“2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南”（以下簡稱“2022指南”）取代了“2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南”和“2017年ACC/AHA/HFSA重點更新2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南”。2022指南旨在為臨床醫生提供以患者為中心的推薦，以預防、診斷和管理心力衰竭。心力衰竭仍然是全球具有高發病率和高死亡率的主要心血管疾病。2022指南基于當前證據更新了治療推薦。這些推薦提出了一種基于證據的方法來管理心力衰竭患者，目的是提高監護質量，并符合患者利益。在已公布的證據支持下，提出了新的建議，并通過已發表的高質量成本效益研究為某些臨床處理提供了價值陳述。本文對2022指南中心力衰竭的新理念和外科相關的新證據和新推薦進行了解讀。
引用本文： 蒙延海, 張燕搏, 劉平, 陸政陽, 朱昌盛, 王水云. 《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》解讀：心力衰竭新理念和心外科關注點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 676-683. doi: 10.7507/1007-4848.202204031 復制
第71屆美國心臟病學會科學年會上發布了2022年美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心力衰竭協會（American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America，AHA/ACC/HFSA）心力衰竭（heart failure，HF）管理指南[1]（以下簡稱“2022指南”）。2022指南對2013年美國心臟病學會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/AHA的HF管理指南[2]和2017年ACC/AHA/HFSA重點更新的HF管理指南[3]進行全面更新，重新定義了HF的分期和分類，全面更新了管理策略及治療方案，強調了HF預防以及HF專業團隊的管理協調，可信度和可操作性均較高。該指南不僅針對HF管理專科醫生，更是面向所有參與心血管疾病（cardiovascular disease， DVD）專業的臨床醫生。本文對指南中HF的診斷和治療的新理念及外科相關的新證據和新推薦做一簡要解讀。
1 心力衰竭相關定義
HF是一種復雜的臨床綜合征，其癥狀和體征均由心室充盈或射血的任何結構或功能損害所致。上述定義未將無癥狀的器質性心臟病或心肌病階段列為HF。如下述“HF分期”中所述，這些無癥狀階段被認為存在HF風險（A階段）或HF前期（B階段）。術語“指南指導的藥物治療”（guideline-directed medical therapy，GDMT）包括臨床評估、診斷測試以及藥物和程序治療。GDMT主要應用4類藥物（新四聯）：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors，SGLT2i)、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors，ARNi）/血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEi）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）。
1.1 價值陳述新概念
2022指南提出了價值陳述（value statements）的概念，并作為新指南十個要點之一，是為已發表的高質量、成本效益研究的干預推薦創建的，區分為價值高、中、低三種。高價值定義為<60 000美元/質量校正生命年，低價值定義為>180 000美元/質量校正生命年。高價值的治療方法包括ARNi、ACEi、ARB、β受體阻滯劑、MRA、植入性心律轉復除顫器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD）和心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）。中等價值治療方法包括SGLT2i和心臟移植。唯一被確定為低價值的治療方法是氯苯唑酸（Tafamidis）治療心臟淀粉樣變性。機械循環支持和肺動脈壓監測的價值尚不確定。2022指南中提出的價值高低實際上指的是治療方法與藥物經濟學的效/價比，有的治療研究結果提示有效，但耗費太大，未必具有實用性和普遍性。HF患者作為一種復雜的臨床綜合征，患者應用眾多藥物（或器械），對個人和社會均是巨大挑戰。值得注意的是，美國的價值評價標準并不適用于中國，兩國藥品和器械的價格、患者和醫保支付的費用和方式等，均不具可比性。
1.2 心力衰竭分期新內涵
2022指南仍然將HF分為4期（表1），強調了疾病的發展和進展過程。A期只有危險因素，除傳統的危險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征外，增加了各種因素導致的心肌損害人群，如應用了損害心肌的藥物包括抗腫瘤藥物和放射治療以及存在HF遺傳風險等；B期是指出現了心臟結構性改變，但并無HF的癥狀和體征，其認定范圍有所擴大，除有結構性心臟病外，還包括兩類患者，一是侵入性或非侵入性（如心臟超聲）檢查，證實存在充盈壓明顯增高，二是有危險因素并合并HF的生物學標志物B型利鈉肽或心肌損傷標志物肌鈣蛋白的升高，并無其它原因可解釋；C期為存在HF癥狀體征，并可明確診斷為HF；D期為晚期HF。后兩個階段都是HF患者。修改后的C期HF人群相對減少，而D期HF人群則有所擴大，這樣或可利于根據現代技術和理念的進步，酌情在晚期患者中選擇采用心臟移植、植入心室輔助裝置等。這4個階段展示了HF從發生至發展的全過程，顯示了這一過程具有的持續進展和不可逆性，從而強調了預防重于治療和早期干預的重要意義。每階段的治療干預旨在改變危險因素（A期），治療風險和結構性心臟病以預防HF（B期），并減少癥狀，降低發病率和死亡率（C期和D期）。
