項單中心回顧性報告[38]中，經過傾向性評分匹配，對比了109對行HybridⅡ型雜交手術和全弓置換加冷凍象鼻術的患者，結果顯示：兩組早期死亡率和并發癥，以及1、3、5年生存率均無明顯差異，雜交組術后腎功能不全、肝功能不全和截癱明顯偏低（P<0.05）。隨著外科手術和介入技術不斷發展，患者生存率和生存質量也將得到進一步提升。
9 總結
本次STS/AATS專家組在詳細總結既往相關研究和文獻數據后，對TBAD的諸多方面提出了建議，包括多個有意義的Ⅰ類推薦治療，值得我們認真學習并結合臨床實踐加以應用。但也應注意其不足之處，一些建議基于非隨機化資料和專家共識，缺乏高質量的隨機臨床試驗支持，包括TEVAR對急性TBAD的最佳干預時機、慢性TBAD選擇開放手術或TEVAR、急診TEVAR在預防非復雜性TBAD后遺癥中的作用等。隨著醫學證據及治療策略不斷發展，這些臨床實踐指南仍將不斷更新完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓輝負責文獻查閱及翻譯、論文撰寫；羅明堯負責總體設計、文章審閱及修改；舒暢負責文章審閱及修改文章。