表1
心力衰竭分期[1]
1.3 按左心室射血分數對心力衰竭進行新分類
左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）在HF患者的分類中很重要，不同的LVEF其預后不同和對治療的反應不同，并且大多數臨床試驗都是根據LVEF來選擇患者。2022指南中，對于進展至C期的HF患者，根據LVEF進行了分類，增加了“射血分數改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”這一概念，同時增加了自發或可誘發的左室充盈壓增加的證據（如利鈉肽升高，無創/有創血流動力學測定）；見表2。① 射血分數降低的HF（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：患者LVEF≤40%；② 射血分數保留的HF（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓增加；③ 射血分數輕度降低的HF（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈壓增加；④ HFimpEF：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%。2022指南提出：HFmrEF患者通常處于從HFrEF改善或惡化至HFrEF的動態軌跡中（圖1）。因此，對于LVEF輕度降低患者，在1個時間點1次LVEF測量可能不充分，LVEF隨時間的軌跡和原因很重要，提示HFmrEF來自HFpEF的進展，而HFimpEF則是HFrEF患者治療有效的結果。
表2
根據左心室射血分數對心力衰竭進行分類[1]
圖1
基于左心室射血分數的心力衰竭分類和變化軌跡[1]
HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數輕度降低的心力衰竭；HFimpEF：射血分數改善的心力衰竭；HF：心力衰竭；LVEF：左心室射血分數；*：對 LVEF 輕度升高（從41%～49% 升至≥50%）治療的證據有限，不確定將這部分患者視為 HFpEF 還是 HFmrEF 治療
2 心力衰竭治療方案更新推薦
2.1 A期心力衰竭
在一般人群中，健康的生活方式習慣，如規律體育活動、保持正常體重、健康飲食模式和避免吸煙，有助于降低未來發生HF的風險。高血壓是HF的重要風險因素，對于CVD風險≥10%的患者，推薦治療目標為血壓<130/80 mm Hg。對于已確診的CVD或心血管風險較高的2型糖尿病患者，應使用SGLT2i來預防因HF住院（1，A）。經過驗證的多變量風險評分有助于估計隨后發生HF的風險（2a，B-R）。
2.2 B期心力衰竭
一般而言，對A期HF患者的所有推薦也適用于B期HF患者。B期代表了臨床上無癥狀的結構性和功能性心臟異常階段，可增加癥狀性HF的風險。識別B期HF患者提供了啟動生活方式調整和藥物治療的機會，可預防或延遲向癥狀性HF（C/D期）的轉變。B期患者應選擇相應的藥物來預防癥狀性心力衰竭。LVEF≤40%的B期HF，應使用ACEi類藥物預防HF癥狀的發展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌證者，使用ARB類藥物。這兩類藥物均有助于舒張血管，降低血壓。有心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征病史者，推薦使用他汀類藥物（1，A）。
2.3 C期心力衰竭（圖2 ）
圖2
HFrEF患者C期和D期的治療[1]
步驟1的藥物可在HFrEF推薦的初始（低）劑量時同時開始。或者這些藥物可以按順序開始治療，按順序由臨床或其它因素指導，而不需要在開始下一次藥物治療前達到目標劑量；藥物劑量應根據耐受性增加到目標劑量；HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數輕度降低的心力衰竭；HFimpEF：射血分數改善的心力衰竭；HF：心力衰竭；LVEF：左心室射血分數；NYHA：紐約心臟學會；ARNi：血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑
2.3.1 非藥物處理
HF患者應接受多學科團隊（包括專門從事HF的心臟病專家、護士和藥劑師以及營養師、精神健康臨床醫生、社會工作者、初級保健臨床醫生和其他專家）的護理，以促進GDMT的實施，降低因HF再住院的風險，并提高生存率（1，A）。
2.3.2 心力衰竭患者的利尿劑和減輕充血策略
對于有液體潴留的HF患者，推薦使用利尿劑來緩解充血，改善癥狀，防止HF惡化（2，B-R）。指南指出使用利尿劑的治療目標是消除液體潴留的臨床證據，使用可能維持血容量正常的最低劑量。利尿劑不應單獨使用，而應始終與其它GDMT聯合用于HF，以減少住院并延長生存期。我國的HF指南對HFrEF診治提出按需使用利尿劑，若無禁忌證，盡早啟用GDMT治療[4]。
2.3.3 HFrEF的藥物治療（GDMT）
2.3.3.1 ACEi/ARB/ARNi對腎素-血管緊張素系統的抑制作用
2022指南推薦抑制腎素-血管緊張素系統并將ARNi、ACEi或ARB 作為一線治療。如果患者患有紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）Ⅱ或Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF，并耐受ACEi或ARB，由于發病率和死亡率改善，應轉換為ARNi。如果患者從ACEi轉換為ARNi，ACEi和ARNi給藥之間應至少間隔36 h，反之亦然。
2.3.3.2 β受體阻滯劑
對于當前或既往癥狀的HFrEF患者，推薦使用3種被證明可降低死亡率的 β受體阻滯劑中的1種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸緩釋美托洛爾）以降低死亡率和住院率（1，A）。β受體阻滯劑治療可降低HFrEF患者的死亡風險，該治療還可提高LVEF，減輕HF癥狀，改善臨床狀態。
2.3.3.3 鹽皮質激素受體拮抗劑
MRA的應用研究[5]顯示：HFrEF患者中的全因死亡率、HF住院和猝死發生率持續改善。有腎功能不全或高鉀血癥風險的患者需要密切監測，腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≤30 mL/（min·1.73 m2）或血清鉀≥5.0 mEq/L是MRA啟動的禁忌證。
2.3.3.4 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑
對于有癥狀的慢性HFrEF患者，無論是否存在2型糖尿病均推薦用SGLT2i降低HF住院率和CVD死亡率（1，A）。DAPA-HF試驗[6]和EMPEROR-Reduced試驗[7]顯示了SGLT2i（分別為達格列凈和恩格列凈）相對于安慰劑在結局方面的獲益明顯（中位隨訪16～18個月）。重要排除標準為eGFR<20 或<30 mL/（min·1.73 m2）、1型糖尿病或主動脈收縮壓降低 < 95～100 mm Hg。
2.3.3.5 肼屈嗪和硝酸異山梨酯
在不能接受一線藥物如ACEi或ARB的HFrEF患者中，轉診至HF專家可為進一步治療提供指導，在這些患者中肼屈嗪和硝酸異山梨酯的使用尚不確定。
2.3.3.6 指南指導的藥物治療
序貫和上調ACEi、ARB、β受體阻滯劑和多數其它HFrEF藥物的臨床試驗根據試驗方案以低劑量開始治療。如果初始劑量可耐受，則方案將指導隨時間推移將藥物劑量上調至規定的目標劑量，除非耐受性不佳。
2.3.3.7 補充藥物治療
伊伐布雷定：對于NYHA Ⅱ～Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑）的患者，且靜息心率為竇性心律≥70 bpm，伊伐布雷定可有助于減少HF 住院和CVD死亡（2a，B-R）。
可溶性鳥苷酸環化酶（soluble guanylyl cyclase，sGC）刺激劑：在選定的HFrEF和最近HF惡化的高危患者中，口服sGC（維利西呱）被認為可減少HF住院和心血管死亡（2b，B-R）。口服維利西呱可直接結合并刺激sGC，增加環磷酸鳥苷 （cyclic guanosine monophosphate，cGMP）生成。cGMP在HF患者中具有多種潛在有益作用，包括血管舒張、內皮功能改善以及纖維化和心臟重塑減少[8]。
對于有NYHA Ⅱ～Ⅳ級癥狀的HF患者，補充omega-3多不飽和脂肪酸可能是合理的輔助治療，以降低死亡率和減少心血管住院治療（2b，B-R）。幾類藥物具有未證實的價值或潛在危害，相關藥物包括：鈣通道阻滯劑；抗心律失常藥物；非甾體類抗炎藥；2型糖尿病治療藥物，包括噻唑烷二酮類藥物和二肽基肽酶-4抑制劑；以及維生素、激素和營養補充劑。
2.3.4 HFrEF的器械和介入治療
ICD：在非缺血性擴張型心肌病或缺血性心臟病至少40 d后GDMT治療后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ級患者，且預期壽命>1年，ICD治療推薦一級預防猝死及降低總死亡率（1，A）。
CRT：對于LVEF≤35%、竇性心律、左束支阻滯（QRS持續時間≥150ms）、GDMT治療后NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或動態Ⅳ級癥狀的患者，CRT可降低總死亡率，減少住院治療，改善癥狀和生活質量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前應優化GDMT，以評估LVEF是否改善。
2.4 C期HFrEF外科相關推薦
2.4.1 冠心病血運重建
選定的HF患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合適冠狀動脈解剖的患者，手術血運重建聯合GDMT有利于改善癥狀、心血管住院和長期全因死亡率（1，B-R），推薦級別由2013年指南的2級提高到1級。STICH試驗的數據顯示，與單獨的GDMT相比，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）聯合GDMT在中位隨訪時間56個月時未降低全因死亡的主要終點；但隨訪10年時，CABG + GDMT顯著降低了LVEF≤35%和缺血性心肌病患者的全因死亡率、心血管死亡率和心血管住院率[9-10]。
2.4.2 心臟瓣膜病
2022指南提出：對于HF患者，心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）應按照VHD的臨床實踐指南以多學科的方式進行管理，以防止HF惡化和不良臨床結局（1，B-R）。對于慢性嚴重繼發性二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的HFrEF患者，推薦在對與左室功能障礙相關的繼發性MR進行任何干預前優化GDMT（1，C-LD）。
2.4.2.1 二尖瓣反流
GDMT適用于所有HFrEF患者，無論是否存在VHD。GDMT優化可改善與左室功能不全相關的繼發性MR，并避免介入需要。2022指南強調在二尖瓣干預前優化GDMT和重新評估MR非常重要。盡管進行了GDMT，但仍存在持續性重度繼發性MR的患者可能從手術或經導管修復中受益，這取決于臨床情境。因此，當考慮二尖瓣干預時，與多學科心血管團隊（包括具有HF專業知識的心臟病專家）進行以患者為中心的溝通至關重要[11-13]。COAPT試驗顯示，與單獨使用GDMT相比，使用經導管二尖瓣緣對緣修復（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）聯合GDMT治療患者的HF和全因死亡率顯著降低；而MITRA-FR試驗顯示，在降低死亡或住院率方面，TEER與GDMT相比沒有任何受益[14] 。具體地說，TEER在已進行GDMT但癥狀持續存在、經食管超聲心動圖顯示解剖結構適當且LVEF介于20%～50%、左心室舒張期末內徑≤70 mm和肺動脈收縮壓≤70 mm Hg的患者中被證明有益[14]，仍需進一步的觀察和研究其它情況。
2.4.2.2 主動脈瓣狹窄
在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，經導管和外科主動脈瓣修復術可改善生存率、癥狀和左心室功能。然而，經導管主動脈瓣植入術與外科主動脈瓣置換術的選擇是基于共同決策、適應證和風險-受益特征評估[15]。在TAVR UNLOAD試驗中，正在評價GDMT在非重度主動脈瓣狹窄合并HFrEF的患者中是否受益[16]。
2.4.2.3 三尖瓣反流
繼發性三尖瓣反流的嚴重程度可能是動態變化的，取決于右心室功能和肺動脈高壓，治療需要關注基礎病因，如肺動脈高壓、右心室衰竭和HFrEF。轉診至多學科團隊考慮干預可能對難治性三尖瓣反流患者有幫助。
2.5 HFmrEF、HFimpHF及HFpHF治療推薦
HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低HF住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者應重復評價LVEF，以確定其疾病過程軌跡。需要進一步的前瞻性研究來明確HFmrEF患者的治療推薦。
HFimpHF：對于治療后的HFimpEF患者，應繼續使用GDMT，以防止HF和左心室功能障礙復發，即使是對那些可能成為無癥狀的患者（1，B-R）。治療后癥狀緩解以及心臟功能和生物標志物的改善并不能反映完全和持續的恢復，而是反映需要維持治療的緩解[17]。
HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有HF患者的50%，且與顯著的死亡率相關。HFpEF作為一種異質性疾病，由合并癥（包括高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎臟病）和特定原因（如心臟淀粉樣變性）引起。目前，推薦的管理方法一般為使用利尿劑減輕充血并改善癥狀，識別和治療特定原因，如淀粉樣變性，以及管理合并癥，如高血壓、冠心病和心房顫動(atrial fibrillation，AF)。
2.6 晚期（D期）心力衰竭
2.6.1 藥物治療
盡管應用最大程度的GDMT，一部分慢性HF患者仍將繼續進展并出現重度癥狀。2022指南指出對于晚期HF和低鈉血癥患者，限制液體對減少充血性癥狀的益處不確定（2b，C-LD）。在重度左心室收縮功能障礙、表現為低血壓和心臟指數顯著降低的住院患者中，短期、連續靜脈正性肌力藥物支持可能是維持全身灌注和保持終末器官功能的合理方法[18]，但是應定期評估正性肌力藥物支持的持續需求和停藥的可能性。
2.6.2 D期HF外科治療相關推薦
2.6.2.1 機械循環支持
患有NYHA Ⅳ級癥狀的晚期HFrEF患者當被依賴于持續靜脈注射肌力藥物或臨時機械循環支持時，左心室輔助裝置植入可有效改善功能狀態、生活質量和生存（1，A），推薦級別由2a升至1級。在一些盡管進行過GDMT但仍有NYHA Ⅳ級癥狀的晚期HFrEF患者中，持久的機械循環支持可有利于改善癥狀、改善心功能等級和降低死亡率（2a，B-R），但是根據當前的成本和結果，持久的機械循環支持設備提供了低到中等的經濟價值，這對我們的臨床實踐具有重要的參考意義。
2.6.2.2 心臟移植
對于部分進行過GDMT的晚期HF患者，心臟移植可以改善生存率和生活質量（1，C-LD），心臟移植具有中等經濟價值。
3 心力衰竭合并癥的管理
高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、貧血、慢性腎臟病、病態肥胖、虛弱和營養不良是HF患者最常見的合并癥。對于HFrEF合并缺鐵伴或不伴貧血的患者，靜脈補鐵對改善功能狀態和生活質量是合理的（2a，B-R）。在HF和2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2i來治療高血糖，并降低與HF相關的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc評分為≥2（男性）和≥3（女性）的慢性HF合并AF患者應接受抗凝治療（1，A），在符合條件的患者中推薦直接口服抗凝劑而非華法林（1，A）。HF合并癥的處理見圖3。
圖3
心力衰竭患者和部分合并癥的治療推薦[1]
HF：心力衰竭；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數；SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑；HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；ACEi：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑
4 總結
2022指南更新和提出了一些很重要的HF新觀點和理念：首次提出價值陳述的概念；針對C和D期HF，根據LVEF進行了新的再分類（HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF），這一分類與2021年美歐日聯合發表的“2021 HF的通用定義和分類的專家共識”[17, 19]保持一致；強調了LVEF分類是一個動態的分類，應根據病情不斷重新評估、再分類；治療的基石是“新四聯”的GDMT，充分強調了ARNi和SGLT2i的地位：在不斷涌現的前瞻性隨機對照研究證據支持下ARNi被推薦為HFrEF的首選基礎治療藥物，SGLT2i則成為唯一一個貫穿HF所有階段的推薦藥物。在C/D期的HF患者，指南也對外科治療的相關推薦作了更新，提高了CABG聯合GDMT在合適患者中的推薦級別；推薦對VHD合并HF患者則應按照相應的VHD臨床指南進行管理；認為繼發性MR患者干預前優化GDMT和重新評估MR至關重要；D期患者繼續推薦持久的機械循環支持和心臟移植，級別有所提高，但是具有低到中等的經濟價值。
總之，2022指南提出了HF新的統一定義和分類，多種藥物治療方案與其它指南和共識趨于一致。雖然新指南指出在HF篩查、診斷和監測、藥物/非藥物治療等多方面都存在差距，但是仍然對我國HF的內外科綜合管理和臨床實踐提供了重要參考。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海負責本文的撰寫和修改；張燕搏、劉平對文章的知識性內容做指導；陸政陽、朱昌盛對文中的圖表進行制作和修改；王水云對文章的整體內容和框架進行審閱和指導。
第71屆美國心臟病學會科學年會上發布了2022年美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心力衰竭協會（American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America，AHA/ACC/HFSA）心力衰竭（heart failure，HF）管理指南[1]（以下簡稱“2022指南”）。2022指南對2013年美國心臟病學會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/AHA的HF管理指南[2]和2017年ACC/AHA/HFSA重點更新的HF管理指南[3]進行全面更新，重新定義了HF的分期和分類，全面更新了管理策略及治療方案，強調了HF預防以及HF專業團隊的管理協調，可信度和可操作性均較高。該指南不僅針對HF管理專科醫生，更是面向所有參與心血管疾病（cardiovascular disease， DVD）專業的臨床醫生。本文對指南中HF的診斷和治療的新理念及外科相關的新證據和新推薦做一簡要解讀。
1 心力衰竭相關定義
HF是一種復雜的臨床綜合征，其癥狀和體征均由心室充盈或射血的任何結構或功能損害所致。上述定義未將無癥狀的器質性心臟病或心肌病階段列為HF。如下述“HF分期”中所述，這些無癥狀階段被認為存在HF風險（A階段）或HF前期（B階段）。術語“指南指導的藥物治療”（guideline-directed medical therapy，GDMT）包括臨床評估、診斷測試以及藥物和程序治療。GDMT主要應用4類藥物（新四聯）：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors，SGLT2i)、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors，ARNi）/血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEi）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）。
1.1 價值陳述新概念
2022指南提出了價值陳述（value statements）的概念，并作為新指南十個要點之一，是為已發表的高質量、成本效益研究的干預推薦創建的，區分為價值高、中、低三種。高價值定義為<60 000美元/質量校正生命年，低價值定義為>180 000美元/質量校正生命年。高價值的治療方法包括ARNi、ACEi、ARB、β受體阻滯劑、MRA、植入性心律轉復除顫器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD）和心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）。中等價值治療方法包括SGLT2i和心臟移植。唯一被確定為低價值的治療方法是氯苯唑酸（Tafamidis）治療心臟淀粉樣變性。機械循環支持和肺動脈壓監測的價值尚不確定。2022指南中提出的價值高低實際上指的是治療方法與藥物經濟學的效/價比，有的治療研究結果提示有效，但耗費太大，未必具有實用性和普遍性。HF患者作為一種復雜的臨床綜合征，患者應用眾多藥物（或器械），對個人和社會均是巨大挑戰。值得注意的是，美國的價值評價標準并不適用于中國，兩國藥品和器械的價格、患者和醫保支付的費用和方式等，均不具可比性。
1.2 心力衰竭分期新內涵
2022指南仍然將HF分為4期（表1），強調了疾病的發展和進展過程。A期只有危險因素，除傳統的危險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征外，增加了各種因素導致的心肌損害人群，如應用了損害心肌的藥物包括抗腫瘤藥物和放射治療以及存在HF遺傳風險等；B期是指出現了心臟結構性改變，但并無HF的癥狀和體征，其認定范圍有所擴大，除有結構性心臟病外，還包括兩類患者，一是侵入性或非侵入性（如心臟超聲）檢查，證實存在充盈壓明顯增高，二是有危險因素并合并HF的生物學標志物B型利鈉肽或心肌損傷標志物肌鈣蛋白的升高，并無其它原因可解釋；C期為存在HF癥狀體征，并可明確診斷為HF；D期為晚期HF。后兩個階段都是HF患者。修改后的C期HF人群相對減少，而D期HF人群則有所擴大，這樣或可利于根據現代技術和理念的進步，酌情在晚期患者中選擇采用心臟移植、植入心室輔助裝置等。這4個階段展示了HF從發生至發展的全過程，顯示了這一過程具有的持續進展和不可逆性，從而強調了預防重于治療和早期干預的重要意義。每階段的治療干預旨在改變危險因素（A期），治療風險和結構性心臟病以預防HF（B期），并減少癥狀，降低發病率和死亡率（C期和D期）。
表1
心力衰竭分期[1]
1.3 按左心室射血分數對心力衰竭進行新分類
左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）在HF患者的分類中很重要，不同的LVEF其預后不同和對治療的反應不同，并且大多數臨床試驗都是根據LVEF來選擇患者。2022指南中，對于進展至C期的HF患者，根據LVEF進行了分類，增加了“射血分數改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”這一概念，同時增加了自發或可誘發的左室充盈壓增加的證據（如利鈉肽升高，無創/有創血流動力學測定）；見表2。① 射血分數降低的HF（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：患者LVEF≤40%；② 射血分數保留的HF（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓增加；③ 射血分數輕度降低的HF（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈壓增加；④ HFimpEF：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%。2022指南提出：HFmrEF患者通常處于從HFrEF改善或惡化至HFrEF的動態軌跡中（圖1）。因此，對于LVEF輕度降低患者，在1個時間點1次LVEF測量可能不充分，LVEF隨時間的軌跡和原因很重要，提示HFmrEF來自HFpEF的進展，而HFimpEF則是HFrEF患者治療有效的結果。
表2
根據左心室射血分數對心力衰竭進行分類[1]
圖1
基于左心室射血分數的心力衰竭分類和變化軌跡[1]
HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數輕度降低的心力衰竭；HFimpEF：射血分數改善的心力衰竭；HF：心力衰竭；LVEF：左心室射血分數；*：對 LVEF 輕度升高（從41%～49% 升至≥50%）治療的證據有限，不確定將這部分患者視為 HFpEF 還是 HFmrEF 治療
2 心力衰竭治療方案更新推薦
2.1 A期心力衰竭
在一般人群中，健康的生活方式習慣，如規律體育活動、保持正常體重、健康飲食模式和避免吸煙，有助于降低未來發生HF的風險。高血壓是HF的重要風險因素，對于CVD風險≥10%的患者，推薦治療目標為血壓<130/80 mm Hg。對于已確診的CVD或心血管風險較高的2型糖尿病患者，應使用SGLT2i來預防因HF住院（1，A）。經過驗證的多變量風險評分有助于估計隨后發生HF的風險（2a，B-R）。
2.2 B期心力衰竭
一般而言，對A期HF患者的所有推薦也適用于B期HF患者。B期代表了臨床上無癥狀的結構性和功能性心臟異常階段，可增加癥狀性HF的風險。識別B期HF患者提供了啟動生活方式調整和藥物治療的機會，可預防或延遲向癥狀性HF（C/D期）的轉變。B期患者應選擇相應的藥物來預防癥狀性心力衰竭。LVEF≤40%的B期HF，應使用ACEi類藥物預防HF癥狀的發展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌證者，使用ARB類藥物。這兩類藥物均有助于舒張血管，降低血壓。有心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征病史者，推薦使用他汀類藥物（1，A）。
2.3 C期心力衰竭（圖2 ）
圖2
HFrEF患者C期和D期的治療[1]
步驟1的藥物可在HFrEF推薦的初始（低）劑量時同時開始。或者這些藥物可以按順序開始治療，按順序由臨床或其它因素指導，而不需要在開始下一次藥物治療前達到目標劑量；藥物劑量應根據耐受性增加到目標劑量；HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數輕度降低的心力衰竭；HFimpEF：射血分數改善的心力衰竭；HF：心力衰竭；LVEF：左心室射血分數；NYHA：紐約心臟學會；ARNi：血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑
2.3.1 非藥物處理
HF患者應接受多學科團隊（包括專門從事HF的心臟病專家、護士和藥劑師以及營養師、精神健康臨床醫生、社會工作者、初級保健臨床醫生和其他專家）的護理，以促進GDMT的實施，降低因HF再住院的風險，并提高生存率（1，A）。
2.3.2 心力衰竭患者的利尿劑和減輕充血策略
對于有液體潴留的HF患者，推薦使用利尿劑來緩解充血，改善癥狀，防止HF惡化（2，B-R）。指南指出使用利尿劑的治療目標是消除液體潴留的臨床證據，使用可能維持血容量正常的最低劑量。利尿劑不應單獨使用，而應始終與其它GDMT聯合用于HF，以減少住院并延長生存期。我國的HF指南對HFrEF診治提出按需使用利尿劑，若無禁忌證，盡早啟用GDMT治療[4]。
2.3.3 HFrEF的藥物治療（GDMT）
2.3.3.1 ACEi/ARB/ARNi對腎素-血管緊張素系統的抑制作用
2022指南推薦抑制腎素-血管緊張素系統并將ARNi、ACEi或ARB 作為一線治療。如果患者患有紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）Ⅱ或Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF，并耐受ACEi或ARB，由于發病率和死亡率改善，應轉換為ARNi。如果患者從ACEi轉換為ARNi，ACEi和ARNi給藥之間應至少間隔36 h，反之亦然。
2.3.3.2 β受體阻滯劑
對于當前或既往癥狀的HFrEF患者，推薦使用3種被證明可降低死亡率的 β受體阻滯劑中的1種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸緩釋美托洛爾）以降低死亡率和住院率（1，A）。β受體阻滯劑治療可降低HFrEF患者的死亡風險，該治療還可提高LVEF，減輕HF癥狀，改善臨床狀態。
2.3.3.3 鹽皮質激素受體拮抗劑
MRA的應用研究[5]顯示：HFrEF患者中的全因死亡率、HF住院和猝死發生率持續改善。有腎功能不全或高鉀血癥風險的患者需要密切監測，腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≤30 mL/（min·1.73 m2）或血清鉀≥5.0 mEq/L是MRA啟動的禁忌證。
2.3.3.4 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑
對于有癥狀的慢性HFrEF患者，無論是否存在2型糖尿病均推薦用SGLT2i降低HF住院率和CVD死亡率（1，A）。DAPA-HF試驗[6]和EMPEROR-Reduced試驗[7]顯示了SGLT2i（分別為達格列凈和恩格列凈）相對于安慰劑在結局方面的獲益明顯（中位隨訪16～18個月）。重要排除標準為eGFR<20 或<30 mL/（min·1.73 m2）、1型糖尿病或主動脈收縮壓降低 < 95～100 mm Hg。
2.3.3.5 肼屈嗪和硝酸異山梨酯
在不能接受一線藥物如ACEi或ARB的HFrEF患者中，轉診至HF專家可為進一步治療提供指導，在這些患者中肼屈嗪和硝酸異山梨酯的使用尚不確定。
2.3.3.6 指南指導的藥物治療
序貫和上調ACEi、ARB、β受體阻滯劑和多數其它HFrEF藥物的臨床試驗根據試驗方案以低劑量開始治療。如果初始劑量可耐受，則方案將指導隨時間推移將藥物劑量上調至規定的目標劑量，除非耐受性不佳。
2.3.3.7 補充藥物治療
伊伐布雷定：對于NYHA Ⅱ～Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑）的患者，且靜息心率為竇性心律≥70 bpm，伊伐布雷定可有助于減少HF 住院和CVD死亡（2a，B-R）。
可溶性鳥苷酸環化酶（soluble guanylyl cyclase，sGC）刺激劑：在選定的HFrEF和最近HF惡化的高危患者中，口服sGC（維利西呱）被認為可減少HF住院和心血管死亡（2b，B-R）。口服維利西呱可直接結合并刺激sGC，增加環磷酸鳥苷 （cyclic guanosine monophosphate，cGMP）生成。cGMP在HF患者中具有多種潛在有益作用，包括血管舒張、內皮功能改善以及纖維化和心臟重塑減少[8]。
對于有NYHA Ⅱ～Ⅳ級癥狀的HF患者，補充omega-3多不飽和脂肪酸可能是合理的輔助治療，以降低死亡率和減少心血管住院治療（2b，B-R）。幾類藥物具有未證實的價值或潛在危害，相關藥物包括：鈣通道阻滯劑；抗心律失常藥物；非甾體類抗炎藥；2型糖尿病治療藥物，包括噻唑烷二酮類藥物和二肽基肽酶-4抑制劑；以及維生素、激素和營養補充劑。
2.3.4 HFrEF的器械和介入治療
ICD：在非缺血性擴張型心肌病或缺血性心臟病至少40 d后GDMT治療后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ級患者，且預期壽命>1年，ICD治療推薦一級預防猝死及降低總死亡率（1，A）。
CRT：對于LVEF≤35%、竇性心律、左束支阻滯（QRS持續時間≥150ms）、GDMT治療后NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或動態Ⅳ級癥狀的患者，CRT可降低總死亡率，減少住院治療，改善癥狀和生活質量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前應優化GDMT，以評估LVEF是否改善。
2.4 C期HFrEF外科相關推薦
2.4.1 冠心病血運重建
選定的HF患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合適冠狀動脈解剖的患者，手術血運重建聯合GDMT有利于改善癥狀、心血管住院和長期全因死亡率（1，B-R），推薦級別由2013年指南的2級提高到1級。STICH試驗的數據顯示，與單獨的GDMT相比，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）聯合GDMT在中位隨訪時間56個月時未降低全因死亡的主要終點；但隨訪10年時，CABG + GDMT顯著降低了LVEF≤35%和缺血性心肌病患者的全因死亡率、心血管死亡率和心血管住院率[9-10]。
2.4.2 心臟瓣膜病
2022指南提出：對于HF患者，心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）應按照VHD的臨床實踐指南以多學科的方式進行管理，以防止HF惡化和不良臨床結局（1，B-R）。對于慢性嚴重繼發性二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的HFrEF患者，推薦在對與左室功能障礙相關的繼發性MR進行任何干預前優化GDMT（1，C-LD）。
2.4.2.1 二尖瓣反流
GDMT適用于所有HFrEF患者，無論是否存在VHD。GDMT優化可改善與左室功能不全相關的繼發性MR，并避免介入需要。2022指南強調在二尖瓣干預前優化GDMT和重新評估MR非常重要。盡管進行了GDMT，但仍存在持續性重度繼發性MR的患者可能從手術或經導管修復中受益，這取決于臨床情境。因此，當考慮二尖瓣干預時，與多學科心血管團隊（包括具有HF專業知識的心臟病專家）進行以患者為中心的溝通至關重要[11-13]。COAPT試驗顯示，與單獨使用GDMT相比，使用經導管二尖瓣緣對緣修復（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）聯合GDMT治療患者的HF和全因死亡率顯著降低；而MITRA-FR試驗顯示，在降低死亡或住院率方面，TEER與GDMT相比沒有任何受益[14] 。具體地說，TEER在已進行GDMT但癥狀持續存在、經食管超聲心動圖顯示解剖結構適當且LVEF介于20%～50%、左心室舒張期末內徑≤70 mm和肺動脈收縮壓≤70 mm Hg的患者中被證明有益[14]，仍需進一步的觀察和研究其它情況。
2.4.2.2 主動脈瓣狹窄
在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，經導管和外科主動脈瓣修復術可改善生存率、癥狀和左心室功能。然而，經導管主動脈瓣植入術與外科主動脈瓣置換術的選擇是基于共同決策、適應證和風險-受益特征評估[15]。在TAVR UNLOAD試驗中，正在評價GDMT在非重度主動脈瓣狹窄合并HFrEF的患者中是否受益[16]。
2.4.2.3 三尖瓣反流
繼發性三尖瓣反流的嚴重程度可能是動態變化的，取決于右心室功能和肺動脈高壓，治療需要關注基礎病因，如肺動脈高壓、右心室衰竭和HFrEF。轉診至多學科團隊考慮干預可能對難治性三尖瓣反流患者有幫助。
2.5 HFmrEF、HFimpHF及HFpHF治療推薦
HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低HF住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者應重復評價LVEF，以確定其疾病過程軌跡。需要進一步的前瞻性研究來明確HFmrEF患者的治療推薦。
HFimpHF：對于治療后的HFimpEF患者，應繼續使用GDMT，以防止HF和左心室功能障礙復發，即使是對那些可能成為無癥狀的患者（1，B-R）。治療后癥狀緩解以及心臟功能和生物標志物的改善并不能反映完全和持續的恢復，而是反映需要維持治療的緩解[17]。
HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有HF患者的50%，且與顯著的死亡率相關。HFpEF作為一種異質性疾病，由合并癥（包括高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎臟病）和特定原因（如心臟淀粉樣變性）引起。目前，推薦的管理方法一般為使用利尿劑減輕充血并改善癥狀，識別和治療特定原因，如淀粉樣變性，以及管理合并癥，如高血壓、冠心病和心房顫動(atrial fibrillation，AF)。
2.6 晚期（D期）心力衰竭
2.6.1 藥物治療
盡管應用最大程度的GDMT，一部分慢性HF患者仍將繼續進展并出現重度癥狀。2022指南指出對于晚期HF和低鈉血癥患者，限制液體對減少充血性癥狀的益處不確定（2b，C-LD）。在重度左心室收縮功能障礙、表現為低血壓和心臟指數顯著降低的住院患者中，短期、連續靜脈正性肌力藥物支持可能是維持全身灌注和保持終末器官功能的合理方法[18]，但是應定期評估正性肌力藥物支持的持續需求和停藥的可能性。
2.6.2 D期HF外科治療相關推薦
2.6.2.1 機械循環支持
患有NYHA Ⅳ級癥狀的晚期HFrEF患者當被依賴于持續靜脈注射肌力藥物或臨時機械循環支持時，左心室輔助裝置植入可有效改善功能狀態、生活質量和生存（1，A），推薦級別由2a升至1級。在一些盡管進行過GDMT但仍有NYHA Ⅳ級癥狀的晚期HFrEF患者中，持久的機械循環支持可有利于改善癥狀、改善心功能等級和降低死亡率（2a，B-R），但是根據當前的成本和結果，持久的機械循環支持設備提供了低到中等的經濟價值，這對我們的臨床實踐具有重要的參考意義。
2.6.2.2 心臟移植
對于部分進行過GDMT的晚期HF患者，心臟移植可以改善生存率和生活質量（1，C-LD），心臟移植具有中等經濟價值。
3 心力衰竭合并癥的管理
高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、貧血、慢性腎臟病、病態肥胖、虛弱和營養不良是HF患者最常見的合并癥。對于HFrEF合并缺鐵伴或不伴貧血的患者，靜脈補鐵對改善功能狀態和生活質量是合理的（2a，B-R）。在HF和2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2i來治療高血糖，并降低與HF相關的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc評分為≥2（男性）和≥3（女性）的慢性HF合并AF患者應接受抗凝治療（1，A），在符合條件的患者中推薦直接口服抗凝劑而非華法林（1，A）。HF合并癥的處理見圖3。
圖3
心力衰竭患者和部分合并癥的治療推薦[1]
HF：心力衰竭；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數；SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑；HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；ACEi：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑
4 總結
2022指南更新和提出了一些很重要的HF新觀點和理念：首次提出價值陳述的概念；針對C和D期HF，根據LVEF進行了新的再分類（HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF），這一分類與2021年美歐日聯合發表的“2021 HF的通用定義和分類的專家共識”[17, 19]保持一致；強調了LVEF分類是一個動態的分類，應根據病情不斷重新評估、再分類；治療的基石是“新四聯”的GDMT，充分強調了ARNi和SGLT2i的地位：在不斷涌現的前瞻性隨機對照研究證據支持下ARNi被推薦為HFrEF的首選基礎治療藥物，SGLT2i則成為唯一一個貫穿HF所有階段的推薦藥物。在C/D期的HF患者，指南也對外科治療的相關推薦作了更新，提高了CABG聯合GDMT在合適患者中的推薦級別；推薦對VHD合并HF患者則應按照相應的VHD臨床指南進行管理；認為繼發性MR患者干預前優化GDMT和重新評估MR至關重要；D期患者繼續推薦持久的機械循環支持和心臟移植，級別有所提高，但是具有低到中等的經濟價值。
總之，2022指南提出了HF新的統一定義和分類，多種藥物治療方案與其它指南和共識趨于一致。雖然新指南指出在HF篩查、診斷和監測、藥物/非藥物治療等多方面都存在差距，但是仍然對我國HF的內外科綜合管理和臨床實踐提供了重要參考。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海負責本文的撰寫和修改；張燕搏、劉平對文章的知識性內容做指導；陸政陽、朱昌盛對文中的圖表進行制作和修改；王水云對文章的整體內容和框架進行審閱和指導。
